1、關(guān)于肺轉(zhuǎn)移瘤切除的相關(guān)問題第一張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月需要行肺轉(zhuǎn)移瘤切除手術(shù)的病人，術(shù)前評(píng)估應(yīng)考慮以下幾個(gè)問題：（1）原發(fā)腫瘤必須能夠得到控制；（2）術(shù)前必須排除全身其它部位的轉(zhuǎn)移；（3）術(shù)前評(píng)估盡可能完整切除所有轉(zhuǎn)移瘤；（4）現(xiàn)有資料表明這種腫瘤出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，其它治療方法不敏感，手術(shù)切除是最佳治療方案；（5）病人能夠耐受手術(shù)和麻醉。 第二張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺轉(zhuǎn)移瘤的術(shù)前建立和術(shù)后檢測(cè) 區(qū)別肺轉(zhuǎn)移瘤和新發(fā)的肺原發(fā)癌是困難的。最新的診斷第2原發(fā)癌的標(biāo)準(zhǔn)是腫瘤必須是孤立的并且組織學(xué)上與原發(fā)癌不同或者發(fā)生于原發(fā)腫瘤診斷至少3年之后。如果是楔型切除，對(duì)于轉(zhuǎn)移瘤是

2、合適的，但是如果術(shù)后診斷為新的原發(fā)癌，那么楔型切除很明顯是不合適的?；驑?biāo)記物可以可信的區(qū)分轉(zhuǎn)移瘤和原發(fā)的孤立結(jié)節(jié)。第三張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)腫瘤已經(jīng)控制或能夠控制？一般推薦原發(fā)部位CT。CEA和結(jié)腸鋇灌腸（結(jié)直腸癌），血清-HCG（生殖細(xì)胞），血激素試驗(yàn)（神經(jīng)內(nèi)分泌）。咨詢?cè)l(fā)腫瘤專家非常關(guān)鍵。第四張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月是否存在胸腔外轉(zhuǎn)移？通常檢查項(xiàng)目包括腹部CT和盆腔CT，顱腦CT或MRI。不常用的檢查包括骨掃描和全身CT或PET。結(jié)直腸癌病人手術(shù)切除原發(fā)腫瘤后又轉(zhuǎn)移到肝臟和肺例外。盡管由于病例數(shù)較少，對(duì)于上述情況對(duì)生存率的影響仍舊存在爭(zhēng)議，一般

3、來說上述情況比同步治療效果好。第五張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病人能否耐受肺切除？ 與原發(fā)肺癌的要求相同。做肺功能測(cè)試。有冠心病、瓣膜病史做心臟評(píng)估和心臟超聲。第六張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月能否完整切除？ 盡管CT是評(píng)估肺轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)，有許多結(jié)節(jié)在剖胸之前是無法檢測(cè)到的。以前的研究表明螺旋CT比常規(guī)CT能多檢測(cè)到20%的結(jié)節(jié)。2002年Margritora報(bào)道166例肺轉(zhuǎn)移瘤病例，78例術(shù)前做了HRCT，88例做了螺旋CT（HCT）。所有病例腋下剖胸切口完成。根據(jù)剖胸時(shí)檢測(cè)到的188個(gè)惡性結(jié)節(jié)，HRCT和HCT的敏感性分別是75%和82.1%。敏感性隨著病灶的大小下

4、降，大于10mm者，兩組的敏感性都是100%；6-10mm者，敏感性分別是66%和68%；小于6mm者，敏感性分別是48%和61.5%。第七張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 2004年P(guān)arsons AM等報(bào)道的一個(gè)稍小的研究中，術(shù)中觸診比HCT多檢測(cè)到20%的結(jié)節(jié)。HCT的敏感性是78%。盡管這組的樣本數(shù)非常?。?4例病人，41個(gè)肺轉(zhuǎn)移瘤切除，88個(gè)惡性結(jié)節(jié)），但結(jié)果與Margritora報(bào)道的非常相似。第八張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 盡管可能沒有可利用PET或價(jià)格昂貴，PET比CT檢測(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移要敏感，但是也不能檢測(cè)出小于8mm的結(jié)節(jié)。有人建議PET只用于CT

5、檢查淋巴結(jié)陰性的病人（Dlietlein M，2002年）。新的雜和的PET/CT據(jù)認(rèn)為是診斷肺癌的最綜合的影象學(xué)工具，但仍處于發(fā)展之中（Groen HJM，2005年）。第九張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 所有病人都做纖支鏡檢查來確保沒有支氣管管腔內(nèi)的肉眼可見病灶是重要的。這種病灶可見于2%-3%的病人，這可能導(dǎo)致手術(shù)切口的變化或者肺切除范圍的變化，也可能由于病人不能耐受更大的切除導(dǎo)致取消手術(shù)（Downey RJ，1991年）。這種腔內(nèi)型病灶已經(jīng)報(bào)道見于結(jié)腸，乳腺，生殖細(xì)胞，腎細(xì)胞和黑色素瘤。第十張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 手術(shù)目的是盡可能切除少的有功能肺組織的前

6、提下完整切除轉(zhuǎn)移瘤，以便將來復(fù)發(fā)時(shí)有可能再次切除。對(duì)于單側(cè)病變后外側(cè)切口是標(biāo)準(zhǔn)切口，而雙側(cè)病變，胸骨正中，雙側(cè)前外側(cè)，和分期雙側(cè)后外側(cè)剖胸都可以。第十一張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 對(duì)于巨大中心型腫瘤或做過乳腺礙轉(zhuǎn)移切除術(shù)的病人，應(yīng)該考慮行縱隔鏡檢查。（Todd TR，1997年）。淋巴結(jié)受累及一般預(yù)示著要放棄肺切除，因?yàn)橥暾谐浅＠щy。不適合做完整切除的病人一般預(yù)后差，進(jìn)一步的手術(shù)僅僅是用來有姑息性緩解癥狀的可能來提高生活質(zhì)量。這種情況包括支氣管梗阻和遠(yuǎn)端肺化膿。第十二張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不同腫瘤轉(zhuǎn)移瘤的治療策略 手術(shù)切除是轉(zhuǎn)移到肺的大多數(shù)實(shí)體瘤的主要治

7、療手段，因?yàn)檫@類腫瘤最新資料表明對(duì)化療相對(duì)不敏感。非精原細(xì)胞生殖細(xì)胞瘤例外，對(duì)這種腫瘤，肺轉(zhuǎn)移瘤切除的已經(jīng)由主要治療模式轉(zhuǎn)變?yōu)橥炀刃允中g(shù)（Boffa DJ，2002年）。以鉑類為主的化療對(duì)轉(zhuǎn)移性非精原細(xì)胞生殖細(xì)胞瘤的治愈達(dá)到80%以上，只有5%-10%需要肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)（Sonneveld DJ，2001年；Steyerberg EW，1997年）。最近還沒有可靠實(shí)驗(yàn)預(yù)示轉(zhuǎn)移性非精原細(xì)胞生殖細(xì)胞瘤化療后肺內(nèi)殘留病灶的組織學(xué)資料（Stenning SP，1998年）。第十三張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 對(duì)于骨肉瘤，盡管輔助化療可以降低死亡率，但是仍有30%-50%的病人在化療后肺部

8、復(fù)發(fā)（Whelan JS，2002年）。歐洲癌癥研究治療組織和國(guó)際兒童腫瘤協(xié)會(huì)做了O3試驗(yàn)，結(jié)果是預(yù)防性放療后比輔助化療后更有可能成功切除。但是，高危病人轉(zhuǎn)移瘤切除后全肺放療對(duì)復(fù)發(fā)的潛在影響依舊不清楚。 對(duì)于不能切除或不能選擇全身化療的病人，肺灌注正在研究中。第十四張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月復(fù)發(fā) 肺轉(zhuǎn)移瘤切除后，可以在肺內(nèi)，遠(yuǎn)處或原來部位復(fù)發(fā)。保留肺功能以便反復(fù)切除。轉(zhuǎn)移瘤切除后的肺內(nèi)高復(fù)發(fā)率最可能是手術(shù)時(shí)微轉(zhuǎn)移的存在而不是切除不充分的結(jié)果。病理學(xué)標(biāo)本切緣陰性支持這個(gè)理論。第十五張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)問題手術(shù)切口包括VATS，胸骨正中，后外側(cè)，雙側(cè)前外側(cè)

9、，或clamshell切口。應(yīng)該做哪種切口還清楚，因人（醫(yī)生）而異。作者很少考慮胸腔鏡切除因?yàn)槭钟|診能發(fā)現(xiàn)另外30%的病灶。螺旋CT也沒有降低這種情況。第十六張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月國(guó)際肺轉(zhuǎn)移瘤登記處的資料顯示：5290例病人，53%的復(fù)發(fā)，中位復(fù)發(fā)時(shí)間是10個(gè)月。肉瘤和黑色素瘤（64%）比上皮性（46%）或生殖細(xì)胞腫瘤（26%）有較高的復(fù)發(fā)率。多個(gè)轉(zhuǎn)移瘤切除不常見（20%）。肉瘤比上皮性腫瘤更可能行再次轉(zhuǎn)移瘤切除（53%vs28%）。第2次轉(zhuǎn)移瘤切除的生存率還不錯(cuò)（5年生存率44%，10年生存率29%）。有1例病人總共進(jìn)行了7次轉(zhuǎn)移瘤切除。 第十七張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作

10、于2022年6月 2006年P(guān)fannschmedt報(bào)道如果沒有常規(guī)完全清掃淋巴結(jié)25%（80/245）的病人將會(huì)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移的生存是64個(gè)月，N1期33個(gè)月，N2期21個(gè)月。所以應(yīng)該考慮常規(guī)淋巴結(jié)取樣或切除。第十八張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 在20世紀(jì)40-60年代，通常認(rèn)為行解剖性切除如肺葉切除，但是現(xiàn)在普遍認(rèn)為有限性切除如楔型切除就足夠了。但是多小的楔型切除的邊緣能最低限度的降低復(fù)發(fā)率是最合適的還沒有界定。如果解剖性段切除，葉切除，甚至是全肺切除能夠包括所有轉(zhuǎn)移瘤，那么，在特定選擇的病人這種較大切除也是合理的。第十九張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年

11、6月轉(zhuǎn)移瘤的淋巴結(jié)切除問題 1950年Abrams報(bào)道1000例非肺癌的惡性腫瘤病人縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移是33%。具體到原發(fā)腫瘤縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別是乳腺癌66%，胃癌30%，結(jié)腸癌15%，直腸癌20%，卵巢癌30%，腎癌47%。第二十張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)于每一個(gè)肺轉(zhuǎn)移瘤的病人手術(shù)是否應(yīng)該切除淋巴結(jié)爭(zhēng)論主要集中在以下幾個(gè)問題：1、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是15%-30%。2、在肺轉(zhuǎn)移瘤切除前，CT評(píng)估縱隔淋巴結(jié)的假陰性率是56%。3、影象學(xué)沒有檢測(cè)到縱隔淋巴結(jié)腫大與淋巴結(jié)受累及并不相關(guān)的事實(shí)。4、即使是只有單個(gè)轉(zhuǎn)移瘤的病人也能有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。5、縱隔淋巴結(jié)切除的病死率和死亡率很

12、低是公認(rèn)和經(jīng)過驗(yàn)證的。作者推薦肺轉(zhuǎn)移瘤切除時(shí)完整切除縱隔淋巴結(jié)，以便判定預(yù)后和指導(dǎo)治療。第二十一張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合肝臟和肺轉(zhuǎn)移瘤切除治療結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移肝臟是結(jié)腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的最常見部位。據(jù)估計(jì)25%的結(jié)腸癌病人在診斷時(shí)就發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，隨后的5年內(nèi)另有50%也會(huì)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。期結(jié)腸癌的生存非常差，中位生存時(shí)間只有6-10個(gè)月（1969年）。2000年前，全身化療提高到12個(gè)月。與化療相比，在特定選擇的病人手術(shù)切除轉(zhuǎn)移瘤比化療明顯有價(jià)值（1995年）。過去的5年里，新的化療藥物已經(jīng)將中位生存時(shí)間提高到20個(gè)月以上。過去10年里，肝切除治療結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移瘤已經(jīng)很好的被大家接受為一種治療

13、模式。報(bào)道5年生存率20%-45%，圍手術(shù)期病死率可接受，圍手術(shù)期病死亡率很低（1997年）。第二十二張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺是結(jié)腸癌腹腔外的最常見的轉(zhuǎn)移部位，診斷結(jié)腸癌的病人大約有30%的病人有肺轉(zhuǎn)移。Alfred Blalock報(bào)道第一例成功的結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移瘤切除是1944年。但是建立結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移瘤切除的標(biāo)準(zhǔn)花費(fèi)了20年，1965年Thomfoed，Woolner，Clagett制定了guideline，2004年由Ivnoue M等進(jìn)行了更新。結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移瘤切除的5年生存率是21%-43%，10年生存率20%。第二十三張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月大約有5%

14、-10%的結(jié)腸癌病人同時(shí)發(fā)生肝臟和肺轉(zhuǎn)移。單純化療效果差，孤立性肝和肺轉(zhuǎn)移瘤切除的手術(shù)結(jié)果令人鼓舞，導(dǎo)致對(duì)這類病人考慮采取更激進(jìn)的手術(shù)方式。在最新的1001例病人肝切除治療結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤的經(jīng)驗(yàn)，5年生存率37%，144例肺切除治療結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移瘤的5年生存率40%，10年生存率30%（1992年）。高度選擇的病人，同時(shí)有肝和肺轉(zhuǎn)移，應(yīng)該手術(shù)治療，因?yàn)?年生存率44%。 第二十四張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月VATS問題應(yīng)用VATS治療肺轉(zhuǎn)移瘤存在爭(zhēng)議。作者認(rèn)為作為治療是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，可僅僅作為診斷工具，除非病人不能夠耐受剖胸手術(shù)。超過50%的病人在肺轉(zhuǎn)移瘤切除之后復(fù)發(fā)。 第二十五張，P

15、PT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月VATS的病人選擇標(biāo)準(zhǔn)同開胸標(biāo)準(zhǔn)相似：1、原發(fā)腫瘤已經(jīng)控制或能夠控制2、螺旋CT（薄掃）3、轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量（2個(gè)或更少）4、能夠耐受切除（心肺功能）5、腫瘤結(jié)節(jié)在外1/3肺野6、VATS能夠切除所有胸腔轉(zhuǎn)移瘤第二十六張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Pulmonary Metastasis第二十七張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Rationale of Metastasectomy in Various Primary ToumorsPrimary site Aim of Metastasectomy Usual ApplicationSarc

16、oma Permanent cure Whenever possible Teratoma Confirm complete remisson,residual teratoma SystemicColon-rectoum prement cure,+-liver resection selective Kidney Occasional cure Highly selective Melanoma Occasional cure ,new primary Only single lesionBreast Hormone receptors, new primary Only single l

17、esion第二十八張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Relevant Questions in Clinical StagingProbability of a false-positive resultSingle versus multiple lesions Unilateral versus bilateral diseasesLung primary or single metastasis Involvement of hilar or mediastinal lymph nodesTotal required volume of resection第二十九張，PPT共三十

18、八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Selection of Patients for Pulmonary ResectionThe primary tumor is controlled or is controllableNo extrapulmonary rumor existsNo better method of proven treatment value is availableAdequate medical status for the planned resection existsComplete resection is possible based on CT scan eva

19、luation第三十張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月International Registry of Lung Metastases Analysis of Long-Term Survival Based on Primary Tumor No. 5-year(%) 10-year(%) Median(months)Epithelial Overall 1894 37 21 40 Colorectal 653 37 22 41 Breast 411 37 21 37 Kidney 402 41 24 41Sarcoma Overall 1917 31 26 29 Osteosar

20、coma 734 33 27 40 Soft tissue 938 30 22 27Melanoma 282 21 14 19Germ cell 318 68 63第三十一張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月International Registry of Lung Metastases Analysis of Long-Term Survival after Comlete Resection No. 5-year(%) 10-year(%) Median(months)Overall 4572 36 26 35Disease-free interval 0-11months 138

21、4 33 27 29 12-35months 1662 31 22 30 36+months 1416 45 29 49Number 1 2169 43 31 43 2-3 1226 34 24 31 4+ 1123 27 19 27 10+ 342 26 17 26第三十二張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月The disease-free interval(DFI) ,defined as the time from the treatment of the primary tumor to the appearance of metastases ,correlates diffe

22、rently with survival in various series.第三十三張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Probability of New Primary Cancer Versus Metastasis in Patients Presenting with a Soliltary Lung Opacity after Prior Treatment for Malignant TumorPrior Tumor New Primary(%) Metastasis TotalWilms 0 8 8Sarcoma 5(8) 55 60Melanoma 7(19) 29

23、36Testis 6(33) 12 18Kidney 11(55) 9 20Colon-rectom 30(58) 22 52Breast 40(63) 23 63Ovary 6(66) 3 9Uterus 32(74) 11 73 Bladder 25(89) 3 28Lung 47(92) 4 51Head and neck 158(94) 10 168Others* 140(100) 0 140Total 507(73) 189 696*Esophagus,prostrate,stomach,pancreas,skin,lymphoma,leukemia.Modified from Ca

24、han WG,Shan JP,Castro EB:Benign solitary lung lesions in patients with cancer .Ann Surg 187:241,1978第三十四張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Pulmonary metastasis of Breast cancer Breast cancer metastases to the lungs are rarely amenable to resection with curatiuve intent. In this disease, pulmonary spread is likely

25、 to ocurr through the internal mammary or mediastinal lymph nodes, rather than through limited hematogenous deposits. Bone, pleura, or liver metastases are often associated. Solitary or few nodules have been resected with good results(Morrow et al,1980) , but they represent less than 1% of all mammary carcinomas. 第三十五張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Pulmonary metastasis of Breast cancerFor the major