1、關(guān)于蛋白尿的臨床診斷思路第一張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 定義正常人尿液中僅含有微量蛋白尿，大約為每日排泄尿蛋白僅20-80mg，若尿蛋白定性試驗(yàn)陽性或尿定量試驗(yàn)超過150mg/24h，稱為蛋白尿。蛋白定性+蛋白量(g/L)0.51.03.0等價(jià)于+5.0第二張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月正常尿白蛋白 30mg/24h微量白蛋白尿30-300mg/g尿肌酐 20-200g/min30-300mg/24h大量白蛋白尿超過上述三種微量白蛋白尿診斷標(biāo)準(zhǔn)的上限。第三張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月正常尿蛋白的組成白蛋白:約占1/3，來自血漿蛋白小分子量蛋白：肌紅蛋白

2、，2微球蛋白，免疫球蛋白輕鏈，溶菌酶等泌尿系統(tǒng)分泌的組織蛋白:Tamm-Horsfall糖蛋白，約占1/3；粘蛋白、分泌型IgA等第四張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 2007篩查和診斷微量白蛋白尿采用測(cè)定即時(shí)尿標(biāo)本的白蛋白/肌酐比率（ACR） 正常 ： 孔徑增大；腎小球毛細(xì)血管壁負(fù)電荷減少或消失 濾過屏障失去靜電屏障作用，血漿蛋白大量進(jìn)入包曼囊，超過近端小管對(duì)蛋白的重吸收能力。第二十一張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月腎小球性蛋白尿以白蛋白為主，占70以上；2微球蛋白正?；騼H輕度增加；濾過屏障損傷較重時(shí)，大分子量蛋白如IgG排泄也可增加。第二十二張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于

3、2022年6月腎小球?yàn)V過膜對(duì)水和小分子溶質(zhì)具有極高的通透性，蛋白不能通過。 分子體積越大，通透性越?。环肿訑y帶陽離子越多，通透性越強(qiáng)。 臟層上皮細(xì)胞對(duì)于維持腎小球屏障功能具有關(guān)鍵性作用。 第二十三張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月是由于腎小管對(duì)濾出蛋白的回吸收障礙所致。見于腎小管間質(zhì)病變、腎盂腎炎、先天性腎小管病、低鉀腎病等。此類蛋白尿的特點(diǎn)為尿蛋白總量通常較少，一般1g/d；且僅含少量白蛋白，并以低分子量的溶菌酶、2-微球蛋白、輕鏈蛋白、維生素A結(jié)合蛋白等為主。腎小管性蛋白尿（tubular proteinuria）第二十四張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月是由于血循環(huán)中某些

4、較低分子量（67萬）的蛋白質(zhì)異常增多，經(jīng)腎小球?yàn)V出，并超過腎小管再吸收能力而出現(xiàn)蛋白尿，此類蛋白尿早期并無腎本身病變。見于多發(fā)性骨髓瘤患者（尿中有本-周蛋白）、嚴(yán)重?cái)D壓傷的肌紅蛋白尿、骨髓瘤及單核細(xì)胞白血病時(shí)的溶菌酶尿等。此類蛋白尿的特點(diǎn)：是有引起異常血漿蛋白血癥的原發(fā)?。皇悄虻鞍锥ㄐ苑治隹蓹z出特殊蛋白質(zhì)；是早期腎小球功能正常。溢出性蛋白尿（overflow proteinuria）第二十五張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月指腎小管、下尿路分泌的蛋白或其它蛋白質(zhì)所致的蛋白尿。如腎小管受炎癥或藥物刺激后分泌IgA或大分子的Tamn-Horsfall蛋白質(zhì)，其是形成管型尿的基質(zhì)，也可能與免

5、疫反應(yīng)有關(guān)，但量不多。黏蛋白是由于尿路感染所產(chǎn)生的膿、血和分泌物及前列腺液、精液或混入陰道分泌物所致，含量一般不多。分泌性蛋白尿（secretary proteinuria）第二十六張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月正常尿中有一些可溶性的組織分解代謝產(chǎn)物，含量較少，但當(dāng)中毒、缺血、炎癥或腫瘤引其組織壞死時(shí)，含量可增加。如腎小球腎炎時(shí)尿中排除腎小球基膜抗原，腫瘤時(shí)尿中可查到與中流有關(guān)的特異抗原物質(zhì)。組織性蛋白尿(histuria proteinuria)第二十七張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月.確定尿蛋白質(zhì)的組成成分血漿中的蛋白質(zhì)：經(jīng)腎小球?yàn)V過和近端腎小管重吸收后溢出者腎組織蛋

6、白質(zhì)：被小管細(xì)胞分泌或毀壞后漏出到尿中尿路蛋白質(zhì)：被膀胱、尿道、副腺分泌或漏出到尿中，作為組織損傷或炎癥結(jié)果。第二十八張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月.確定蛋白尿的程度輕度蛋白尿：24h尿蛋白定量小于1g中度蛋白尿：24h尿蛋白定量在1.0-3.5g重度蛋白尿：24h尿蛋白定量超過3.5g第二十九張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月.確定蛋白尿的選擇性小分子中分子大分子選擇性蛋白尿非選擇性蛋白尿小分子中分子大分子少小分子中分子大分子腎小球?yàn)V過膜損傷輕腎小球?yàn)V過膜損傷較重分子量大小第三十張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月非選擇性蛋白尿：反映腎小球毛細(xì)管壁有嚴(yán)重破裂損傷。尿

7、蛋白成分，以大/中相對(duì)分子質(zhì)量蛋白質(zhì)同時(shí)存在為主，尿蛋白中，免疫球蛋白/清蛋白比值0.5，半定量為+，定量在0.53.0g/24h之間，多見于原發(fā)性腎小球疾病。 第三十一張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月選擇性蛋白尿：腎小球病變較輕時(shí)，只有中小分子量的蛋白質(zhì)（以白蛋白為主，并有少量的小分子蛋白）從尿中排出，而大分子量蛋白質(zhì)(如IgA,IgG等)排出較少，此種蛋白尿稱為選擇性蛋白尿，半定量多在+，典型病種是腎病綜合征。 第三十二張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月.蛋白尿定量及病因的確定腎小管性尿蛋白的定量通常小于2.0g/d，尿蛋白定量高于2.0g/d以上時(shí)通常有腎小球病變引起的

8、蛋白尿當(dāng)尿蛋白定量大于3.5g/d并伴有低蛋白血癥時(shí)稱為“腎病綜合征”，此種情況的原因也多為腎小球病變第三十三張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月.確定產(chǎn)生蛋白尿的疾病如伴有明顯水腫、血漿白蛋白過低、1和球蛋白降低、2球蛋白增高，球蛋白和纖維蛋白、血清膽固醇、甘油三酯和脂蛋白增高-見于腎病綜合征如伴有水腫、血尿、高血壓、管型尿等-多為急、慢性腎小球腎炎，繼發(fā)性腎小球疾病，腎動(dòng)脈硬化等如伴有尿路刺激癥狀，尿沉渣中白細(xì)胞增多，出現(xiàn)膿尿、白細(xì)胞管型，尿培養(yǎng)有致病菌-見于腎盂腎炎第三十四張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥-見于痛風(fēng)性腎病或白血病侵及腎臟應(yīng)用抗菌藥物、鎮(zhèn)痛藥或其它

9、化學(xué)藥品后出現(xiàn)蛋白尿-慮為藥物性腎損害如年輕腎炎患者伴有耳聾、眼異常和家族病史-考慮為遺傳性腎炎第三十五張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月.腎性蛋白尿的鑒別診斷一般根據(jù)病史、體查及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料，進(jìn)行綜合分析，可得出初步診斷。第三十六張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月尿蛋白含量一般較多，常在1g/24h以上常伴血尿、水腫、高血壓或腎小球?yàn)V過功能低下等。伴低蛋白血癥和高脂血癥1.腎小球性蛋白尿第三十七張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)性腎小球疾病腎病綜合征大量蛋白尿(3.5g/24h)低蛋白血癥（30g/L）水腫高脂血癥第三十八張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年

10、6月急性鏈球菌感染后腎炎常見于兒童咽炎后6-10d 發(fā)病起病急驟，出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿伴蛋白尿、紅細(xì)胞管型尿，尿少、伴不同程度的氮質(zhì)血癥第三十九張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急進(jìn)性腎小球腎炎起病急少尿甚至無尿、血尿明顯出現(xiàn)蛋白尿，量不大血壓升高常迅速發(fā)生和發(fā)展貧血和低蛋白血癥，腎功能迅速惡化第四十張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月IgA腎病起病前多有感染，常為上呼吸道感染臨床表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、腎綜、高血壓、慢性腎衰等血清IgA增高，補(bǔ)體正常第四十一張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月繼發(fā)性腎小球疾病狼瘡性腎炎臨床表現(xiàn)為蛋白尿（尿蛋白定量0.5g/24h）、細(xì)胞管型尿、

11、高血壓、水腫及腎功能不全常伴有溶血性貧血或全血細(xì)胞減少，血沉增快，血漿丙種球蛋白升高，抗核抗體陽性伴低補(bǔ)體血癥第四十二張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月紫癜性腎炎常有腹痛、關(guān)節(jié)痛、紫癜等癥狀，或分別出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿，蛋白尿、水腫第四十三張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎病多見于中老年人常見于病程10年以上的糖尿病病人蛋白尿特征性眼底改變第四十四張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月乙肝(HBV)相關(guān)性腎炎 多見于兒童及青少年 以蛋白尿或NS為主要臨床表現(xiàn) 血清HBV抗原陽性 患腎小球腎炎，并可排除狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球腎炎 腎活檢切片中發(fā)現(xiàn)HBV抗原第四十五張，

12、PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月腎淀粉樣變多見于40歲以上者，男多于女。有慢性感染或炎癥病史最早期的臨床表現(xiàn)是蛋白尿的出現(xiàn)蛋白尿?yàn)榇蠓肿?，無選擇性腎受累時(shí)體積增大第四十六張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月薄基底膜病持續(xù)性鏡下血尿，蛋白尿可無或較少腎功能損害少見無IV型膠原異常EM:GBM呈彌漫變薄250nm，但無分層、斷裂、厚薄不均等表現(xiàn)遺傳方式：常染色體顯性方式遺傳致病基因：COL4A3,COL4A4先天性腎小球疾病第四十七張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月尿蛋白一般低于1g/24h成分以溶菌酶及2-微球蛋白為主伴多尿、口渴、多飲、肌無力、糖尿及酸中毒等腎小管功能檢查受損2.腎小管性蛋白尿第四十八張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月腎盂腎炎蛋白尿含量少，定量常少于1g/24h尿白細(xì)胞較多，可見白細(xì)胞管型尿病原學(xué)培養(yǎng)陽性抗菌藥物治療有效第四十九張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月間質(zhì)性腎炎急性間質(zhì)性腎炎由急性全身性感染、過敏、中毒等所致少尿、蛋白尿、血尿、管型尿重癥可出現(xiàn)急性腎衰第五十張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性間質(zhì)性腎炎由急性間質(zhì)性腎炎演變而來，也可由代謝障礙疾病、血液病、藥物等引起少量蛋白尿，定量不超過2g/24h可有管型、紅、白細(xì)胞尿腎濃縮功能減退第五十一張，PPT