1、抗高血壓藥物的臨床應(yīng)用及評價1高血壓定義在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg為單純性收縮期高血壓患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，也診斷為高血壓根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為1級、2級和3級（見下表）2血壓水平的定義和分級 中國高血壓防治指南（2010） 級 別收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg）正常血壓120和80正常高值120139和/或8089高血壓 140和/或901級高血壓（輕度）140159和/或90992級高血壓（中度）16

2、0179和/或1001093級高血壓（重度）180和/或110單純收縮期高血壓140和90注：、本表與2005中國高血壓防治指南相同 、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準(zhǔn) 、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級3降壓治療目的控制血壓防止心、腦、腎并發(fā)癥病死率壽命高血壓的藥物治療4理想的降壓藥能有效降壓而不產(chǎn)生耐受;不良反應(yīng)少;不增加(甚至能改善)心血管病的危險因素;能逆轉(zhuǎn)靶器官的損害;可改善患者的生活質(zhì)量;服用方便;價格便宜高血壓的藥物治療5常用（一線）降壓藥物分類6鈣拮抗劑（CCB)血管緊張素酶抑制劑（ACEI）受體阻滯劑血管緊張素受體拮抗劑(ARB)利尿

3、劑中國高血壓防治指南2010版鈣通道阻滯劑（CCB） 1.機(jī)制： 主要通過阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道而擴(kuò)張血管，降低外周阻力發(fā)揮降低血壓作用的。 2.分類：二氫吡啶類：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等主要用于高血壓的治療；非二氫吡啶類：維拉帕米、地爾硫，分別主要用于心律失常和心絞痛的治療。 3.不良反應(yīng)：頭痛、顏面潮紅、脛前及足踝部水腫；血管擴(kuò)張反射性交感神經(jīng)激活：如心率增快等；二氫吡啶類CCB 沒有絕對禁忌癥，但心動過速與心力衰竭患者應(yīng)慎用。常用降壓藥臨床應(yīng)用及評價7鈣通道阻滯劑本品可用于原發(fā)性或腎性高血壓、老年高血壓，對重癥、惡性高血壓或高血壓腦病也有效 ；我國以往完成的較大樣本的降壓

4、治療臨床試驗證實，以二氫吡啶類鈣拮抗劑為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險；此類藥物可與其他4類藥聯(lián)合應(yīng)用，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定型心絞痛、冠心病及周圍血管病患者；CCB在降壓中不影響糖代謝、脂代謝, 美國高血壓預(yù)防、監(jiān)測、評估和治療聯(lián)合委員會第7次報告（JNC7）將糖尿病作為CCB治療的強(qiáng)適應(yīng)癥確立了CCB在高血壓伴糖尿病治療中的地位。 常用降壓藥臨床應(yīng)用及評價8實驗（藥物）入選患者比較藥物主要結(jié)果ALLHAT(氨氯地平）33357名利尿劑，ACEI,受體阻滯劑達(dá)到相同目標(biāo)血壓的冠心病、腦卒中、全因死亡率相等；增加心力衰竭，新發(fā)生糖尿病減少ASCOT（氨

5、氯地平）18000名阿替洛爾，5年隨訪期總死亡率、總心血管事件、腦卒中病低，非致死性心肌梗死和致死性冠心病相等CONBINCE(維拉帕米）16602名噻嗪類或阿替洛爾，46年隨訪期聯(lián)合終點基本相同NORDIL(地爾硫卓）10881名地爾硫卓與受體阻滯劑/利尿劑，5年心血管死亡率相等，腦卒中減少CCB應(yīng)用于高血壓治療的重要臨床試驗9血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 1.機(jī)制： 通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性，阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) （RASS）中血管緊張素（Ang ）轉(zhuǎn)化成血管緊張素（ Ang ）而發(fā)揮降壓作用的2.常見藥物：卡托普利；依那普利；培哚普利；貝那普利；福辛普利等 3.不良

6、反應(yīng): 低血壓、皮疹，偶見血管神經(jīng)性水腫及味覺障礙。長期應(yīng)用有可能導(dǎo)致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測血鉀和血肌酐水平。禁忌癥：雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女。常用降壓藥臨床應(yīng)用及評價10ACEI單用降壓作用明確，對糖脂代謝無不良影響限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的降壓效應(yīng)尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、蛋白尿或微量白蛋白尿患者ACEI已被公認(rèn)對靶器官有保護(hù)作用在JNC-7中,ACEI是唯一擁有全部6個強(qiáng)適應(yīng)證(充血性心力衰竭、心肌梗死后、冠心病、高危因素、糖尿病、慢性腎病和預(yù)防卒中復(fù)發(fā)）的藥物。在胰島素抵抗的高危人群中，應(yīng)用ACEI還可以預(yù)防糖尿病的發(fā)病。

7、常用降壓藥臨床應(yīng)用及評價血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）11大型臨床試驗結(jié)果PROGRSSHOPECAPPPALLHAT培哚普利預(yù)防卒中再發(fā)有良好療效雷米普利可以預(yù)防心血管疾病事件ACEI 能有效降低心力衰竭患者的病殘率和病死率 賴諾普利 10mg40mg/day在治療CHF、聯(lián)合CVD 、Stroke方面不如利尿劑 常用降壓藥臨床應(yīng)用及評價12血管緊張素受體阻滯劑（ARB）1.機(jī)制：通過阻斷RASS中血管緊張素AT1受體發(fā)揮降壓作用2.常見藥物：氯沙坦（科素亞）；纈沙坦（代文）；厄貝沙坦（安博維）；替米沙坦等 3.不良反應(yīng):偶有腹瀉，長期應(yīng)用可升高血鉀，應(yīng)注意監(jiān)測血鉀及肌酐水平變化。禁忌癥

8、：雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血癥常用降壓藥臨床應(yīng)用及評價13尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房顫動預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者大規(guī)模的臨床試驗研究顯示：1）ARB可降低高血壓患者心血管事件危險；2）降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿；有關(guān)ARB治療高血壓者治療的3個大規(guī)模臨床試驗(LIVE/VALUE及SCOPE試驗)均表明,ARB具有降低血壓以外的心、腦、血管保護(hù)作用,可有效控制和減少因高血壓所致的心血管死亡、腦卒中、心肌梗死等心血管事件以上特點無疑增加了ARB作為降血壓藥的臨床應(yīng)用價值,特別是對高危高血壓患者常用降壓藥臨床

9、應(yīng)用及評價血管緊張素受體阻滯劑（ARB）14利尿劑1.機(jī)制： 通過利鈉排水、降低高血容量負(fù)荷發(fā)揮降壓作用2.分類： 1） 噻嗪類（中效）：氫氯噻嗪（雙克）、吲達(dá)帕胺 2）襻利尿劑（強(qiáng)效）：呋噻米（速尿）、布美他尼 3）保鉀利尿劑（低效）：螺內(nèi)酯、阿米洛利 3.不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀血癥；噻嗪類利尿劑長期應(yīng)用可影響尿酸、血糖及血脂代謝。常用降壓藥臨床應(yīng)用及評價15利尿劑小劑量噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪6.2525毫克）對代謝影響很小，與其他降壓藥（尤其ACEI或ARB）合用可顯著增加后者的降壓作用此類藥物尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單獨收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的

10、基礎(chǔ)藥物之一近年來,利尿劑在高血壓治療中的基礎(chǔ)地位已得到公認(rèn),并作為一線基礎(chǔ)用藥列入高血壓治療指南常用降壓藥臨床應(yīng)用及評價16利尿劑JNC-7和歐洲高血壓治療指南中均推薦利尿藥作為無并發(fā)癥高血壓患者的首選藥物。JNC-7特別強(qiáng)調(diào)了噻嗪類利尿藥的治療地位: 應(yīng)作為多數(shù)患者的初始用藥; 當(dāng)超過正常血壓20/10 mmHg時應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗高血壓藥物,通常一種應(yīng)為噻嗪類利尿藥; 噻嗪類利尿藥適用于高血壓并發(fā)心力衰竭、冠心病高危因素和糖尿病。PATS研究證實吲達(dá)帕胺治療可明顯減少腦卒中再發(fā)危險。常用降壓藥臨床應(yīng)用及評價17受體阻滯劑1.機(jī)制： 主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)

11、揮降壓作用。2.分類：非選擇性受體阻斷劑:普萘洛爾（心得安）選擇性1受體阻斷劑：阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾兼具阻斷作用的受體阻斷劑：拉貝洛爾、卡維地洛 3.不良反應(yīng)：主要有疲乏、肢體冷感、激動不安、胃腸不適等，還可能影響糖、脂代謝；高度心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘患者為禁忌癥；慢性阻塞型肺病、運動員、周圍血管病或糖耐量異常者慎用常用降壓藥臨床應(yīng)用及評價18受體阻滯劑受體阻滯劑尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者；對年輕高血壓患者、心輸出量及腎素活性偏高者療效較好；美托洛爾、比索洛爾對1受體有較高選擇性，因阻斷2受體而產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少，既可

12、降低血壓，也可保護(hù)靶器官、降低心血管事件風(fēng)險；常用降壓藥臨床應(yīng)用及評價19受體阻滯劑在高血壓治療的地位 JNC7規(guī)定:高血壓合并心力衰竭、陳舊性心肌梗死、高冠狀動脈疾病危險或者糖尿病是使用受體阻滯劑的強(qiáng)適應(yīng)證。2007年歐洲高血壓聯(lián)盟和歐洲心臟病聯(lián)盟(ESH/ESC)高血壓防治指南中指出降壓獲益主要源于降壓效應(yīng)，受體阻滯劑仍是抗高血壓治療的一線藥物。STOP-H、MAPHY、UKPDS、CAPP、STOP-2研究，提供了充分的證據(jù)表明受體阻滯劑的有效性和有益性。常用降壓藥臨床應(yīng)用及評價-權(quán)威高血壓指南的觀點20受體阻滯劑在高血壓治療的地位受體阻滯劑仍然是臨床上治療高血壓有效、安全的藥物,是臨床

13、上常用的降血壓藥物之一;目前使用受體阻滯劑進(jìn)行治療的患者,如血壓穩(wěn)定控制,應(yīng)當(dāng)繼續(xù)使用,不宜換藥。受體阻滯劑對合并以下情況的患者具有不可替代的地位,應(yīng)當(dāng)首選:快速型心律失常、冠心病、心力衰竭合并高血壓患者;交感神經(jīng)活性增高患者;禁忌使用或不能耐受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑(ACEI/ARB)的年輕高血壓患者。在臨床用藥中,注意盡量選用無內(nèi)在擬交感活性、對1受體選擇性較高、或兼有受體阻斷作用的受體阻滯劑,以減少長期用藥的不良反應(yīng)。對無心力衰竭、心肌梗死的高血壓患者,應(yīng)避免大劑量受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑的單獨聯(lián)用,以減少引起糖、脂代謝紊亂的可能性。常用降壓藥臨床應(yīng)用及評價-中國專

14、家的共識與推薦21常用降壓藥的適應(yīng)癥適應(yīng)癥CCBACEIARB噻嗪類利尿劑受體阻滯劑左心室肥厚+-腎功能不全+*-心絞痛+-+心肌梗死后-#+-+*+心力衰竭-+慢性腦血管病+糖尿病+-房顫預(yù)防-+-+蛋白尿/微蛋白尿-+-老年人+-血脂異常+-22腎素抑制劑：阿利克林(aliskiren)醛固酮受體阻滯藥：依普利酮(eplerenone)鉀通道開放藥：吡那地爾(pinacidil)、克羅卡林( cro-makalim)、尼可地爾(nicorandil)除上述藥物外，還有咪唑啉受體激動藥物，內(nèi)皮素受體拮抗劑，神經(jīng)肽Y抑制劑。23抗高血壓新藥的研究進(jìn)展展望不同類型的抗高血壓藥物各有利弊，聯(lián)合用藥仍是治