1、第五十三章 燒 傷一、概述 概念：熱毒之氣熾盛，腐爛皮肉，甚至火毒內攻，可見不同臟腑兼證。 人體受熱力、電能、放射能和化學物質等作用引起的損傷都可歸于燒傷的范疇。 前人在治療和護理的方法：“燙火傷用年久石灰敷之，或加油調和豬脂煎柳白皮成膏外敷”；“凡火燒損，慎勿以冷水洗之，否則火瘡得冷，熱氣更深入骨，壞入筋骨，難瘥?！爸位馃龕灲^，不識人，以新尿冷飲之及密飲之”。 1.燒傷是由熱力、化學物品、電流、放射線、有害氣體或煙霧作用于人體所引起的損傷。 2.燒傷不僅限于皮膚，也可深達肌肉和骨骼。 3.燒傷是一種常見損傷，在損傷的死亡中約占第三位，僅次于車禍和工傷。 4.易發(fā)人群為幼童、老年人及勞動者，男

2、性多見 5.燒傷是可以避免的，關鍵在于預防。二、病因病機1、熱力燒傷（火焰、沸水、鋼水、蒸汽等）、2、化學燒傷（強酸、強堿等）、3、電子燒殺（觸點、閃電等）、4、放射能燒傷（深度X線、原子能等） 熱力作用于人體，熱毒侵襲，皮肉先受其害，病變較淺者，筋脈損傷，氣血阻滯，絡脈瘀閉，則創(chuàng)面見紅、腫、熱、痛，或水皰，或出血點，或有焦痂等。若熱毒蘊結，或感外邪，則可因“熱盛則肉腐”而釀成膿。嚴重者（面積大，深度深），可由“湯火熱極，逼毒內攻；又有外傷寒涼，極毒入里”，而致瘡毒內陷，侵于營血?；馃嶂荆钜紫平蛞?，又易耗損陽氣，出現(xiàn)陽脫之候。三、診斷1、有接觸致熱源、受到溫熱損傷的病史。2、局部表現(xiàn)：淺

3、度燒傷、較深度燒傷、深度燒傷。3、全身反應：口渴、尿少、脈數(shù)，重者可出現(xiàn)血脫表現(xiàn)。1、火盛傷陰癥狀：皮肉損傷，紅腫灼痛，高熱煩躁，口干便秘，尿少而赤。舌紅而干，苔黃膩或黃糙，或舌光無苔，脈洪大弦數(shù)或洪細而數(shù)。治法：清熱解毒，益氣養(yǎng)陰 方藥：黃連解毒湯，或銀花甘草湯，或犀角地黃湯為主方加減 四、辨證分型2、火毒熾盛癥狀：創(chuàng)面腐爛，分泌物多，局部水腫，+寒戰(zhàn)高熱，汗多，口渴，小便短赤，舌紅苔黃，脈洪數(shù)。治法：解熱涼血，瀉火解毒方藥：黃連解毒湯，或犀角地黃湯為主方加減。3、火毒內攻（火毒傷陰表現(xiàn)+兼證） 心：煩燥不安，神昏譫語，小便刺痛不爽-開竅，安神-安宮、紫雪丹。 肺：氣粗喘息，咳痰，甚至咯血-

4、清熱降氣-竹 葉石膏湯。肝：痙攣抽搐-平肝息風-羚羊鉤藤湯。脾：腹脹便秘或便溏，惡嘔，納差-清泄脾胃-清胃腎：血尿，尿少，尿閉，浮腫-利水清熱養(yǎng)陰或涼血利尿-豬苓湯或小薊飲子4、 陰損及陽癥狀：火盛傷陰見癥+精神萎靡，氣促，體溫偏低，肢冷或振顫，舌質淡嫩，脈虛無力，重按無根，或微細。治法：回陽救逆，固氣養(yǎng)陽。方藥：以生脈散、參附湯為主加減。5 、氣血兩虛癥狀：后期熱毒漸退，而見神疲乏力，食欲不振，創(chuàng)面肉芽色淡不紅，新肉難長，舌質淡嫩，苔薄白，脈虛數(shù)或遲緩。治法：補益氣血。方藥：以八珍湯為主方加減。6 、陰傷胃敗癥狀：后期熱毒漸退，口舌生糜，噫氣呃逆，口干少津，食欲日減或兼有腹脹便瀉，舌光如鏡，

5、質暗紅而干，脈細數(shù)。治法：益胃生津方藥：以益胃湯為主加減護理（一）護理評估（二）主要護理診斷/問題（三）護理目標（四）護理措施（一） 詳細詢問病人的健康史、既往史及目前的心理狀況，燒傷的原因、過程、嚴重程度（深度、面積、部位），各器官系統(tǒng)的功能，并細察神志、脈象、辯明證型。護理估計1、燒傷面積估計1）新九分法：2）手掌法：病人五指并攏的一個手掌面積為1，適用于小面積燒傷的估計。2、燒傷深度三度四分法：度、淺度、深度和度， 度、淺度為淺度燒傷，深度、度為深度燒傷。3.傷情估計：輕度、中度、重度、嚴重、特重九分法燒傷深度示意圖新九分法成人把人體分為11個9頭頸 9頭 31個9面 3頸 3雙上肢18

6、左右各92個9軀干前 133個9后 13會陰 1雙下肢59+1465個9頭頸部雙上肢軀干雙下肢小兒頭頸部小兒雙下肢手掌法傷者手掌五指并攏占體表1% 燒傷深度判斷 （determination of burn depth）三度四分法 一度燒傷 淺二度燒傷 二度燒傷： 深二度燒傷 三度燒傷一度燒傷（紅斑性燒傷）淺二度燒傷（水皰性）深二度燒傷（水皰性燒傷)三度燒傷（焦痂性燒傷）判斷下列燒傷的分度及面積？燒傷分度的注意事項人體不同部位皮膚厚度不一樣。在同一條件下燒傷所致?lián)p傷深度也不一樣，皮膚厚的部位燒傷較淺，如背部，足底。而皮膚薄的部位燒傷偏深，如手背、耳后。同一部位因年齡、性別不同燒傷程度不同。小兒

7、皮膚較成人薄，女性較男性薄。小兒燒傷往往深度估計偏淺。燒傷原因不同，臨床表現(xiàn)也不一致。酸燒傷表層蛋白凝固，皮膚變色，易估計偏深。而堿燒傷使脂肪皂化，有繼續(xù)加深過程，易估計偏淺。 燒傷嚴重性分度(1970年全國燒傷會議訂的分類標準) 輕度燒傷：。燒傷面積9%以下 中度燒傷：。燒傷面積10%29%或。 燒傷面積不足10% 重度燒傷：燒傷總面積30%49%；或。燒傷面積 10%19%；或。燒傷面積雖不到上述 百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道 燒傷或有較重的復合傷 特重燒傷：燒傷總面積50%以上；或。燒傷面 積20%以上；或已有嚴重并發(fā)癥燒傷的全身反應1.血容量減少2.能量不足和負氮平衡3.紅細胞

8、丟失4.免疫力下降5.情緒反應特殊類型燒傷電擊傷特殊類型燒傷酸堿燒傷特殊類型燒傷吸入性損傷吸入性燒傷 又稱“呼吸道燒傷”，是較危重的部位燒傷。在火災現(xiàn)場，死于吸入性窒息者甚至多于燒傷。急救開始就應該關注呼吸道的通暢。判斷時應注意：燃燒現(xiàn)場相對密閉；呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困難，肺部可能有哮鳴音；面、頸、口鼻周常有深度燒傷，鼻毛燒傷，聲音嘶啞。 護理診斷或問題 1.皮膚完整性受損：與皮膚損傷有關。 2.疼痛：與燒傷傷及神經末梢有關。 3.體液不足或有體液不足的危險：與燒傷時血管通透性增強，大量體液滲出有關。 4.營養(yǎng)失調：低于機體需要量。 5.氣體交換受損：與呼吸道粘膜損傷或軀干部嚴重燒傷有

9、關。6.體溫調節(jié)無效：與燒傷損傷皮膚表面屏障有關7.自我形象紊亂：與燒傷造成面部損傷有關。8.自理缺陷：與燒傷造成肢體攣縮、功能障礙有關。（四）治療原則小面積：僅用外治法。大面積：內外兼治，中西結合。內治：清熱解毒、益氣養(yǎng)陰外治：正確處理創(chuàng)面、保持創(chuàng)面清潔、預防和控 制感染，促進愈合。深II度爭取痂下愈合；III度爭取早期切痂植皮。（五）護理措施 l現(xiàn)場急救措施1消除致傷的原因2保護創(chuàng)面，預防感染3預防休克4保持呼吸道通暢5化學燒傷急救 強酸、強堿燒傷 磷燒傷入院初期的護理 1.建立靜脈通路，補液； 2.留置尿管，觀察每小時尿量、比重、PH，并注意有無血紅蛋白尿； 3.應用抗生素，破傷風抗毒素

10、；入院初期的護理4.創(chuàng)面初期處理： 剔除創(chuàng)面部位以及附近的毛發(fā)，修剪手指甲； 以無菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面，輕拭去表面沾染物，使創(chuàng)面清潔； 正確處理水庖：淺水庖小的可不予處理，大者可于底部剪破排空；深水庖應剪除以防感染。環(huán)狀焦痂的壓迫，可影響呼吸、循環(huán)，應切開減壓。 l創(chuàng)面的正確處理與護理 原則：保護創(chuàng)面、減輕損害、防止感染。外用藥的護理：I度：保持清潔。淺II度：減輕疼痛、防止感染。1.小面積的可外涂燙傷膏、紫草膏，暴露或包扎； 或地榆粉、大黃粉等份，加麻油調敷。隔天1次2.大面積淺II度抽出水皰內液體，剪去皰壁，外涂濕潤燒傷膏或慶大石蠟液（100ml+80萬u）每日數(shù)次。深II度：防止感染，保存

11、殘留上皮組織，爭取痂下愈合。III度：防止感染，保持焦痂完整、干燥，有計劃的進行手術治療。1.外涂碘伏，保持焦痂干燥，結痂后用水火燙傷膏脫痂。 2.出現(xiàn)感染用濕敷3.后期用生肌膏或生肌散外敷創(chuàng)面的護理 清創(chuàng)、暴露療法、包扎療法、浸浴療法、焦痂的處理、植皮。 （1）清創(chuàng) 嚴格遵守無菌操作 剃去或剔除毛發(fā) 水沖洗創(chuàng)面，并洗去污染物及異物。 正確處理水皰： 創(chuàng)面周圍皮膚用75%酒精消毒。創(chuàng)面的護理創(chuàng)面的護理（2）暴露療法適應癥： 頭、面、會陰部的燒傷 大面積燒傷 燒傷后已感染化膿,分泌物多的創(chuàng)面。方法：暴露于空氣清潔的隔離室內的無菌床上。暴露療法 （3）包扎療法:采用敷料對燒傷創(chuàng)面包扎封閉固定的方法

12、.目的: 減輕創(chuàng)面疼痛 防止創(chuàng)面加深 預防創(chuàng)面感染 減少創(chuàng)面滲出和減輕水腫適應癥： 四肢及小面積燒傷 冬天無保暖設備的地方。方法：凡紗紗布2-3cm包扎（5D）創(chuàng)面的護理（4）浸浴療法適應癥：痂下積膿或感染嚴重的肉芽創(chuàng)面作植皮前的準備。方法： 泡在38-39度溫生理鹽水或中藥中。 創(chuàng)面的護理創(chuàng)面的護理5）焦痂的處理 潮濕者，可用紅外線燈烤或用電吹風吹，使其干燥。 無感染的焦痂：*面積小，傷后27天內切除焦痂，立即植皮；*面積較大，分期、分區(qū)小塊切除后植皮；*手部深二度燒傷，燒傷48小時后早期切痂植皮。 切痂或削痂（6）植皮 *供皮區(qū)的護理：四肢-包扎法軀干和頭-半暴露法*植皮區(qū)的護理四肢-包扎

13、法 其他-半暴露法植皮 1特殊的病室要求（溫度2426C，相對濕度60%左右，紫外線照射2次/天） 2每天更換床單和消毒單。 3盡量減少探視和患者之間互訪。 4做好情志護理。 一般護理 5、 病情觀察*燒傷部位，估計燒傷面積、深度、傷情*注意有無水泡、紅斑、出血、焦痂、壞死、膿苔*注意神志、寒熱、食欲、脈象等變化*準確記錄。 6、四肢灼傷的病人，應抬高患肢，軀干、下肢灼傷的病人，應臥床休息。 7、保持呼吸道通暢 臨癥施護*包扎療法、暴露療法的動態(tài)護理。*眼部、耳廓、鼻腔、會陰部、手足部燒傷者的對癥護理*懷疑或發(fā)現(xiàn)綠膿桿菌感染的敷料應及時焚燒。*按醫(yī)囑使用中成藥制劑如燒傷膏或紫草油等外用藥。 1

14、火盛傷陰（1）按醫(yī)囑禁食或流質飲食，進食者以清熱生津為原則，切忌單純喝白開水。（2）中藥不宜久煎，宜涼服。（3）對癥護理：煩躁、便秘、高熱等。分型護理2火毒熾盛（1）參照“火盛傷陰”之護理措施。（2）創(chuàng)面感染化膿按醫(yī)囑用中藥淋洗或作冷濕敷。 3火毒內攻（1）對癥護理： （2）中藥不宜久煎，宜溫服或鼻飼 4陰損及陽（1）參照“火盛傷陰”型護理措施。（2）本型多需留置胃管，從胃管中注入營養(yǎng)液如米湯、 豆?jié){、牛奶等及藥物。（3）中藥服法：參附湯宜空腹服，生脈散不拘時服。（4）給予持續(xù)低流量吸氧。（5）按醫(yī)囑常灸百會、足三里、關元、氣海等穴。 5氣血兩虛（1）病人處于恢復階段，應增加營養(yǎng)，可給予高蛋白

15、、高熱量飲食。（2）中藥宜文火煎，溫服。（3）多臥床休息，適當床上活動。（4）加強情志護理。6、陰傷胃?。?）調理飲食，增進食欲，與病人共同制訂食譜。（2）適當床上及下床活動以增進食欲。（3）中藥湯及宜文火煎，溫服。健康教育1, 預防火災發(fā)生至關重要。增強防火意識，安全用電、安全用火、安全生活。對于燒傷患者，現(xiàn)場急救很關鍵。2、在火災現(xiàn)場，切記不要喊叫，應以濕毛巾掩口鼻離開，以防呼吸道燒傷。3、保護創(chuàng)面、隔離熱源使創(chuàng)面不再繼續(xù)受損，對預后很有利。如燙傷后，及時用涼水沖淋。健康教育4、大面積燒傷患者應及早送有經驗的醫(yī)院進行搶救，盡可能早的為患者補液。5、在治療中，營養(yǎng)支持很重要，應鼓勵患者多進飲食，增加蛋白及維生素攝入量。6、患者要以最佳的心態(tài)接受治療，積極配合。7、創(chuàng)面愈合后盡早進行功能鍛煉，減少二次手術。病例患者男性，20歲，學生，因意外事故被火焰燒傷，傷后1小時急診入院。體檢：右上肢度燒傷，右側臀部、右大腿及右小腿呈度燒傷。體重48kg