1、新一代ARB 奧美沙坦高血壓優(yōu)化治療的新選擇血壓控制欠佳是心腦血管病患者死亡的最重要原因The World Health Report 200262%的腦血管病、49%的缺血性心臟病與血壓控制欠佳有關(guān)2007ESH/ESC歐洲高血壓指南2009ESH/ESC指南再評價2010版中國高血壓防治指南 2012KDIGO：CKD血壓管理指南2009201120072012 2012加拿大高血壓指南為了優(yōu)化血壓管理，近年來各國指南推陳出新20102011NICE高血壓指南20132013ESH/ESC高血壓指南 2014JNC8血壓達標(biāo)仍是心腦血管獲益的根本途徑聯(lián)合用藥是血壓達標(biāo)的重要手段關(guān)注24小時

2、血壓達標(biāo)，更多降低高危時段心血管事件風(fēng)險隨指南更新，高血壓治療策略更加優(yōu)化JAMA萬變不離其宗-指南強調(diào)血壓達標(biāo)的重要性 JNC-8再次強調(diào)：高血壓治療的最重要目標(biāo)是達到并維持目標(biāo)血壓！冠心病事件 卒中 研究事件相對風(fēng)險相對風(fēng)險研究事件相對風(fēng)險相對風(fēng)險 數(shù)量 數(shù)量 95% CI 95% CI 數(shù)量 數(shù)量 95% CI 95% CI 血壓差異研究 無血管疾病病史2634290.79 (0.72 to 0.86)2528430.54 (0.45 to 0.65) 冠心病病史3758150.76 (0.68 to 0.86)129840.65 (0.53 to 0.80) 卒中病史135670.79

3、 (0.62 to 1.00)1315930.66 (0.56 to 0.79) 所有研究7198110.78 (0.73 to 0.83)4554200.59 (0.52 to 0.67) 隊列研究61104500.75 (0.73 to 0.77)6129390.64 (0.62 to 0.66)0.50.711.420.50.711.420.50.711.42治療組更好安慰劑組更好 高血壓降壓治療顯著減少終點事件147項隨機臨床試驗的薈萃分析Law MR, et al. BMJ. 2009;338:b1665下降10mmHg 收縮壓 和/或者 5mmHg 舒張壓治療組更好安慰劑組更好-4

4、5%*-36%*-25%*-21%*-14%達標(biāo)患者對比未達標(biāo)患者事件降低比例(%)致死和非致死性心臟事件致死和非致死性卒中全因死亡心衰入院心肌梗死31個國家、942個試驗中心，隨機、雙盲、平行對照試驗*p0.05 vs 不達標(biāo)患者達標(biāo)指收縮壓140mmHg(治療6個月內(nèi)) Julius S, et al. Lancet. 2004, 363(9426):2022-31.Weber MA, et al. Lancet. 2004, 363: 2049-51.VALUE研究顯示：降壓6個月內(nèi)心血管事件風(fēng)險血壓達標(biāo)患者顯著低于未達標(biāo)患者降壓達標(biāo)仍是心腦血管獲益的根本途徑大多數(shù)高血壓患者目標(biāo)血壓為1

5、40/90mmHg 140/90 mmHg 高血壓患者達標(biāo)的基本要求ESC/ESH聯(lián)合主席Mancia指出：基于眾多研究表明血壓高于140/90mmHg與增加的心腦血管事件風(fēng)險密切相關(guān)，因此調(diào)整降壓靶目標(biāo)值更利于簡化臨床醫(yī)生對高血壓患者的管理統(tǒng)一降壓目標(biāo)值更利于簡化血壓管理，體現(xiàn)了對群體血壓達標(biāo)的重視ESH/ESC 2013：降壓治療的策略和藥物選擇推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平利尿劑，-阻滯劑，CCB，ACEI，ARB均可作為高血壓起始治療和維持治療的藥物，單用或聯(lián)合用藥都可A在某些特定的情況下有些藥物是優(yōu)選，是因為他們有相關(guān)的臨床證據(jù)或針對某種靶器官損害的患者有更好的療效aC血壓顯著升高（高于目

6、標(biāo)血壓20/10mmHg）或高危高血壓患者，考慮起始聯(lián)合治療bC不推薦兩種RAS抑制劑聯(lián)合使用A其他組合的聯(lián)合用藥對降低血壓是有益的。然而，更加推薦有臨床證據(jù)的組合。aC由于減少了每天服藥的數(shù)量，提高了患者的順應(yīng)性，推薦使用固定劑量的復(fù)方單片制劑bBG. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 ARB可以作為高血壓治療的起始治療藥物 JNC8 Mancia et al. J Hypertens 2013:31:1281-1357新指南再次擴大了ARB的適用人群2013ESH/ESC指南ARB適用人群2007ESH/ESC指南

7、ARB適用人群左室肥厚OO無癥狀動脈粥樣硬化微量白蛋白尿OO腎功能不全O糖尿病腎病既往卒中O既往心梗OO心衰OO房顫預(yù)防O房顫ESRD/蛋白尿O蛋白尿代謝綜合征OO糖尿病O糖尿病腎病其他ACEI所致干咳JNCJNC 8Redon J, Fabia MJ.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2009 Sep;10(3):147-56.眾多頭對頭研究顯示奧美沙坦降壓幅度超越其他ARB收縮壓降幅(mmHg)OLM：奧美沙坦LOS： 氯沙坦VAL： 纈沙坦IRB ：厄貝沙坦CAN ：坎地沙坦更強降壓Oparil 研究8周OLM20LOS50VAL80IRB150

8、Stumpe研究12周OLM10LOS50Brunner研究8周OLM20CAN8Liau 研究12周OLM20LOS50Giles研究8周OLM40LOS100VAL160奧美沙坦降壓幅度與氨氯地平相當(dāng) 安慰劑(n = 54)OLM20 mg(n = 171)氨氯地平5 mg(n = 172)24-hr ABPM DBP (mm Hg) SBP (mm Hg)安慰劑(n = 54)24-hr ABPMOLM 20 mg(n = 171)氨氯地平 5 mg(n = 172)DBPSBP Chrysant SG et al. J Hum Hypertens. 2003;17(6):425-432

9、.更強降壓*P 0.05 vs. 安慰劑, NS 奧美沙坦vs. 氨氯地平平均基線血壓: 154/95-96 mm Hg.眾多頭對頭研究顯示奧美沙坦降壓達標(biāo)率超越其他ARB血壓達標(biāo)患者 (%)*140/90(診室BP)140/90(診室BP)130/80 (24-h ABPM)125/80 (24-h ABPM)BP目標(biāo)值*Smith et al.2Brunner et al.3Giles et al.4Oparil et al.1OLM20LOS50VAL80IRB150OLM20CAN8OLM20/40LOS50/100VAL80/160OLM20LOS50VAL80IRB150Opari

10、l et al. Am J Hypertens 2005;18:28794Smith et al. Am J Cardiovasc Drugs 2005;5:4150Brunner et al. Clin Drug Invest 2006;26:18593Giles et al. J Clin Hypertens 2007;9:18795* p0.05; * p0.01; p0.001 vs OLM更高達標(biāo)更高達標(biāo)奧美沙坦治療8周降壓達標(biāo)率超越氨氯地平 安慰劑(n = 54)OLM20 mg(n = 171)氨氯地平5 mg(n = 172)ABPM SBP130 mmHgChrysant S

11、G et al. J Hum Hypertens. 2003;17(6):425-432.*P 0.001 vs. 安慰劑； P 0.001 vs.氨氯地平； P = 0.02 vs.安慰劑； P = 0.01 vs.氨氯地平； P 0.003 vs. 安慰劑平均基線血壓: 154/95-96 mm Hg.安慰劑(n = 54)OLM20 mg(n = 171)氨氯地平5 mg(n = 172)ABPM DBP85 mmHg*第8周血壓控制率(%)第8周血壓控制率(%)隨指南更新，高血壓治療策略更加優(yōu)化血壓達標(biāo)仍是心腦血管獲益的根本途徑聯(lián)合用藥是血壓達標(biāo)的重要手段關(guān)注24小時血壓達標(biāo)，更多降低

12、高危時段心血管事件風(fēng)險眾多大型臨床研究證實：降壓達標(biāo)常需兩種或以上降壓藥物聯(lián)合1. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317:703713. 2. Estacio RO, et al. Am J Cardiol. 1998;82:9R14R. 3. Lazarus JM, et al. Hypertension. 1997;29:641650. 4. Hansson L, et al. Lancet. 1998;351:17551762. 5. Kusek JW, et al. Control Clin Trials. 1996;16

13、:40S46S. 6. Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001;345:851860. 7. ALLHAT. JAMA. 2002;288:299830071藥物個數(shù)234SBP140/DBP90ALLHAT7SBP135/DBP85IDNT6MBP 92AASK5DBP 80HOT4MBP 92MDRD3DBP 75ABCD2DBP 85 UKPDS1BP目標(biāo)值(mmHg)研究項目降壓達標(biāo)已進入優(yōu)化聯(lián)合治療時代不治療序貫治療階梯治療聯(lián)合治療認(rèn)為高血壓可能是一種重要的代償機制，我們不應(yīng)該干預(yù)它優(yōu)化聯(lián)合治療20世紀(jì)60-70年代20世紀(jì)70-80年代20世紀(jì)90年

14、代序貫治療方案是采用不同降壓機制藥物先后輪換治療，試圖依據(jù)升壓機制找出一種藥物對具體患者進行針對性治療曾提出過血流動力學(xué)分型、交感神經(jīng)功能分型和血漿腎素活性分型等指導(dǎo)治療階梯治療方案以一種固定的模式進行治療，例如從噻嗪類利尿劑開始，逐步遞增劑量或聯(lián)合第二階梯的藥物聯(lián)合治療方案則采用不同降壓機制的藥物2種或3種，以合適的劑量進行不同組合，對臨床不同類型高血壓進行治療優(yōu)化聯(lián)合治療方案，可進一步降低心腦血管事件，帶來更多獲益現(xiàn)今真實世界臨床數(shù)據(jù)顯示 以ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案血壓達標(biāo)率更高以ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案組血壓達標(biāo)率以非ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案組0Petrella R, et al. Cli

15、n Ther. 2011, 33(9):1190-1203.一項回顧性分析，納入17萬加拿大高血壓患者數(shù)據(jù)旨在比較ARB vs 非ARB治療方案的降壓療效Mancia et al. J Hypertens 2013:31:1281-1357ARB/HCTZ及ARB/CCB聯(lián)合方案是新指南推薦的優(yōu)選方案之一優(yōu)選方案：ARB+HCTZ；ARB+CCB；ACEI+HCTZ；ACEI+CCB；利尿劑+CCB不推薦組合：ARB+ACEIARB/HCTZ及ARB/CCB復(fù)方制劑的成分差別僅在ARB氫氯噻嗪氯沙坦鉀厄貝沙坦纈沙坦奧美沙坦酯其他替米沙坦氨氯地平氯沙坦鉀厄貝沙坦纈沙坦奧美沙坦酯其他替米沙坦纈沙坦

16、 厄貝沙坦 奧美沙坦 纈沙坦 160/25厄貝沙坦 300/25奧美沙坦 20/25奧美沙坦/HCZT聯(lián)合治療的降壓幅度優(yōu)于其他ARB/HCTZRam et al. J Clin Hypertens 2004;6:56977深色為SBP淺色為DBP更強降壓160155145135130125120115110105140150平均動態(tài)SBP (mmHg)04812202416給藥后的時間(小時)OLM/AML (n=96)OLM/HCTZ (n=101)第0周(基線)AML/HCTZ (n=83) Izzo et al. J Clin Hypertens 2011;13:873-80奧美沙坦聯(lián)

17、合HCTZ降壓幅度優(yōu)于氨氯地平聯(lián)合HCTZ 更強降壓130/85第8周第16周第24周130/85130/85140/90140/90140/90N=198DBPDBPDBPSBPSBPSBP-40-30-20-10020406080100BP改變(mmHg)BP達標(biāo)的患者(%)OLM + HCTZ + AMLOLM + HCTZOLMBP目標(biāo)Neutel et al. J Clin Hypertens 2004;6:16874以奧美沙坦為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案血壓達標(biāo)率高BP降低SBP更高達標(biāo)隨指南更新，高血壓治療策略更加優(yōu)化血壓達標(biāo)仍是心腦血管獲益的根本途徑聯(lián)合用藥是血壓達標(biāo)的重要手段關(guān)注24小時

18、血壓達標(biāo)，更多降低高危時段心血管事件風(fēng)險高血壓患者的24小時血壓變化模式中午3PM6PM9PM午夜3AM6AM9AM030609012015018021024024小時平均血壓診室血壓清晨血壓夜間血壓杓型日間血壓自測血壓血壓變異Thomas G.et al. N Engl J Med 2006;354:2368-74血壓存在24小時節(jié)律變化24小時血壓、清晨和夜間等高危時段血壓與心血管事件關(guān)系密切1.Christian Foerch,et al.Circulation. 2008;118:284-290. .2.Sega R, Facchetti R, Bombelli M, et al. C

19、irculation.2005,111(14):1777-83前瞻性研究證實，清晨是卒中高發(fā)時段一天中的時間點5,0004,0003,0002,0001,000001245678910111213141516171819202122N=44251卒中事件例數(shù)323清晨時段該研究基于德國一項前瞻性卒中注冊研究，記錄了44251例患者2000年至2005年間發(fā)生卒中的時間點該圖所示為研究基線時，不同時間點卒中發(fā)生的變化心血管死亡風(fēng)險增加(%)各種血壓測量手段對收縮壓上升10mmHg預(yù)后的預(yù)測值基線收縮壓130mmHg140mmHg150mmHg診所血壓家測血壓白天血壓24h血壓夜間血壓2011 N

20、ICE指南2011加拿大高血壓指南Clinical management of primary hypertension in adults. NICE clinical guideline 127 Rabi DM, et al. Can J Cardiol. 2011, 27(4):415-433.若診室血壓140/90mmHg，須行ABPM以確診高血壓2011年，NICE和加拿大指南均推薦ABPM 和HBPM用作高血壓診斷的依據(jù)近年來，ABPM在高血壓管理中的地位得到提升2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hyper

21、tension診室血壓推薦用于篩選和診斷高血壓(I B)診室外血壓應(yīng)被用于明確高血壓的診斷，監(jiān)測低血壓發(fā)生，以及最大程度上預(yù)測CV風(fēng)險(IIa B)診室外血壓測量時可能根據(jù)適用情況，可行性，是否便于操作、使用成本及是否符合病人意愿等綜合考慮ABPM或HBPM的使用(IIb C)新指南再次強調(diào)ABPM在高血壓管理中的重要性 -14-12-10-8-6-4-20 -10-8-6-4-20DSBP (mmHg)DDBP (mmHg)按初始BP、患者數(shù)、年齡、性別和劑量校正安慰劑氯沙坦纈沙坦厄貝沙坦坎地沙坦替米沙坦奧美沙坦依普羅沙坦安慰劑氯沙坦纈沙坦厄貝沙坦坎地沙坦替米沙坦奧美沙坦依普羅沙坦Fabia

22、 et al. J Hypertension 2007;25:13271336 薈萃分析顯示：奧美沙坦24小時降壓幅度超越其他六種ARB更平穩(wěn)降壓對35項監(jiān)測了24小時動態(tài)血壓的ARB研究進行的系統(tǒng)回顧。涉及的ARB類藥物及劑量: 坎地沙坦816mg/d；依普羅沙坦600900mg/d；厄貝沙坦150300mg/d；氯沙坦50100mg/d；奧美沙坦2040mg/d；替米沙坦4080mg/d；纈沙坦80160mg/d用24h血壓評價ARB降壓作用的強弱及其影響因素；觀測每種藥物對診室、24h、日間、夜間及服藥后24h最后4-6h血壓的影響Fabia et al. J Hypertension

23、2007;25:13271336 薈萃分析顯示：奧美沙坦在24小時的最后4小時內(nèi)降壓幅度超越其他六種ARB舒張壓變化(mm Hg) 纈沙坦 厄貝沙坦 替米沙坦依普羅沙坦0-2-4-18-6-8-10-12-14-160-2-4-6-8-10-12-14收縮壓變化(mm Hg)奧美沙坦氯沙坦 安慰劑更平穩(wěn)降壓薈萃分析顯示：奧美沙坦在24小時的最后4小時內(nèi)降壓達標(biāo)率更高各ARB在24小時的最后4小時內(nèi)的ABPM達標(biāo)率(140/90mmHg)*p0.05 VS 奧美沙坦； *p0.001 VS 奧美沙坦Redon J, Fabia MJ.J Renin Angiotensin Aldosterone

24、 Syst. 2009 Sep;10(3):147-56.目標(biāo)達成率(%)OLMLOS更平穩(wěn)降壓在安全性方面,一項基于13萬人的薈萃分析顯示,奧美沙坦在ARB同類藥物中停藥率最低Mancia G, et al. J Hypertens 2011;29:1012-1018.CaptoprilMoexiprilSpiraprilFosinoprilQuinaprilBenazeprilTrandolaprilDelaprilCilazaprilLisinoprilEnalaprilPerindoprilZofenoprilRamiprilLosartanEprosartanTelmisartanIrbesartanCandesartanValsartanOlmesartan標(biāo)化停藥率(100 患者/月)010203040