1、急性胰腺炎教學查房急性胰腺炎的鑒別診斷急性胰腺炎的診斷壹貳叁培養(yǎng)實習生臨床思維及臨床工作能力教學查房的內(nèi)容病情簡介主訴：突發(fā)上腹部脹痛7小時余?，F(xiàn)病史：患無誘因上腹部持續(xù)性脹痛，不向他處放射，惡心欲嘔，無畏寒發(fā)熱及胸悶氣促，當?shù)蒯t(yī)院輸液后無緩解就診于我院?，F(xiàn)癥見：神清，精神欠佳，上腹部脹痛，感惡心欲嘔，口干，口苦，無畏寒發(fā)熱，無胸悶氣促，大便未解。 姓名性別年齡入院日期張端明男48歲2017.10.14病情簡介既往史：既往10余年前有急性胰腺炎病史。有“糖尿病”史4年余，既往服用二甲雙胍、阿卡波糖（自行停用）降血糖，未系統(tǒng)監(jiān)測血糖。有“高脂血癥”病史，未系統(tǒng)服藥治療。個人史：有20余年飲酒史、

2、3-4兩/天，有吸煙史、1包/天?；橛芳凹易迨窡o特殊。病情簡介中醫(yī)望聞問切：望之少神、表情痛苦，面色青晦，形體偏胖；胸脘滿悶不適，上腹痛、疼痛拒按、腹脹，惡心欲嘔，口干、口苦，小便短赤，大便未解；無寒熱，無異常氣味；舌紅，燥苔，脈弦數(shù)。病情簡介入院體查：T:36.5,P:104次/分,R:23次/分,BP:140/90mmHg。 神清，鞏膜未見黃染，瞳孔雙側等大等圓直徑3mm，對光反射靈敏。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率104次/分，心律齊。腹部膨隆,無胃腸型及蠕動波, 無腹肌緊張，上腹部壓痛陽性，無反跳痛,下腹無壓痛及反跳痛，莫菲氏征陰性,肝及脾區(qū)無叩擊痛,腹部移動性濁音陰性,雙腎

3、區(qū)無叩擊痛。腸鳴音約2次/分。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查無異。輔助檢查血常規(guī)：WBC 10.47*109/L Hb 179.00 g/L NEU% 74.14%電解質：鈉 122.00 mmol/L 氯 90.00 mmol/L,余項正常.肝功能：血脂：甘油三脂 64.50 mmol/L 總膽固醇 17.87 mmol/L 高密度脂蛋白 8.63 mmol/L 血淀粉酶: 170.00 U/L；尿淀粉酶: 335.00 U/L 血糖：CRP：1188mg/L尿常規(guī)：葡萄糖 2+ 酮體 3+ 輔助檢查1.腹部彩超示：脂肪肝，膽囊息肉樣病變并慢性膽囊炎聲像。2.胸片示：心肺膈未見明顯異常。3.

4、上腹部CT：脂肪肝4.心電圖：竇性心動過速。診斷中醫(yī)診斷： 腹痛，胃腸熱結證西醫(yī)診斷： 1.腹痛查因： 急性胰腺炎？糖尿病酮癥酸中毒？ 急性心梗？其他？ 2.高脂血 3.電解質紊亂（低鈉低氯） 4.2型糖尿病 5.脂肪肝 6.膽囊息肉并慢性膽囊炎 7.闌尾切除術后病情分析診斷診斷思路癥狀病史體征輔助檢查主訴病例特點鑒別診斷問題病例特點？病例特點歲男性，既往有胰腺炎病史，糖尿病病史、未系統(tǒng)降糖治療、未系統(tǒng)監(jiān)測血糖，高脂血癥病史，有長期大量飲酒史； 2.本次在飲酒及進食油膩食物后起病，以腹痛為主要表現(xiàn)，伴有嘔吐，腹脹，無腹瀉，無寒熱。 3.體查：心率104次/分，腹部膨隆,無腹肌緊張，上腹部壓痛陽

5、性，無反跳痛,莫菲氏征陰性,雙腎區(qū)無叩擊痛。 4.輔助檢查：血脂高，甘油三脂 64.50 mmol/L 總膽固醇 17.87 mmol/L，低鈉低氯，血淀粉酶偏高，血糖高尿酮體陽性。 心電圖：竇性心動過速。上腹部CT示脂肪肝。鑒別診斷1.急性胰腺炎診斷：臨床上符合以下三項特征中的2項，即可診斷急性胰腺炎： （1）與胰腺炎相符的腹痛；（2）血淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常值上限3倍；（3）腹部影像學檢查符合急性胰腺炎影像學改變。鑒別診斷2.糖尿病酮癥酸中毒：2型糖尿病在某些誘因下發(fā)生，以高血糖、高血酮、代謝性酸中毒為主要臨床表現(xiàn);輔助檢查：血糖高（）,血酮體陽性，多在以上；血氣代酸。鑒別診

6、斷3.急性心梗：（1）STEMI：劇烈胸痛持續(xù)時間大于30分鐘，心電圖有ST段弓背向上抬高，心肌酶CK-MB升高超過參考值上限2倍以上，肌鈣蛋白陽性；（2）NSTEMI：持續(xù)胸痛，心電圖無ST段的抬高，表現(xiàn)為一過性或新發(fā)的ST段壓低或T波低平、倒置，CK-MB升高超過參考值上限2倍以上，肌鈣蛋白陽性。診療經(jīng)過我科輔助檢查： 心電圖示竇性心動過速，心肌酶正常、心肌鈣蛋白陰性、D-二聚體正常。 血氣分析： 二氧化碳分壓 8.5mmHg 氧飽和度 97.9% 碳酸氫鹽 2.30mmol/L 氧分壓 141mmHg 堿剩余 -30.4mmol/L。 血酮體陰性。 血淀粉酶：677U/L 床旁B超：胰頭

7、周邊、脾腎夾角可見范圍分別約2015mm、4011mm無回聲液暗區(qū)。診療經(jīng)過診斷標準 臨床上符合以下3項特征中的2項，即可診斷急性胰腺炎與胰腺炎相符的腹痛腹部影像學檢查符合急性胰腺炎影像學改變。血淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常值上限3倍診斷明確急性胰腺炎病因高脂血癥分級中重癥急性胰腺炎123實驗室檢查1.血、尿淀粉酶：診斷本病的重要化驗檢查。問題：患者入院時為什么血尿淀粉酶都不高？ 血清淀粉酶在發(fā)病后6-12小時開始增高，至24小時達最高峰，48小時后開始下降，3-5日逐漸降至正常；而尿淀粉酶在發(fā)病后12-24小時開始增高，48小時達高峰，下降緩慢，維持1-2周。實驗室檢查血清鈣：48小

8、時開始下降，以第45天后為顯著，降至以下，提示病情嚴重，預后不良。問題：為什么低鈣提示病情嚴重、預后不良？ 1.胰腺炎時脂肪酶分解脂肪形成脂肪酸，脂肪酸與鈣離子結合形成脂肪酸鈣。 2.胰腺炎時胰島B細胞分泌胰高血糖素，胰高血糖素刺激甲狀腺分泌降鈣素，使鈣降低。影像學檢查超聲：可作為急性胰腺炎首選的影像學診斷方法。一般在發(fā)病初期的24-48小時行B超檢查，可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大和胰周積液等征象。CT：對于胰腺及胰周組織壞死的判斷，有必要行增強CT檢查或動態(tài)增強CT檢查。急性水腫性胰腺炎表現(xiàn)為胰腺彌漫性增大、密度不均、邊界模糊和胰周滲出；重癥急性胰腺炎則在腫大的胰腺內(nèi)出現(xiàn)皂泡狀的密度減低區(qū)，此密度降低區(qū)與

9、周圍胰腺實質的對比在增強后更為明顯。MRCP：對于診斷膽源性胰腺炎和胰頭癌等原因所導致的胰腺炎有價值。治療原則根據(jù)急性胰腺炎的病因病機、分期和分型選擇適當?shù)闹委煼椒òl(fā)病機制 腺泡內(nèi)酶原激活 各病因 不同途徑 胰腺自身消化 導管透性胰液內(nèi)滲 治療原則 1.去除病因 對于高脂血癥性胰腺炎，行血脂吸附和血漿置換快速降血脂,甘油三酯降至。2.器官功能支持液體復蘇，維持酸堿平衡呼吸功能維護 注意急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的防治。腸功能維護 盡早暢通腸道（33%硫酸鎂導泄），監(jiān)測膀胱壓，防治腹腔高壓及腹腔間隔室綜合征。 盡早恢復腸內(nèi)營養(yǎng)。（第4天開始腸內(nèi)營養(yǎng)）治療原則治療原則 3.減少胰液分泌 禁食、

10、胃腸減壓 抑制胃酸： 質子泵抑制劑（泮托拉唑） 生長抑素及其類似物： 生長抑素4.營養(yǎng)支持 早期禁食，可行靜脈營養(yǎng)，脂源性胰腺炎在甘油三酯未降至以下時避免使用脂肪乳； 病情緩解后，盡早過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)治療原則5.預防和抗感染 急性胰腺炎本身是化學炎癥，但在病程中極易感染，感染是病情向重癥發(fā)展、甚至死亡的重要原因。其感染源多來自腸道。預防：清潔腸道，減少腸道菌群移位；盡早恢復腸內(nèi)營養(yǎng)，促進腸粘膜恢復，減少菌群移位。抗感染：對于輕型非膽源性胰腺炎不主張常規(guī)使用抗生素，但對于膽源性急性胰腺炎或重癥胰腺炎則應常規(guī)使用抗生素。頭孢他啶中醫(yī)辨病辯證治療 患者以腹痛為主要表現(xiàn)，中醫(yī)診斷為腹痛。 患者恣食辛辣，

11、酗酒無度，積滯于中，郁積化熱，腸胃積熱，腑氣不通，不通則腹痛、腹脹，惡心嘔吐，大便不通；積熱于中則口干、口苦，舌紅、苔燥、脈弦數(shù)均為積熱之象，病性為實，中醫(yī)辯證為胃腸積熱證。治法：通腑泄熱、行氣止痛方藥：大承氣湯加減， 大黃后下30g 芒硝15g 枳實10g 厚樸15g 木香10g 檳榔15g 5付 水煎服，每日量以解大便為度 大承氣湯在傷寒論中主治陽明腑實證 陽明腑實證的主要表現(xiàn)？ 痞胸脘滿悶不適 滿腹脹滿 燥大便未解 平素大便干結 實腹痛拒按 大便不通中醫(yī)辨病辯證治療中醫(yī)外治法穴位注射： 雙側足三里穴位注射胃復安，每天1-2次。中藥外敷： 中藥芒硝裝入布袋腹部外敷。治療新進展1.營養(yǎng)支持治療： 主張早期幽門后腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療可以促進腸道功能恢復，減少腸道細菌移位導致感染，可以減少胰腺腦病的發(fā)生。治療新進展2.腹腔積液的處理 當出現(xiàn)腹腔積液，且有腹腔高壓的情況，在B超引導下行腹腔穿刺引流術，放腹水，減輕腹腔壓力。治療新進展3.胰周壞死物處理 胰腺周圍出現(xiàn)壞死物，當腹腔高壓難以控制，或出現(xiàn)壞死物感染時可選擇B超或CT引導下行經(jīng)皮穿刺引流。小結1.急性胰腺炎的診斷2.急性胰腺炎的鑒