1、PAGE PAGE 5 附 件核技術(shù)利用單位放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)狀況年度評估報告（年度）單位名稱： （蓋章）年度評估負(fù)責(zé)人： （簽名）時 間： 河南省環(huán)境保護(hù)廳制編寫說明1. 年度評估報告由核技術(shù)利用單位負(fù)責(zé)編寫，是對本單位一年中放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)狀況的全面評估。2. 評估報告一式四份，每年1月31日前上報。省、市、縣環(huán)保部門和輻射工作單位各一份。. 評估報告編寫內(nèi)容和所附材料應(yīng)為打印、復(fù)印或掃描。表格填寫空間不夠，可根據(jù)情況調(diào)整大小或附頁。4. “放射性同位素和射線裝置臺賬”只需填寫本單位涉及到的內(nèi)容，沒有的可不要。如：輻射安全許可證中種類和范圍為“使用類射線裝置”

2、，則“放射性同位素和射線裝置臺賬”只需填寫“射線裝置臺賬”，“放射源”和“非密封放射性物質(zhì)”兩個臺賬可不要。5. 評估報告中輻射安全與防護(hù)年度監(jiān)測報告”必須是本年度內(nèi)完成的。輻射工作單位應(yīng)當(dāng)按照國家環(huán)境監(jiān)測規(guī)范，對相關(guān)場所進(jìn)行輻射監(jiān)測，并對監(jiān)測數(shù)據(jù)的真實性、可靠性負(fù)責(zé)；不具備自行監(jiān)測能力的，可以委托經(jīng)省級人民政府環(huán)境保護(hù)主管部門認(rèn)定的環(huán)境監(jiān)測機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)測。6. 年度評估負(fù)責(zé)人簽字欄必須手寫簽名1. 單位基本情況（附輻射安全許可證正副本復(fù)印件）單位詳細(xì)名稱： （與公章一致）法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：注冊地址： （與法人證書地址一致）輻射安全許可證號： 發(fā)證機(jī)關(guān)：許可種類與范圍： 有效期至：項目內(nèi)容

3、與環(huán)評批復(fù)是否一致輻射工作是否符合許可范圍輻射工作人員總數(shù)： 人 其中當(dāng)年度新增輻射工作人員： 人輻射安全與防護(hù)管理人員： 人 其中：注冊核安全工程師： 人取得輻射安全與防護(hù)培訓(xùn)證書人數(shù)： 人 需培訓(xùn)人數(shù)： 人1.1輻射安全與防護(hù)管理機(jī)構(gòu)情況（附輻射安全與防護(hù)管理機(jī)構(gòu)文件）輻射安全與防護(hù)管理機(jī)構(gòu)及負(fù) 責(zé) 人機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人姓 名職務(wù)固定電話移動電話傳 真專職輻射安全與防護(hù)管理人員（聯(lián)系人）姓 名職務(wù)所在部門學(xué)歷固定電話傳 真移動電話郵 編電子信箱通訊地址1.2放射性同位素和射線裝置使用情況放射源數(shù)量（枚）類類類類類合計非密封放射性物質(zhì)工作場所等級（在相應(yīng)等級下打）甲級乙級丙級丙級以下射線裝置數(shù)量

4、（臺）類類類合計2. 管理制度與執(zhí)行情況序號檢 查 項 目成文制度執(zhí)行情況有無好差1A綜合輻射安全管理機(jī)構(gòu)的設(shè)立2輻射安全管理規(guī)定3使用安全操作規(guī)程4B源的管理放射源管理制度或規(guī)定5放射源購買的合法證明6放射源的臺帳7放射源帳物相符8射線裝置管理制度或規(guī)定9移動使用備案記錄10C場所管理保安管理規(guī)定11安全與防護(hù)設(shè)施等維修與保養(yǎng)等制度12控制區(qū)域劃分制度13人員參觀管理制度14D監(jiān)測管理個人劑量監(jiān)測管理（規(guī)定）15使用場所輻射監(jiān)測管理（規(guī)定）16輻射環(huán)境監(jiān)測管理（規(guī)定）17放射源泄漏檢驗管理（規(guī)定）18E人員管理輻射工作人員健康管理制度19輻射工作人員培訓(xùn)管理制度20輻射防護(hù)人員培訓(xùn)管理制度2

5、1體檢記錄22培訓(xùn)記錄23防護(hù)負(fù)責(zé)人熟悉相關(guān)的法規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)24防護(hù)負(fù)責(zé)人熟悉現(xiàn)場操作等的程度25F應(yīng)急管理輻射事故應(yīng)急方案26應(yīng)急培訓(xùn)與應(yīng)急響應(yīng)演習(xí)制度27應(yīng)急物資檢查制度28G事故管理輻射事故管理（規(guī)定）29發(fā)生事故或事件報告制度30H廢物管理放射性廢物收集處理管理規(guī)定31廢源、廢物處理辦法32廢源、廢物處理送貯記錄33H 上次評估以來新制定和廢止的安防環(huán)保規(guī)章制度制定： 項； 廢止： 項3. 輻射安全防護(hù)設(shè)施與運行序號檢 查 項 目設(shè)計建造運行狀態(tài)有無好差1A場所設(shè)施放射源編碼與裝置對應(yīng)清晰明了2場所外電離輻射警示標(biāo)志3裝置本身警示標(biāo)志4場所內(nèi)文字說明、聲音、光電等警示5控制區(qū)域劃分及標(biāo)示6

6、防火、滅火設(shè)備7防盜裝置（貯存場所必須）8屏蔽防護(hù)設(shè)備9門機(jī)聯(lián)鎖10放射源暫存設(shè)施11B監(jiān)測設(shè)備固定式輻射監(jiān)測報警儀12便攜式監(jiān)測儀器儀表13個人劑量計或個人劑量監(jiān)測報警儀14C包裝運輸放射源的包裝容器安全、牢靠15專用運輸車輛16D應(yīng)急物資便攜式輻射監(jiān)測儀器儀表17個人劑量計及監(jiān)測報警儀18個人防護(hù)用品19應(yīng)急處理工具（如劍式機(jī)械手等）20必備的警示標(biāo)志和標(biāo)識線21合適的滅火器材22必要的通訊聯(lián)絡(luò)設(shè)備23放射源應(yīng)急包裝容器 PAGE 10 4.放射性同位素和射線裝置臺賬4.1放射源臺帳序號核素出廠日期出廠活度(Bq)標(biāo)號編碼類別用途場所來源/去向登記日期登記人來源去向來源去向來源去向來源去向

7、去向來源去向來源去向來源去向4.2非密封放射性物質(zhì)臺賬序號核素總活度（Bq）頻次用途來源/去向登記日期登記人來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向4.3射線裝置臺賬序號裝置名稱規(guī)格型號類別用途場所來源/去向登記日期登記人來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向5.核技術(shù)利用項目新、改、擴(kuò)建及場所退役情況（附環(huán)評批復(fù)文件、驗收批復(fù)文件和許可決定書復(fù)印件） 有此類情況 無此類情況 序號項目名稱建設(shè)內(nèi)容建設(shè)性質(zhì)環(huán)評批復(fù)文號許可決定書號驗收批復(fù)文號6.放射源轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)移、送貯和異地使用等情況6.1放射源轉(zhuǎn)讓情況（附放射源轉(zhuǎn)讓審批表復(fù)印件）有此類情況 無此

8、類情況 序號放射源核素活度Bq放射源編碼轉(zhuǎn)出（入）單位轉(zhuǎn)讓審批文號是否備案6.2放射源送貯情況（附放射源送貯備案表復(fù)印件）有此類情況 無此類情況 序號放射源核素活度Bq放射源編碼收貯單位送貯時間送貯備案文號6.3非密封放射性物質(zhì)轉(zhuǎn)讓情況（附非密封放射性物質(zhì)轉(zhuǎn)讓審批表復(fù)印件）有此類情況 無此類情況 序號工作場所名稱工作場所級別使用的核素名稱審批的總活度(Bq)審批的頻次審批文號轉(zhuǎn)出單位6.4放射源異地使用情況（附放射源異地使用備案表復(fù)印件）有此類情況 無此類情況 序號放射源核素放射源編碼異地作業(yè)地址起止時間備案文號是否注銷7.輻射工作人員培訓(xùn)情況姓名性別出生日期工作崗位學(xué)歷所學(xué)專業(yè)輻射安全與防護(hù)培訓(xùn)培訓(xùn)時間證書編號 PAGE 12 8. 輻射工作場所輻射環(huán)境監(jiān)測情況（附輻射工作場所輻射環(huán)境監(jiān)測報告復(fù)印件）9輻射工作人員個人劑量監(jiān)測情況（附個人劑量年度監(jiān)測報告復(fù)印件）10放射性廢物情況（包括廢物類型、數(shù)量、貯存和處理處置等。沒有的填無。）11輻射事故及應(yīng)急響應(yīng)情況（是否發(fā)生輻射安全事故/事件；是否對本單位輻射事故應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行修訂；是否開展輻射事