1、急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療中國專家共識（2009年版）遼寧醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科 陶貴周 主要內(nèi)容 相關(guān)背景 溶栓藥物及分類 溶栓治療 療效評估 溶栓的輔助治療 出血并發(fā)癥及其處理 溶栓治療后的PCI 再次溶栓治療主要內(nèi)容 相關(guān)背景 溶栓藥物及分類 溶栓治療 療效評估 溶栓的輔助治療 出血并發(fā)癥及其處理 溶栓治療后的PCI 再次溶栓治療急性心肌梗死的病理生理UANo ST ElevationST ElevationNSTEMIUnstable AnginaQWMINQMIWorking DxECGCardiac BiomarkerFinal DxThe Lancet 2001; 358:

2、 1533-1538 and Heart 2000; 83: 361-366.Presentation急性心肌梗死的病理生理STEMI 治療目標恢復(fù)心肌水平再灌注盡早、完全、持續(xù)限制梗死面積保護LV功能避免心力衰竭和心源性休克解決殘余狹窄降低死亡率改善預(yù)后Yusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134.Schrder R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664.R.B. Jennings et al., Circulation 68-1 (1983) 25-3640 mi

3、nutes3 hours96 hours正常缺血壞死AP = anterior papillary musclePP = posterior papillary muscleAPAPAPPPPPPP時間就是心肌 ，時間就是生命如何實現(xiàn)治療目標盡早完全持續(xù)?STEMI 患者治療現(xiàn)狀VIENNA STEMI登記研究:治療延誤 PCI治療 溶栓治療360 D-B時間分布（分鐘）35302520151050中位數(shù)139 分鐘19%北京地區(qū)STEMI直接PCI的延遲僅19%達到指南要求百分比再灌注治療的變化趨勢Heart 2005;91;882-888CREATE 中國研究2001年7月-2004年7月

4、,癥狀2分鐘是無中度8360替奈普酶3050mg根據(jù)體重*是無極小7563注：* 體重60 kg，劑量為30 mg；每增加10 kg，劑量增加5 mg；直至體重 90kg，最大劑量為50 mg；# 不同臨床試驗種不同劑量方案的冠狀動脈開通率略有不同Rt-PA常用劑量和用法90min加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后30min持續(xù)靜脈滴注50mg，剩余的35mg于60min持續(xù)滴注最大計量100mg3小時給藥法：首先靜脈推注10mg,隨后1h持續(xù)靜脈滴注50mg,剩余劑量按10mg/30min靜脈滴注，至3h末滴完，最大劑量100mg。TUCC研究比較了rt-PA 50mg 90min給藥方

5、法（8mg靜脈推注，隨后42mg靜脈滴注）與尿激酶（150萬單位）30min給藥直接對照的小樣本研究結(jié)論：顯示rt-PA組的再通率明顯較高，但其（TIMI）血流達到3級的比例僅48%，遜于100mg rt-PA研究中TIMI3級的比例。但目前沒有rt-PA 50mg與100mg直接比較的前瞻性隨機對照研究。主要內(nèi)容 相關(guān)背景 溶栓藥物及分類 溶栓治療 療效評估 溶栓的輔助治療 出血并發(fā)癥及其處理 溶栓治療后的PCI 再次溶栓治療溶栓治療開始的時間溶栓的獲益取決于開始溶栓的時間。血管開通越早，被挽救的心肌就越多，溶栓治療越早越好。院內(nèi)溶栓治療應(yīng)該在患者到達醫(yī)院的30 min內(nèi)進行。如有條件可進行

6、院前溶栓，但院前溶栓需要具備以下條件： （1）急救車上有內(nèi)科醫(yī)生； （2）良好的醫(yī)療急救系統(tǒng)，配備有傳送心電圖的設(shè)備，能夠解讀心電圖的全天候一線醫(yī)務(wù)人員； （3）有能負責遠程的醫(yī)療指揮負責醫(yī)生目前國內(nèi)還均為醫(yī)院內(nèi)溶栓治療。溶栓的適應(yīng)征 STEMI癥狀出現(xiàn)12小時內(nèi)，心電圖兩個胸前相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV或新出現(xiàn)的或可能新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者。STEMI癥狀出現(xiàn)12至24小時內(nèi)，而且仍然有缺血癥狀以及心電圖仍然有ST段抬高?；颊邞?yīng)首先明確診斷為STEMI，并符合下列情況：溶栓的禁忌證及注意事項 出血性卒中或原因不明的卒中缺血性卒中(不包括3h)腦血管結(jié)構(gòu)異

7、常（動靜脈畸形） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤 近期的嚴重創(chuàng)傷、手術(shù)、頭部損傷（3周內(nèi)） 活動性出血或出血素質(zhì)（包括月經(jīng)來潮）三個月內(nèi)嚴重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷 主動脈夾層 出血性疾病 癡呆者或已知其他顱內(nèi)疾病 溶栓的禁忌證及注意事項 血管穿刺后不能壓迫止血者5d前應(yīng)用過鏈激酶或有鏈激酶過敏史 目前正在應(yīng)用抗凝藥物； 血壓控制不良收縮壓180 mmHg或者舒張壓110 mmHg； 妊娠； 活動性消化系統(tǒng)潰瘍； 創(chuàng)傷三周內(nèi)或大于20min的心肺復(fù)蘇無效或三周內(nèi)進行大手術(shù)近期2-4周內(nèi)胃腸道出血溶栓注意事項有發(fā)生致命性出血風險的患者（嚴重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤）應(yīng)選擇PCI而非溶栓治療。年齡75

8、歲的患者建議首選PCI，如選擇溶栓治療，應(yīng)慎重選擇劑量并密切注意出血并發(fā)癥。合并心源性休克的患者應(yīng)該緊急進行血運重建治療，如PCI或CABG。如無條件或上述治療明顯延遲，可考慮進行溶栓治療。右室心肌梗死的患者常常合并低血壓，盡管溶栓療效不確切，但如不能行PCI，仍可考慮溶栓治療。心肺復(fù)蘇過程中進行溶栓可能無效。溶栓前，應(yīng)了解患者是否存在溶栓禁忌證。下列特殊情況需注意：溶栓與PCI的選擇直接PCI優(yōu)于溶栓，但是如果PCI相關(guān)延誤超過60分鐘110分鐘，PCI的優(yōu)勢消失，國際指南建議直接PCI應(yīng)該在首次醫(yī)療接觸90分鐘內(nèi)進行球囊擴張。 如果首診醫(yī)院不能進行直接PCI，也不能在90分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)運PCI，

9、若沒有溶栓禁忌證應(yīng)在30分鐘內(nèi)溶栓；如果存在溶栓禁忌證或溶栓失敗，可考慮轉(zhuǎn)運PCI。 溶栓 vs 直接 PCI溶栓血流TIMI 3 比例60% 再梗死發(fā)生率 4%卒中總發(fā)生率 2%ICH發(fā)生率 1%任何地點(院前)任何時間所有醫(yī)生無時間延遲大規(guī)模臨床試驗證實直接PCI血流TIMI 3 比例80-90% 再梗死發(fā)生率 1h)應(yīng)該根據(jù)：患者癥狀發(fā)作的時間、心肌梗死的危險性、出血并發(fā)癥的危險和轉(zhuǎn)運至導(dǎo)管室所需時間，綜合考慮選擇恰當?shù)难荛_通策略。STEMI 再灌注治療策略不具備24h急診PCI治療條件的醫(yī)院。不具備24h急診PCI治療條件也不具備迅速轉(zhuǎn)運條件的醫(yī)院。具備24h急診PCI治療條件，患者

10、就診早（癥狀持續(xù)3h）；具備24h急診PCI治療條件，患者就診時癥狀持續(xù)大于3小時，但就診-球囊擴張與就診-溶栓時間相差（PCI相關(guān)的延誤）超過60min或就診-球囊擴張時間超過90min（新指南的建議為：FMC（首次醫(yī)療接觸）到球囊擴張的時間）。溶栓治療首選條件總之 無論采取何種再灌注策略，關(guān)鍵是盡量縮短心肌缺血時間，即從癥狀發(fā)作到開始再灌注治療的時間。時間就是心??！主要內(nèi)容 相關(guān)背景 溶栓藥物及分類 溶栓治療 療效評估 溶栓的輔助治療 出血并發(fā)癥及其處理 溶栓治療后的PCI 再次溶栓治療溶栓療效評估1. 溶栓治療開始后6090分鐘 內(nèi)ST段抬高至少降低50%（新指南推薦90 min進行臨床

11、評價）2. 患者在溶栓后2小時內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解3. 心肌損傷標志物的峰值前移 血清心肌型肌酸激酶同工酶（CK-MB）酶峰提前到發(fā)病1218小時內(nèi)，肌鈣蛋白峰值提前到12小時內(nèi)。4. 溶栓后的23小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常 如加速性室性自主心律、房室阻滯或束支阻滯突然改善或消失,下壁梗死患者出現(xiàn)一過性竇緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。其中心電圖和心肌標志物峰值前移最重要！溶栓療效評估 應(yīng)了解，冠狀動脈造影TIMI 或級血流是評估冠狀動脈血流灌注的“金標準”，但臨床中并非常規(guī)用于評價是否溶栓成功。主要內(nèi)容 相關(guān)背景 溶栓藥物及分類 溶栓治療 療效評估 溶栓的輔助治療 出血并發(fā)癥及其處理 溶栓治療后

12、的PCI 再次溶栓治療溶栓的輔助治療抗血小板和抗凝藥物能夠提高溶栓的療效。抗血小板治療阿司匹林ADP受體拮抗劑糖蛋白b/a抑制劑抗凝治療普通肝素（UFH）低分子肝素a抑制劑磺達肝癸鈉直接凝血酶抑制劑主要內(nèi)容 相關(guān)背景 溶栓藥物及分類 溶栓治療 療效評估 溶栓的輔助治療 出血并發(fā)癥及其處理 溶栓治療后的PCI 再次溶栓治療出血并發(fā)癥溶栓治療的危險主要是出血，尤其是顱內(nèi)出血（ICH），發(fā)生率為0.91.0,致死率很高。預(yù)測危險因素包括：高齡、女性、低體重、腦血管疾病史，以及入院時血壓升高。降低出血并發(fā)癥的關(guān)鍵是： 除外有嚴重出血危險的患者 溶栓過程中嚴密觀察出血征象。出血并發(fā)癥的處理輕微出血可對癥

13、處理。一旦患者在開始治療后24 h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)變化，應(yīng)懷疑ICH，并應(yīng)積極采取措施： （1）停止溶栓、抗血小板和抗凝治療； （2）立即進行影像學檢查排除ICH； （3）請神經(jīng)科和（或）神經(jīng)外科和血液學專家會診。ICH處理根據(jù)臨床情況，ICH患者應(yīng)當輸注凍干血漿、魚精蛋白、血小板或冷沉淀物，一旦明確腦實質(zhì)出血或腦室內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下出血或硬膜下血腫或硬膜外血腫，給予10單位冷凝蛋白質(zhì)，新鮮冰凍血漿可以提供因子和因子，并能增加血容量。使用普通肝素的患者，用藥4 h內(nèi)可給予魚精蛋白（1 mg魚精蛋白對抗100 U普通肝素）；如果出血時間異常，可輸入68 U的血小板。同時控制血壓和血糖；使用甘露醇

14、、氣管內(nèi)插管和高通氣降低顱內(nèi)壓力；考慮外科抽吸血腫治療。主要內(nèi)容 相關(guān)背景 溶栓藥物及分類 溶栓治療 療效評估 溶栓的輔助治療 出血并發(fā)癥及其處理 溶栓治療后的PCI 再次溶栓治療溶栓治療后的PCI不建議溶栓后立即進行PCI，即易化PCI。但在某些情況下可以應(yīng)用半量溶栓藥物易化的PCI，如：高危（大面積心肌梗死或血流動力學和電不穩(wěn)定）而出血風險低的患者，就診醫(yī)院不能進行直接PCI，且不能及時轉(zhuǎn)運。溶栓治療失敗者，應(yīng)積極進行補救性PCI：補救性PCI對高?；颊哂幸妫杂酗L險。溶栓治療后的PCI如果溶栓成功，且無禁忌證，建議進行血管造影： 近期一些研究結(jié)果顯示，溶栓治療后24 h內(nèi)進行常規(guī)PCI獲益大于僅在溶栓失敗后行PCI的患者，同時風險并未增加。 對于PCI明顯延遲的患者，可以考慮在盡早溶栓治療后，324 h內(nèi)進行血管造影，根據(jù)血管造影的結(jié)果結(jié)合患者的臨床情況進一步?jīng)Q定后續(xù)的治療。 低?；颊撸ㄈ绨Y狀緩解且ST段有所改善，局限于3個心電圖導(dǎo)聯(lián)的下壁梗