1、 2020 CSCO BC 指南更新要點(diǎn)第1頁，共53頁。指南更新要點(diǎn)（一）證據(jù)等級及推薦級別（二）乳腺癌診療（三）乳腺癌骨轉(zhuǎn)移診療指南（四）乳腺癌腦轉(zhuǎn)移診療指南第2頁，共53頁。證據(jù)等級和推薦級別原則基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，兼顧診療產(chǎn)品的可及性，吸收精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)新進(jìn)展基于我國乳腺癌診療領(lǐng)域?qū)＜夜沧R經(jīng)驗(yàn)的積累秉承CSCO指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和資源可及性的基本寫作原則制定最適合我國國情、指導(dǎo)我國乳腺癌診療臨床經(jīng)驗(yàn)的指南第3頁，共53頁。CSCO 診療指南證據(jù)類別證據(jù)特征CSCO專家共識度類別水平1A高嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腗eta分析、大型隨機(jī)對照臨床研究一致共識（支持意見=80%）1B高嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腗eta分析、大型隨機(jī)對照

2、臨床研究基本一致共識，但爭議小（支持意見60%80%）2A稍低一般質(zhì)量的Meta分析、小型隨機(jī)對照研究、設(shè)計良好的大型回顧性研究、病例對照研究一致共識（支持意見=80%）2B稍低一般質(zhì)量的Meta分析、小型隨機(jī)對照研究、設(shè)計良好的大型回顧性研究、病例對照研究基本一致共識，但爭議?。ㄖС忠庖?0%80%）3低非對照的單臂臨床研究、病例報告、專家觀點(diǎn)無共識，且爭議大（支持意見60%）第4頁，共53頁。CSCO 診療指南推薦等級推薦等級標(biāo)準(zhǔn) 級推薦證據(jù)級別高（ 1A類 / 2A類證據(jù) ）、可及性好可及性好：普適性診治措施（包括適應(yīng)癥明確），腫瘤治療價值相對穩(wěn)定, 基本為國家醫(yī)保所收錄 級推薦證據(jù)級別

3、較高、專家共識度稍低（ 1B類 / 2A類證據(jù) ）、可及性較差有國內(nèi)外隨機(jī)對照的多中心研究提供的高級別證據(jù)，但是可及性差（未上市、國內(nèi) 無適應(yīng)癥、非醫(yī)保）或者效價比低 級推薦臨床實(shí)用但證據(jù)級別不高（ 2B類 / 3類證據(jù) ）循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，但是專家組認(rèn)為可行療效欠佳的第5頁，共53頁。指南更新要點(diǎn)（一）證據(jù)等級及推薦級別（二）乳腺癌診療（三）乳腺癌骨轉(zhuǎn)移診療指南（四）乳腺癌腦轉(zhuǎn)移診療指南第6頁，共53頁。2020 CSCO BC 更新術(shù)前新輔助治療第7頁，共53頁。（二）術(shù)前新輔助治療適應(yīng)癥滿足以下條件之一者可選擇術(shù)前新輔助藥物治療： 1. 腫塊較大（5cm） 2. 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 3. H

4、ER-2陽性 4. 三陰性 5. 有保乳意愿，但腫瘤大小與乳房體積比例大難以保乳者新輔助治療的適應(yīng)證不再僅僅依據(jù)臨床分期，而應(yīng)結(jié)合腫瘤分子分型、臨床分期及患者意愿個體化確定注 釋：若乳房原發(fā)腫物大小2.05.0 cm之間，應(yīng)綜合其他生物學(xué)指標(biāo)選擇是否先行藥物治療。大部分 CSCO BC專家組成員認(rèn)同，僅以HER-2陽性或三陰性，作為乳腺癌術(shù)前新輔助藥物治療選擇的標(biāo)準(zhǔn)時，腫瘤應(yīng)大于2cm；或可以加入嚴(yán)格設(shè)計的臨床研究。第8頁，共53頁。HER-2陽性乳腺癌術(shù)前治療策略I 級推薦II 級推薦 1、TCbHP ( 1A ) 2、THP （1A）1、抗HER-2單抗聯(lián)合紫杉類為基礎(chǔ)的 其他方案（2B）

5、 如：TCbH（2A）、AC-THP（2B）2、科學(xué)合理設(shè)計的臨床研究第9頁，共53頁。HER2陽性術(shù)前治療更新部分1曲妥珠單抗聯(lián)合帕妥珠單抗的雙靶向治療成為新輔助治療的 I級推薦，方案推薦中包括了 TCbHP和 THP方案2II級推薦中新增AC-THP方案，證據(jù)級別為2B；TCbH的單靶向治療方案仍為II級推薦，證據(jù)級別由1A調(diào)整為2A3II級推薦中新增科學(xué)合理設(shè)計的臨床研究第10頁，共53頁。HER2陽性新輔助治療后的輔助治療2020 新增章節(jié)第11頁，共53頁。HER-2陽性乳腺癌新輔助治療后的輔助治療術(shù)前抗HER-2治療僅使用曲妥珠單抗分 層級推薦 級推薦病理學(xué)完全緩解（pCR） 曲妥

6、珠單抗（1A）HP(曲妥珠單抗+帕妥珠單抗)（2A）未達(dá)病理學(xué)完全緩解pCR （non pCR）1. HP(曲妥珠單抗+帕妥珠單抗) （2A）2. T-DM1（1B） 曲妥珠單抗（2B）第12頁，共53頁。HER-2陽性乳腺癌新輔助治療后的輔助治療術(shù)前抗HER-2治療使用曲妥珠單抗聯(lián)合帕妥珠單抗分層級推薦級推薦病理學(xué)完全緩解（pCR）HP(曲妥珠單抗+帕妥珠單抗)（1A）曲妥珠單抗（2B）未達(dá)病理學(xué)完全緩解pCR（non pCR）T-DM1（1B）HP(曲妥珠單抗+帕妥珠單抗）（2A）第13頁，共53頁。HER-2陽性乳腺癌 注意事項1HER-2陽性乳腺癌新輔助治療應(yīng)該完成預(yù)先計劃的治療周期，

7、只有完成足療程后手術(shù)，術(shù)后才能根據(jù)新輔助治療靶向藥物使用情況，以及術(shù)后是否達(dá)到pCR，來決定后續(xù)的輔助治療。2手術(shù)病理評估是術(shù)前新輔助化療療效評估的重要手段，術(shù)后是否達(dá)到病理學(xué)完全緩解（pCR），對評價新輔助治療效果，決定術(shù)后輔助治療方案具有重要參考價值。第14頁，共53頁。新輔助治療改變HER2陽性乳腺癌輔助治療策略1、對于新輔助治療后已達(dá)pCR的患者，術(shù)后輔助治療應(yīng)繼續(xù)原靶向治療。2、對于術(shù)前僅使用曲妥珠單抗的患者，基于術(shù)后輔助治療臨床的數(shù)據(jù)，也可考慮雙靶 向治療。1、未達(dá)pCR患者，術(shù)前抗HER-2治療僅使用H者可考慮T-DM1。但目前并無數(shù)據(jù)證明 T-DM1優(yōu)于HP雙靶向治療，以及考慮

8、到T-DM1藥物可及性，本指南目前優(yōu)先推薦 H+P方案。2、對于術(shù)前抗HER-2治療使用雙靶向治療未達(dá)pCR，可考慮T-DM1。Li J, Jiang Z. J Translational Breast cancer research , 2020.1:1-6第15頁，共53頁。（三）HER2陰性術(shù)前化療 治療策略級推薦級推薦選擇同時包含蒽環(huán)類和紫杉類的治療方案聯(lián)合使用：TAC方案（1A） AT方案（2A）1、以蒽環(huán)和紫杉為主的其他方案 AC-T方案（1B）2、年輕、三陰性，尤其BRCA基因突變者， 可選擇紫杉聯(lián)合鉑類的方案 如：TP（2A）第16頁，共53頁。HER-2陰性乳腺癌更新部分1再

9、次強(qiáng)調(diào)了蒽環(huán)聯(lián)合紫杉在HER2陰性患者新輔助治療的地位2強(qiáng)調(diào)了白蛋白紫杉醇在新輔助治療中的地位3提出了PD-1抑制劑在三陰性患者新輔助治療中的未來前景4新輔助治療后未達(dá)pCR的HER2陰性患者，尤其是三陰性患者，可考慮使用卡培他濱治療第17頁，共53頁。2020 CSCO BC 更新術(shù)后輔助治療第18頁，共53頁。HER-2陽性乳腺癌輔助治療分 層I 級推薦II 級推薦III 級推薦腋結(jié)陽性AC-THP（1A）TCbHP（1A）AC-TH（1A）TCbH（1A）H后序貫來那替尼（2A）腋結(jié)陰性但伴高危因素1、腫瘤2cm2、其他危險因素 （如ER陰性）AC-TH（1A）TCbH（1A）AC-TH

10、P（2A）TCbHP（2A）H后序貫來那替尼（2B）腋結(jié)陰性且腫瘤2cmTCH（2A）wTH（2B）化療后再用 H（2B）激素受體陽性無需化療或不能耐受化療者H內(nèi)分泌治療（2A）第19頁，共53頁。HER-2陽性乳腺癌輔助治療更新部分1雙靶向治療得到普及，但專家并不認(rèn)可適合單靶的患者都需要考慮雙靶向治療，對于腋窩陰性的患者，需綜合其他危險因素（如腫瘤大小、ER狀態(tài)等），選擇最佳的治療方案2將高?；颊呒?xì)化為淋巴結(jié)陽性和淋巴結(jié)陰性但具有其他高危因素的分組，并根據(jù)不同人群給予方案推薦：淋巴結(jié)陽性患者的I級推薦為AC-THP和TCbHP；淋巴結(jié)陰性且有高危因素患者的I級推薦為AC-TH和TCbH3雙靶

11、向在淋巴結(jié)陰性但具有高危因素患者中的證據(jù)級別為2A，推薦等級為II級4具有危險因素患者的III級推薦新增了來那替尼5內(nèi)分泌+H方案的證據(jù)等級由2B調(diào)整為2A第20頁，共53頁。HER-2陰性乳腺癌的輔助化療分層級推薦級推薦級推薦高復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者：腋淋巴結(jié)4個陽性或淋巴結(jié)13個陽性并伴有其它復(fù)發(fā)風(fēng)險三陰性乳腺癌AC-T （1A）ddAC-ddT （1A）TAC （1B）FEC-T（1B）FAC6（2B）復(fù)發(fā)風(fēng)險較低的患者，符合以下危險因素之一：淋巴結(jié)13個（luminal A型）Ki-67高表達(dá)（30）T2年齡小于35歲AC （1A）TC （1A）AC-T （2A）第21頁，共53頁。HER-2

12、陰性乳腺癌輔助治療更新部分1新增ddAC-ddT2再次強(qiáng)調(diào)了基因檢測（如Oncotype或Mammaprint）對HR陽性，HER2陰性，T1-2N0患者是否化療的作用，同時Ki67也應(yīng)作為判斷化療的重要因素第22頁，共53頁。絕經(jīng)前乳腺癌患者輔助內(nèi)分泌治療初始治療分層級推薦級推薦級推薦復(fù)發(fā)風(fēng)險低的患者(全部滿足以下條件): 1. 淋巴結(jié)陰性2. G13. T2cm 4. 低 Ki-67 TAM 5年 （1A）滿足以下危險因素之一者: (1)G2 或 G3 (2) 淋巴結(jié)陽性 13 個 (3)pT2 及以上 OFSTAM 5年 （1A） OFSAI 5年 （2A） TAM （2B）淋巴結(jié) 4個

13、及以上陽性的患者 OFSAI 5年 （1A） OFSTAM 5年 （2A） TAM （2B）第23頁，共53頁。SOFT研究八年隨訪既往接受化療亞組的DFS所有患者的DFSNDFSHRT101878.9%-OFS+T101583.2%0.760.62-0.93OFS+E101485.9%0.650.53-0.81NDFSHRT54271.4%-OFS+T54276.7%0.760.60-0.97OFS+E54480.4%0.680.53-0.88Francis P A, et al.NEJM, 2018, 379(2): 122-37第24頁，共53頁。SOFT研究：DFS 8年隨訪結(jié)果258

14、年DFST8年DFST+OFSHR: T+OFS vs T8年DFSE+OFSHR: E+OFS vs T所有患者78.9%83.2%0.76(0.62-0.93)85.9%0.65(0.53-0.81)未化療87.4%90.6%0.76(0.52-1.12)92.5%0.58(0.38-0.88)既往化療71.4%76.7%0.76(0.60-0.97)80.4%0.68(0.53-0.88)35歲(n=350)64.3%73.0%0.66(0.41-1.07)77.4%0.52(0.31-0.87)OFS：卵巢功能抑制；DFS：無病生存期；T：他莫昔芬；E：依西美坦0.40.50.761.

15、01.52.0T+OFS更優(yōu)T更優(yōu)既往化療患者獲益顯著未接受化療的患者單用TAM在8年時遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險較低Francis P A, et al.NEJM, 2018, 379(2): 122-37T+OFST事件數(shù)患者數(shù)事件數(shù)患者數(shù)HRP值所有患者167101520810180.009隨機(jī)分組時年齡35歲35-3940-4445-4950+3040434014121184311301983756544219112203307305910.82淋巴結(jié)狀態(tài)Pn0pN+ 1-3pN+ 4+735341662257961036441112258980.63腫瘤分級123未知297857326651821

16、21934101694276492228220.66HER2 狀態(tài)陰性陽性未知14716486811928168319117860410.04第25頁，共53頁。2020 CSCO BC 更新復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移治療第26頁，共53頁。2020 CSCO BC 更新HER2陽性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌治療第27頁，共53頁。分層I 級推薦II 級推薦III 級推薦1. 未用過H；2. 曾用H但符合再使用1. THP（紫杉類+H+ 帕妥珠單抗）（1A）2. TXH（紫杉類+卡培他濱+ H）（1A） H 聯(lián)合化療（2A） 包括：紫杉類、 長春瑞濱、 卡培他濱等1. 吡咯替尼+卡培他濱（2B）2. H+帕妥珠單抗+ 其他

17、化療 （2B）H治療失敗吡咯替尼+卡培他濱（1A）1. T-DM1（1A）2. 拉帕替尼+卡培他濱（2B）1. 吡咯替尼單藥2. TKI 聯(lián)合其他化療（2B）3. H 聯(lián)合其他化療（2B）HER2陽性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌治療第28頁，共53頁。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移階段抗HER2治療更新1選擇抗HER2治療的合適人群，分層為：1、未使用過H或曾使用過H但符合再使用的患者；2、H治療失敗患者；2分層一、未使用過H或符合H再使用人群：THP調(diào)整為 I級推薦，考慮到目前醫(yī)保政策和性價比，TXH仍為 I級推薦；增加吡咯替尼+卡培他濱方案、H+帕妥珠單抗+其他化療方案作為III級推薦3分層二、H治療失敗人群：吡咯替尼+卡培

18、他濱調(diào)整為 I級推薦；拉帕替尼+卡培他濱調(diào)整為 II級推薦；新增吡咯替尼單藥作為 III級推薦第29頁，共53頁。HER2陽性MBC患者的治療策略Li J, Jiang Z .Translational Breast Cancer Research,2020;1:1-6第30頁，共53頁。HER2陽性MBC抗HER2治療策略1、未使用過曲妥珠單抗（H），或曾使用過H但符合再使用的患 者，首選THP雙靶向治療，或以TH為基礎(chǔ)的治療方案。2、曲妥珠單抗（H）治療失敗患者，首選吡咯替尼聯(lián)合卡培他濱 （TKI+ ），可選T-DM1治療。 Li J, Jiang Z .Translational Bre

19、ast Cancer Research,2020;1:1-6第31頁，共53頁。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移階段曲妥珠單抗適宜人群時間 早期乳腺癌復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性乳腺癌曲妥珠單抗1 year曲妥珠單抗新輔助輔助曲妥珠單抗曲妥珠單抗治療有效曲妥珠單抗曲妥珠單抗曲妥珠單抗治療有效、因TTF停藥未使用曲妥珠單抗手術(shù)復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移Li J, Jiang Z .Translational Breast Cancer Research,2020;1:1-4第32頁，共53頁。*曲妥珠單抗 8 mg/kg起始劑量 推薦多西他賽治療最少6個周期；如出現(xiàn)不可耐受的毒性或疾病進(jìn)展則允許12月，)-既往內(nèi)分泌治療(是/否)Finn R, et

20、 al. NEJM 2016.第42頁，共53頁。指南更新要點(diǎn)（一）證據(jù)等級及推薦級別（二）乳腺癌診療（三）乳腺癌骨轉(zhuǎn)移診療指南（四）乳腺癌腦轉(zhuǎn)移診療指南第43頁，共53頁。診斷原則基本原則乳腺癌患者，若出現(xiàn)骨痛等癥狀，或出現(xiàn)高鈣血癥、堿性磷酸酶升高、乳酸脫氫酶升高，或腫瘤標(biāo)記物（如CEA、CA153）異常升高；或其他影像檢查發(fā)現(xiàn)存在可疑骨轉(zhuǎn)移時，應(yīng)及時行ECT等檢查 ，以判斷是否存在骨轉(zhuǎn)移。但僅僅骨掃描異常濃聚，不應(yīng)作為骨轉(zhuǎn)移診斷依據(jù)。ECT檢查如發(fā)現(xiàn)異常濃聚，應(yīng)對可疑部位行CT或X線攝片檢查，以判斷是否存在骨破壞 。MRI掃描敏感性高于CT，但特異性低于CT，MRI在判斷神經(jīng)血管受壓迫、椎

21、體累及范圍和脊柱穩(wěn)定性方面優(yōu)勢更明確，對了解骨轉(zhuǎn)移的手術(shù)和放療適應(yīng)證很重要。但單純MRI異常不足以診斷骨轉(zhuǎn)移，應(yīng)結(jié)合其他檢查幫助判斷，且MRI也不應(yīng)作為骨轉(zhuǎn)移療效依據(jù)。骨活檢病理檢查能幫助確診乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，針對臨床可疑骨轉(zhuǎn)移，尤其是那些單發(fā)骨病灶者，應(yīng)進(jìn)行骨活檢以明確診斷。第44頁，共53頁。乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療基本原則1. 根據(jù)分類治療原則決定全身抗腫瘤藥物治療 2. 合理使用骨改良藥 ：唑來膦酸 或 伊班膦酸（1A）地舒單抗（1B）其他膦酸鹽類藥物（1B）3. 手術(shù)治療 4. 局部放療 第45頁，共53頁。乳腺癌骨轉(zhuǎn)移藥物治療原則1乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療應(yīng)以全身治療為主，包括化療、內(nèi)分泌治療、分

22、子靶向治療。全身治療的選擇要考慮患者腫瘤組織的激素受體及HER-2情況，以及患者年齡、月經(jīng)狀態(tài)，還要考慮疾病進(jìn)展是否緩慢。2乳腺癌骨轉(zhuǎn)移本身一般不直接構(gòu)成生命威脅，不合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者生存期相對較長，因此對激素受體陽性、疾病進(jìn)展相對緩慢、非內(nèi)分泌原發(fā)耐藥的患者應(yīng)優(yōu)先考慮內(nèi)分泌治療。3對ER和PR陰性、術(shù)后無病間隔期短、疾病進(jìn)展迅速或激素受體陽性對內(nèi)分泌治療原發(fā)耐藥者，若單發(fā)骨轉(zhuǎn)移或合并無癥狀內(nèi)臟轉(zhuǎn)移患者，優(yōu)先考慮單藥化療4對需快速控制癥狀或合并有癥狀內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的骨轉(zhuǎn)移患者考慮聯(lián)合化療。5對HER-2陽性骨轉(zhuǎn)移患者治療原則與其他部位轉(zhuǎn)移患者相同，應(yīng)優(yōu)先考慮聯(lián)合抗HER-2治療。第46頁，共53頁。

23、骨改良藥物治療推薦級推薦級推薦級推薦唑來膦酸（1A）伊班磷酸（2A）地舒單抗（1B）負(fù)荷劑量伊班磷酸（2A）帕米磷酸二鈉（1B）氯膦酸二鈉（2B）第47頁，共53頁。骨改良藥用法用量唑來膦酸 4mg，靜脈滴注15min，1次/34周 對于骨轉(zhuǎn)移病變穩(wěn)定者，連用2年后可改為每3個月1次。伊班膦酸 6mg，靜脈滴注2h，1次/34周 負(fù)荷劑量伊班磷酸：對疼痛較重急需改善生活質(zhì)量者，可采用負(fù)荷劑量伊班膦酸： 6mg/次，1/d，連續(xù)3天靜注，以后每34周1次的常規(guī)用法。地舒單抗（denosumab）120mg，皮下注射治療，1次/ 4周帕米膦酸二鈉 6090mg，靜脈滴注，輸注時間2h，1次/34 周氯膦酸二鈉 400mg/d，靜脈滴注，連用3d，而后口服1600mg/d，共34周為1個周期第48頁，共53頁。指南更新要點(diǎn)（一）證據(jù)等級及推薦級別（二）乳腺癌診療（三）乳腺癌骨轉(zhuǎn)移診療指南（四）乳腺癌腦轉(zhuǎn)移診療指南（五）循環(huán)腫瘤標(biāo)記物、二代測序與人工智能（六）專家組成員第49頁，共53頁。腦轉(zhuǎn)移診斷基本原則頭顱增強(qiáng)MRI檢查，對微小病灶、水腫和腦膜轉(zhuǎn)移較增強(qiáng)CT更敏感，應(yīng)作為腦轉(zhuǎn)移診斷首選的影像學(xué)檢查方法。有頭顱MRI檢查禁忌的患者可行增強(qiáng)CT檢查。PET/CT能夠反映腫瘤及正常組織的代謝差異