1、關(guān)于糖皮質(zhì)激素在疼痛科的應(yīng)用第一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月一、糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用現(xiàn)狀1949年Hench等首次報道糖皮質(zhì)激素（GCS）顯著緩解類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀濫用：不合理選擇病例、不合理安排用藥劑量和給藥時間造成的嚴(yán)重并發(fā)癥 怯用：不敢應(yīng)用，或給藥的劑量、時間不足 合理應(yīng)用：全面考慮藥理、藥代、不良反應(yīng)、制劑、指征、禁忌癥等諸方面因素第二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素熟悉相關(guān)藥理知識準(zhǔn)確選擇適應(yīng)癥慎重控制禁忌癥正確選擇藥物、劑量及給藥途徑應(yīng)用注意事項第三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）熟悉相關(guān)的藥理知識熟悉GCS相關(guān)藥理知識

2、是合理應(yīng)用GCS的基礎(chǔ)1、腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)與 分泌2、GCS的藥理作用3、GCS的構(gòu)效關(guān)系4、GCS分泌的調(diào)節(jié)5、GCS的不良反應(yīng)第四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1.腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)及分泌 束狀帶：GCS / 氫化考的松 球狀帶：鹽皮質(zhì)激素/醛固酮 網(wǎng)狀帶：性激素 第五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2.GCS的藥理作用調(diào)節(jié)三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝的生理作用參與人體應(yīng)激和防御反應(yīng)，與疼痛臨床關(guān)系密切 第六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2.GCS的藥理作用（1）抗炎止痛作用（2）抗免疫作用（3）對機體物質(zhì)代謝的影響（4）增強機體應(yīng)激機能（5）抗內(nèi)毒素作用第七張，PPT

3、共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2.GCS的藥理作用（6） 抗休克作用（7） 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用（8） 對血液及造血系統(tǒng)的影響（9） 退熱作用第八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2.GCS的不良反應(yīng)（1）長期大量應(yīng)用可引起：1）類腎上腺皮質(zhì)功能亢進綜合征（醫(yī) 源性Cushing綜合征）2）誘發(fā)或加重感染3）消化系統(tǒng)并發(fā)癥4）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥5）蛋白質(zhì)鈣磷代謝紊亂引起的并發(fā)癥第九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2.GCS的不良反應(yīng)（1）長期大量應(yīng)用可引起：6）眼部并發(fā)癥7）長期全身或硬膜外應(yīng)用GCS可導(dǎo)致 難治的硬膜外脂質(zhì)沉著8）其他不良反應(yīng)第十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于

4、2022年6月2.GCS的不良反應(yīng)（2）停藥反應(yīng) 1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全（腎上腺危象） 2）反跳現(xiàn)象：突然停藥或減量過快，原 有癥狀可迅速出現(xiàn)或加重3）成癮反應(yīng)：減量太快或突然停藥可引 起第十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）正確選擇適應(yīng)癥 明確病因病理 準(zhǔn)確選擇適應(yīng)癥 最大限度發(fā)揮GCS的治療作用 最大限度避免不良反應(yīng)的 關(guān)鍵！第十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1.軟組織或骨關(guān)節(jié)等無菌性炎癥引起的疼痛肌筋膜綜合征腰3橫突綜合征臀上皮神經(jīng)炎脊神經(jīng)后支卡壓綜合征小關(guān)節(jié)紊亂綜合征脊神經(jīng)根炎頸2橫突綜合征枕神經(jīng)炎落枕頸椎病肩周炎肱骨外上髁炎腱鞘炎骨性膝關(guān)節(jié)炎蹠腱膜

5、炎蹠趾滑囊炎等第十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2.肌肉韌帶勞損：慢性疲勞性損傷引起損傷部位的代謝產(chǎn)物蓄積并致無菌性炎癥。GCS局部注射可取得良好效果。3.炎癥或創(chuàng)傷后遺癥狀：恢復(fù)期肉芽組織、纖維組織的過度增生及隨之產(chǎn)生的鈣鹽沉積，造成肌肉筋膜的慢性疼痛和功能障礙。GCS可有效減輕粘連及瘢痕攣縮，防止瘢痕疙瘩等后遺癥的發(fā)生。 第十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月4.復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（Complex Regional Pain Syndrome ）原稱反射交感性營養(yǎng)不良( Reflex Sympathetic Dystrophy RS

6、D) CRPS的治療非常棘手，GCS的應(yīng)用為本病的治療帶來一線曙光。其治療本病的確切作用機制尚不清楚。早期應(yīng)用GCS，可以明顯地減輕炎癥反應(yīng)，及時減量維持，緩慢停藥。美國麻省總醫(yī)院把GCS作為CRPS的常規(guī)治療用藥，并強調(diào)早期應(yīng)用。第十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月5.癌痛：骨轉(zhuǎn)移痛脊髓壓迫癥神經(jīng)叢病變淋巴性水腫引起的疼痛肝腫大引起的疼痛部分原發(fā)性腫瘤引起的疼痛6.風(fēng)濕病引起的疼痛：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎強直性性脊柱炎結(jié)節(jié)性動脈周圍炎多發(fā)性肌炎皮肌炎風(fēng)濕性肌痛第十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月7.非疼痛性病癥 下述病癥本無疼痛，但可作為合并癥出現(xiàn)在疼痛病人中： 過敏性疾病

7、休克 嚴(yán)重急性感染 血液病 急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥第十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）禁忌癥GCS對人體存在有利與不利的作用,適應(yīng)癥與禁忌癥并存時，應(yīng)全面分析，慎重決定第十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月GCS應(yīng)用禁忌癥有嚴(yán)重的精神病和癲癇病史者活動性潰瘍病，近期胃腸手術(shù)史抗菌藥物不能控制的感染，如水痘、麻疹、霉菌感染等腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥骨質(zhì)疏松癥第十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月GCS應(yīng)用禁忌癥中度以上的糖尿病嚴(yán)重的高血壓妊娠初期與產(chǎn)褥期骨折與創(chuàng)傷修復(fù)期角膜潰瘍第二十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）正確選擇藥物制劑、用量及給藥途

8、徑選擇正確的制劑用量和途徑事半功倍第二十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用途徑全身應(yīng)用：（1）口服 （2）肌肉注射及靜脈注射局部應(yīng)用： （3）敏感點注射 （4）關(guān)節(jié)腔注射 （5）硬膜外腔注射第二十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月得寶松藥理特點得寶松是倍他米松磷酸鈉2mg與二丙酸倍他米松5mg組成的復(fù)方制劑?？寡鬃饔脧?，起效迅速，作用持久。單次用量少，對水鹽代謝和HPA軸影響小。副作用小，依從性好第二十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月常用消炎鎮(zhèn)痛液配方常規(guī)容量（單元） 2%利多卡因 100mg 5ml 復(fù)方倍他米松 7mg 1ml 維生素B6 2

9、00mg 4ml 維生素B12 1mg 2ml 生理鹽水 至 20ml第二十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月常用消炎鎮(zhèn)痛液配方小容量 2%利多卡因 40mg 2ml 復(fù)方倍他米松 7mg 1ml 生理鹽水 至 5ml第二十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月常用注射部位顱神經(jīng)：三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)脊神經(jīng)：根、干及周圍神經(jīng)關(guān)節(jié)腔激痛點硬膜外隙介入治療第二十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)根炎的治療方法硬膜外腔激素注射 Epidural steorid injection, ESI第二十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月硬膜外注射皮質(zhì)類固醇 使藥物直接作

10、用于病變神經(jīng)根部位抑制前列腺素等炎性物質(zhì)的生成抑制受損感覺神經(jīng)異常放電改善損傷神經(jīng)根的血流量作用于神經(jīng)膜，阻斷脂質(zhì)過氧化穩(wěn)定細胞膜Ca2+通道，促進Ca2+外移，減輕Ca2+超載后所引發(fā)的一系列有害反應(yīng) 第二十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ESI適應(yīng)癥主要適應(yīng)癥是神經(jīng)根病變引起的疼痛適應(yīng)癥短期效果長期效果急性神經(jīng)根痛非神經(jīng)根痛-Stephen E, et al. Treatment of Lumbosacral Radiculopathy with Epidural Steroids. Anesthesiology 1999; 91:193741. Abram SE: Epidu

11、ral steroid injections for the treatment of lumbosacral radiculopathy. J Back Musculoskeletal Rehabil 1997; 8:13549.Rowlingson JC: Epidural steroids. Do they have a place in pain management? Am Pain Soc J 1994; 3:207.第二十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ESI 的指征神經(jīng)根炎引起的根性痛(Radiculopathy)軸性痛(Axial pain)腰椎管狹窄(Lumba

12、r stenosis)脊柱術(shù)后神經(jīng)病理性疼痛帶狀皰疹神經(jīng)損傷Severe neuropathic pain associated with cancer第三十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ESI制劑的選擇可溶解的皮質(zhì)類固醇制劑有以下特點可迅速從椎管清除在動物鞘內(nèi)注射時可導(dǎo)致節(jié)段性痛覺過敏ESI不宜選用可溶解的皮質(zhì)類固醇制劑皮質(zhì)類固醇混懸液制劑不易溶解，病變部位停留時間長、延長鎮(zhèn)痛作用時間、安全有效Stephen E, et al. Treatment of Lumbosacral Radiculopathy with Epidural Steroids. Anesthesiolog

13、y 1999; 91:193741.第三十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ESI注射劑量和用藥方案 ESI理想的藥物劑量尚未確定 臨床最常用的ESI用藥方案糖皮質(zhì)激素(例如：得寶松）+局麻藥糖皮質(zhì)激素(例如：得寶松） +局麻藥+Vit B12單純糖皮質(zhì)激素(例如：得寶松）Robert Cluff, et al. The Technical Aspects of Epidural Steroid Injections: A National Survey. Anesth Analg 2002;95:4038.第三十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ESI操作步驟試探量：先給

14、予小劑量局麻藥以排除誤入蛛網(wǎng)膜下腔的可能5分鐘內(nèi)若無運動神經(jīng)阻滯，方可注入皮質(zhì)類固醇制劑1015分鐘后神經(jīng)根癥狀減輕即可證明藥物已經(jīng)到達受損神經(jīng)根處 影像學(xué)定位Stephen E, et al. Treatment of Lumbosacral Radiculopathy with Epidural Steroids. Anesthesiology 1999; 91:193741.第三十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ESI的療程治療前就患者的疼痛程度進行評估，包括以下指標(biāo)：能坐多長時間行走的距離彎腰的程度引起疼痛時抬腿高度等等Stephen E, et al. Treatment

15、 of Lumbosacral Radiculopathy with Epidural Steroids. Anesthesiology 1999; 91:193741.第三十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ESI的療程和容量The timeprotocol for epidural delivery was suggested in 19992周一次如果癥狀緩解無效考慮其他治療方法完全緩解停止治療，密切2-4周隨訪Treatment of lumbosacral radiculopathy with epidural steroids. Anesthesiology 1999;9

16、1:193742.10ml的糖皮質(zhì)激素+局麻藥6ml造影劑可以從骶部擴散到L1Extradural corticosteroid infiltration: a follow-up study of 50 cases. Ann Phys Med 1967;9:228.第三十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ESI成功率 成功率高的病變有急性神經(jīng)根痛椎間盤突出神經(jīng)根新發(fā)病變加重的慢性背痛 Rozenberg S, Dubourg G, Khalifa P, et al. Efficacy of epidural steroids in low back pain and sciatic

17、a. Rev Rhum Engl Ed 1999;66:7985. Koes B, Scholten R, Mens J, Bouter LM. Efficacy of epidural steroid injections for low-back pain and sciatica: a systematic review of randomized clinical trials. Pain 1995;63:27988.第三十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月影響ESI成功的因素 ESI成功率低的患者有背部手術(shù)史者癥狀長期存在者椎管狹窄，特別是以神經(jīng)性跛行為主要癥狀者 Roze

18、nberg S, Dubourg G, Khalifa P, et al. Efficacy of epidural steroids in low back pain and sciatica. Rev Rhum Engl Ed 1999;66:7985. Koes B, Scholten R, Mens J, Bouter LM. Efficacy of epidural steroid injections for low-back pain and sciatica: a systematic review of randomized clinical trials. Pain 199

19、5;63:27988.第三十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月影響ESI成功的因素軸性痛的預(yù)后較根性痛差Clinical classification as a predictor of therapeutic outcome after cervical epidural steroid injection. Spine 1993;18:7306穿刺異位骶管穿刺的異位高達25%Epidural injections for diagnosis and treatment of low back pain. Spine 1980;5:7886盲穿硬膜外腔的準(zhǔn)確率為60%Correct

20、 placement of epidural steroid injections: fluoroscopic guidance and contrast administration. Am J Neuroradiol 1991; 12:10037第三十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 ESI安全性 ESI使藥物直接作用于發(fā)炎的神經(jīng)及其周圍組織局部作用大藥物的全身不良作用發(fā)生率較低全身作用小隨著施行硬膜外注射次數(shù)與頻率的增加，風(fēng)險會顯著增加 第三十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ESI安全性 神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥鞘內(nèi)注射甲基強的松龍后的蛛網(wǎng)膜炎已歸因于聚乙二醇介質(zhì)對神經(jīng)傳導(dǎo)

21、的影響僅在遠遠高于臨床所用的濃度時才可能出現(xiàn)，而且是可逆的迄今尚無ESI引起蛛網(wǎng)膜炎的報道Abram SE, OConnor TC. Complications associated with epidural steroid injections. Reg Anesth 1996; 21:14962.Benzon HT, Gissen AJ, Strichartz GR, Avram MJ, Covino BG: The effect of polyethylene glycol on mammalian nerve impulses. Anesth Analg 1987; 66:5539

22、第四十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ESI安全性 其 它ESI后常出現(xiàn)原有癥狀一過性加重，但通常持續(xù)48小時或更短的時間，很少長期存在硬膜外血腫極為罕見Stephen E, et al. Treatment of Lumbosacral Radiculopathy with Epidural Steroids. Anesthesiology 1999; 91:193741. 第四十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ESI應(yīng)用的共識 ESI是適合于神經(jīng)根病變引起疼痛患者的保守治療全身或局部感染、凝血功能不良時避免使用糖尿病患者感染的風(fēng)險增加癥狀持續(xù)時間長、有背部手術(shù)史、存在

23、藥物濫用問題或重度吸煙史者，ESI成功率降低Stephen E, et al. Treatment of Lumbosacral Radiculopathy with Epidural Steroids. Anesthesiology 1999; 91:193741. 第四十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ESI應(yīng)用的共識避免蛛網(wǎng)膜下腔注射：先注射試驗量的局麻藥，有硬脊膜穿破的征象即立刻停止操作使用中等量皮質(zhì)類固醇劑量，盡量減少穿刺次數(shù)。以患者對治療的反應(yīng)為依據(jù)決定是否再次注射提倡循證醫(yī)學(xué)(Evidence-Based Medicine)，指導(dǎo)新技術(shù)或?qū)夹g(shù)進行改良Stephen E, et al. Treatment of Lumbosacral Radiculopathy with Epidural Steroids. Anesthesiology 1999; 91:193741.