1、 內(nèi)科學(xué) 第四篇 消化系統(tǒng)疾病 第十七章 胰腺炎 主講 周毅 課時(shí)安排：2節(jié)教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的要求： 掌握：胰腺炎的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷 治療方法 熟悉：病因、病理變化、并發(fā)癥 教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn) 重點(diǎn)：臨床表現(xiàn)、診斷和治療 難點(diǎn): 臨床表現(xiàn)及鑒別診斷 教學(xué)方法：課堂講授 教學(xué)手段：多媒體教學(xué) 第十七章胰腺炎 P469 第一節(jié) 急性胰腺炎一.概述:定義:是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反響。 臨床特點(diǎn)： 急性上腹痛 惡心 嘔吐 發(fā)熱 血胰酶增加 臨床分類 輕癥急性胰腺炎MAP 重癥急性胰腺炎SAP 二.病因和發(fā)病機(jī)制常見(jiàn)病因:膽石癥、大量飲酒

2、、暴飲暴食一膽石癥與膽道疾病常見(jiàn)疾病:膽結(jié)石、膽道感染、膽道蛔蟲(chóng) 發(fā)病機(jī)制：.“共同通道胰管與膽總管集合成共同通道開(kāi)口于十二指腸壺腹部，假設(shè)結(jié)石嵌頓壺腹部，導(dǎo)致胰腺炎與上行性膽管炎，即“共同通道 .梗阻壺腹部狹窄和或Oddi括約肌痙攣膽道內(nèi)壓力超過(guò)胰管內(nèi)壓力膽汁逆流入胰管急性胰腺炎 3.Oddi括約肌功能不全膽石等移行中損傷膽總管、壺腹部或膽道炎癥 Oddi括約肌松弛 富含腸激酶的十二指腸液反流入胰管 4.膽道炎癥時(shí)： 細(xì)菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素、 溶血磷酯酰膽堿 膽胰間淋巴管交通支 胰腺，并激活胰酶 急性胰腺炎 二大量飲酒和暴飲暴食 1.大量飲酒導(dǎo)致急性胰腺炎機(jī)制 (1)乙醇剌激胃酸分

3、泌 胰泌素與縮囊素分泌 促使胰腺外分泌增加 (2)大量飲酒 剌激Oddi括約肌痙攣和十二脂腸乳頭水腫 胰液排出受阻 胰管內(nèi)壓力增加 (3)長(zhǎng)期飲酒:形成蛋白栓 導(dǎo)致腺液內(nèi)蛋白含量增加 易沉淀形成蛋白栓 胰液排出不暢 2.暴飲暴食致急性胰腺發(fā)病機(jī)制 大量食糜進(jìn)行十二脂腸 十二脂腸乳頭水腫和Oddi括約肌痙攣 并剌激大量胰液與膽汁分泌 由于胰液和膽汁排泄不暢 急性胰腺炎 (三)胰管阻塞 胰管結(jié)石、蛔蟲(chóng)、胰管狹窄、腫瘤致胰管阻塞 當(dāng)胰液分泌多及胰管內(nèi)壓力增高 胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液與消化酶滲出入間質(zhì) 急性胰腺炎 (四)手術(shù)創(chuàng)傷 1.胰管或胃手術(shù)、腹部鈍挫傷，導(dǎo)致胰腺組織和胰腺的血液供給受損而致

4、胰腺炎。 2.內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP 因重復(fù)注射造影劑或壓力過(guò)高可發(fā)生胰腺炎(五)其他病因:自學(xué) 急性胰腺炎AP的發(fā)病機(jī)理: 主要是由于胰酶對(duì)胰腺的自我消化、對(duì)其周圍組織的消化，從而繼發(fā)一系列的器官的功能障礙。 胰腺含有非常豐富的消化酶： 蛋白酶 脂肪酶 淀粉酶胰腺腺泡分泌的酶主要有： 胰蛋白酶、糜蛋白酶 羧肽酶、彈力酶 磷脂酶A2、硬蛋白酶 脂肪酶、淀粉酶、核蛋白酶等。 正常情況下除脂肪酶、淀粉酶、核蛋白酶是以活性型存在外，其他的均是以非活性狀態(tài)存在。在病理情況下 這些酶在胰腺導(dǎo)管及細(xì)胞內(nèi)被活化后 可引起胰腺炎的發(fā)生 三.病理 (一)急性水腫型 大體標(biāo)本可見(jiàn)胰腺腫大、水腫 分葉模糊

5、質(zhì)脆 病變累及局部或整個(gè)胰腺 組織學(xué)檢查間質(zhì)水腫 充血 炎癥細(xì)胞浸潤(rùn) 點(diǎn)狀脂肪壞死 二急性壞死型 大體標(biāo)本 紅褐色或灰褐色 新鮮出血區(qū) 分葉結(jié)構(gòu)消失 有大范圍脂肪壞死灶 顯微鏡下凝固性壞死 細(xì)胞結(jié)構(gòu)消失 有炎性細(xì)胞浸潤(rùn) 五.臨床表現(xiàn)(一)病癥 1.腹痛:主要表現(xiàn)和首發(fā)病癥 (1)疼痛性質(zhì) 鈍痛 刀割樣痛 鉆痛 絞痛 突起,呈持續(xù)性,陣發(fā)性加劇 解痙藥物無(wú)效,進(jìn)食加劇 (2)水腫型腹痛3-5天緩解,壞死型病情進(jìn)展快,劇痛,引起全腹病。 (3)腹痛產(chǎn)生機(jī)制：P471 胰腺的急性水腫，炎癥剌激和牽拉包膜上的 神經(jīng)末梢； 胰腺的炎性滲出液和胰液外溢刺激腹膜和腹 膜后組織； 胰腺炎癥累及腸管，導(dǎo)腸脹氣和

6、腸麻痹； 胰管阻塞或伴膽囊炎、膽石癥引起疼痛。 2.惡心、嘔吐及腹脹：吐后不減輕腹痛病癥3.發(fā)熱中度以上發(fā)熱,持續(xù)3-5天 持續(xù)發(fā)熱一周以上,血象高:注意繼發(fā)感染 胰腺膿腫 膽道感染 4.低血壓休克:見(jiàn)于重癥胰腺炎煩躁不安 皮膚蒼白 濕冷 突起休克或猝死 WHO的猝死定義: 為病癥出現(xiàn)后6小時(shí)內(nèi)死亡,有人主張為即刻死亡或1小時(shí)內(nèi),有人認(rèn)為24小時(shí)內(nèi)的死亡,一般都不超過(guò)24小時(shí)。多數(shù)主張猝死定為發(fā)生病癥后1小時(shí)內(nèi)死亡為宜。 休克或猝死主要原因:有效血容量缺乏緩激肽類物質(zhì)致周圍血管擴(kuò)張并發(fā)消化道出血 5.水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂脫水低血鉀代謝性酸中毒低鈣血癥局部可有血糖升高 (二)體征 1.

7、輕癥急性胰腺炎 腹脹 腸鳴音減少 無(wú)肌緊張 無(wú)反跳痛 2.重癥急性胰腺炎 上腹或全腹壓痛明顯 腹肌緊張,有反跳痛 腸鳴音減弱或消失 可有移動(dòng)性濁音 伴麻痹性腸梗阻:腹脹明顯 腹水多呈血性 Grey Tuner征： 因胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下，致兩側(cè)脅腹部皮膚呈暗灰藍(lán)色，稱 Grey Tuner征。 可致臍周圍皮膚青紫，稱Cullen征。 見(jiàn)于：急性出血性壞死型胰腺炎可出現(xiàn)黃疸 低血鈣可出現(xiàn)手足抽搦 六.并發(fā)癥(一)局部并發(fā)癥 胰腺膿腫 胰腺囊腫 (二)全身并發(fā)癥 重癥胰腺炎可致多器官功能衰竭(MOF) 急性呼吸衰竭 急性腎衰 心衰與心律失常 消化道出血:應(yīng)激性潰瘍和粘膜糜

8、爛所致 胰性腦病:精神異常,定向力障礙 敗血癥及真菌感染 高血糖 慢性胰腺炎 七.實(shí)驗(yàn)室和其他檢查(一)血象 WBC升高 ,N升高 中性粒細(xì)胞的核左移： 正常時(shí)外周血中中性粒細(xì)胞的分葉以3葉居多，桿狀核與分葉核之間的正常比值為1：13，如桿狀核粒細(xì)胞增多，或出現(xiàn)桿狀以前幼稚階段的粒細(xì)胞，稱為核左移。 (二)血、尿淀粉酶測(cè)定 1.血清淀粉酶(AMS) 起病后6-12h開(kāi)始升高,48h開(kāi)始下降, 持續(xù)3-5天。 AMS總活性: Somogyi法:800-1800U/L 染色淀粉法:760-1450U/L 注意: 超過(guò)正常3倍可確診出血壞死性胰腺炎:血清淀粉酶(AMS)可正常或低于正常其它疾也可升高

9、,但一般不超過(guò)正常2倍:如 消化性潰瘍穿孔 膽石癥 膽囊炎 腸硬阻等 2.尿淀粉酶測(cè)定 起病后12-14h開(kāi)始升高,下降緩慢, 持續(xù)1-2周A型題： 血清淀粉酶活性測(cè)定顯示結(jié)果明顯超過(guò)正常值，提示病人可能患 A.肝硬化 B.糖尿病 C.急性胰腺炎 D.缺鐵性貧血 E.腎病綜合征 (三)血清脂肪酶測(cè)定 特異性高 起病后24-72小時(shí)開(kāi)始上升,持續(xù)7-10天 對(duì)就診較晚的患者有診斷價(jià)值(四)C-反響蛋白 (CRP) 非特異性 胰腺壞死時(shí)明顯升高 (五)影像學(xué)檢查 1.腹部平片 胰腺炎間接指征: “哨兵袢 哨兵袢,即局部嚴(yán)重的炎癥造成局部腸麻痹,如果出現(xiàn)在左上腹,那么很可能是重癥胰腺炎,并可伴有“結(jié)

10、腸截?cái)嗾?。 “結(jié)腸切割征 2.腹部B超 胰腺腫大 顯像 增強(qiáng)CT是診斷胰腺壞死的最正確方法 八.診斷和鑒別診斷(一)診斷 1.輕癥胰腺炎 劇烈而持續(xù)上腹痛 惡心、嘔吐 輕度發(fā)熱 上腹壓痛而無(wú)腹肌緊張 血和尿淀粉酶顯著升高 排除其它急腹癥 2.重癥胰腺炎 臨床病癥：煩躁不安，四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀等休克病癥； 體征： 腹肌強(qiáng)直 腹膜刺激征 Grey Tuner征或Cullen征 血鈣顯著下降 2mmol/L以下 血糖11.2mmol/L(無(wú)糖尿病史),血淀粉酶突然下降 腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水 鑒別診斷(一)消化潰瘍急性穿孔 有潰瘍病史 ,穿孔前常有明顯的腹痛 突然劇烈腹痛,穿孔后短

11、時(shí)間內(nèi)腹痛減輕 觸診:腹肌緊張 叩診:肝濁音界消失 X線腹部透視:膈下有游離氣體 (二)膽石癥和急性膽囊炎 右上腹常有絞痛史 疼痛時(shí)常放射至右肩部 Murphy征+ B超或X線膽道造影可確診 (三)急性腸梗阻 陣發(fā)性腹痛 腹脹 嘔吐 視診:腸型 腸氣鳴音亢進(jìn) 聽(tīng)診:腸鳴音明顯亢進(jìn),呈金屬音調(diào) 無(wú)排氣 腹部X線檢查:液氣平面 (四)心肌梗死 有冠心病史 突然發(fā)病 心前區(qū)疼痛 可有上腹痛 ECG異常 心肌酶學(xué)改變 肌酸激酶同工酶CK-MB升高 血、尿淀粉酶正常 九.治療 治療措施 ：P474 1. 禁食:抑制胰腺外分泌 2.胃腸減壓:必要時(shí)鼻胃管持續(xù)吸引胃腸減壓, 適應(yīng)于腹痛、腹脹、嘔吐嚴(yán)重者。

12、3.靜脈輸液，積極補(bǔ)足血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，注意維持熱能供給； 4.止痛：哌替啶 5.抗生素 6.抑酸治療：H2受體桔抗劑，質(zhì)子泵抑制劑 禁食、胃腸減壓、用抑制胰液分泌的藥物 如H2受體拮抗劑、制酸劑及生長(zhǎng)抑素等。 抑制胰腺外分泌 (一)內(nèi)科治療 1.監(jiān)護(hù):ICU(重癥監(jiān)護(hù)病房) 2.補(bǔ)充液體和電解質(zhì) 重癥患者: 白蛋白 新鮮血 血漿代用品 3.營(yíng)養(yǎng)支持 全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 谷氨酰胺制劑 TPN: 嚴(yán)格無(wú)菌操作下，將葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、各種維生素、微量元素、電解質(zhì)、水分等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，按一定比例和配制程序配制成TPN，并灌注于3L靜脈營(yíng)養(yǎng)袋中。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)EN是： 經(jīng)胃腸

13、道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑有： 口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種其中經(jīng)導(dǎo)管輸入以包括鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管。本卷須知 了解膳食的組成和配制方法 總體積不超過(guò)2000ml 飼時(shí)，頭部和頸部抬高 管飼后，溫水沖洗管子 4.抗菌藥物 喹諾酮類 亞胺培南(亞胺硫霉素，泰寧) 甲硝唑 注意:亞胺培南 亞胺培南為新型-內(nèi)酰胺類抗生素，既有極 強(qiáng)的廣譜抗菌活性，又有-內(nèi)酰胺酶抑制作用 靜脈滴注: 輕度感染:一次250mg，每日2次。 中度感染:一次5001000mg，每日1次。 嚴(yán)重感染:一次1000mg，每日34次。 5.減少胰液的分泌作用: 抑制胰

14、液和胰酶分泌,抑制胰酶的合成.生長(zhǎng)抑素250ug/h ivgtt 3-7天 奧曲肽 25-50ug/h ivgtt 3-7天6.抑制胰酶合成抑肽酶 20- 50萬(wàn)U/d 分2次+葡萄糖 ivgtt加貝酯 (FOY) ivgtt (二)內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)(三)中醫(yī)中約(四)外科治療 手術(shù)適應(yīng)征: 1.胰腺壞死合并感染 2.胰腺膿腫 3.胰腺假性囊腫 4.膽道梗阻或感染 5.診斷未明確:疑有腹腔臟器穿孔等 十.預(yù)后(一)輕癥急性胰腺炎 一周內(nèi)恢復(fù) 不留后遺癥 (二)重癥急性胰腺炎 病死率:20-40% 可留下胰功能不全的后遺癥 可變?yōu)槁砸认傺?十一. 預(yù)防 治療膽道疾病:膽石癥

15、 戒酒 防止暴飲暴食 作業(yè)與思考一病例討論 男，72歲，左上腹脹痛半天，進(jìn)行性加劇伴嘔吐3小時(shí)入院?；颊咂鸩∏霸写罅匡嬀剖?，其后出現(xiàn)左上腹脹痛，呈持續(xù)性，伴進(jìn)行性加劇，嘔吐膽汁樣液體，自覺(jué)伴有胸悶、呼吸困難。體檢：BP85/50mmHg,急性病容，皮膚鞏膜無(wú)黃染，心率144次/分，呼吸30次/分，腹膨隆，左上腹壓痛，反跳痛陽(yáng)性，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音2次/分，雙下肢無(wú)水腫。 血常規(guī)：WBC109/L.N88%;血生化:ALT45U/L,TBIL55.6umol/L,DBIL27.7umol/L,GLU14.5mmol/L,.血Ca1.5mmol/L,血淀粉

16、酶1280U/L，心電圖檢查提示竇性心動(dòng)過(guò)速，輕度心肌復(fù)極異常。問(wèn)題：1.試述診斷和診斷依據(jù).2.本患者的治療原那么包括哪些方面? 1.試述診斷和診斷依據(jù).診斷:重癥急性胰腺炎診斷依據(jù):(1)誘因:飲酒(2)臨床表現(xiàn): 病癥:左上腹脹痛,呈持續(xù)性,伴進(jìn)行性加劇,嘔吐膽汁樣液體,伴胸自覺(jué)伴有胸悶、呼吸困難。體檢：BP85/50mmHg,急性病容，心率144次/分，呼吸30次/分，腹膨隆，左上腹壓痛，反跳痛陽(yáng)性，腸鳴音2次/分。 (3)實(shí)驗(yàn)室檢查 WBC16.4109/L N88% 血生化檢查: ALT45U/L 血 血淀粉酶1280U/L 心電圖檢查提示竇性心動(dòng)過(guò)速，輕度心肌復(fù) 極異常。 2.本

17、患者的治療原那么包括哪些方面?(1)常規(guī)根底治療 禁食 胃腸減壓 靜脈補(bǔ)液,積極補(bǔ)充血容量,維持水電解質(zhì)和酸堿平衡 止痛治療 抗生素治療 抑酸治療 (2)內(nèi)科治療 監(jiān)護(hù) 糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)和休克 抑制或減少胰液分泌：奧曲肽 鎮(zhèn)痛解痙劑 抗生素治療 腎上腺糖皮質(zhì)激素 抑制胰酶活性:抑肽酶 3內(nèi)鏡下0ddi括約肌切開(kāi)EST治療。4中藥治療：清腸、大承氣湯5外科治療：腹腔灌洗、手術(shù)治療6并發(fā)癥治療：積極治療 多器官功能衰竭M(jìn)OF 急性心衰 消化道出血 感染 胰性腦病 急性腎功能衰竭ARF (二)問(wèn)答題1.試述急性胰腺炎治療措施 ：P474 (1)禁食 (2)胃腸減壓:必要時(shí)鼻胃管持續(xù)吸引胃腸減壓,

18、 適應(yīng)于腹痛、腹脹、嘔吐嚴(yán)重者。 (3)靜脈輸液，積極補(bǔ)足血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，注意維持熱能供給； (4)止痛：哌替啶 (5)抗生素 (6)抑酸治療：H2受體桔抗劑，質(zhì)子泵抑制劑 2.胰腺炎臨床特點(diǎn)： 急性上腹痛 惡心 嘔吐 發(fā)熱 血胰酶增加 (三)選擇題:A型題1.在我國(guó)引起急性胰腺炎最常見(jiàn)的病因是：A.大量飲酒和暴飲暴食B.膽道疾病C.高鈣血癥D.手術(shù)創(chuàng)傷E.并發(fā)于流行性腮腺炎 2.急性腹痛發(fā)病1周后，對(duì)胰腺炎較有診斷價(jià)值的檢查為：A.白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類B.血清淀粉酶C.空腹血糖D.血清脂肪酶E.尿淀粉酶 3.以下哪項(xiàng)提示急性胰腺炎預(yù)后不良A.代謝性酸中毒B.代謝性堿中毒C.低鉀血癥D.低鈣血癥E.低鎂血癥 4.以下哪項(xiàng)最能提示為出血壞死型胰腺炎A.休克B.黃疸C.上腹壓痛及反跳痛D.高熱E.兩側(cè)腹部