1、公共衛(wèi)生與精神衛(wèi)生上海市精神衛(wèi)生中心薛海波提綱公共衛(wèi)生與精神衛(wèi)生的關(guān)系精神疾病與健康，軀體疾病的關(guān)系對(duì)策公共衛(wèi)生與精神衛(wèi)生-精神衛(wèi)生：重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題JAMA, June 2, 2004Vol 291, No. 21精神衛(wèi)生：重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題（續(xù)）精神障礙所造成的社會(huì)負(fù)擔(dān)，占全部疾病負(fù)擔(dān)的四分之一部分患者還會(huì)出現(xiàn)難以預(yù)測(cè)的傷人毀物和自傷自殺等臨床特征部分患者缺乏自知力，即便癥狀嚴(yán)重，他們也不會(huì)主動(dòng)求治，相當(dāng)多的患者還因此拒絕接受治療，對(duì)社會(huì)治安和社會(huì)穩(wěn)定具有潛在的危害性精神衛(wèi)生：重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，特殊性精神疾病患者在全世界均承受著大量的偏見(jiàn)和歧視提供給他們的精神衛(wèi)生服務(wù)不僅公平性體現(xiàn)不足

2、，而且質(zhì)量普遍較差大多數(shù)患者對(duì)其應(yīng)得的尊重與應(yīng)享的權(quán)益麻木不知精神障礙的預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)及管理具有特殊性，不同于其他醫(yī)療服務(wù)形式患者的就診形式往往是通過(guò)監(jiān)護(hù)人協(xié)助，甚至是公安部門(mén)強(qiáng)制治療除有一些非常特殊的方式如電抽搐、精神外科手術(shù)、行為矯正等療法外，許多常用的精神科藥物也存在著一般人難以耐受的不良反應(yīng)患者在住院期間常常需要予以人身約束或隔離、限制其處理自身事務(wù)、為防止意外而剝奪其隱私權(quán)、或者強(qiáng)制性給予治療提要健康指標(biāo)DALY:傷殘調(diào)整的生命年YLD:伴殘生命年死亡率失能率總體健康MD和HC慢性病傳染病損傷母嬰健康MUS精神障礙：高負(fù)擔(dān)疾?。?）DALY2005年 全球非感染性疾病負(fù)擔(dān)，D

3、ALY 系統(tǒng) DALY 神經(jīng)精神 神經(jīng)精神 28 抑郁癥 10心血管 22 分裂癥 2惡性腫瘤 11 雙相障礙 2感覺(jué)器官 10 癡呆 2呼吸 8 酒/藥使用 4消化 6 其它精神障礙 3肌肉骨骼 4 癲癇 1其它 7 其它神經(jīng)疾病 2 其它神經(jīng)精神 3精神障礙：高負(fù)擔(dān)疾病（2）YLD全球的高負(fù)擔(dān)疾病：伴殘生命年（YLD）排序 病名 YLD（） 排序 病名 YLD（） 1 抑郁癥 13.9 6 骨關(guān)節(jié)炎 3.0 2 耳聾 4.6 7 分裂癥 2.8 3 缺鐵貧血 4.5 8 跌傷 2.8 4 COPD 3.3 9 雙相障礙 2.5 5 酒依賴 3.1 10 哮喘 2.1精神障礙：高負(fù)擔(dān)疾?。?

4、）1544歲全球的高負(fù)擔(dān)疾病，1544歲，YLD排序 病名 YLD（） 排序 病名 YLD（） 1 抑郁癥 16.4 6 耳聾 3.8 2 酒依賴 5.5 7 艾滋病 2.8 3 分裂癥 4.9 8 COPD 2.4 4 缺鐵貧血 4.9 9 骨關(guān)節(jié)炎 2.3 5 雙相障礙 4.7 10 車(chē)禍 2.3精神障礙：高死亡率（1）（RR,OR,SMR）精神障礙：高死亡率（2）自殺全球每年有80萬(wàn)名自殺上述數(shù)字為保守估計(jì)南印度調(diào)查，自殺是官方數(shù)字的10倍自殺多數(shù)為MD，AR47-74%治療MDD，可使自殺死亡減少20%精神障礙：高失能率MD是長(zhǎng)期殘疾和生活依賴的重要原因抑郁：預(yù)示失能的開(kāi)始和進(jìn)展老年抑

5、郁：導(dǎo)致健康下降和失能，AR69%MD和總體健康：WHS (1)本研究被評(píng)為2007年十大醫(yī)學(xué)論文60國(guó)，人口基準(zhǔn)，245404名比較抑郁癥（ICD-10）和4種慢性病 (哮喘、心臟病、關(guān)節(jié)炎、糖尿病)的功能損害功能健康水平：18項(xiàng)5級(jí)評(píng)分問(wèn)卷WHS（2）抑郁癥和慢性病的月患病率和共病 病名 月患病率 共病比例 抑郁癥 3.2 糖尿病 2.0 9.3 哮喘 3.3 18.1 關(guān)節(jié)炎 4.1 10.7 心絞痛 4.3 15.0 多種慢病 7.1 23.0 Moussavi S, et al. Lancet, 2007,370:851WHS（3）疾病狀況總體健康WHS（4）疾病狀況總體健康WHS（

6、5）抑郁癥和慢性病對(duì)總體健康的影響 （多元回歸分析，回歸系數(shù)） 單病 回歸系數(shù) 多病 回歸系數(shù) 抑郁癥 -13.89 多種慢病 -11.97 心絞痛 -6.68 心絞痛，抑郁 -20.47 關(guān)節(jié)炎 -5.92 關(guān)節(jié)炎，抑郁 -16.77 哮喘 -6.64 哮喘，抑郁 -19.44 糖尿病 -3.54 糖尿病，抑郁 -23.43 多病，抑郁 -24.38MD和慢性病（1）心血管病抑郁和焦慮：冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素心梗后1月內(nèi)，MDD15-30%心梗伴抑郁者，預(yù)后不良MD和慢性?。?）腦血管病抑郁：致死性中風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素中風(fēng)后1年內(nèi)，MDD發(fā)生率23.3%伴抑郁的中風(fēng)，10年死亡率高3-4倍抗抑郁

7、干預(yù)，可減少PSD的死亡率（Jorge，2003）MD和慢性病（3）糖尿?。―M）MD常和DM共病15%分裂癥伴DM（一般人群2-3%）DM與焦慮共病率13.5%（一般人群3-4%）DM與抑郁共病，Meta分析,OR-2.0共病者并發(fā)癥多共病者死亡率高，HR MDD:2.3;MDD:1.7MD和感染性疾?。?）HIV/AIDS美國(guó)分裂癥，HIV （+） 5-7%HIV（+）,MDD年患病率36% GAD年患病率16%（OR=8.0）HIV（+）伴抑郁者，死亡率高，進(jìn)展快，細(xì)胞免疫差（NKC,CD8）有抑郁者經(jīng)抗抑郁治療，提高依從性MD是HIV傳播的危險(xiǎn)因素 MD和感染性疾?。?）結(jié)核精神分裂癥

8、患TB比例高（長(zhǎng)崎）重度嗜酒者患TB高，OR=2.0（美）CMD的TB危險(xiǎn)性高，OR=9.3（馬里）多藥抵抗TB患者，抑郁/焦慮：26-52%共病者預(yù)后差，伴酒依賴者死亡率HR2.9行為矯正，提高依從性，增加痊愈率：72% vs 42%（Janmaja,2005）MD和母嬰健康（1）產(chǎn)后抑郁發(fā)生率10-15%母患分裂癥：早產(chǎn)及低體重新生兒比例高；難產(chǎn)及嬰兒死亡率高2倍母產(chǎn)前抑郁：低體重比例高（OR:1.41.9）; 6月嬰兒體重過(guò)低（RR:4.0） 6月嬰兒發(fā)育遲緩（ RR:4.4） MD和母嬰健康：（2）產(chǎn)后MDD/CMD與6月嬰兒IQ低關(guān)連11-13歲中學(xué)成績(jī)差母乳喂養(yǎng)率低嬰兒免疫接種低子

9、女傷害率高（燙傷OR：1.3）嬰兒急診率，住院率高M(jìn)D和傷害MD既是傷害的原因，又是傷害的結(jié)果傷害導(dǎo)致MD，如PTSD美國(guó)1/3車(chē)禍，1/2致死車(chē)禍，與有害飲酒有關(guān)非故意傷害，與“可能”自殺相關(guān)： 曾因傷害住院者，自殺率高（OR=10.0，美） 曾有車(chē)禍的駕駛員，自殺率高（OR=3.0，美）醫(yī)學(xué)難以解釋的軀體癥狀：MUSMUS約占基層保健就診者的1/3常見(jiàn)的癥狀為：疼痛、頭昏、疲勞、昏厥常與CMD（常見(jiàn)精神障礙）共病，但至少有1/3無(wú)共病約15%可診斷為軀體化障礙美國(guó)估計(jì)，年化費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用2560億合適的精神科干預(yù)可節(jié)省1/3醫(yī)療費(fèi)用MD和HC交互作用的可能機(jī)制HC增加MD危險(xiǎn)性，如HIV腦病，失能MD增加HC危險(xiǎn)性，如酒、傷害MD和HC有共同危險(xiǎn)因素，如生活方式，貧窮MD和HC有共同病因，如致病基因其它交互作用MD和HC交互作用結(jié)果求診延遲治療延遲病程延長(zhǎng)治療不合適照料質(zhì)量差依從性差失能增加生活質(zhì)量低預(yù)后差（如病死率高）對(duì)策（1）政府/政策精神衛(wèi)生是公共衛(wèi)生優(yōu)先項(xiàng)目精神衛(wèi)生應(yīng)整合入所有衛(wèi)生和社會(huì)政策精神衛(wèi)生應(yīng)整合入各類各級(jí)衛(wèi)生服務(wù)精神衛(wèi)生應(yīng)得到更