1、圍手術(shù)期處理 Perioperative Management前 言圍手術(shù)期（perioperative period） 指從確定手術(shù)治療時起，至與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時間。包括手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后三個階段。圍手術(shù)期處理（perioperative management） 是指以手術(shù)為中心而進(jìn)行的各項處理措施； 為病人手術(shù)順利做準(zhǔn)備和促進(jìn)術(shù)后盡快康復(fù)。高度重視圍手術(shù)期的處理，對保證患者安全、提高治療效果意義重大。第1節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備Preoperative preparation術(shù)前準(zhǔn)備 指針對患者的術(shù)前全面檢查結(jié)果及預(yù)期施行的手術(shù)方式，采取相應(yīng)的措施，盡可能使患者具有良好的心理

2、準(zhǔn)備和機體條件，以便更安全地耐受手術(shù)。手術(shù)種類（按照其期限性，可分為三類）急癥手術(shù)（emergency operation）限期手術(shù)（confined operation）擇期手術(shù)（selective operation）（一）一般準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備 及時溝通，消除病人術(shù)前緊張、恐懼、焦慮等情緒；介紹診療過程、手術(shù)方案的選擇、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，解除其顧慮；獲取病人及家屬的信任，協(xié)助、配合整個診療過程；履行書面知情同意手續(xù)，簽訂各類知情同意書。（一）一般準(zhǔn)備生理準(zhǔn)備適應(yīng)性鍛煉： 床上大小便，正確的咳嗽、咳痰方法，特殊手術(shù)體位，術(shù)前兩周停止吸煙等;輸血和補液： 手術(shù)前配血、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)

3、及貧血、低蛋白血癥。預(yù)防感染：采取措施、提高患者的體質(zhì)；及時處理已發(fā)現(xiàn)的感染灶；禁止罹患感染者與患者接觸；手術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則；符合以下條件時，預(yù)防性應(yīng)用抗生素：預(yù)防性應(yīng)用抗生素：涉及感染病灶或接近感染區(qū)域的手術(shù)胃腸道手術(shù)操作時間長、創(chuàng)面大的手術(shù)開放性創(chuàng)傷難以徹底清創(chuàng)癌腫手術(shù)涉及大血管的手術(shù)需要植入人工制品的手術(shù)器官移植術(shù)術(shù)前0.5-2h或麻醉開始時首次給藥 ；手術(shù)時間3h，或出血量1500ml，術(shù)中給予第二劑；總預(yù)防用藥時間一般不大于24h胃腸道準(zhǔn)備成人術(shù)前8-12小時禁食，4小時禁飲；以下情況，術(shù)前應(yīng)放置胃管：胃腸道手術(shù)對胃腸道干擾較大的腹部手術(shù)特殊疾?。毙詮浡愿鼓ぱ?、急性胰腺炎

4、等）幽門梗阻患者術(shù)前應(yīng)洗胃并胃腸減壓數(shù)天結(jié)腸或直腸手術(shù)患者應(yīng)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3天進(jìn)流食,口服腸道制菌藥物，術(shù)前1天服用瀉藥，術(shù)前晚清潔灌腸。其他手術(shù)前一天下午或晚上備皮（清洗、剃毛）；手術(shù)前夜，認(rèn)真檢查手術(shù)前準(zhǔn)備，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑保證患者睡眠；發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)與疾病無關(guān)的體溫升高或婦女月經(jīng)來潮延期手術(shù)；估計手術(shù)時間長（超過3h）、或直腸盆腔手術(shù)需置導(dǎo)尿管；如患者有活動性義齒、首飾，應(yīng)予取下。（二）特殊準(zhǔn)備1、營養(yǎng)不良常伴低蛋白血癥，往往與貧血并存。術(shù)前應(yīng)糾正低蛋白血癥、貧血、負(fù)氮平衡，以提高機體與組織的抗感染能力。白蛋白30g/L或轉(zhuǎn)鐵蛋白40歲，接受非心臟手術(shù)者：0-5分，1%6-12分，26

5、，78%（56%死亡率）Goldman指數(shù)臨床常見得分臨床常見得分第二心音奔馬律或靜脈壓升高11年齡70y5心肌梗死發(fā)病5個室早/min7胸腔、腹腔、主動脈手術(shù)3最近ECG有非竇性節(jié)律或心房前期收縮7顯著主動脈狹窄總的醫(yī)療條件差334、肺功能障礙術(shù)后肺部并發(fā)癥和死亡率僅次于心血管系統(tǒng)。高危因素：COPD、吸煙、年老、肥胖、急性呼吸道感染注重術(shù)前檢查胸部X線：鑒別肺實質(zhì)病變或胸膜腔異常；紅細(xì)胞增多癥：慢性低氧血癥；血氣分析：提示呼衰；肺功能：FEV12L，提示可能發(fā)生呼吸困難； FEV1%50%，提示重度肺功能不全，術(shù)后需機械通氣和特殊監(jiān)護。肺功能障礙圍手術(shù)期處理肺功能不全者：術(shù)前血氣分析、肺功

6、能檢查、胸部X線片、心電圖等。吸煙者：需停止吸煙2周，練習(xí)深呼吸和咳嗽。急性呼吸道感染，擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后12周；急癥手術(shù)，應(yīng)用抗生素、避免吸入麻醉。阻塞性呼吸道疾病者，圍術(shù)期應(yīng)用支擴藥；喘息發(fā)作者，擇期手術(shù)應(yīng)推遲。5、腎疾病麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷都會加重腎的負(fù)擔(dān)。急性腎衰竭的危險因素包括術(shù)前血尿素氮和肌酐升高，充血性心力衰竭、老年、術(shù)中低血壓、夾閉腹主動脈、膿毒癥、使用腎毒性藥物(如氨基糖甙類抗生素和放射性造影劑)等。術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)最大限度地改善腎功能，如果需要透析，應(yīng)在計劃手術(shù)24小時以內(nèi)進(jìn)行。若合并有其他腎衰竭的危險因素，選擇對腎有毒性的藥物如氨基糖甙類抗生素、非甾體類抗炎藥和麻醉劑時，都應(yīng)特別

7、慎重。與外科有關(guān)的急性腎衰病因幾乎都是腎前性的，因此術(shù)前需及時糾正。6、糖尿病糖尿病病人在整個圍手術(shù)期都處于應(yīng)激狀態(tài)，其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較無糖尿病者上升50%。 糖尿病影響傷口愈合，感染并發(fā)癥增多，常伴發(fā)無癥狀的冠狀動脈疾患。 對糖尿病人的術(shù)前評估包括糖尿病慢性并發(fā)癥(如心血管、腎疾病)和血糖控制情況 。糖尿病圍手術(shù)期處理僅以飲食控制病情者，術(shù)前不需特殊準(zhǔn)備?？诜堤撬幍牟∪?，應(yīng)繼續(xù)服用至手術(shù)的前一天晚上；如果服長效降糖藥如氯磺丙脲，應(yīng)在術(shù)前2-3日停服。靜脈使用胰島素時，術(shù)前維持血糖應(yīng)于輕度升高狀態(tài)（5.6-11.2mmol/L）較為合宜。平時用胰島素者，術(shù)前應(yīng)以葡萄糖和胰島素維持正常糖

8、代謝。在手術(shù)日晨停用胰島素。盡可能糾正酮癥酸中毒的病人酸中毒、血容量不足、電解質(zhì)失衡。7、凝血障礙靠凝血酶原時間(PT)，活化部分凝血活酶時間(APTT)及血小板計數(shù)，識別嚴(yán)重凝血異常的僅占0.2% 仔細(xì)詢問病史和體格檢查顯得尤為重要。家族出血和血栓史、輸血史、月經(jīng)史、藥物史、手術(shù)史等；查體注意皮膚黏膜出血點、脾大等；如果臨床確定有凝血障礙，擇期手術(shù)前應(yīng)查找病因并作相應(yīng)的治療處理。凝血障礙圍手術(shù)期處理血小板40歲，肥胖有血栓形成病史，靜脈曲張，吸煙大手術(shù)(特別是盆腔、泌尿外科、下肢和癌腫手術(shù))長時間全身麻醉和血液學(xué)異常，如抗凝血酶缺乏、血纖維蛋白原異常、C蛋白缺乏、血小板增多癥和超高粘度綜合征

9、(hyperviscosity syndrome) 下肢深靜脈血栓血栓形成常發(fā)生在下肢深靜脈，一旦血栓脫落可發(fā)生致命的肺動脈栓塞。（1）周圍型 （2）中央型 （3）混合型 下肢深靜脈血栓形成的類型下肢深靜脈血栓處理有靜脈血栓危險因素者，應(yīng)預(yù)防性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法令(近期曾接受神經(jīng)外科手術(shù)或有胃腸道出血的病人慎用)。高危病人(如曾有深靜脈血栓形成和肺栓塞者)，可聯(lián)合應(yīng)用多種方法如抗凝，使用間斷加壓氣袋等預(yù)防靜脈血栓。第2節(jié) 術(shù)后處理Postoperative management（一）常規(guī)處理1、術(shù)后醫(yī)囑2、監(jiān)測生命體征3、靜脈輸液4、引流管 1、術(shù)后醫(yī)囑術(shù)后醫(yī)囑：包括

10、診斷、施行的手術(shù)、監(jiān)測方法和治療措施，例如止痛、抗生素應(yīng)用、傷口護理及靜脈輸液，各種管道、插管、引流物、吸氧等處理。 2、監(jiān)測生命體征:血壓、脈搏、呼吸頻率及持續(xù)心電監(jiān)測等。 中心靜脈:術(shù)中如有大量失血或失液,術(shù)后早期應(yīng)監(jiān)測。體液平衡:中等及較大手術(shù)，術(shù)后詳細(xì)記錄液體出入量,以評估體液平衡和指導(dǎo)補液。止血和凝血：加強監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)。必要時,進(jìn)行血常規(guī)、凝血系列以及纖溶項目檢查，明確出血的原因。其他項目：根據(jù)不同原發(fā)病以及不同手術(shù)情況決定。可分為：無創(chuàng)監(jiān)測和有創(chuàng)監(jiān)測。3、靜脈輸液術(shù)后輸液的用量、成分和輸注速度，取決于手術(shù)的大小、病人器官功能狀態(tài)和疾病嚴(yán)重程度。腸梗阻、小腸壞死、腸穿孔病人，術(shù)后2

11、4h內(nèi)需補給較多的晶體；輸液過量導(dǎo)致肺水腫和充血性心衰；休克和膿毒癥患者，輸液過量易出現(xiàn)全身水腫； 4、引流物的處理 常用的引流物包括：煙卷引流、乳膠片引流、乳膠管引流、雙套管引流、T管引流、胃腸減壓管引流及導(dǎo)尿管引流等。具體選擇根據(jù)手術(shù)部位、病情及目的而定。經(jīng)常檢查引流管有無阻塞、扭曲和脫出等情況。若引流液粘稠，可采取負(fù)壓吸引。及時換藥并應(yīng)觀察記錄引流量和顏色的變化。引流物的拔除：根據(jù)具體情況決定。（二）臥位手術(shù)后病人的臥床姿勢取決于麻醉方法、手術(shù)部位和方式，以及病人的全身情況。全麻未清醒之前，應(yīng)平臥并將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以防嘔吐物的誤吸。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉病人，應(yīng)平臥或頭低位12h，以防頭痛。 顱腦

12、手術(shù)：如無休克及昏迷，可取15-30頭高腳低斜坡臥位。腹部手術(shù)后，多取低半坐位臥或斜坡臥位，以減少腹壁張力 。施行頸、胸手術(shù)后，多采用高半坐位臥式，便于呼吸和引流。脊柱或臀部手術(shù)后，可采用俯臥或仰臥位。 腹腔有污染時，半坐位或頭高腳低位。有利于炎性滲出物聚集于盆腔，預(yù)防膈下膿腫的發(fā)生，一旦在盆腔形成殘余膿腫，手術(shù)引流也較為方便。休克病人采用下肢抬高1520，頭部和軀干抬高2030的特殊體位。肥胖病人采用側(cè)臥位，有利于呼吸和靜脈回流。 疼痛與切口部位、損傷程度、切口類型、患者對疼痛的耐受度等因素有關(guān)。24h內(nèi)最劇烈，23d后明顯減輕。3d后持續(xù)疼痛,或減輕后再度加重，提示切口可能存在問題（血腫、

13、炎癥乃至膿腫形成），應(yīng)仔細(xì)檢查,及時處理。處理原則:教患者學(xué)會咳嗽、翻身、活動肢體的正確方法（減少切口張力）。必要時口服鎮(zhèn)靜、止痛類藥物。大手術(shù)后l2天內(nèi)，可用哌替啶肌肉或皮下注射。必要時46小時可重復(fù)使用。大中手術(shù)后早期也可采用鎮(zhèn)痛泵。（三）各種不適的處理呃逆多為暫時性，但有時可為頑固性?？赡苁巧窠?jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起。處理原則：一般措施：壓迫眶上緣，短時間吸入二氧化碳，抽吸胃內(nèi)積氣、積液，鎮(zhèn)靜或解痙藥物應(yīng)用等。上腹部術(shù)后頑固性呃逆。應(yīng)作X線攝片或超聲檢查，特別警惕吻合口或十二指腸殘端漏、膈下感染等，明確診斷及時處理。（三）各種不適的處理非腹部手術(shù) (視手術(shù)大小、麻醉方法和患者反應(yīng)決定)

14、局麻、體表或肢體手術(shù),全身反應(yīng)輕,術(shù)后即可進(jìn)食； 蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者,術(shù)后36小時可進(jìn)食；全麻者，待麻醉清醒，惡心、嘔吐反應(yīng)消失后,方可進(jìn)食；手術(shù)范圍較大，全身反應(yīng)明顯者，24天后方可進(jìn)食。（四）胃腸道 腹部手術(shù)剖腹術(shù)后，胃腸道蠕動減弱；麻醉、手術(shù)對小腸蠕動影響較小，胃蠕動恢復(fù)較慢，有伴結(jié)腸需48h，左半結(jié)腸72h；胃和空腸手術(shù)后，上消化道推進(jìn)功能恢復(fù)需2-3d；在食管、胃和小腸手術(shù)后，有顯著腸梗阻、急性胃擴張病人，應(yīng)胃腸減壓留置2-3d；罌粟堿類藥物影響胃腸蠕動；（四）胃腸道患者術(shù)后，原則上應(yīng)該早期活動(特殊情況例外)?；颊咔逍眩樽硐?，盡早鼓勵和協(xié)助患者在床上活動?；顒恿繐?jù)患者

15、的耐受程度，逐步增加。術(shù)后早期，患者活動需要醫(yī)護人員給予指導(dǎo)和幫助。深呼吸，四肢主動活動及間歇翻身,有利于促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防深靜脈血栓，促進(jìn)傷口愈合；痰多者，鼓勵患者咳嗽、排痰，減少肺部并發(fā)癥手術(shù)后第13天，可酌情離床活動。（五）活動 根據(jù)切口部位、局部血供及患者年齡、營養(yǎng)狀況決定：頭、面、頸部術(shù)后45天拆線，下腹部、會陰部67天，胸部、上腹部、背部、臀部79天四肢1012天(近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長)，減張縫線14天，青少年患者時間可適當(dāng)縮短，年老、營養(yǎng)不良患者時間可延遲，可先間隔拆線，12天后再將剩余縫線拆除。電刀切口延遲12天（六）縫線拆除手術(shù)切口的分類切 口基本條件手術(shù)舉例表示法清潔切口縫合

16、的無菌切口，手術(shù)在無菌情況下進(jìn)行疝修補術(shù)及甲狀腺瘤摘除術(shù)類可能污染切口手術(shù)時可能帶有污染的切口胃次全切除術(shù)及食管切除術(shù)、皮膚不容易徹底消毒的部位、6h內(nèi)的清創(chuàng)縫合、新縫合的切口再度切開類污染切口鄰近感染區(qū)或直接暴露于污染或感染物的切口腸壞死的腸切除術(shù)類切口的愈合分級愈合等級愈合特點表示法甲級愈合切口愈合良好，無不良反應(yīng)甲乙級愈合切口愈合欠佳，出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿乙丙級愈合切口化膿感染，需做切口引流丙例：甲狀腺大部切除術(shù)后愈合優(yōu)良，記錄為“/甲” 胃大部切除術(shù)后切口紅腫記錄為“/乙”第3節(jié) 術(shù)后并發(fā)癥的防治術(shù)后并發(fā)癥（postoperative complicati

17、ons）指術(shù)后由于原有疾病本身、手術(shù)對機體造成的擾亂或原有疾病 復(fù)發(fā)等因素引起的所有病癥的總稱。絕大多數(shù)發(fā)生在手術(shù)后近期。術(shù)前對患者病情、全身情況、危險因素的確切了解及相應(yīng)準(zhǔn)備有助于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥可分為二類：各種手術(shù)后都可能發(fā)生的并發(fā)癥，有其共性。與手術(shù)方式相關(guān)的特殊并發(fā)癥 (相應(yīng)章節(jié)介紹)。術(shù)后出血原因：術(shù)中止血不完善，原痙攣的小動脈斷端舒張，結(jié)扎線脫落等。診斷：可以發(fā)生在手術(shù)切口、空腔臟器及體腔內(nèi)。 只有通過密切的臨床觀察，必要時進(jìn)行穿刺。處理原則：預(yù)防為主(術(shù)中嚴(yán)密止血，結(jié)扎血管規(guī)范牢靠，關(guān)閉切口前仔細(xì)檢查，確保沒有出血點)。一旦確診，保守治療無效時應(yīng)緊急手術(shù)止血。術(shù)后

18、發(fā)熱與低體溫發(fā)熱發(fā)熱是手術(shù)后最常見的癥狀，變化幅度在0.51.0，屬正常范圍。超過1者可能為感染、致熱原、脫水等，應(yīng)注意尋找原因。非感染性發(fā)熱通常比感染性發(fā)熱來得早(分別平均在術(shù)后1.4日和2.7日)。術(shù)后第一個24小時高熱（39），排除輸血反應(yīng)，多考慮鏈球菌或梭菌感染、吸入性肺炎，或原已存在的感染術(shù)后發(fā)熱與低體溫非感染性發(fā)熱的原因：手術(shù)時間長(2小時)，廣泛組織損傷，術(shù)中輸血，藥物過敏，麻醉劑(氟烷或安氟醚)引起的肝中毒等。 感染性發(fā)熱的原因：病人體弱、高齡、營養(yǎng)狀況差、糖尿病、吸煙、肥胖、使用免疫抑制藥物或原已存在的感染病灶。手術(shù)因素有止血不嚴(yán)密、殘留死腔、組織創(chuàng)傷等。忽視預(yù)防性抗生素的使

19、用。感染性發(fā)熱除傷口和其他深部組織感染外，其他常見發(fā)熱病因包括肺膨脹不全、肺炎、尿路感染、化膿性或非化膿性靜脈炎等。處理原則：一般行對癥處理：應(yīng)用退熱藥物或物理降溫。針對性檢查（胸片、B超、CT、分泌液涂片和培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿液檢查等），明確診斷并作相應(yīng)治療。低體溫原因：麻醉藥阻斷了機體的調(diào)節(jié)過程，開腹或開胸手術(shù)熱量散失，輸注冷的液體和庫存血液。深度低體溫通常與大手術(shù)，特別是多處創(chuàng)傷的手術(shù)，輸注大量冷的液體和庫存血液有關(guān)。 明顯的低體溫會引起一系列的并發(fā)癥：周圍血管阻力明顯增加，心臟收縮力減弱，心排出量減少，神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，由于凝血系統(tǒng)酶功能失?？芍履系K。防治：1、術(shù)中應(yīng)監(jiān)測體溫；2、大量輸

20、注冷的液體和庫存血液時，應(yīng)通過加溫裝置，必要時用溫鹽水反復(fù)灌洗體腔；3、術(shù)后注意保暖，可以預(yù)防術(shù)后低體溫 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥術(shù)后死亡原因中，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥占第二位。 多發(fā)于老年人，胸腹部大手術(shù)后尤其有吸煙史或既往有慢性咳嗽（呼吸道感染）病史者，術(shù)后肺泡、氣管的分泌物堆積+咳痰不利肺膨脹不全、術(shù)后肺炎、肺栓塞。臨床表現(xiàn)術(shù)后早期發(fā)熱，最常發(fā)生在術(shù)后48小時內(nèi)；呼吸、心率變快；WBC；胸透；限局性濕羅音，管狀呼吸音等，或呼吸音減弱。1.肺膨脹不全上腹部手術(shù)的患者，肺膨脹不全發(fā)生率為25%，老年、肥胖，長期吸煙和有呼吸系統(tǒng)疾病的患者更常見，最常發(fā)生在術(shù)后48 小時之內(nèi)（90的發(fā)熱可能與該并發(fā)癥有關(guān)）。如果

21、超過72小時，肺炎則不可避免。但多數(shù)患者都能自愈，且無大礙。預(yù)防和治療：叩擊胸、背部，鼓勵咳嗽和深呼吸，經(jīng)鼻氣管吸引分泌物。嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病患者，霧化吸入支氣管擴張劑和溶粘蛋白藥物有效。有氣道阻塞時，應(yīng)行支氣管鏡吸引。2、術(shù)后肺炎易患因素有肺膨脹不全，異物吸入和大量的分泌物。腹腔感染需要長期輔助呼吸者，釀成術(shù)后肺炎的危險性最高。氣管插管損害粘膜纖毛轉(zhuǎn)運功能，給氧，肺水腫，吸入異物和應(yīng)用皮質(zhì)激素，都影響肺泡巨噬細(xì)胞的活性。在術(shù)后死亡的患者中，約一半直接或間接與術(shù)后肺炎有關(guān)50以上的術(shù)后肺炎，系革蘭陰性桿菌引起。 3、肺脂肪栓塞90的長骨骨折和關(guān)節(jié)置換術(shù)者，肺血管床發(fā)現(xiàn)脂肪顆粒。肺脂肪栓塞常見

22、，但很少引起癥狀。脂肪栓塞綜合征多發(fā)生在創(chuàng)傷或術(shù)后12 72 小時。臨床表現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，呼吸功能不全，腋窩、胸部和上臂出現(xiàn)瘀斑，痰和尿中可見脂肪微滴，血細(xì)胞比容下降，血小板減少，凝血參數(shù)改變等。一旦出現(xiàn)癥狀，應(yīng)立即行PEEP通氣和利尿治療。預(yù)后與呼吸功能不全的嚴(yán)重程度相關(guān)。術(shù)后感染1.腹腔膿腫和腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹部觸痛及白細(xì)胞增加，B超或CT可明確診斷。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果選用抗生素。2.真菌感染：多為假絲酵母菌（念珠菌）所致，血培養(yǎng)檢查真菌。治療選用兩性霉素B或氟康唑等。 a.血腫、積血和血凝塊 是最常見的并發(fā)癥。 b.血清腫（積液） c.傷口裂開：常發(fā)生于術(shù)后1 周之內(nèi)。 營養(yǎng)不良，組織愈合能力差； 切口縫合技術(shù)有缺陷，如縫線打結(jié)不緊，組織對合不全等； 腹腔內(nèi)壓力