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1、瀘 州 市 非 因 工 或 因 疾 病喪 失 勞 動(dòng) 能 力 鑒 定 申 請(qǐng) 表年 月 日瀘州市非因工或因疾病喪失勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表被鑒定人信息欄姓 名性別年齡一寸近照傷（病）發(fā)生時(shí)間出生年月身份證號(hào)碼聯(lián)系電話傷（?。┌l(fā)生情況及醫(yī)治過(guò)程：用人單位審核意見(jiàn)單位名稱單位聯(lián)系人單位電話負(fù)責(zé)人： 審核人： 用人單位蓋章 年 月 日參保繳費(fèi)情況經(jīng)核查，該同志為我局管理的 單位（個(gè)體）參保人員，其繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)）達(dá)到15年及以上。 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章 審核人： 年 月 日 勞動(dòng)能力鑒定（結(jié)論）表傷（病）臨床檢查情況： 醫(yī)生簽名：年 月 日專家分析鑒定意見(jiàn)： 鑒定專家簽名: 1、 2、 3、 年 月 日

2、勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)結(jié)論：審核人簽名（印章）： 年 月 日 （注：本頁(yè)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)留存）親愛(ài)的朋友：根據(jù)您所提出的要求，我們將竭誠(chéng)為您服務(wù)，為使您能夠順利辦理非因工或因疾病喪失勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀以下提示。如遇到困難與問(wèn)題，請(qǐng)隨時(shí)與瀘州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)或社保局工作人員聯(lián)系。溫馨提示：凡申領(lǐng)病殘津貼人員應(yīng)同時(shí)具備以下條件：市（州）級(jí)以上勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)依照有關(guān)規(guī)定和程序鑒定為完全喪失勞動(dòng)能力的；繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）滿15年及以上的。提出勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)時(shí)，需要提交以下材料： 1.有效的診斷證明、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整有效的病歷材料； 2.申請(qǐng)人的居民身份證或者社會(huì)保障卡等其他有效身份證明原件和復(fù)印件； 3.勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)要求提供的其他材料。注意事項(xiàng)：1.填表請(qǐng)用鋼筆、簽字筆，字跡工整；2.申請(qǐng)人只需要填寫(xiě)勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表，請(qǐng)準(zhǔn)確填寫(xiě)各項(xiàng)信息；3.如有疑問(wèn)，請(qǐng)咨詢有關(guān)工

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