1、鎖骨下動脈或椎動脈起始端狹窄支架血管成形術(shù)臨床路徑III（2016年版）一、鎖骨下動脈或椎動脈起始端支架患者臨床路徑標(biāo)準(zhǔn) 住院流程（一）適用對象第一診斷為癥狀性鎖骨下動脈或椎動脈起始端狹窄（ICD-10 : I77.107，I77.131，I65.007，I65.008）:主要 包括鎖骨下動脈狹窄、椎動脈V1或V2段狹窄。鎖骨下動脈支架血管成形術(shù)或椎動脈支架血管成形術(shù)（ICD-9-CM-3: 00.6401，00.6408，00.6402，00.6403）（二）診斷依據(jù)根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社），神經(jīng)外科 學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）通過臨床表現(xiàn)和/或輔助檢查可診斷鎖骨下動脈或椎動 脈起始端狹窄

2、。依其臨床癥狀的有無，可分為癥狀性狹窄與 無癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄。臨床表現(xiàn)：（1）腦低灌注癥狀：頭痛、頭暈，以運(yùn)動、情緒激動及 應(yīng)激后為甚；（2）短暫性腦缺血發(fā)作：重度狹窄常表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、 共濟(jì)失調(diào)及交叉性運(yùn)動感覺障礙；一般僅持續(xù)數(shù)分鐘，發(fā)病 后24h內(nèi)完全恢復(fù)。影像學(xué)檢查無腦局灶性缺血性病變。（3）缺血性腦卒中：偏側(cè)肢體感覺障礙、偏癱、失語、 偏盲，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識障礙、閉鎖綜合征等，持續(xù)時間超過 24小時無完全緩解。體格檢查：神經(jīng)系統(tǒng)體征。輔助檢查：頸部血管超聲經(jīng)顱多普勒超聲（TCD證 實鎖骨下動脈或椎動脈起始端狹窄；數(shù)字減影血管造影（DSA）或寸血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA

3、） 顯示動脈狹窄，管腔內(nèi)充盈缺損。CTP或MRP或SPECT顯示 腦灌注情況。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社），神經(jīng)外科 學(xué)（人民衛(wèi)生出版社），缺血性腦血管病介入治療技術(shù) 與臨床應(yīng)用（人民衛(wèi)生出版社）擬診斷為鎖骨下動脈或椎動脈起始端動脈粥樣硬化 斑塊狹窄的患者，夕卜科治療方案的選擇是依據(jù)患者是否存在 與相應(yīng)狹窄部位以及動脈狹窄的嚴(yán)重程度相關(guān)的臨床癥狀。癥狀性鎖骨下動脈或椎動脈起始端狹窄患者，DSA顯示 局部狹窄程度在70%以上者進(jìn)入外科治療臨床路徑；無癥狀鎖骨下動脈或椎動脈起始端狹窄患者，即使DSA 顯示局部狹窄程度在70%以上者不進(jìn)入外科治療臨床路徑；癥狀性鎖骨下動脈

4、或椎動脈起始端狹窄患者，DSA顯示 局部狹窄程度小于70%者不進(jìn)入外科治療臨床路徑；其余患者進(jìn)入鎖骨下動脈或椎動脈起始端狹窄內(nèi)科治 療臨床路徑；DSA顯示有椎動脈盜血者進(jìn)入外科治療臨床路徑；DSA顯示狹窄程度小于70%，但斑塊有潰瘍者進(jìn)入外科治療臨床路徑。夕卜科治療臨床路徑為鎖骨下動脈或椎動脈起始端狹窄支架血管成型術(shù)治療方式；外科治療方式的選擇是依據(jù)外 科醫(yī)生的臨床判斷及患者及家屬的意愿。患者高齡，合并較復(fù)雜內(nèi)科疾病的患者不進(jìn)入鎖骨下動 脈或椎動脈起始端狹窄支架血管成形臨床路徑；其余患；者依據(jù)外科醫(yī)生的臨床判斷及患者及家屬的意愿決定進(jìn)入鎖骨下動脈或椎動脈起始端狹窄支架血管成型 術(shù)臨床路徑。對于

5、手術(shù)風(fēng)險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重的 內(nèi)科疾病者），要向患者或家屬仔細(xì)交待病情，如不同意 手術(shù)治療方式，應(yīng)履行簽字手續(xù)，并予以嚴(yán)密觀察。對于內(nèi)科保守治療患者，應(yīng)定期隨訪顱內(nèi)動脈狹窄的 進(jìn)展情況，一旦出現(xiàn)臨床癥狀或狹窄程度進(jìn)展達(dá)到外科手術(shù) 治療指征時，應(yīng)給予外科治療干預(yù)。）標(biāo)準(zhǔn)住院日不同鎖骨下動脈或椎動脈起始端動脈粥樣硬化性斑塊 性狹窄患者依據(jù)采用的治療方式不同，標(biāo)準(zhǔn)住院日也不相同。內(nèi)科治療患者標(biāo)準(zhǔn)住院日為3日；鎖骨下動脈或椎動脈起始端狹窄支架血管成型術(shù)患者標(biāo)準(zhǔn)住院日為5日；（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合 ICD-10 : I77.107，I77.131，I65.007，I65.008

6、鎖骨下動脈或椎動脈起始端狹窄疾病編碼。鎖骨下動脈支架血管成形術(shù)或椎動脈支架血管成形術(shù)（ICD-9-CM-3: 00.6401，00.6408，00.6402，00.6403）當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）鎖骨下動脈或椎動脈起始端狹窄入院后檢查項目及時間必須檢查的項目：（近期已有相關(guān)檢查且可被認(rèn)可者可免做）（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、空腹及餐后血糖、糖化血紅 蛋白、血脂、超敏C反應(yīng)蛋白、血同型半胱氨酸、凝血功能、 血?dú)夥治?、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）;（3）心電圖、胸片；（4）頭顱MRI+DW

7、I、MR檢查，有禁忌者行頭CT檢查;（5）頸動脈超聲和經(jīng)顱多普勒（TCD）；（6）頭頸部四血管數(shù)字減影血管造影（DSA），DSA有 禁忌者可行CT血管成像（CTA）檢查。根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：血小板聚集率；超 聲心動檢查、動態(tài)長程心電圖檢查，肺功能檢查、腦血流評 價方法（包括CTP、PWI等）。以上檢查項目于入院后3天內(nèi)完成。內(nèi)科治療臨床路徑阿司匹林100mg Qd或氯比格雷75mg Qd，同時監(jiān)測 LDL水平，嚴(yán)格控制危險因素和合并癥。（七）夕卜科治療臨床路徑鎖骨下動脈或椎動脈起始端狹窄支架血管成形術(shù)臨 床路徑相關(guān)藥物治療術(shù)前抗血小板治療：阿司匹林300mg+氯毗格雷75mg , 每

8、日一次，至少3天；強(qiáng)化調(diào)脂治療：他汀類降血脂藥物，調(diào)整目標(biāo)LDL-C70 mg/dL糖尿病患者調(diào)整血糖用藥，空腹及餐后血糖達(dá)標(biāo)。調(diào)整血壓用藥：依據(jù)中國高血壓防治指南控制血壓。手術(shù)日為入院后第三天麻醉方式：局麻/全麻。手術(shù)方式:鎖骨下動脈或椎動脈起始端狹窄支架血管 成形術(shù)。手術(shù)耗材：導(dǎo)引導(dǎo)管，微導(dǎo)絲，泥鰍導(dǎo)絲，支架，球 囊，縫合器等。術(shù)中用藥：抗凝藥物、抗血管痙攣藥物，全麻常規(guī) 用藥，常規(guī)情況，不需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。3）術(shù)后住院恢復(fù)2天。必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)，肝腎功能，血電解質(zhì)，血脂，血糖，頸動脈超聲，經(jīng)顱多普勒。建議復(fù)查的檢查項目：頭部MRI+DWI （術(shù)后3天內(nèi)）術(shù)后用藥：抗血小板藥物

9、阿司匹林300mg +氯毗格雷75mg，每日一次，調(diào)整血脂、血糖、血壓藥物使用同術(shù)前。4）出院標(biāo)準(zhǔn)A.患者一般狀態(tài)良好；B,體溫正常，各項化驗無明顯異常（除慢病指標(biāo)以外）。（八）變異及原因分析。1.術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位、穿刺部位血腫，嚴(yán)重腦水腫、腦梗塞或腦出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要二次手術(shù)，導(dǎo)致 住院時間延長、費(fèi)用增加。術(shù)后繼發(fā)神經(jīng)功能損傷或鄰近臟器功能損傷等，導(dǎo)致住院時間延長。術(shù)后出現(xiàn)心血管或肢體血管缺血事件，導(dǎo)致住院時間延長、費(fèi)用增加。二.鎖骨下動脈或椎動脈起始端狹窄支架血管成形術(shù)臨 床路徑表單適用對象：第一診斷為癥狀性鎖骨下動脈或椎動脈起始端重度狹窄(ICD-10： I77.107, I

10、77.131, I65.007，I65.008)鎖骨下動脈或椎動脈起始端支架血管成形術(shù)(ICD-9-CM-3: 00.6401，00.6408，00.6402, 00.6403)患者姓名：性別： 年齡： 門診號： 住院號:住院日期： 年 月曰出院日期： 年 月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日5天時間住院第1天住院第2天主要診療工作詢問病史與體格檢查完成病歷書寫開具各項化驗檢查申請單行全腦血管造影術(shù)前準(zhǔn)備與家屬簽署全腦動脈造影知情同意 書上級醫(yī)師查房，分析患者病情及相關(guān) 高危因素完成必要的相關(guān)科室會診術(shù)者查房，結(jié)合患者M(jìn)RI及頸 超、TCD結(jié)果，分析可能的責(zé)任血 管及治療方案記錄術(shù)者查房病程繼續(xù)行抗血小板治療與患者

11、及家屬溝通，擬行全腦血 管造影術(shù)+鎖骨下動脈或椎動脈起 始端狹窄血管成形術(shù)，簽署知情同 意書重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：二級護(hù)理飲食抗血小板藥物臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝腎功能、 電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感染性疾病 篩查心電圖、胸部X線平片顱腦 MRI+DWI，CTP，SPECT頸部血管超聲+TCD長期醫(yī)囑： 一級護(hù)理抗血小板藥物其他必要的治療藥物：調(diào)節(jié)血壓、血脂、血糖等臨時醫(yī)囑：局麻下行全腦血管造影+鎖骨下 動脈或椎動脈起始端狹窄血管成形 術(shù)備皮、禁食不禁藥術(shù)前針：魯米那0.1im主要護(hù)理工作入院宣教觀察患者一般狀況觀察血壓、體溫造影宣教及心理護(hù)理造影前準(zhǔn)備術(shù)前宣教及心理護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備病情

12、 變異 記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師 簽名時間住院第3天（手術(shù)日）住院第4日住院第5日主要診療工作手術(shù)前再次確認(rèn)患者姓名、 性別、年齡和手術(shù)側(cè)別手術(shù)完成術(shù)后病程記錄和手術(shù) 記錄向患者及其家屬交待手術(shù)情況及術(shù)后注意事項術(shù)者查房術(shù)者查房注意病情變化完成病程記錄安排復(fù)查頸動脈超聲及TCD安排復(fù)查顱腦MRI+DWI上級醫(yī)師查房出院醫(yī)囑：二級預(yù) 防，定期隨診、復(fù)查重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：一級護(hù)理吸氧飲食心電監(jiān)護(hù)抗血小板藥物其他必要的治療藥物:調(diào)節(jié)血壓、血脂、血糖等臨時醫(yī)囑：拔除動脈鞘三列繃帶耐樂固換藥一次性彎盤測足背動脈長期醫(yī)囑： 一級護(hù)理飲食抗血小板藥物其他必要的治療藥 物：調(diào)節(jié)血壓、血脂、血 糖等臨時醫(yī)囑：穿刺點(diǎn)換藥頸動