1、妊娠合并心律失常的處理女性心臟節(jié)律特點(diǎn)女性比男性具有較高的固有心率及較短的竇房結(jié)恢復(fù)時間。女性QTc間期比較長，有更高的長QT間期發(fā)生率，從而導(dǎo)致較高的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速發(fā)生率。但心臟猝死的發(fā)生率較低。旁道現(xiàn)象的男女比高達(dá)2：1，但發(fā)生房室（AV）結(jié)折返性心動過速的女性則為男性的2倍。性別之間差異所產(chǎn)生的機(jī)制并未完全明確，但性激素和自主神經(jīng)張力肯定發(fā)揮了影響 妊娠致心律失常機(jī)制妊娠可使心律失常易于發(fā)生機(jī)制與妊娠時的激素、血流動力學(xué)及自主神經(jīng)功能改變有關(guān)： 1. 妊娠時雌激素及-人絨毛膜促性腺激素水平急劇上升。 2. 血流動力學(xué)改變，循環(huán)血量增加使心輸出量增高到2倍，導(dǎo)致心肌拉長及心臟舒張末

2、容積增加。 3. 高水平兒茶酚胺濃度及腎上腺素受體敏感性增加使交感神經(jīng)張力增高。心律失常癥狀：心悸心悸是妊娠期咨詢心電生理專家的常見原因主訴心悸的孕婦中，76%的Holter記錄無心律失常證據(jù)，多由妊娠時循環(huán)適應(yīng)過程的竇性心動過速所引起。其余24%病人的心律失常多為良性。有心悸癥狀孕婦的無創(chuàng)性檢查與非孕者基本相同，但需要謹(jǐn)慎進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)，曾有報道高強(qiáng)度運(yùn)動會導(dǎo)致胎兒心動過緩。有指征行負(fù)荷試驗(yàn)者，建議在胎監(jiān)下進(jìn)行低水平負(fù)荷方案。發(fā)現(xiàn)有良性心律失常者，需消除其疑慮，建議避免刺激性飲食如咖啡因。妊娠期心律失常的常見情況室上性心動過速 心房纖顫與心房撲動 先天性心臟病合并心律失常 長QT綜合征 室性心

3、動過速 植入性器械 心動過緩 室上性心動過速特點(diǎn)折返性室上速（SVT）是育齡婦女最常見的持續(xù)性心動過速的形式。一些非妊娠女性的陣發(fā)性SVT具有月經(jīng)前期密集的特點(diǎn)。在這組病人中，SVT較容易在低雌激素水平時發(fā)生。目前妊娠期SVT發(fā)生率是有爭議的: Tawan等報道妊娠期新發(fā)SVT發(fā)病率增加34%，SVT發(fā)作加重的比例達(dá)29%。 Lee等報道妊娠期間SVT發(fā)病率明顯降低。 妊娠對旁道參與的心動過速的易化作用對房室結(jié)折返性心動過速的易化作用室上性心動過速非介入處理孕婦AV結(jié)依賴性心動過速急性發(fā)作的處理與其他成人大致相同： 1）首先嘗試迷走神經(jīng)刺激。若可成功終止，則無需其它的治療。 2）若SVT持續(xù)，

4、根據(jù)ACC/AHA/ESC指南*，可選擇腺苷iv。一項(xiàng)回顧性研究表明孕中、后期使用腺苷是安全的，孕前期使用腺苷的安全性尚不明確。同時應(yīng)行胎兒心臟監(jiān)護(hù)，以便及時發(fā)現(xiàn)胎兒心動過緩。 *Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman M M et al., “ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias execution summary”, JACC (2003);42: pp. 1,4931,531.室上性心動過速非介入處理3）腺苷失敗，可用普奈洛爾

5、或美托洛爾iv。維拉帕米由于可能出現(xiàn)遲發(fā)低血壓而應(yīng)避免。4）若不能用藥物終止，或病人發(fā)生血流動力學(xué)紊亂，應(yīng)行電復(fù)律。除非心動過速發(fā)作變得頻繁、嚴(yán)重或明顯影響血流動力學(xué)，否則應(yīng)避免維持用藥。5）應(yīng)排除甲狀腺功能亢進(jìn)癥。室上性心動過速介入處理由于妊娠期間SVT發(fā)作會變得頻繁，且此期間所有藥物治療均應(yīng)暫停，應(yīng)建議已知患SVT的女性在計劃妊娠前接受經(jīng)導(dǎo)管消融治療。藥物治療無效或耐受性差的SVT孕婦，必要時也應(yīng)選擇介入治療。應(yīng)在孕中后期進(jìn)行。在孕婦腹部放置防射線擋板并使用脈沖式射線機(jī)有助于減少對胎兒的輻射。心房纖顫與心房撲動 無心臟器質(zhì)性疾病或內(nèi)分泌異常者，妊娠期發(fā)生心房纖顫（Af）和心房撲動（Afl）

6、罕見。妊娠期新發(fā)Af或Afl，應(yīng)排查先心病、風(fēng)心病及甲亢 二尖瓣狹窄者，Af所引起的快速心室率會導(dǎo)致舒張期充盈時間縮短，造成血流動力學(xué)紊亂。 Af常見于房缺及心房外科術(shù)后疤痕形成的病人。 先心病孕婦對Af的耐受力取決于基礎(chǔ)心臟病的程度*。*Mark S, HarrisL, “Arrhythmias in pregnancy”, in Heart Disease in Women, Wilansky S (editor), Churchill Livingstone,Philadelphia (2002); pp. 497514. 心房纖顫與心房撲動處理策略妊娠Af的處理主要是使用受體阻滯劑或地

7、高辛控制心室率。在許多情況下，病人會自動轉(zhuǎn)復(fù)竇性。若不能快速自動轉(zhuǎn)復(fù)，在Af發(fā)生48h內(nèi)應(yīng)考慮電轉(zhuǎn)，以避免需抗凝治療。血流動力學(xué)不穩(wěn)定者也應(yīng)考慮電轉(zhuǎn)。電轉(zhuǎn)時及剛結(jié)束后，應(yīng)對胎兒進(jìn)行監(jiān)護(hù)。心房纖顫與心房撲動處理策略抗心律失常治療僅用于復(fù)發(fā)性、明顯影響血流動力學(xué)的Af或Afl。慢性Af患者，因會增加血栓栓塞性中風(fēng)的風(fēng)險，應(yīng)予抗凝。華法林有致畸作用，孕早期禁忌。肝素因不通過胎盤，可選。有器質(zhì)性心臟病、風(fēng)濕性心臟病，以及既往有血栓栓塞事件者有特別高的中風(fēng)危險*。 *Burkart T A, Conti J B, “Arrhythmias in the pregnant patient: evaluat

8、ion and management”, ACC Curr. J. Rev. (1999); 8:pp. 4144.先天性心臟病合并心律失常 先天性心臟病病人存活到成年的比例顯著地增加了。目前，先心病發(fā)病率在患器質(zhì)性心臟病的孕婦中占80%。先心病孕婦在妊娠期間頻繁發(fā)作心律失常。這些孕婦多數(shù)曾接受矯正畸形的大手術(shù)，通常會涉及心房。大多數(shù)心律失常都是起源于心房的，包括緩慢性Afl、Af以及房速，室速罕見。 長QT綜合征遺傳性長QT綜合征（LQT）中有癥狀的患者多數(shù)是女性。女性需在成年期終生用藥。孕婦合并LQT的治療曾面臨很大的困難。Rashba等*對患LQT且曾經(jīng)歷過一次或多次妊娠的婦女的回顧性分

9、析表明，產(chǎn)后40周內(nèi)發(fā)生心臟事件的風(fēng)險性明顯增加，但妊娠期無增加。 心臟事件定義為死亡、心臟驟?；驎炟省?*Rashba E J, Zareba W, Moss A J et al.,“Influence of pregnancy on the risk for cardiac events in patients with hereditary long QT syndrome”, Circulation (1998);97: pp. 451456.長QT綜合征受體阻滯劑與心臟事件風(fēng)險下降有獨(dú)立相關(guān)性。推薦患LQT的女性在妊娠期和產(chǎn)后繼續(xù)接受受體阻滯劑治療。此時，防止母親發(fā)生致命性心律失常所

10、帶來的益處大大地超越了給嬰兒帶來并發(fā)癥的風(fēng)險。推測心臟事件在分娩后延遲發(fā)生的原因可能與分娩后心率逐漸恢復(fù)到基線水平，以及產(chǎn)婦因照顧嬰兒而壓力增加有關(guān)。妊娠期的心率增快反應(yīng)對LQT患者提供了保護(hù)性作用。室性心動過速室性心動過速（VT）在妊娠期間是非常罕見的。大多數(shù)僅是起源于右心室流出道（RVOT）的新發(fā)VT，多發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病患者，通常是良性的。大多數(shù)VT事件與應(yīng)激有關(guān)，受體阻滯劑有效。VT常在產(chǎn)后緩解，母嬰均預(yù)后良好。室性心動過速 Nakagawa等*研究了11名經(jīng)歷過新發(fā)室性心律失常的女性。室性期前收縮（PVC）或VT的發(fā)生在妊娠期是平均分布的。每個病人的心律失常形態(tài)都是單形性的，73%

11、的病人的起源部位都是RVOT。所有病人的QT間期都正常。在產(chǎn)后，所有病人的VT都能緩解，大多數(shù)人的PVC明顯減少。猜測可能是妊娠期間的血流動力學(xué)和神經(jīng)內(nèi)分泌改變導(dǎo)致室性心律失常發(fā)生。 *Nakagawa M, Katou S, Ichinose M et al., “Characteristics of new-onset ventricular arrhythmias in pregnancy”, J. Electrocard. (2004);37: pp. 4753. 室性心動過速與器質(zhì)性心臟病及LQT有關(guān)的致命性室性心律失常比良性RVOT起源的VT的預(yù)后大大不同。對VT孕婦常用的評價方法

12、是通過ECG和超聲心動圖來明確是否有器質(zhì)性心臟病或LQT。若無異常，特發(fā)性RVOT心動過速就是最可能的原因。心動過速形態(tài)單一、左束支傳導(dǎo)阻滯和電軸向下支持這個診斷。對這種兒茶酚胺敏感性心律失常，若心動過速頻繁發(fā)作并明顯影響血流動力學(xué)，則受體阻滯劑是治療選擇。室性心動過速若病人患LQT，VT可能是尖端扭轉(zhuǎn)性的，可能威脅生命。受體阻滯劑應(yīng)當(dāng)在妊娠期和產(chǎn)后持續(xù)使用。器質(zhì)性心臟病也可能會增加母親的心臟猝死危險。可能需要抗心律失常藥物治療，甚或植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。電轉(zhuǎn)復(fù)應(yīng)當(dāng)用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的VT。對于較穩(wěn)定VT的急診治療，可選利多卡因。植入性器械 據(jù)一多中心回顧性研究數(shù)據(jù)*以及晚近經(jīng)胸植入

13、ICD及心內(nèi)膜電極系統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)烈提示妊娠不會增加ICD相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險，也不會導(dǎo)致更多的ICD放電。 該研究納入了44名植入ICD后懷孕的女性，75%在妊娠期無經(jīng)歷ICD放電，25%經(jīng)歷了ICD放電，其中7%經(jīng)歷了多次放電，無不恰當(dāng)放電發(fā)生。在這些患器質(zhì)性心臟病的女性中，89%的嬰兒健康降生，僅4%的嬰兒按妊娠時間算體重偏輕，2%死產(chǎn)。雖然96%帶ICD女性的植入部位在腹部，且68%有心外膜電極，未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)斷裂或ICD主體損壞。僅1例ICD因妊娠移位。 *Natale A, Davidson T, Geiger M J, Newley K, “Implantable cardiovert

14、er-defibrillators and pregnancy: A safe combination?”,Circulation (1997);96: pp. 2,8082,812. 植入性器械 僅有ICD并不應(yīng)成為決定女性是否可以妊娠的顧慮，除非她的基礎(chǔ)器質(zhì)性心臟病是妊娠禁忌癥。帶ICD的女性經(jīng)陰道分娩，儀器的放電治療應(yīng)保持開啟狀態(tài)，以便在致命性心律失常發(fā)生時能夠及時處理。若進(jìn)行剖腹產(chǎn)，則應(yīng)關(guān)閉放電治療，以避免在使用電刀時誘發(fā)不恰當(dāng)?shù)姆烹姟Ｖ踩胄云餍敌膭舆^緩在妊娠期間很少發(fā)生，無癥狀則無須治療。癥狀性心動過緩或心臟傳導(dǎo)阻滯需要植入永久性心臟起搏器。若妊娠期需要植入ICD或起搏器，應(yīng)選擇體積

15、最小的安裝在胸部。電極可在超聲引導(dǎo)下安放，或者使用射線防護(hù)擋板。 抗心律失常藥物選擇有一些病人需要使用抗心律失常藥物。FDA制訂了一份藥物分類系統(tǒng)，根據(jù)對胎兒的危害大小分為A、B、C、D、X五個等級： A級對照研究表明無風(fēng)險； B級沒有證據(jù)顯示對孕婦有危險，但動物實(shí)驗(yàn)顯示有一定風(fēng)險或沒有足夠的臨床應(yīng)用研究數(shù)據(jù)； C級缺乏在孕婦進(jìn)行研究的資料，動物研究提示對胚胎有影響； D級有證據(jù)表明有風(fēng)險，權(quán)衡利大于弊時可以應(yīng)用； X級禁忌，即使有潛在益處也不能用。 由于未進(jìn)行納入孕婦的對照試驗(yàn)，目前還沒有任何一種抗心律失常藥列為A級藥物。多數(shù)常用藥物屬于C級藥。 藥物選擇SVT妊娠期預(yù)防性使用藥物治療SVT

16、，ACC/AHA/ESC指南*推薦首先使用地高辛或一種受體阻滯劑。 一個關(guān)于地高辛在妊娠期應(yīng)用的長期記錄提示在仔細(xì)監(jiān)測下是相對安全的。 也可使用普奈洛爾或美托洛爾，但孕前期應(yīng)盡量避免。阿替洛爾為D級藥，不應(yīng)使用。若一線藥物無效，推薦考慮屬于B級藥的索他洛爾，無器質(zhì)性心臟病的孕婦或可選用氟卡因。雖然奎尼丁在孕婦中的應(yīng)用歷史已久，但曾有關(guān)于胎兒副作用的報道。 *Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman M M et al., “ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricula

17、r arrhythmias execution summary”, JACC (2003);42: pp. 1,4931,531.藥物選擇VT 與心臟病有關(guān)的VT的預(yù)防性治療，若受體阻滯劑不足以發(fā)揮療效，可考慮索他洛爾。胺碘酮是D類藥，也是一個已知有致畸作用的藥物，只在嚴(yán)重的致命性心律失常無其它治療選擇時應(yīng)用。 使用藥物的監(jiān)測若不能避免藥物治療，則應(yīng)該遵循一些通用指南。反復(fù)監(jiān)測病人的ECG和藥物水平對減少藥物毒性危險是很重要的。血漿藥物濃度可在腎血流增加和肝臟代謝增加時發(fā)生意外變化。胃腸道吸收也可在妊娠時發(fā)生變化。致畸作用在妊娠的前8周風(fēng)險性最大，應(yīng)盡一切努力在妊娠期推遲使用抗心律失常藥物。使用最低有效劑量可減少潛在風(fēng)險。低劑量聯(lián)合用藥優(yōu)于高劑量單藥，因?yàn)楦弊饔枚际莿┝恳蕾囆缘?。如由可能，?yīng)使用具有長期記錄的經(jīng)典藥物。 治療策略在決定進(jìn)行抗心律失常藥物治療時，應(yīng)考慮母嬰的風(fēng)險/獲益比。良性心律失常，即使有癥狀，也