1、 急性中毒的救護(hù)引 言 急性中毒是威脅人類(lèi)的一類(lèi)特殊疾病。隨著全球工業(yè)技術(shù)的迅猛發(fā)展，生存環(huán)境的日益惡化，人類(lèi)接觸的有毒物質(zhì)必然日益增多，發(fā)生中毒的機(jī)率與日俱增。我國(guó)每年約有十余萬(wàn)人發(fā)生各種急性化學(xué)毒物中毒，中毒事件屢見(jiàn)不鮮，急性中毒的救治已成為臨床醫(yī)護(hù)人員必須面對(duì)的課題之一。中毒救治發(fā)展史急性中毒的診斷與治療涉及各種毒物中毒的毒理、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療等方面。急性中毒一旦發(fā)生，其臨床經(jīng)過(guò)往往十分復(fù)雜，涉及的病理過(guò)程具有全身性、多系統(tǒng)性及突發(fā)性等多方面的特征?？上У氖遣簧偌毙灾卸灸壳吧袩o(wú)快速的特異性診斷方法或特效解毒劑。這就要求從事中毒救治的醫(yī)學(xué)工作者們要繼續(xù)努力。一、概念1.毒物：

2、某種物質(zhì)進(jìn)入機(jī)體后,并能在組織或器官內(nèi)發(fā)生化學(xué)或物理作用,而影響機(jī)體的正常生理功能,引起機(jī)體功能性或器質(zhì)性病變的物質(zhì)稱為毒物.2.中毒：當(dāng)毒物進(jìn)人人體后，在效應(yīng)部位積累到一定量，造成組織器官的結(jié)構(gòu)破壞和功能損害，稱為中毒。 3.急性中毒：毒物在短時(shí)間內(nèi)大量進(jìn)入人體或毒性劇烈的毒物突然進(jìn)入人體，迅速出現(xiàn)中毒癥狀甚至危及生命，稱為急性中毒。4.長(zhǎng)時(shí)間接觸小量毒物可引起慢性中毒二 中毒的分類(lèi) 生活性中毒 職業(yè)性中毒三、毒物的分類(lèi)來(lái)源用途分類(lèi)工業(yè)性毒物 藥物 農(nóng)藥 有毒動(dòng)植物 作用部位性質(zhì)分類(lèi)腐蝕性毒物 神經(jīng)毒物血液毒物內(nèi)臟毒物第一節(jié)概 述一、毒物侵入人體的途徑呼吸道皮膚黏膜消化道二、毒物的體內(nèi)過(guò)程代

3、謝:主要通過(guò)肝臟代謝后毒性降低. 少數(shù)毒物可能反而增強(qiáng)毒性(對(duì)硫磷)排出:主要通過(guò)腎臟和腸道排出， 少數(shù)通過(guò)皮膚和呼吸道排出， 有些毒物可隨唾液、乳汁排出.三、中毒機(jī)制根據(jù)毒物的種類(lèi)不同、作用不同，其中毒機(jī)制各不相同，常見(jiàn)的中毒機(jī)制有:1.局部刺激、腐蝕作用:如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿.2.缺氧:如巴比妥類(lèi)藥物、乙醚、CO中毒3.麻醉作用:如苯類(lèi)、乙醚.4.抑制酶活力:如有機(jī)磷類(lèi)農(nóng)藥、氰化物.5.干擾細(xì)胞膜及細(xì)胞器的生理功能:6.受體競(jìng)爭(zhēng):四、病情評(píng)估病史：1、各種可能的接觸的毒物和途徑2、患者生活和精神狀態(tài)3、患者服藥、飲酒及進(jìn)食情況4、搜集環(huán)境中的毒物線索5、判斷中毒的程度與時(shí)間注意：不應(yīng)拘泥于病史而延

4、誤搶救時(shí)機(jī)臨床表現(xiàn)常見(jiàn)的急性中毒表現(xiàn) 1.皮膚黏膜表現(xiàn): 灼傷 紫紺 潮紅 櫻桃紅 濕潤(rùn) 黃疸 強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、甲醛等苯胺、鎮(zhèn)靜催眠藥、亞硝酸鹽、酒精、阿托品類(lèi)、抗組織胺藥、 一氧化碳、氰化物嗎啡類(lèi)、酒精、擬膽堿藥等魚(yú)苦膽、毒蕈、蛇毒等臨床表現(xiàn)常見(jiàn)的急性中毒表現(xiàn) 2.眼睛表現(xiàn): 瞳孔縮小 瞳孔擴(kuò)大 色覺(jué)改變 失 明 有機(jī)磷農(nóng)藥、氨基甲酸酯類(lèi)農(nóng)藥、嗎啡類(lèi)、鎮(zhèn)靜催眠藥、擬膽堿藥、毒蕈等 阿托品、莨菪堿類(lèi)、酒精、氰化物、抗組織胺藥、可卡因等 洋地黃、山道年等 甲醇、硫化氫、苯丙胺、肉毒等臨床表現(xiàn)常見(jiàn)的急性中毒表現(xiàn) 3.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn): 呼吸氣味呼吸過(guò)速或過(guò)深 肺水腫 酒精(酒味)、有機(jī)磷農(nóng)藥(大蒜味)、酚

5、(酚味)、氰化物(苦杏仁昧) 呼吸中樞興奮劑、水楊酸類(lèi)、甲醇、二氧化碳等有機(jī)磷農(nóng)藥、磷化鋅、刺激性氣體 (氨、氯)等.臨床表現(xiàn)常見(jiàn)的急性中毒表現(xiàn)4.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn): 昏迷 譫妄 肌纖維顫動(dòng) 抽搐 癱瘓 麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡類(lèi)等. 阿托品、酒精、抗組胺藥等 有機(jī)磷農(nóng)藥、氨基甲酸酯類(lèi)殺蟲(chóng)劑 中樞興奮劑、一氧化碳、氰化物、異煙肼、氯丙嗪、有機(jī)磷農(nóng)藥等. 一氧化碳、蛇毒、河豚、汞、鉛、鋇等臨床表現(xiàn)常見(jiàn)的急性中毒表現(xiàn)5.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn): 心動(dòng)過(guò)速 心動(dòng)過(guò)緩 血壓升高 血壓降低 阿托品類(lèi)、擬腎上腺素類(lèi)藥、顛茄、氯丙嗪、氨茶堿等洋地黃、擬膽堿藥、毒蕈、利血平、烏頭類(lèi)等擬腎上腺素類(lèi)藥、有機(jī)磷農(nóng)藥、

6、 煙堿、煙草等降壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、氯丙嗪、烏頭類(lèi)、砷、銻等臨床表現(xiàn)常見(jiàn)的急性中毒表現(xiàn)6.消化系統(tǒng)表現(xiàn): 口干 流涎 嘔吐腹痛腹瀉 阿托品類(lèi)、顛茄、麻黃堿 有機(jī)磷農(nóng)藥、擬膽堿藥、 毒蕈、 烏頭類(lèi)等. 細(xì)菌性食物中毒、酒精、有機(jī)磷農(nóng)藥、毒蕈、氨茶堿、腐蝕性毒物、擬膽堿藥等.臨床表現(xiàn)常見(jiàn)的急性中毒表現(xiàn)7.泌尿系統(tǒng)表現(xiàn): 腎小管壞死 尿色異常 血尿少尿無(wú)尿 汞、氨基甙類(lèi)抗生素等. 藍(lán)色(亞甲藍(lán))、棕黑色(亞硝酸鹽、苯胺)、黃色(重金屬、四氯化碳)等. 氨基甙類(lèi)藥物、磺胺類(lèi)、 毒蕈、魚(yú)苦膽、升汞、酚、四氯化碳、蛇毒等.臨床表現(xiàn)常見(jiàn)的急性中毒表現(xiàn)8.血液表現(xiàn): 溶血性貧血 白細(xì)胞減少及骨 髓抑制 出 血

7、砷化氫、硝基苯、苯胺等 氯霉素、免疫抑制劑等. 肝素、芳香豆素、蛇毒、阿司匹林、氯霉素、免疫抑制劑等五、診斷要點(diǎn)(一)毒物接觸史(二)臨床表現(xiàn)(三)輔助檢查(四)特異性化驗(yàn)檢查: 有機(jī)磷中毒：血液膽堿酯酶活性 一氧化碳中毒：碳氧血紅蛋白含量 亞硝酸鹽類(lèi)中毒：高鐵血紅蛋白含量危重信號(hào)精神激動(dòng)癲癇樣發(fā)作深昏迷呼吸功能衰竭肺水腫或吸入性肺炎高熱或體溫過(guò)低心律失常血壓很高或很低抗膽堿能綜合征少尿或腎功能衰竭第二節(jié) 救 護(hù) 一、急救原則中毒急救技術(shù)除毒解毒對(duì)癥治療(一)終止接觸毒物吸入性中毒接觸性中毒撤離現(xiàn)場(chǎng)， 保持呼吸通暢，給氧， 保暖。1.皮膚接觸清水沖洗，時(shí)間（1530min）。2、眼部接觸清水沖

8、洗，涂抗生素眼藥水或眼膏3、傷口染毒上方結(jié)扎，清水沖洗，并清創(chuàng)(二)清除體內(nèi)毒物（消化道中毒） 催吐 洗胃 導(dǎo)瀉 灌腸 催吐適應(yīng)證:神志清醒合作,胃內(nèi)尚存留毒物者者.方法:飲水300500ML,刺激咽后壁或舌 根誘發(fā)嘔吐.禁忌證:腐蝕性毒物 驚橛、昏迷狀態(tài) 原有食管靜脈曲張、消化道潰瘍者 年老體弱、妊娠、休克者.洗胃適應(yīng)證:服毒后6小時(shí)內(nèi)均應(yīng)洗胃. 如服毒量大;胃排空慢;毒物顆粒小; 即 使超過(guò)6小時(shí)任應(yīng)洗胃. 禁忌證:與催吐禁忌證相似. 對(duì)昏迷、強(qiáng)腐蝕劑中毒、驚厥、休克、 嚴(yán)重心臟病、近期有上消化道出血或食 管胃底靜脈曲張等應(yīng)禁忌洗胃。 洗胃液的選擇1、保護(hù)劑：牛奶、蛋清、植物油等2、溶劑：

9、石蠟3、吸附劑：活性炭4、解毒劑：1：5000高錳酸鉀或2碳酸氫鈉5、中和劑：弱堿、弱酸等6、沉淀劑：乳酸鈣等導(dǎo)瀉洗胃后口服或由胃管內(nèi)注入瀉藥,清除腸道內(nèi)毒物,常用鹽類(lèi)瀉藥.如硫酸鎂或硫酸鈉,一般不用油類(lèi)瀉藥,以免促進(jìn)脂溶性毒物的吸收.(三)促進(jìn)毒物排出1.利尿：1）補(bǔ)液，大劑量快速補(bǔ)液 2）使用利尿劑，使用速尿或甘露醇， 3）堿化尿液 ，尿液PH值促進(jìn)中毒酶排出 4）利尿應(yīng)注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡，對(duì) 于心腎功能不全、低鉀者禁用。 2.吸氧: CO中毒時(shí)吸氧可使碳氧血紅蛋白解離,加速CO 排出. 3.血液凈化：1）血液透析 2）血液灌流 3) 血漿置換 血液凈化 用于中毒量大，血中濃度高，常

10、規(guī)治療無(wú)效，且伴有腎功能不全及伴有呼吸抑制者。 此方法能吸附脂溶性或與蛋白質(zhì)結(jié)合的化合物,清除毒物 清除血漿中的毒物，如蛇毒，砷中毒等溶血性毒物中毒。(四)對(duì)癥支持治療臥床休息保暖放置尿管靜脈補(bǔ)液或鼻飼營(yíng)養(yǎng)維持有效循環(huán)血容量維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡積極防治感染和其他并發(fā)癥。二、護(hù)理(一)急救護(hù)理(二)一般護(hù)理(三)健康教育急救護(hù)理:1.迅速清除毒物:清潔皮膚,清除眼內(nèi)毒物,盡早洗胃.2.留取標(biāo)本做毒物鑒定,減少治療的盲目性.3.病情觀察: 清潔皮膚: 將患者移離中毒現(xiàn)場(chǎng),脫去污染衣服,用大量清水沖洗體表15-30分鐘,禁用熱水,注意指甲、毛發(fā)、皮膚皺折處.清潔眼內(nèi)毒物: 迅速用清水或NS沖洗,

11、時(shí)間不少于5分鐘,然后涂以眼膏,防止繼發(fā)感染.洗胃的注意事項(xiàng)1)用于成人洗胃的胃管由口腔插入50cm左右，鼻孔插入60cm左右(可根據(jù)患者身高適當(dāng)調(diào)整)。2)必須確定胃管在胃內(nèi)。3)洗胃時(shí)宜取左側(cè)臥位，一方面防止吸人氣管，另一方面可抬高幽門(mén)位置以減少洗胃液進(jìn)入腸道。4)洗胃液每次灌人量250300ml，最多不超過(guò)500ml，以免加大胃內(nèi)壓力而促進(jìn)液體進(jìn)入腸內(nèi)。5)洗胃液宜選用溫水，太熱可促進(jìn)毒物吸收，過(guò)冷易促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)而促進(jìn)毒物進(jìn)入腸道。6)洗胃原則是快進(jìn)快出，先出后人，出入量一致，反復(fù)沖洗。7)洗胃要徹底，以回收液觀之澄清、嗅之無(wú)味為止，洗液總量至少25 L，多到20-50 L。8)對(duì)毒物

12、種類(lèi)明確的病人可使用特殊的洗胃液.病情觀察(1)密切觀察并詳細(xì)記錄生命體征的變化。(2)密切觀察意識(shí)、瞳孔、神經(jīng)反射、眼底改變(3)注意觀察皮膚黏膜的色澤、溫度、濕度等。(4)注意觀察尿量、出入量。(5)反復(fù)檢測(cè)肝腎功能、血液分析、尿液分析、血電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒛獧C(jī)制檢查。(6)毒物不明確時(shí)應(yīng)及時(shí)留送血液、嘔吐物、尿、大便等標(biāo)本進(jìn)行毒物分析，并注意毒物的排泄情況。(7)注意心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)了解心臟受損情況。(8)做好急救護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理，對(duì)服毒自殺的病人應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)心理護(hù)理，防止再次出現(xiàn)自殺行為。一般護(hù)理1.飲食 :病情許可時(shí),盡量鼓勵(lì)病人進(jìn)食,應(yīng)為高蛋白,高碳水化合物,高維生素?zé)o渣飲食.2.口腔

13、護(hù)理:吞服腐蝕性毒物者特別注意口腔黏膜的變化.3.對(duì)癥護(hù)理:高熱者予物理降溫等,尿潴留者給予導(dǎo)尿,按其護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理.4.心理護(hù)理:對(duì)服毒自殺者做好心理護(hù)理,提供感情上的支持,同時(shí)做好家屬的工作.健康教育1.普及防毒知識(shí)2.不吃有毒或變質(zhì)食物3.生產(chǎn)及使用毒物部門(mén)要嚴(yán)格管理第三節(jié)常見(jiàn)急性中毒的救護(hù)常見(jiàn)急性中毒的救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒一氧化碳中毒急性巴比妥類(lèi)藥物中毒一 有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒病因:生產(chǎn)或噴灑農(nóng)藥時(shí)使用不當(dāng),經(jīng)皮膚呼吸道吸收. 生活中自服或誤服經(jīng)消化道吸收.吸收代謝:分布于全身各臟器,尤其肝臟濃度最高,分解 氧化后大部分由腎臟排出.中毒機(jī)制:主要是抑制體內(nèi)膽堿酯酶的活性,導(dǎo)致組織中 乙酰膽

14、堿過(guò)量蓄積,出現(xiàn)膽堿能神經(jīng)功能紊亂.一 有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒臨床表現(xiàn):(1)毒蕈堿樣癥狀 （M樣癥狀）(2)煙堿樣癥狀 （N樣癥狀）(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀副交感神經(jīng)末梢興奮（腺體亢進(jìn)、平滑肌痙攣、心血管抑制）全身橫紋肌、骨骼肌先奮，后衰退.頭痛、頭暈、意識(shí)模糊、抽搐、昏迷中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀一 有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒分級(jí):輕度中毒:頭暈、嘔吐、多汗、血膽堿酯酶活力為 70%50%.中度中毒:瞳孔明顯縮小,輕度呼吸困難,血膽堿酯酶 活力為50%30%.重度中毒:出現(xiàn)昏迷,呼吸麻痹,大小便失禁,血膽堿酯 酶活力為30%以下.一 有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒實(shí)驗(yàn)室檢查: 全血膽堿酯酶活力測(cè)定,是診斷中毒程度的重 要指標(biāo).一

15、有機(jī)磷殺蟲(chóng)要中毒救治要點(diǎn):1.迅速清除毒物；清洗污染皮膚、毛發(fā)，反復(fù)洗胃，2.解毒劑的使用:膽堿酯酶復(fù)能劑(解磷定等), 抗膽堿藥(阿托品)3.對(duì)癥治療；其主要是死因是呼吸衰竭，以維持正常呼吸功能為重點(diǎn)，防止肺水腫和腦水腫的發(fā)生一 有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒護(hù)理措施:1.清除毒物:盡早選擇適當(dāng)?shù)南次敢合次?2.病情觀察:應(yīng)用阿托品的觀察與護(hù)理;防止反跳及 猝死的發(fā)生.3.維持有效通氣功能:及時(shí)有效吸痰,氣管插管和氣 管切開(kāi)的正確維護(hù),保持呼吸道通暢.4.一般護(hù)理:做好護(hù)理記錄;加強(qiáng)口腔、飲食及心理護(hù)理.5.健康教育二 一氧化碳中毒 病因:在工業(yè)煉鋼、燒窯或生活中燃?xì)夤艿佬孤?通風(fēng) 不良時(shí)吸入CO過(guò)量后可

16、發(fā)生急性中毒.中毒機(jī)制:主要引起組織缺氧,CO與Hb結(jié)合形成 HbCO，不能攜氧且不易解離；影響氧的 釋放和彌散,致使心、腦缺血.實(shí)驗(yàn)室檢查:血液COHb測(cè)定頭部檢查二 一氧化碳中毒 臨床表現(xiàn)：輕度中毒：不典型神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（血液HbCO濃度：1030）中度中毒：意識(shí)障礙加重，反射減退；出現(xiàn)心血管表現(xiàn)（血液HbCO濃度：3040）重度中毒：深昏迷，反射消失、可有心、肺、腎等衰竭（血液HbCO濃度：50以上）二 一氧化碳中毒 救治要點(diǎn)：.盡快脫離現(xiàn)場(chǎng)：解開(kāi)領(lǐng)口，注意保暖.糾正缺氧：吸入純氧，嚴(yán)重中毒者應(yīng)行高壓氧治療，加速COHb解離，增加CO排出.防治腦水腫：脫水、激素、必要時(shí)低溫治療.促進(jìn)腦細(xì)胞

17、代謝：應(yīng)用能量合劑，輔酶A 、ATP等.防治并發(fā)癥和后發(fā)癥：保持呼吸道通暢，注意營(yíng)養(yǎng)，觀察有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生二 一氧化碳中毒 護(hù)理措施：.氧氣吸入：保持呼吸道通暢，吸入純氧，有條件者采用高壓氧治療（最好在中毒小時(shí)內(nèi)進(jìn)行）.病情觀察：.心理護(hù)理：做好心理護(hù)理，告之患者安心治療，增強(qiáng)康復(fù)信心，配合治療和功能鍛煉.健康教育：病情觀察：.嚴(yán)重中毒合并腦水腫，密切觀察瞳孔、神志、生命體征的變化.昏迷并高熱抽搐者予以冬眠療法，做好安全防護(hù)，觀察生命指標(biāo)，肛溫保持在32為宜.準(zhǔn)確記錄出入量.注意神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，防治遲發(fā)性腦病，觀察神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生三急性巴比妥類(lèi)藥物中毒中毒機(jī)制：1、抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)2、抑制呼吸，改變呼吸節(jié)律3、導(dǎo)致循環(huán)障礙，血壓下降4、抑制體溫調(diào)節(jié)中樞5、影響消化系統(tǒng)功能三急性巴比妥類(lèi)藥物中毒臨床表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀心血管癥狀消化系統(tǒng)癥狀輕者：頭暈、乏力、動(dòng)作不協(xié)調(diào)重者：嗜睡、昏迷、反射消失呼吸淺慢、紫紺、甚至呼吸麻痹脈搏增快、血壓下降、休克等腸蠕動(dòng)減慢，腸鳴音消失三急性巴比妥類(lèi)藥物中毒救治要點(diǎn)：.催吐、洗胃或?qū)a：清除胃內(nèi)殘留毒物.保持呼吸道通暢、吸氧.靜脈輸液：稀釋毒物濃度、促進(jìn)排泄和供給營(yíng)養(yǎng).中樞神經(jīng)興奮劑的應(yīng)用：貝美格、鹽酸納洛酮等.對(duì)