1、頸肩腰腿痛之頸 椎 病外二科定 義頸椎病概述 頸椎病是一種多發(fā)病、常見病，發(fā)病率為7.3。多見于4060歲的中老年人，男性略多于女性，以活動(dòng)最多的頸4、5，頸5、6多發(fā)。本病又稱為頸椎綜合征。3定 義 由于頸椎間盤退化，進(jìn)而發(fā)生椎體骨質(zhì)增生硬化、邊緣骨贅形成、黃韌帶肥厚及后縱韌帶骨化等病理改變，刺激神經(jīng)、血管或頸脊髓造成各 種臨床癥狀的疾病。頸椎?。–ervical Spondylosis）定義 （由2008年第三屆全國(guó)頸椎病專題座談會(huì)修訂）繼發(fā)病理改變累及其周圍組織結(jié)構(gòu)頸椎椎間盤組織退行性改變出現(xiàn)與影像學(xué)改變相應(yīng)的臨床表現(xiàn)者神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)及脊髓前中央動(dòng)脈等解 剖 復(fù) 習(xí) 頸椎

2、共有七個(gè)，除第1、2 、7 頸椎因結(jié)構(gòu)有所差異。頸椎椎體較小，呈長(zhǎng)方形或橢圓形，橫徑大于矢徑，高度為前部高后部低。頸椎椎骨7寰椎和樞椎第一頸椎無椎體，承托頭顱，又名寰椎。第二頸椎椎體上面有齒突，寰椎繞齒突作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，又稱樞椎.8椎體 頸37，椎體的橫徑大約為矢徑的二倍，椎體的上、下面均呈鞍狀，使相鄰椎體更加穩(wěn)定。9C3C7椎體椎孔棘突橫突孔上關(guān)節(jié)面鉤突頸椎上面觀椎體上關(guān)節(jié)突鉤突下關(guān)節(jié)突頸椎前面觀上關(guān)節(jié)突下關(guān)節(jié)突棘突頸椎左側(cè)面觀頸椎的橫突 橫突略短有橫突孔，其中通過椎動(dòng)脈、椎靜脈和交感神經(jīng)椎動(dòng)脈叢。橫突孔周圍結(jié)構(gòu)的改變可影響橫突孔大小，尤其鉤突增生，更易壓迫椎動(dòng)脈.13關(guān)節(jié)突 頸椎的關(guān)節(jié)突呈短柱

3、狀，位于橫突之后，上關(guān)節(jié)面朝向上后方，樞椎的上關(guān)節(jié)面近似水平位，而下部頸椎的上關(guān)節(jié)突與椎體約呈40-45度。14椎間孔 椎間孔是神經(jīng)根離開椎管時(shí)的骨性管道，位于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和鉤椎關(guān)節(jié)之間，上下是相鄰頸椎椎弓根之切跡. 正常的椎間孔為橢圓 形，如有間盤退變、椎間隙 變窄、椎體滑移、關(guān)節(jié)突及 鉤椎關(guān)節(jié)增生等，則椎間孔 變狹小，以致壓迫神經(jīng)根。 椎間隙變窄時(shí)，椎間孔 上下徑亦變小。15頸椎的椎管 頸椎椎管呈橢圓形或三角形，正中矢狀徑，若低于11一13mm，則為椎管狹窄，脊髓易受到壓迫.16椎 管根據(jù)測(cè)量C4，5椎管最小，C2最大。C4前后徑1.19cm，C2位1.4cm。C5前后徑1.18cm。頸脊柱

4、屈伸時(shí)，頸椎管的長(zhǎng)度有所改變。完全屈曲時(shí)，椎管的前緣可被拉長(zhǎng)1.5cm。其內(nèi)的脊髓也被牽長(zhǎng)變細(xì)且緊張。后伸時(shí)椎管變短，脊髓松弛而變粗2-3cm，易于受到壓。頸椎椎骨的連接椎體間連接椎弓間連接寰枕關(guān)節(jié)和寰樞關(guān)節(jié)鉤椎關(guān)節(jié)18椎體間的連接 ( 1 ) 椎間盤：椎體間的主要連接結(jié)構(gòu)。椎間盤的構(gòu)造分軟骨板，纖維環(huán)和髓核三個(gè)部分。 ( 2 ) 前縱韌帶：前縱韌帶位于椎體前面，有限制脊柱過伸的功能。 ( 3 ) 后縱韌帶：后縱韌帶位于椎體后部，與椎體間有空隙，有椎靜脈通過。19頸椎間盤 第一頸椎與第二頸椎之間無間盤，為環(huán)樞關(guān)節(jié)；故共有6個(gè)椎間盤。椎間盤由軟骨板、纖維環(huán)和髓核組成，無神經(jīng)、血管，故損傷后無修復(fù)

5、能力。20軟骨板椎體的上下軟骨板，作為髓核的上下界，與椎體的松質(zhì)骨相接，并與纖維環(huán)融合，將髓核密封其中。只要軟骨板保持完整，髓核不容易向上下椎體的 松質(zhì)骨內(nèi)突出。21纖維環(huán) 纖維環(huán)為纖維軟骨組織，位于椎間盤的周緣部，質(zhì)地堅(jiān)韌而富有彈性，將上下兩個(gè)椎體緊密連結(jié)。22髓 核 髓核是一種有彈韌性的液態(tài)膠質(zhì)物質(zhì)，含水量很高。椎間盤的彈性和張力與其含水量的改變有密切關(guān)系。 隨年齡的增長(zhǎng)，髓核含水量逐漸下降，其彈性和張力減退。如纖維環(huán)退變，則髓核易于向狹窄薄弱的后縱韌帶處突出或脫出。23前縱韌帶 前縱韌帶很堅(jiān)韌，是人體中最長(zhǎng)的韌帶。上起枕骨的咽結(jié)節(jié)，向下經(jīng)寰椎前結(jié)節(jié)及各椎體的前面，止于第 或第骶椎的前面。

6、 前縱韌帶張力和彈性 較大，因此有限制頸 椎過度伸展的作用。24后縱韌帶 后縱韌帶細(xì)而堅(jiān)韌，位于椎管的前壁，起自頸2，向上移行至枕骨，向下依次沿椎體后緣達(dá)骶管。25椎弓間連接關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)屬于平面關(guān)節(jié)，由相鄰兩椎骨的上、下關(guān)節(jié)突構(gòu)成。關(guān)節(jié)突之關(guān)節(jié)面覆有透明軟骨，周圍包有關(guān)節(jié)囊。韌帶：主要由黃韌帶，棘突間韌帶和棘上韌帶構(gòu)成。26關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)頸椎的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上關(guān)節(jié)面朝向上方偏向后方，樞椎的關(guān)節(jié)面近于水平位，而下部頸椎的傾斜度大于水平面呈40o角?？赡苁窍虏款i椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)較少發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎變化的原因之一。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)構(gòu)成椎間孔的后壁，其前方與椎動(dòng)脈毗鄰。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配為脊神經(jīng)后支

7、。后支分為后內(nèi)側(cè)支和后外側(cè)支，兩支均有小分支到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，這些小分支受壓或由于骨的移位，神經(jīng)受到牽扯.均可引起疼痛！28橫 突 孔頸椎的橫突部有橫突孔，其中有頸動(dòng)脈、靜脈和交感神經(jīng)通過。椎動(dòng)脈為兩側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的分支，一般由頸6橫突孔進(jìn)入，在寰枕關(guān)節(jié)入顱腔，在顱內(nèi)合成椎基底動(dòng)脈至小腦及內(nèi)耳。椎骨活動(dòng)時(shí)，橫突孔壁能使其內(nèi)部的組織結(jié)構(gòu)受到牽拉或擠壓，特別是椎間不穩(wěn)定時(shí)，更易影響椎動(dòng)脈與其周圍的交感神經(jīng)。黃韌帶 由彈力纖維構(gòu)成有彈性的堅(jiān)韌的黃色韌帶組織.位于相鄰的兩個(gè)椎板之間。 上緣起自上位椎板下緣的前面，止于下位椎板上緣的后面，外緣止于關(guān)節(jié)突。頸椎的黃韌帶薄而較寬。在正常情況下黃韌帶有限制脊

8、椎過度前屈的作用.30棘突間韌帶和棘上韌帶 橫突間韌帶在頸椎不發(fā)達(dá)。但棘上韌帶發(fā)育形成項(xiàng)韌帶。項(xiàng)韌帶為三角形的彈性纖維膜，基底部向上方，與寰椎后結(jié)節(jié)及下6個(gè)頸椎棘突的尖部相連，其后緣 肥厚呈游離狀，為斜方 肌的附著部。具有參與 支持頭顱的功能。31鉤椎關(guān)節(jié)在樞椎與第一胸椎之間，在椎體上面的側(cè)方，向上隆起形成鉤突，與相鄰椎體下面?zhèn)确降男逼聵?gòu)成關(guān)節(jié)即鉤椎關(guān)節(jié)。鉤突最初呈水平位，到7歲時(shí)才變?yōu)橹绷⑽?，在下部頸椎向側(cè)方的斜度大，使椎間孔較狹小。鉤椎關(guān)節(jié)具有類似滑膜關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)，起限制頸椎側(cè)方滑動(dòng)的作用。此關(guān)節(jié)和相鄰的椎體部分構(gòu)成椎間孔的前壁，而其側(cè)方與動(dòng)脈毗鄰，發(fā)生骨刺時(shí)，向后方能擠壓椎間孔內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)

9、，向側(cè)方能影響椎動(dòng)脈和其周圍的交感神經(jīng)。鉤椎關(guān)節(jié)圖33頸部的肌肉 頸是頭與軀干之間的部分，在解剖上，將頸部劃分為前后兩部分。在斜方肌前線后方的部分為后部，稱為項(xiàng)部。在斜方肌前線前方的部分為前部，即普通所謂的頸部！34胸鎖乳突肌胸鎖乳突肌 位于頸部?jī)蓚?cè)，大部分為頸闊肌所覆蓋，是一對(duì)強(qiáng)有力的肌肉。具有維持頭部端正的姿勢(shì)。一側(cè)收縮時(shí)使頭部向同側(cè)傾斜，面向?qū)?cè)傾斜。兩側(cè)同時(shí)收縮頭后仰.由副神經(jīng)支配！36斜方肌和肩胛提肌 斜方肌和肩胛提肌能使肩胛骨上提而幫助上肢上舉，是抗重力的肌群.頸痛患者在重勞動(dòng)工作后癥狀加重，與此肌群的作用有密切關(guān)系。37菱形肌菱形肌位于肩胛提肌的內(nèi)側(cè)，斜方肌的深部.起于頸椎棘突上

10、部的肌束稱為小菱形肌.起于胸椎1-4棘突的肌束稱為大菱形肌。菱形肌產(chǎn)生痙攣，可使背部產(chǎn)生壓迫感和劇烈疼痛。38123頸部的神經(jīng)系統(tǒng)頸脊髓頸脊神經(jīng)頸部的交感神經(jīng)脊 髓頸3-胸2為頸膨大，C6最粗。脊髓內(nèi)出現(xiàn)病變時(shí)，首先出現(xiàn)上肢癥狀，然后出現(xiàn)下肢神經(jīng)功能障礙；脊髓外病變時(shí)，下肢先出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙癥狀，后上肢才被累及。半側(cè)脊髓損害時(shí)，出現(xiàn)Brown-Sequards綜合癥，表現(xiàn)位同側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元麻痹（痙攣性麻痹）、關(guān)節(jié)位置覺和震動(dòng)覺消失，對(duì)側(cè)痛覺、溫度覺消失。頸脊髓和頸脊神經(jīng)圖41頸脊神經(jīng)根前根和后根：在椎管內(nèi)的排列是前根在前，后根在后；在椎間孔中部卻呈上下排列，后根在上方，前根在下方。鉤椎關(guān)節(jié)變性

11、有骨刺時(shí)，對(duì)神經(jīng)根的壓迫可因部位不同而癥狀亦異。骨刺靠近椎管時(shí)壓迫前根，或出現(xiàn)馳緩性麻痹而無感覺障礙的神經(jīng)壓迫癥狀。在椎間孔中部時(shí)則壓迫后根，前根可不受累，只有感覺障礙而無運(yùn)動(dòng)障礙。頸14神經(jīng)的前支組成頸叢支配頸部肌肉、膈肌，及頸、枕、面部感覺。其后支形成頸后叢。頸5胸1脊神經(jīng)前支組成臂叢，其分支支配肩胛、肩、胸肌及上肢肌肉及皮膚。頸部的交感神經(jīng) 頸交感神經(jīng)位于頸椎的前外方，頸血管鞘的后方，椎前筋膜的深側(cè)，左右各一條，頸交感神經(jīng)干有三個(gè)節(jié)，分別為頸上，頸中、頸下神經(jīng)節(jié)。45交感神經(jīng)頸段脊髓無交感神經(jīng)元，頸部交感神經(jīng)來自胸段脊髓上部，其末梢神經(jīng)纖維分布頭、頸部及上肢，也分布到胸、腹部?jī)?nèi)臟。頸交感

12、神經(jīng)直接分支分布至心臟，通過交通支分布到咽部。頸內(nèi)動(dòng)脈周圍的交感神經(jīng)伴隨動(dòng)脈支分布到眼部，支配散瞳肌和上瞼的平滑肌椎動(dòng)脈 發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈，伴行有交感神經(jīng)叢和椎靜脈叢.由第六頸椎橫突孔向上穿行于上位的所有橫突孔。當(dāng)鉤椎關(guān)節(jié)病變時(shí)，易壓迫或刺激該處椎動(dòng)脈，影響腦部的血液供應(yīng)。 椎動(dòng)脈進(jìn)入顱腔后，構(gòu)成腦的椎基底動(dòng)脈，小腦下后動(dòng)脈和脊髓前、后動(dòng)脈。 47椎動(dòng)脈走行示意圖48易 患 因 素 年齡該病中年以上人群的常見病，以40-60歲人群更多見，但是目前有年輕化趨勢(shì)。就連一些青少年都患有頸椎病了，職業(yè)Jackson（1958）通過8000例頸椎病調(diào)查指出該病好發(fā)于長(zhǎng)期低頭伏案工作之人。Irvine的調(diào)查

13、認(rèn)為重體力勞動(dòng)者較非重體力勞動(dòng)者的人群患病率高。綜合國(guó)內(nèi)外資料，會(huì)計(jì)、電腦工作人員、教師、縫紉工、儀表、裝配人員患病率明顯較高。外傷頭頸部外傷是引起頸椎病的病因之一。一些病人因頸椎骨質(zhì)增生、頸椎間盤膨出、椎管內(nèi)軟組織病變等使頸椎管處于狹窄臨界狀態(tài)中，頸部外傷常誘發(fā)頸椎病的癥狀的產(chǎn)生。ackson報(bào)告8000例頸椎病患者中90%與外傷相關(guān)。曹英山報(bào)道運(yùn)動(dòng)員頸椎病發(fā)病率明顯高于一般人群。日本學(xué)者調(diào)查交感型頸椎病70%有外傷史。解剖變異頸椎結(jié)構(gòu)的發(fā)育不良也是造成頸椎病的原因之一。先天性小椎管、頸椎退變等是一些頸椎病發(fā)病基礎(chǔ)。頸椎中央椎管、神經(jīng)根管狹小者頸椎病的發(fā)病率比正常人高 1 倍。常見的頸椎解剖

14、變異有，C2-3椎體融合、椎弓根椎板骨隆起、頸肋、C7橫突肥大、頸椎隱裂、顱底凹陷。William報(bào)道49例頸椎病人中6人有頸椎解剖變異，占12.24%。潘之清曾分析50例頸肋、頸7橫突肥大者其中84%合并頸椎病，8例頸椎隱裂，3例椎體融合，3例顱底凹陷者全部合并頸椎病。趙定麟對(duì)140例非頸椎病患者進(jìn)行X線檢查，結(jié)果解剖變異者7例占5%。生活習(xí)慣如躺在床上看電視、看書、高枕、坐位睡覺等;臥車上睡覺，睡著時(shí)肌肉保護(hù)作用差，剎車時(shí)易出現(xiàn)頸部損傷，導(dǎo)致頸椎病的發(fā)作。習(xí)慣用頭頂物如印度、非洲大陸、巴爾干半島人以及我國(guó)朝鮮族婦女頸椎病患病率明顯高于常人。習(xí)慣每天喝酒，每天喝酒100克以上。風(fēng)寒濕風(fēng)寒濕因

15、素也是頸椎病的原因之一。外界環(huán)境的風(fēng)寒濕因素可以降低機(jī)體對(duì)疼痛的耐受力，可使肌肉痙攣、小血管收縮、淋巴回流減慢、軟組織血循環(huán)障礙，繼之產(chǎn)生無菌性炎癥。因此，風(fēng)寒濕因素不僅是誘因，也可作為病因引起病變產(chǎn)生癥狀。 病 因 學(xué) 一、頸椎的退行性變 頸椎退行性改變是頸椎病發(fā)病的主要原因，其中椎間盤的退變尤為重要，是頸椎諸結(jié)構(gòu)退變的首發(fā)因素，并由此演變出一系列頸椎病的病理解剖及病理生理改變。 椎間盤退變7歲30歲70歲椎間盤變性 由髓核、纖維環(huán)和椎體上、下軟骨板三者構(gòu)成的椎間盤為一個(gè)完整的解剖形態(tài)，使上、下兩節(jié)椎體緊密相連結(jié)，在維持頸椎正常解剖狀態(tài)的前提下，保證頸椎生理功能的正常進(jìn)行。當(dāng)椎間盤開始出現(xiàn)變

16、性后，由于形態(tài)的改變而失去正常的功能，進(jìn)而影響或破壞了頸椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段生物力學(xué)平衡產(chǎn)生各相關(guān)結(jié)構(gòu)的一系列變化。因此，我們將頸椎間盤的退行性變視為頸椎病發(fā)生與發(fā)展的主要因素。 其退變多始于20歲以后，早期為纖維組織的透明變性、纖維增粗和排列紊亂，漸而出現(xiàn)裂紋甚至完全斷裂形成肉眼可見的裂隙。其病變程度與職業(yè)特點(diǎn)有關(guān)，有些工作常需要埋頭于屈頸位，尤其是持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者，以致髓核被擠向后方而增加該處的壓應(yīng)力。對(duì)纖維環(huán)的早期變性如能及早去除致病因素，則有可能使其中止發(fā)展或恢復(fù)。反之，在壓力持續(xù)作用下，一旦形成裂隙，由于局部缺乏良好的血供而難以恢復(fù)，從而為髓核的后突或脫出提供病理解剖基礎(chǔ)。纖維環(huán) 此種富有水分與

17、彈性的粘蛋白組織多在前者變性的基礎(chǔ)上而繼發(fā)變性。一般多在24歲以后出現(xiàn)，亦有早發(fā)者。由于粘蛋白減少和椎間盤內(nèi)水份含量之間具有線性關(guān)系，以致引起水分脫失和吸水功能減退，并使其體積相應(yīng)減少，漸而其正常組織為纖維組織所取代，此時(shí)髓核變得僵硬，并進(jìn)一步導(dǎo)致其生物力學(xué)性能的改變。髓核 在局部負(fù)荷大、外傷多和勞損的情況下，由于椎間隙內(nèi)壓力的增高而使其變性速度加快。如此，一方面促使纖維環(huán)的裂隙加深；另一方面，變性的與硬化的髓核也可穿過后縱韌帶裂隙而進(jìn)入椎管內(nèi)。在早期，此種突出之髓核為可逆性，經(jīng)有效的治療而還納；如一旦突入椎管并與椎骨內(nèi)組織形成粘連，則難以還納。髓核有可能沿著纖維環(huán)所形成的裂隙而突向邊緣。此時(shí)

18、，如果纖維環(huán)完全斷裂，則髓核可抵達(dá)后縱韌帶或前縱韌帶下方，并可形成韌帶下骨膜分離、出血等一系列過程。 退變出現(xiàn)較晚。在變性早期先引起功能改變，以致作為體液營(yíng)養(yǎng)物交換的半透明膜作用減少。當(dāng)軟骨板變薄已形成明顯變性時(shí)，其滋養(yǎng)作用則進(jìn)一步減退，甚至完全消失。如此，加劇了纖維環(huán)和髓核的變性與老化。 以上三者為一相互關(guān)連、相互制約的病理過程，當(dāng)病變進(jìn)入到一定階段，則互為因果，并形成惡性循環(huán)而加速頸椎病的發(fā)展。軟骨板 韌帶-椎間盤間隙的出現(xiàn)與血腫形成 這一過程對(duì)頸椎病的發(fā)生與發(fā)病至關(guān)重要，也是其從頸椎間盤癥進(jìn)入到骨源性頸椎病的病理解剖學(xué)基礎(chǔ)。事實(shí)上，在頸椎病的早期階段，由于椎間盤的變性，不僅使失水與硬化的

19、髓核逐漸向椎節(jié)的后方或前方位移，最后突向韌帶下方，以致在使局部壓力增高的同時(shí)引起韌帶連同骨膜與椎體周邊皮質(zhì)骨間的分離，而且椎間盤變性的本身尚可造成椎體間關(guān)節(jié)的松動(dòng)和異常活動(dòng)，從而更加使韌帶與骨膜的撕裂加劇以至加速了韌帶-椎間盤間隙的形成。 椎間隙后方韌帶下分離后所形成的間隙，因多同時(shí)伴有局部微血管的撕裂與出血而形成韌帶-椎間盤間隙血腫。此血腫既可直接刺激分布于后縱韌帶上的竇-椎神經(jīng)末梢而引起各種癥狀，又升高了韌帶下壓力，因而可出現(xiàn)頸部不適、酸痛、頭頸部沉重感等一系列癥狀。此時(shí)，如果頸椎再繼續(xù)處于異?；顒?dòng)和不良體位，則局部的壓應(yīng)力更大，并構(gòu)成惡性循環(huán)，使病情日益加劇，并向下一階段發(fā)展。椎體邊緣骨

20、刺形成 隨著韌帶下間隙的血腫形成，纖維母細(xì)胞即開始活躍，并逐漸長(zhǎng)入血腫內(nèi)，漸而以肉芽組織取代血腫。如在此間隙處不斷有新的撕裂及新的血腫形成，則在同一椎節(jié)可顯示新、老各種病變并存的鏡下觀。 隨著血腫的機(jī)化、骨化和鈣鹽沉積，最后形成突向椎管或突向椎體前緣的骨贅。此骨贅可因局部反復(fù)外傷，周圍韌帶持續(xù)牽拉和其他因素，并不斷通過出血、機(jī)化、骨化或鈣化而逐漸增大，質(zhì)地也愈變愈硬。因此，晚期病例骨贅十分堅(jiān)硬，尤以多次外傷者，可如象牙般狀。 骨贅的形成可見于任何椎節(jié)，但以頸56、頸67和頸34 最為多見。從同一椎節(jié)來看，以鉤突處先發(fā)居多，次為椎體后緣及椎體前緣。 韌帶椎間盤間隙示意圖 二、頸椎其他部位的退變

21、頸椎的退變并不局限于椎間盤以及相鄰近的椎體邊緣和鉤椎關(guān)節(jié)，尚應(yīng)包括：小關(guān)節(jié) 多在椎間盤變性后造成椎體間關(guān)節(jié)失穩(wěn)和異常活動(dòng)后出現(xiàn)變性。早期為軟骨淺層，漸而波及深層及軟骨下，最終形成損傷性關(guān)節(jié)炎。最后由于局部的變性及其他繼發(fā)的關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨刺形成而致使椎間孔的前后徑及上下徑變窄，以致容易刺激或壓迫脊神經(jīng)根，并影響根部血管的血流及脊腦膜返回神經(jīng)支，從而在臨床上出現(xiàn)一系列癥狀。 前縱韌帶與后縱韌帶 其退行性變主要表現(xiàn)為韌帶本身的纖維增生與硬化，后期則形成鈣化或骨化，并與病變椎節(jié)相一致。此種現(xiàn)象不妨將其視為人體的自然保護(hù)作用。由于韌帶硬化與鈣化后可直接起到局部制動(dòng)作用，從而增加了頸椎的穩(wěn)定性，減緩了頸

22、椎病的更進(jìn)一步的發(fā)展與惡化。 椎管矢狀徑及容積減小 由于前述之諸多原因，首先引起椎管內(nèi)容積縮小，其中以髓核后突、后縱韌帶及黃韌帶內(nèi)陷、鉤椎關(guān)節(jié)和小關(guān)節(jié)松動(dòng)及增生為主，這些后天繼發(fā)性因素在引起椎管內(nèi)容積縮小的同時(shí)，也使椎管矢狀徑減少，從而構(gòu)成脊髓及脊神經(jīng)根受刺激或受壓的直接原因之一。此時(shí)如再有其他局限性致病因素。例如，髓核脫出、椎節(jié)的外傷性位移、骨刺形成及其他占位性因素，均可引起或加重神經(jīng)受累癥狀。 三、慢性勞損 所謂慢性勞損是指超過正常生理活動(dòng)范圍最大限度或局部所能耐受時(shí)值的各種超限活動(dòng)。因其有別于明顯的外傷或生活、工作中的意外，因此易被忽視，但其對(duì)頸椎病的發(fā)生、發(fā)展、治療及預(yù)后等都有著直接關(guān)

23、系，此種勞損的產(chǎn)生與起因主要來自以下三種情況： 1不良的睡眠體位 人的一生大約有1/3到1/4的時(shí)間是在床上渡過的。因此不良的睡眠體位因其持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)及在大腦處于休息狀態(tài)下不能及時(shí)調(diào)整，則必然造成椎旁肌肉、韌帶及關(guān)節(jié)的平衡失調(diào)。張力大的一側(cè)易因疲勞而造成程度不同的勞損，并由椎管外的平衡失調(diào)而波及椎管內(nèi)組織，從而加速了頸椎的退變進(jìn)程。所以在臨床上?？砂l(fā)現(xiàn)有不少病例的初發(fā)癥狀是在起床后出現(xiàn)的。 2不當(dāng)?shù)墓ぷ髯藙?shì) 大量統(tǒng)計(jì)材料表明某些工作量不大，強(qiáng)度不高，但處于坐位，尤其是低頭工作者的頸椎病發(fā)病率特高，包括家務(wù)勞動(dòng)者、刺繡女工、辦公室人員、打字抄寫者、儀表流水線上的裝配工等等。除因長(zhǎng)期低頭造成頸后部肌

24、肉韌帶組織的勞損外，在屈頸狀態(tài)下，椎間盤的內(nèi)壓也大大高于正常體位，甚至可超過一倍以上。此外，由于同樣的原因，某些頭頸常向一個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)的職業(yè)，如手術(shù)室護(hù)士、交通警及教師等亦易引起頸部勞損。 3不適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉 正常的體育鍛煉有助于健康，但超過頸部耐量的活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)，如以頭頸部為負(fù)重支撐點(diǎn)的人體倒立或翻筋斗等，均可加重頸椎的負(fù)荷，尤其在缺乏正確指導(dǎo)的情況下。此外某些民間的頭頸部練功法，例如當(dāng)前流行的練功十八法等，對(duì)頸椎已有退變者不應(yīng)提倡；否則，不僅可加重頸椎的退行性變，甚至可發(fā)生意外，尤以脊髓已有受壓癥狀者，應(yīng)避免增加頭頸部活動(dòng)量及頻率的鍛煉活動(dòng)，以延緩頸椎的退行性變化。四、頸椎的先天性畸形在臨床上

25、較為多見 畸形主要有以下五種。以頸23和頸34最為多見，其次為頸45，多為雙節(jié)融為一體，三節(jié)融合者罕見，間隔一節(jié)或二節(jié)形成雙節(jié)雙融合者亦少見。由于椎體融合，兩個(gè)椎體之間的椎間關(guān)節(jié)原有的活動(dòng)量勢(shì)必轉(zhuǎn)移至相鄰的上下椎節(jié)。按照頸椎的生物力學(xué)特點(diǎn)，當(dāng)頸34以上椎節(jié)先天融合時(shí)，其下一椎節(jié)由于負(fù)荷增加而使該節(jié)的退變明顯加劇，甚至出現(xiàn)損傷性關(guān)節(jié)炎，如同時(shí)伴有椎管發(fā)育性狹窄，則其發(fā)病時(shí)間更早。而椎管寬大者，或是靠近上頸椎者，其發(fā)病則較遲。 病理生理 頸椎病源于椎間盤的退變：椎間盤蛋白多糖的減少，椎間盤脫水退變，椎間隙狹窄鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)超負(fù)荷韌帶松弛骨贅增生 小關(guān)節(jié)退變壓迫頸神經(jīng)根關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)剪力增加，繼發(fā)

26、前后向位移刺激神經(jīng)根韌帶附麗處炎癥、增生、肥厚、骨化椎體間異常活動(dòng)增加，頸椎失穩(wěn)纖維環(huán)破裂，頸椎間盤突出壓迫脊髓壓迫脊髓頸肩痛壓迫神經(jīng)根壓迫椎動(dòng)脈壓迫神經(jīng)根壓迫交感神經(jīng)病 理 分 期一、頸椎病前期 X線片提示頸椎有各種程度不同的退變，包括明顯的骨贅形成等，但頸椎椎管不狹窄，亦無明顯臨床癥狀與體征。無需特殊處理?？煞Q之為頸椎退行性變。此期應(yīng)囑其注意避免外傷及慢性勞損，一旦出現(xiàn)癥狀，隨時(shí)就診。二、頸椎間盤癥期單純性頸椎間盤癥：椎間盤開始變性，椎間隙變窄，頸椎失穩(wěn)，無明顯神經(jīng)及脊髓受壓體征。頸椎間盤突出癥：突出的髓核刺激或壓迫神經(jīng)根或脊髓，癥狀和體征的波動(dòng)性較大，正規(guī)的非手術(shù)治療有效。頸椎間盤脫出癥

27、：髓核穿過破裂的后縱韌帶進(jìn)入椎管內(nèi)，突然出現(xiàn)較重的神經(jīng)根及脊髓癥狀。早期行非手術(shù)治療可緩解，無效則行前路椎間盤摘除加固定融合術(shù)。三、骨源性頸椎病期 增生的骨贅、骨化的后縱韌帶等刺激或壓迫脊髓及神經(jīng)根、交感神經(jīng)、椎動(dòng)脈所致。椎管矢狀徑的大小對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展有重要意義。中央型脊髓前方受壓，以運(yùn)動(dòng)障礙為主側(cè)后型壓迫脊髓側(cè)方及神經(jīng)根鉤椎關(guān)節(jié)型可刺激或壓迫神經(jīng)根或椎動(dòng)脈食管壓迫型椎體前方骨贅壓迫食管，導(dǎo)致梗阻或吞咽困難四、脊髓變性期 脊髓長(zhǎng)期受壓發(fā)生變性。MRI可提示脊髓信號(hào)改變或出現(xiàn)空洞。此期手術(shù)效果不理想，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬言明預(yù)后，以免引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛。臨 床 分 型一、頸椎病的分型頸型神經(jīng)根

28、型脊髓型椎動(dòng)脈型交感神經(jīng)型其他型（食管受壓型、頸椎失穩(wěn)型、脊髓前中央動(dòng)脈受壓型）混合型臨床最常見類型局部型頸椎病神經(jīng)根型頸椎病脊髓型頸椎病頸型頸椎病 多見于青壯年，偶見于中老年?？沙霈F(xiàn)頸部酸、脹、痛，不適.自覺有頭部不知放在何種位置好的感覺。頸部活動(dòng)受限或強(qiáng)迫體位，肩背部僵硬。部分患者可反射性地出現(xiàn)短暫上肢感覺異常.咳嗽、噴嚏時(shí)疼痛加重，麻木不加重！87神經(jīng)根型頸椎病： 在頸椎病中發(fā)病率最高（50%-60%）。是由頸椎間盤側(cè)后方突出、鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、肥大，刺激或壓迫神經(jīng)根所致。 頸肩及上背部疼痛，多為持續(xù)性隱痛或酸痛，后疼痛可沿神經(jīng)根分布區(qū)由上肢放射至手部，可有燒灼樣、針刺樣或觸電樣

29、疼痛。頭頸后伸、側(cè)彎或咳嗽時(shí)疼痛加重，重者影響工作和睡眠，頸部僵硬，活動(dòng)受限?；贾谐林?、無力感！手的握力減弱，皮膚感覺遲鈍. 88患側(cè)頸部肌肉痙攣，頭偏向患側(cè)，且肩部上聳。上肢肌萎縮。在橫突、斜方肌，肱二頭肌長(zhǎng)、短頭腱，肩袖及三角肌等處有壓痛。神經(jīng)根疼痛部位感覺改變部位肌力減弱腱反射減弱或消失頸5肩部及上臂外側(cè)上臂外側(cè)三角肌、肱二頭肌、岡上下肌肱二頭肌腱反射頸6前臂橈側(cè)拇指肱二頭肌、肱橈肌、腕伸肌肱橈肌腱反射頸7前臂背側(cè)示、中指肱三頭肌、腕屈肌、指伸肌肱三頭肌腱反射頸8前臂尺側(cè)環(huán)、小指指屈肌頸神經(jīng)根損害的癥狀和體征支配肩胛部肌肉的神經(jīng)根神經(jīng)根肩胛部肌肉頸3-4提肩胛肌頸5菱形肌頸5-6岡上下

30、肌頸6-7背闊肌上肢牽拉試驗(yàn)壓頭試驗(yàn)脊髓型頸椎病占10%-15%。脊髓受壓的主要原因是中央后突之髓核、椎體后緣骨贅、增生肥厚的黃韌帶及鈣化的后縱韌帶。下頸段椎管相對(duì)較小，脊髓受壓也易發(fā)生在下頸段發(fā)病年齡多在40歲以上，起病緩慢，病程長(zhǎng)。頸部肌肉發(fā)緊，發(fā)僵且后伸時(shí)癥狀加重。行走困難，步態(tài)不穩(wěn)，有“踏棉感”、胸腰部“束帶感”，一側(cè)或兩側(cè)上肢麻木、疼痛，手無力，持物不穩(wěn)，精細(xì)動(dòng)作困難。脊髓型頸椎病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，多為中央型頸椎管狹窄表現(xiàn)。典型病人主訴多，如：步態(tài)不穩(wěn)，如踩棉花，步行特別是上坡時(shí)易打軟腿，出現(xiàn)病理反射。上肢癥狀為握力減退，慢性麻木，手精細(xì)動(dòng)作顫動(dòng)，Hoffmans sign(+)?？纱嬖?/p>

31、泌尿生殖系統(tǒng)功能障礙，注意與該系統(tǒng)原發(fā)疾病鑒別。 脊髓型 脊髓受壓者，可出現(xiàn)上肢或下肢，一側(cè)或兩側(cè)的麻木、酸軟無力、頸顫臂抖，甚至可表現(xiàn)為不同程度的不完全痙攣性癱瘓，如活動(dòng)不便、步態(tài)笨拙、走路不穩(wěn)，以至臥床不起，甚至呼吸困難，四肢肌張力高，腱反射亢進(jìn)，淺反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射等感覺或運(yùn)動(dòng)障礙。 頸椎橫突孔增生狹窄、上關(guān)節(jié)突明顯增生可直接刺激或壓迫椎動(dòng)脈椎間關(guān)節(jié)產(chǎn)生過度移動(dòng)而牽拉椎動(dòng)脈頸交感神經(jīng)興奮，反射性地引起椎動(dòng)脈痙攣等椎動(dòng)脈型頸椎病 眩暈 本型的主要癥狀，可表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)性、浮動(dòng)性或搖晃性。頭部活動(dòng)時(shí)可誘發(fā)或加重。頭痛 椎-基底動(dòng)脈供血不足而側(cè)支循環(huán)血管代償性擴(kuò)張引起。主要表現(xiàn)為枕部、頂

32、枕部痛、也可放射到顳部。多為發(fā)作性脹痛。視覺障礙 為突發(fā)性弱視或失明、復(fù)視，短期內(nèi)自動(dòng)恢復(fù)。是大腦后動(dòng)脈及腦干內(nèi)3、4、6腦神經(jīng)核缺血所致。臨床表現(xiàn)猝倒 是椎動(dòng)脈受到刺激突然痙攣引起。多在頭部突然旋轉(zhuǎn)或屈伸時(shí)發(fā)生，倒地后再站起即可繼續(xù)正常活動(dòng)。其他：還可有不同程度運(yùn)動(dòng)及感覺障礙，以及精神癥狀上述諸癥常因頭部轉(zhuǎn)動(dòng)或側(cè)彎到某一位置而誘發(fā)或加重。臨床表現(xiàn)頸脊神經(jīng)灰交通支與頸交感神經(jīng)及第1、2胸交感神經(jīng)節(jié)的白交通支相連。頸椎各種結(jié)構(gòu)病變的刺激通過脊髓反射或腦-脊髓反射而發(fā)生一系列交感神經(jīng)癥狀：交感神經(jīng)型交感神經(jīng)興奮癥狀：頭痛、頭暈，有時(shí)伴有惡心、嘔吐；視物模糊、視力下降，瞳孔擴(kuò)大或縮小，心跳加速、心律

33、不齊，心前區(qū)痛和血壓升高；頭頸及上肢出現(xiàn)出汗異常；耳鳴、聽力下降，發(fā)音障礙交感神經(jīng)抑制癥狀，主要表現(xiàn)為頭昏，眼花，流淚，鼻塞，心動(dòng)過緩，血壓下降、胃腸脹氣X線、CT、MRI等檢查結(jié)果與神經(jīng)型頸椎病相似其他型頸椎病其他型（食管受壓型、頸椎失穩(wěn)型、脊髓前中央動(dòng)脈受壓型）食管型頸椎-病主要表現(xiàn)為咽喉干澀、咽喉部疼痛、明顯異物感、吞咽困難、聲音嘶啞等咽喉、食管癥狀。X線側(cè)位片出現(xiàn)頸椎生理曲度變直、反張、前曲度加大、椎體移位、椎體前緣增生。頸椎椎體前有鳥喙樣增生壓迫食管。常有食管后壁粘膜炎性滲出、不同程度的潰瘍、憩室形成等?；旌闲皖i椎病 在臨床上，以上各型很少單獨(dú)出現(xiàn)，最為常見的是同時(shí)存在兩型或兩型以上

34、的各種癥狀，即為混合型頸椎病102影 像 學(xué) 檢 查（DSA、CTA、MRA、CDFI、TCD）影像學(xué)檢查方法及其評(píng)價(jià)X線CTMR血管成像（DSA、CTA、MRA、CDFI、TCD）頸椎X線正位、側(cè)位、斜位片及動(dòng)力位片正常頸椎CT正常頸椎CT頸部CTA正常頸椎MRI（2）頸椎CT平掃 多層螺旋CT薄層掃描、MPR、 3D重建 脊髓造影后CT掃描（CTM） 椎管多層螺旋CT仿真內(nèi)窺鏡成像(CTVE)顯示骨質(zhì)結(jié)構(gòu)優(yōu)于MRCTM有助于了解脊髓及神經(jīng)根的受壓情況頸椎CT平掃、MPR重建（3）MRI平掃及增強(qiáng) MR脊髓水成像（MRM） 頸椎屈伸位動(dòng)態(tài)MR掃描顯示椎間盤比CT敏感增強(qiáng)主要用于鑒別診斷可更客

35、觀真實(shí)了解脊髓受壓情況有助于選擇手術(shù)方式MRM可獲得較高質(zhì)量的類似脊髓造影的圖像MRI 矢狀位、橫斷位MRM 腰段 突出的變化C5/6椎間盤突出前屈位和后伸位均較自然位加重中立位過屈位過伸位 椎動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影（DSA） 椎動(dòng)脈血管造影三維成像（CTA） MR血管成像（2D或3D-TOF MRA） 三維對(duì)比劑增強(qiáng)MR血管成像（3D CE-MRA） 椎動(dòng)脈彩色多普勒超聲血流顯像（CDFI） 經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD）DSA是診斷椎動(dòng)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)MRA無創(chuàng)性敏感性俱佳，具有很好的應(yīng)用前景MRA 、 CDFI、TCD能觀測(cè)椎動(dòng)脈血流速度的變化DSA、CTA 、 MRA、CDFI從不同角度直接

36、或間接反映了椎動(dòng)脈是否存在痙攣、狹窄和折曲等受累情況 椎動(dòng)脈CTA MPR曲面重建椎動(dòng)脈CTA 3D重建椎動(dòng)脈 3D-TOF MRA椎動(dòng)脈變細(xì)頸椎病的影像學(xué)表現(xiàn)1 頸椎生理曲度異常2 頸椎不穩(wěn)定 3 頸椎韌帶退變 4 椎體骨贅、鉤椎關(guān)節(jié)、椎小關(guān)節(jié)退變5 頸椎間盤退變 6 椎管、側(cè)隱窩、椎間孔狹窄 7 橫突孔及椎動(dòng)脈異常1 頸椎生理曲度異常頸曲變小、變直、反弓多采用Borden氏測(cè)量法 正常C值7.612.2mm防止軍人位、低頦位青少年頸椎病的主要影像學(xué)特征（100%）頸曲變小變直反弓2 頸椎不穩(wěn)定主要指下頸椎不穩(wěn)頸椎椎前緣、椎后緣及棘突后緣連線連續(xù)性中斷，臺(tái)階征。 下頸椎不穩(wěn)可測(cè)量頸椎水平和角

37、度位移 李家順認(rèn)為國(guó)人下頸椎不穩(wěn)的X線診斷標(biāo)準(zhǔn)：水平位移3 mm或角度位移10屈伸運(yùn)動(dòng)MR，C3椎體移位不穩(wěn)3 頸椎韌帶退變前縱韌帶、后縱韌帶及項(xiàng)韌帶 鈣化或骨化影 黃韌帶 肥厚或鈣化MRI橫斷面呈結(jié)節(jié)型或V字型，T1WI等信號(hào), T2WI低信號(hào)正常頸椎黃韌帶厚度小于1.5mm。（35mm？）韌帶退變動(dòng)態(tài)MR 黃韌帶的變化4 頸椎椎體骨贅、鉤椎關(guān)節(jié)、椎小關(guān)節(jié)退變椎體骨贅 X線 椎體的前后緣、上下緣呈唇樣、刺狀或骨橋形成CT、MRI 椎體后緣的骨贅 椎管狹窄及頸髓受壓 椎體前緣的骨贅 食管 食管受壓鉤椎關(guān)節(jié)退變鉤突肥大、變尖增生以及骨贊形成，其鉤椎關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面顯示硬化。 CT掃描可觀察到

38、鉤突增生肥大引起的椎間孔狹窄情況。 左側(cè)鉤突肥大椎小關(guān)節(jié)退變表現(xiàn)為關(guān)節(jié)突之關(guān)節(jié)間隙模糊，關(guān)節(jié)面欠光滑及骨質(zhì)增生硬化、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積氣、滑膜囊腫椎小關(guān)節(jié)面增生硬化、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積氣5 頸椎間盤退變（變性、突出）椎間盤變性 （1）髓核改變：可見椎間盤高度變扁 早期 T2WI信號(hào)減低，晚期T2WI呈高信號(hào)（2）纖維環(huán)改變：纖維環(huán)撕裂T2WI呈高信號(hào)。（3）終板改變：終板退變分為三型X線僅可顯示間接征象，表現(xiàn)為頸椎椎間隙變窄。CT表現(xiàn)為椎間隙變窄、椎間盤內(nèi)氣體影。MRI型 終板內(nèi)裂隙形成、鄰近骨髓內(nèi)富含血管的纖維 組織形成。T1WI為低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)。型 骨髓內(nèi)脂肪替代，T1WI和T2WI信號(hào)均增高

39、型 廣泛骨質(zhì)硬化，T1WI和T2WI信號(hào)均降低髓核T2WI信號(hào)減低椎間盤突出 CT、MRI表現(xiàn)為退變椎間盤呈局限性軟組織塊影突出或呈盤狀超出椎體邊周緣，并可見脊神經(jīng)根或脊髓受壓。中央型旁中央型（外側(cè)型）側(cè)方型（遠(yuǎn)外側(cè)型）膨出型脫出型前突型許莫氏結(jié)節(jié) 按照突出的部位分為：膨出、脫出及許莫氏結(jié)節(jié)可認(rèn)為是椎間盤突出的一種特殊類型。髓核與母體分離，形成游離體小結(jié)節(jié)，多位于硬膜外間隙，偶爾位于硬膜下 。前突型并不少見，由于纖維環(huán)前側(cè)較厚和前縱韌帶較寬關(guān)系，這種突出程度并不嚴(yán)重椎體椎體上、下緣出現(xiàn)半圓形缺損影，X線及CT可見其邊緣骨質(zhì)硬化，T1、T2 MRI信號(hào)與椎間盤相似。 椎間盤突出、硬膜囊前后受壓M

40、RI、CT椎間盤突出頸椎間盤突出脊髓受壓時(shí)，MRI可見受累頸髓彎曲、變形，向后移位，其內(nèi)出現(xiàn)斑點(diǎn)狀異常信號(hào)，提示脊髓水腫、囊性變等。頸椎間盤突出等原因向后壓迫脊髓前中央動(dòng)脈時(shí)，可出現(xiàn)脊髓梗塞，MRI可表現(xiàn)脊髓前2/3范圍T2WI呈高信號(hào)。有人稱為脊髓前中央動(dòng)脈受壓型頸椎病，其確切含義及其影像學(xué)表現(xiàn)有待進(jìn)一步研究。 脊髓異常信號(hào)脊髓受壓，T2WI高信號(hào)脊髓偽影椎間盤層面高信號(hào)腦脊液的腹側(cè)，出現(xiàn)弧形充盈缺損壓跡，脊髓或馬尾神經(jīng)根受壓移位，蛛網(wǎng)膜下腔部分阻塞，神經(jīng)根袖出現(xiàn)移位、變形、截?cái)唷⑾У日飨?。椎間盤突出伴黃韌帶肥厚，使造影柱呈串珠樣改變。MRM表現(xiàn)(頸椎間盤突出時(shí))椎間盤突出有二個(gè)測(cè)量指數(shù)矢

41、徑和橫徑指數(shù)(STI)、矢徑指數(shù)(SI)，其測(cè)量方法參閱Thelander等描述的方法。STI與SI指標(biāo)作為衡量頸椎間盤突出程度的量化指標(biāo)客觀可靠，SI更簡(jiǎn)化更實(shí)用。 判斷頸椎間盤突出的程度可測(cè)量突出部分矢徑的最大值小于2mm為輕度位于25mm為中度大于5mm為重度硬膜囊及脊髓受壓程度可分為三度輕度：硬膜囊受壓變形但未達(dá)到脊髓中度：硬膜囊受壓變形已達(dá)脊髓重度：脊髓受壓變形 6 椎管、側(cè)隱窩、椎間孔狹窄頸椎間盤突出后縱韌帶、黃韌帶肥厚鈣化椎體后緣、椎板骨質(zhì)增生椎管比值頸椎椎管矢徑(毫米)頸椎椎體矢徑(毫米) 國(guó)人頸椎正常椎管比值為大于0.75，小于0.75為椎管狹窄 椎管矢徑 小于10毫米絕對(duì)狹

42、窄 10.112毫米為相對(duì)狹窄 12.114毫米為臨界椎管 大于14毫米為正常椎管狹窄 椎管狹窄側(cè)隱窩狹窄 CT及MR顯示正常人側(cè)隱窩矢狀徑一般在5mm以上，如果小于23mm，臨床有癥狀者，即可診斷側(cè)隱窩狹窄。 可因前、外、后三側(cè)骨性結(jié)構(gòu)如椎體邊緣、椎板、鉤椎關(guān)節(jié)與上、下關(guān)節(jié)突的增生，椎間盤偏側(cè)突出等造成側(cè)隱窩空間縮小。 椎間孔狹窄 X線斜位片及CT三維重建均可顯示正常人第47頸椎椎間孔的前后徑平均為6.5毫米土1.0毫米 椎小關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)退變及骨刺形成，可使椎間孔變形、變小。 個(gè)體差異及體位擺放不甚精確、組織結(jié)構(gòu)重疊及放大效應(yīng)，椎間孔X線測(cè)量的準(zhǔn)確性較低。通過目測(cè)，與上、下相鄰的椎間孔或?qū)?/p>

43、側(cè)椎間孔對(duì)比 。雙斜位椎間孔CT 3D 顯示 C6-7椎間孔狹窄7 橫突孔及椎動(dòng)脈異常椎動(dòng)脈型頸椎病，可表現(xiàn)橫突孔異常主要為變形、變小，陳兆秋等提出以5mm作為國(guó)人橫突孔直徑的正常下限。 椎動(dòng)脈DSA、CTA、MRA、CDFI主要表現(xiàn)為椎動(dòng)脈的受壓、移位、迂曲、狹窄、閉塞等改變 依據(jù)尸體椎動(dòng)脈外徑測(cè)量的結(jié)果，平均為4.00.7 mmCDFI及TCD均能測(cè)得椎動(dòng)脈血流速度減慢椎動(dòng)脈MRA 顯示受壓、迂曲橫突孔變形變小四、 影像學(xué)在頸椎病術(shù)后評(píng)價(jià)的應(yīng)用1 X線、CT、MRI常用于頸椎病術(shù)后觀察支架、人工椎間盤等手術(shù)植入物及內(nèi)固定器的狀況，是頸椎病術(shù)后評(píng)價(jià)其療效和預(yù)后的重要手段。 2 鑒別瘢痕組織和

44、突出復(fù)發(fā) 頸椎病術(shù)后仍會(huì)有許多患者癥狀未得到徹底改善，最常見的原因是瘢痕組織形成和椎間盤突出復(fù)發(fā)。 瘢痕組織與椎間盤不易區(qū)分，CT、MRI增強(qiáng)掃描可鑒別瘢痕組織明顯強(qiáng)化其內(nèi)包繞的神經(jīng)根呈邊界清楚的低信號(hào)結(jié)構(gòu)突出的椎間盤或殘留的椎間盤多數(shù)不強(qiáng)化在延遲掃描時(shí)出現(xiàn)彌漫的強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化3 觀察鄰近節(jié)段退變(ASD)脊柱部分節(jié)段融合術(shù)后，可增加鄰近未融合節(jié)段的應(yīng)力，加速其退變過程，出現(xiàn)ASD 。頸椎A(chǔ)SD 已成為頸椎病融合內(nèi)固定術(shù)后一個(gè)潛在的長(zhǎng)期并發(fā)癥，部分患者甚至不得不再次手術(shù)。頸椎病術(shù)后X線、CT、MRI等能觀察融合椎A(chǔ)SD的表現(xiàn)形式及其嚴(yán)重程度。五 、頸椎病的影像學(xué)診斷影像科醫(yī)生僅憑頸椎的影像學(xué)改

45、變，不能作出頸椎病的診斷，而只可根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)作出頸椎退變，椎間盤變性、突出及頸部周圍組織受累（如椎管狹窄、脊髓受壓、黃韌帶肥厚等）等診斷意見。頸椎病的診斷應(yīng)該由臨床醫(yī)生作出。診 斷診 斷患者年齡一般偏大存在頸椎間盤退變，但不一定出現(xiàn)頸項(xiàng)疼痛臨床癥狀及體征X線攝頸椎正側(cè)位、左右45斜位、頸椎過伸過屈側(cè)位片CTMRIEMG臨床特點(diǎn)發(fā)病年齡一般偏大，但有年輕化趨勢(shì)癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多變經(jīng)常是兩種以上類型的癥狀同時(shí)存在，患者主訴較多反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行性加重與某些內(nèi)科疾病癥狀相似，需仔細(xì)鑒別頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 一般原則1、臨床表現(xiàn)與影像學(xué)所見相符合者，可以確診。2、具有典型頸椎病臨床表現(xiàn)，而影像學(xué)所見正常者，應(yīng)注

46、意除外其它疾患后方可診斷頸椎病。3、僅有影像學(xué)表現(xiàn)異常，而無頸椎病臨床癥狀者，不應(yīng)診斷為頸椎病?？蓪?duì)X線平片上的陽性表現(xiàn)進(jìn)行描述。 頸型頸椎病診斷要點(diǎn)1.頸部、肩部、枕部疼痛，頭頸活動(dòng)受限。2.頸肌緊張，有壓痛點(diǎn)，頭顱活動(dòng)受限。3.X線片上顯示頸椎曲度改變，動(dòng)力攝片顯示椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)與松動(dòng)，X片呈雙邊雙突征象。4.應(yīng)除外頸部其它疾患（落枕、肩周炎、風(fēng)濕性肌纖維組織炎、神經(jīng)衰弱及其它非椎間盤退行性變所致的頸肩部疼痛神經(jīng)根型（1）具有典型的根性癥狀（麻木、疼痛），且范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域相一致。（3）影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)相符合。（4）脊神經(jīng)根牽拉試驗(yàn)多為陽性，痛點(diǎn)封閉無顯效。（5）除外頸椎外病變

47、所致以上肢疼痛為主的疾患。X線表現(xiàn)（1）椎間隙狹窄；（2）椎體上下緣骨刺形成；（3）椎體終板下方骨質(zhì)硬化；（4）鉤椎關(guān)節(jié)部骨刺形成；（5）項(xiàng)韌帶骨化；（6）椎管矢狀徑狹窄；（7）頸伸屈側(cè)位可見頸椎不穩(wěn)。（8）側(cè)位可見頸前凸曲線的改變，椎間隙前 后方高度之變化。鑒別診斷：1.尺神經(jīng)炎 2.胸廓出口綜合征3.頸背部筋膜炎4.肌萎縮型側(cè)索硬化癥5.鎖骨上腫瘤 6.腕管綜合征7.心絞痛8.頸椎結(jié)核9.類風(fēng)濕性脊柱炎脊髓型頸椎病診斷要點(diǎn)1.自覺頸部無不適，但手動(dòng)作笨拙，細(xì)小動(dòng)作失靈，協(xié)調(diào)性差。胸腹部有束帶感。2.步態(tài)不穩(wěn)，易跌倒，不能跨越障礙物。3.腱反射亢進(jìn)，肌張力增高，hoffmann征陽性，可出現(xiàn)

48、踝陣攣和髕陣攣，重癥babinski 征可能陽性，感覺減退。4.X線示椎間盤狹窄，椎體后緣增生。5.MRI示脊髓收壓呈波浪形壓跡，或念珠狀改變。X線表現(xiàn)與神經(jīng)根型相似脊髓造影、CT、MRI 可顯示脊髓受壓情況。MRI檢查水平面狀面164鑒別診斷 1.脊髓腫瘤 2.肌萎縮型側(cè)索硬化癥 3.脊髓空洞癥 4.后縱韌帶骨化癥 5.頸椎過伸傷椎動(dòng)脈型頸椎病診斷要點(diǎn)（1）曾有猝倒發(fā)作、并伴有頸型眩暈。（2）旋頸試驗(yàn)陽性。（3）X線片示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。（4）多伴有交感癥狀。（5）除外眼源性、耳源性眩暈。（6）除外頸動(dòng)脈段（進(jìn)入頸、橫突孔以前的椎動(dòng)脈段）受壓所引起的基底動(dòng)脈供血不全。（7）手術(shù)

49、前需行椎動(dòng)脈造影或數(shù)字減影椎動(dòng)脈造影（DSA）。 鑒別診斷1.耳源性眩暈 2.眼源性眩暈3.顱內(nèi)腫瘤4.內(nèi)耳藥物中毒5.神經(jīng)官能癥6.鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征交感神經(jīng)型診斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn)為頭暈、眼花、耳鳴、手麻、心動(dòng)過速、心前區(qū)疼痛等一系列癥狀X線片有失穩(wěn)或退變椎動(dòng)脈造影陰性。 其它型 頸椎椎體前鳥嘴樣增生壓迫食管引起吞咽困難（經(jīng)食管鋇劑檢查證實(shí)）等 頸椎病的特殊體格檢查頭后仰壓頸試驗(yàn)椎間孔壓縮試驗(yàn)提頸試驗(yàn)臂叢牽拉試驗(yàn)仰頭旋頸試驗(yàn)頭過伸、過屈試驗(yàn) 在臨床檢查中我們可以發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者的頸椎生理前凸減少或消失，頸椎變直，后伸活動(dòng)受限。神經(jīng)根型患者頸后伸或向病側(cè)彎曲時(shí)，上肢和手部出現(xiàn)放射性的麻木和疼痛。臂叢

50、神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性，壓頂、叩頂試驗(yàn)陽性，血管試驗(yàn)（又稱艾迪森氏試驗(yàn)）陽性。在相當(dāng)頸椎45、56或67平面，頸椎棘突病側(cè)可找到明確的壓痛點(diǎn)，并出現(xiàn)上肢放射痛。對(duì)比兩側(cè)上肢，病側(cè)肱二頭肌、三頭肌萎縮、肌力減退、病側(cè)握力下降、橈骨膜反射及上肢其他腱反射減弱。受壓神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺減退。脊髓型患者可出現(xiàn)肌張力增高，腱反射亢進(jìn)等，并可出現(xiàn)髕、踝陣攣和病理反射等錐體束征。 鑒 別 診 斷鑒別要點(diǎn)頸型根型落枕壓痛頸棘突部不固定固定肌肉扭傷處脊神經(jīng)根癥狀一般無有無X線改變輕較明顯主要為生理彎曲消失對(duì)局部封閉療法無顯效無顯效明顯對(duì)牽引療法有顯效有顯效加重肌肉痙攣一般無一般無明顯頸型或根型頸椎病與落枕的鑒別脊髓型頸

51、椎病與側(cè)索硬化癥的鑒別鑒別要點(diǎn)脊髓型頸椎病側(cè)索硬化癥年齡多大于45歲年齡不定感覺障礙有無起病速度慢，多有外傷等誘因快，少有誘因發(fā)展速度慢，外傷后加快均較快對(duì)非手術(shù)療法有一定療效無效肌肉萎縮情況輕，與節(jié)段一致重，可超過頸4平面植物神經(jīng)癥狀多伴有多無椎管矢狀徑多較狹窄多正常脊髓前中央動(dòng)脈綜合征與過伸性損傷的鑒別鑒別要點(diǎn)脊髓前中央動(dòng)脈綜合征頸椎過伸性損傷致傷機(jī)理多發(fā)生于頸椎前屈狀態(tài)下均為頸部過伸損傷癱瘓?zhí)攸c(diǎn)突發(fā)性癱瘓，下肢重上肢重于下肢感覺障礙一般較輕溫痛覺消失，位置覺粗感覺存在X線所見損傷節(jié)段多有骨贅可見椎間隙及椎前陰影增寬椎動(dòng)脈型和交感神經(jīng)型頸椎病的鑒別診斷能引起眩暈的疾病 眩暈可分為腦源性、耳

52、源性、外傷性及神經(jīng)官能性等。頸椎病所致的眩暈屬腦源性耳源性：1.美尼爾綜合征：發(fā)作多與情緒變化有關(guān)，前庭功能減退，發(fā)作時(shí)有水平性眼震顫，神經(jīng)系統(tǒng)無異常。2.鏈霉素致內(nèi)耳前庭功能損害，在用藥后2-4周出現(xiàn)眩暈，伴平衡失調(diào)、口唇及肢端發(fā)麻。無眼震。眼源性眩暈多由眼肌麻痹或屈光不正引起，當(dāng)遮蔽病眼時(shí)，眩暈可消失。冠狀動(dòng)脈供血不足 與交感神經(jīng)型頸椎病有相同的心前區(qū)痛、心律紊亂等，但其沒有上肢節(jié)段性疼痛和感覺異常。心電圖檢查有異常，用血管擴(kuò)張劑可緩解癥狀。鎖骨下動(dòng)脈缺血綜合征 有椎-基底動(dòng)脈供血不足表現(xiàn)，患側(cè)上肢乏力、沉重、疼痛及麻木?；紓?cè)上肢血壓低于健側(cè)，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，患側(cè)鎖骨處可聞及血管雜音。其與

53、椎動(dòng)脈型頸椎病的鑒別方法主要是椎動(dòng)脈造影。胸廓出口綜合征胸廓出口綜合征(thoracic outlet syndrome，TOS)是胸廓出口區(qū)重要的血管神經(jīng)受壓引起的復(fù)雜的臨床癥候群，又名前斜角肌綜合征、頸肋綜合征、胸小肌綜合征、肋鎖綜合征、過度外展綜合征等，是指胸廓上口出口處，由于某種原因?qū)е卤蹍采窠?jīng)、鎖骨下動(dòng)靜脈受壓迫而產(chǎn)生的一系列上肢血管、神經(jīng)癥狀的總稱。臨床上主要表現(xiàn)為肩、臂及手的疼痛、麻木，甚則肌肉萎縮無力、手部青冷發(fā)紫、橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱等。本病是肩臂痛的常見病因之一。肌萎縮側(cè)索硬化癥醫(yī)學(xué)正式名稱為肌肉萎縮性側(cè)面硬化病(ALS)，又稱漸凍人癥，是一種運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病?？赡芘c遺傳因素、病毒感

54、染、免疫反應(yīng)、環(huán)境因素等有關(guān)。臨床表現(xiàn)多變，病程多波動(dòng)，一般由下肢感覺障礙開始繼而發(fā)展到上肢、軀干等全身肌肉逐漸萎縮，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能越來越退化，最后發(fā)展為全身無力、長(zhǎng)期臥床，無法自主呼吸。 肌萎縮側(cè)索硬化癥的治療：無特殊有效療法，以對(duì)癥治療為主.肌萎縮側(cè)索硬化癥是累及上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（大腦，腦干、脊髓），又影響到下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（顱神經(jīng)核，脊髓前角細(xì)胞）及其支配的軀干、四肢和頭面部肌肉的一種慢性進(jìn)行性變性疾病。臨床上常表現(xiàn)為上，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元合并受損的混合性癱瘓。頸椎病的治療180頸椎病的治療181頸椎病病機(jī)復(fù)雜，受累組織不同，臨床癥狀繁多，治療方法有多種，總體可分保守療法和手術(shù)療法。基本原則非手術(shù)療法是

55、頸椎病治療的基本方法。非手術(shù)療法是手術(shù)療法的基礎(chǔ)。它既是術(shù)前的必經(jīng)階段，又是術(shù)后獲取康復(fù)的主要措施。任何非手術(shù)療法均應(yīng)符合頸椎的生理解剖學(xué)基礎(chǔ)，切忌粗暴。正規(guī)的非手術(shù)療法應(yīng)有目的、有計(jì)劃，并按一定程序進(jìn)行。如多種方法并用，交替更換療法時(shí)應(yīng)有規(guī)律性（一)非手術(shù)療法 頸椎病大多采用非手術(shù)療法緩解病情。病變椎間盤及受累的組織主要為非特異性炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)水腫、滲出，日久則發(fā)生粘連。因此非手術(shù)療法的主要作用是加速消除這些炎癥反應(yīng)，減輕癥狀。183非手術(shù)療法適應(yīng)征輕度頸椎間盤突出征及頸型頸椎病早期脊髓型頸椎病頸椎病的診斷尚未肯定，邊治療邊觀察全身情況差無法耐受手術(shù)者手術(shù)恢復(fù)期患者神經(jīng)根型頸椎病治療方法頸椎

56、牽引療法：坐式、臥式、攜帶 式頸部制動(dòng)：圍領(lǐng)、頸托、支架理療推拿按摩其他治療藥物治療1.按摩、推拿療法解除肌肉痙攣，恢復(fù)脊柱內(nèi)外平衡.松解局部組織炎性粘連。糾正椎間關(guān)節(jié)紊亂。改善局部血液循環(huán)。調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)，減 輕疼痛。1862.牽引法原理解除肌肉痙攣.減緩對(duì)脊髓的壓迫，改善腦脊液和頸髓的血液循環(huán)。調(diào)整關(guān)節(jié)位置187牽引法方法牽引角度：以自覺舒適為度。牽引重量：以稍有牽拉力為度。牽引時(shí)間：每次不少于30分鐘.1883.中藥內(nèi)服及外用.改善局部血液循環(huán)。促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)，改善癥狀。宣通氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，通利關(guān)節(jié)。調(diào)節(jié)臟腑功能，減輕癥狀。1894.物理治療 可采用蠟療、紅外線、電療墊、超短波等在患處進(jìn)

57、行治療，以達(dá)到改善局部血液循環(huán)，解除肌肉痙攣的目的.1905.頸圍領(lǐng)制動(dòng) 治療期間，特別是發(fā)病急性期時(shí)，可用頸部圍領(lǐng)固定制動(dòng)，以減輕局部無菌性炎癥反應(yīng)，消腫止痛，以利病損組織修復(fù)，但頸圍領(lǐng)應(yīng)用時(shí)間不宜過長(zhǎng)，以免長(zhǎng)期制動(dòng)造成頸部肌肉萎縮、頸 肌力下降，反而影響治療。191手術(shù)療法的基本原則嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證客觀評(píng)價(jià)本單位之設(shè)備與技術(shù)條件，不應(yīng)勉強(qiáng)施術(shù)。根據(jù)病情決定手術(shù)途徑、施術(shù)范圍與固定方式。以減壓徹底、損傷少和不破壞頸椎穩(wěn)定性為原則。術(shù)前準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備改良生活習(xí)慣適應(yīng)性訓(xùn)練皮膚準(zhǔn)備1.診斷明確的頸椎病經(jīng)非手術(shù)治療無效，發(fā)生脊髓、神經(jīng)根、椎動(dòng)脈損害者。2.原有頸椎病患者外傷或其他原因突然加重者。3.伴

58、有頸椎間盤突出癥非手術(shù)治療無效。4.頸椎病患者出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)明顯疼痛非手術(shù)治療無效。5.脊髓壓迫癥狀逐漸加重，影響工作和生活者；6.非手術(shù)治療雖有效但病情反復(fù)發(fā)作者；7.癥狀突發(fā)經(jīng)短期保守治療無效者。手術(shù)治療適應(yīng)征：一、不穩(wěn)單純的退行性不穩(wěn)很少單獨(dú)作為手術(shù)適應(yīng)癥。頸椎椎節(jié)不穩(wěn)最好發(fā)于C4-5節(jié)段，其次是C5-6。頸椎不穩(wěn)可通過攝頸椎過伸過屈側(cè)位片進(jìn)行觀察。嚴(yán)重的不穩(wěn)可出現(xiàn)半脫位，從而壓迫脊髓，可通過后路手術(shù)減壓并行椎節(jié)融合，以重建穩(wěn)定。頸椎失穩(wěn)頸椎不穩(wěn)能否作為一個(gè)獨(dú)立的診斷目前尚有爭(zhēng)論。一般認(rèn)為其影像學(xué)檢查顯示椎體角度位移AD(an-gular displacement)AD11或椎體水平位移H

59、D3.5mm2。(horizontal dis-placement)。(1)影像測(cè)量全頸椎屈伸活動(dòng)范圍:方法測(cè)量。在過屈和過伸位片上自C2齒突后緣及C7后緣分別劃線,兩線相交成角,最大屈伸位角度之和為全頸椎屈伸活動(dòng)范圍,見圖1。(2)測(cè)量椎體角度位移(angulardisplacement,AD):在相鄰兩椎體的下緣各做一直線,兩直線相交角度就是該椎體角度位移,見圖2。(3)測(cè)量椎體水平位移(horizontaldisplace-ment,HD):上位椎體后緣相對(duì)于其下位椎體后緣的水平位移即是椎體水平位移,見圖3。二、畸形 頸椎畸形源于椎間盤退變，椎間隙高度的丟失使頸椎前凸減小甚至后突畸形，此

60、時(shí)后方小關(guān)節(jié)接觸面積減少，加劇了頸椎的不穩(wěn)。常同時(shí)伴有神經(jīng)的壓迫。通過經(jīng)前路的椎間盤切除，椎間隙撐開植骨融合，可重建頸椎的生理前凸。三、壓迫是最常見的手術(shù)適應(yīng)癥。脊髓的壓迫可來自椎節(jié)后緣的骨贅、后縱韌帶增生骨化、頸椎間盤突出等，可導(dǎo)致脊髓功能的改變和喪失。神經(jīng)的壓迫可來自鉤突關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)突的骨贅，突入椎間孔或椎間高度的丟失導(dǎo)致的椎間孔變窄。頸椎管矢狀徑男(mm)女(mm)C122.72.321.02.1C219.52.618.11.7C317.31.816.51.5C416.81.415.81.5C516.71.415.81.4C616.81.416.01.3C716.91.416.11.2