1、關(guān)于食管癌術(shù)后吻合口瘺的早期診斷第一張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 2012年 2008年 發(fā)病48.2萬例 (平均7.2 /10萬) 發(fā)病45.6萬例 (平均6.5 /10萬) 食管癌發(fā)病率的變化GLOBOCAN 2012EB/OL.http:/globocan.iarc.fr/factsheets/populations/factsheet.asp?uno=160. 死亡40.7萬例(平均6.0 /10萬) 死亡40萬例(平均5.7 /10萬)第二張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第三張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月01 化療03放療02無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：內(nèi)鏡下黏

2、膜切除術(shù)、黏膜下剝離術(shù)04EGFR、VEGF、COX-2 靶向治療食管癌治療順鉑、5-FU/卡培他濱 術(shù)后放療DT 5060Gy手術(shù)第四張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月食管癌手術(shù)難度大，常見術(shù)后并發(fā)癥：呼吸衰竭肺炎聲帶損傷胸胃排空障礙吻合口狹窄吻合口瘺第五張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 吻合口瘺第六張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 吻合口瘺的定義食管與胃腸吻合不嚴密或愈合不佳；在手術(shù)懸吊或包埋吻合口時，縫線過深、過緊造成胃或食管穿孔，也稱為瘺。賁門或胃斷端封閉不嚴密或胸胃缺血壞死穿孔后引起的殘胃瘺的臨床表現(xiàn)與吻合口瘺相似，臨床不易鑒別。缺乏一個準確的定義。第七張

3、，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 The Surgical Infection Study Group推薦的定義LeakDefinitionTreatmentRadiologicalNo clinical signsNo change in managementClinical minorLocal inflammation cervical wound X-ray contained leak (thoracic anastomosis)Fever,WBC, CRPDrain wound Delay oral intakeAntibioticsClinical majorSevere

4、 disruption on endoscopySepsisChange management:CT-guided drainage(Reintervention)Conduit necrosisEndoscopic confirmationReinterventionBruce J, Krukowski ZH, Al-Khairy G, Russell EM, Park KG. Systematic review of the definition and measurement of anastomotic leak after gastrointestinal surgery. Br J

5、 Surg. 2001,88(9):1157-68. 隱匿瘺第八張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)The Surgical Infection Study Group的定義：臨床表現(xiàn)隱匿的瘺（Clinical minor），依賴于造影檢查。臨床表現(xiàn)明顯的瘺（Clinical major），需要來回搬動做內(nèi)鏡檢查以證實。第九張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)隱匿的瘺（Clinical minor），依賴于造影檢查。Q：一般術(shù)后常規(guī)第七天左右做造影檢查，大多數(shù)病人在造影檢查之前即已開始經(jīng)胃管進食。那么對于一個術(shù)前條件并不那么好，做過輔助放化療，術(shù)后沒有臨床表現(xiàn)的病人，過

6、早進食能夠放心嗎？第十張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月造影檢查（1）有缺陷-60%濃度泛影葡胺黏度大，不容易從較小的瘺口流出而發(fā)現(xiàn)吻合口瘺。（2）有報道影像學僅可以發(fā)現(xiàn)41%的隱匿瘺-延誤治療Valverde A, Hay JM, Fingerhut A, Elhadad A and the French Associations for Surgical Research. Manual versus mechanical esophagogastric anastomosis after resection for carcinoma: a controlled trial .

7、Surgery,1996, 120: 47683第十一張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)明顯的瘺（Clinical major），需要來回搬動做內(nèi)鏡檢查以證實。Q：什么叫做表現(xiàn)明顯？A：sepsis-外科醫(yī)生認為是肺炎Q：做內(nèi)鏡？A：敢嗎？第十二張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)鏡檢查食管鏡檢查敏感性及特異性均較高，但多數(shù)患者在術(shù)后早期難以耐受食管鏡檢查，存在較大風險。危重患者病情復雜、兇險、變化快，為完善檢查、明確診斷和治療需要進行院內(nèi)轉(zhuǎn)運，但轉(zhuǎn)運會增加重癥病人的并發(fā)癥，其死亡率比正?；颊吒?.6。評價患者圍術(shù)期各項危險因素，篩選吻合口瘺高危患者；根據(jù)患者術(shù)后各種臨

8、床和影像學表現(xiàn)，擬診出吻合口瘺，對降低吻合口瘺的病死率具有重要臨床意義。Lovell MA, Mudaliar MY,Klineburg PL. Intrahospital transport of critically ill patients: complications and difficultiesJ. Anaesth Intensive Care，200l，29(4)：400-405第十三張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月影響食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的因素第十四張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 （1）高齡：器官功能代償能力、免疫力降低；（2）營養(yǎng)不良：食管癌患者由于

9、進食困難，長期負氮平衡；（3）糖尿病是圍術(shù)期患病率和死亡率的獨立危險因子；（4）煙酒嗜好。 患者一般情況第十五張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 局部供血不足食管的血液供應(yīng)呈節(jié)段性，各動脈間吻合不豐富；供應(yīng)血管垂直進入食管壁，進入食管后驟然變細。 食管端術(shù)中游離距離過長，影響吻合口區(qū)血供 胃端胃的血液供應(yīng)主要來自胃左動脈和胃網(wǎng)膜右動脈。在游離胃時，胃左動脈、胃網(wǎng)膜左動脈、胃短動脈、偶爾胃右動脈被結(jié)扎，胃的營養(yǎng)幾乎全部依靠胃網(wǎng)膜右動脈。術(shù)中損傷胃網(wǎng)膜右動脈；術(shù)中過度牽拉、捏揉胃壁；胃上提長度不足，吻合口存在張力。血供特點手術(shù)要點第十六張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月吻合技術(shù)盡管

10、器械吻合具有以下優(yōu)點: 第十七張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第十八張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 TIPS 手工吻合 器械吻合應(yīng)遵循以下原則：無張力；層次對合整齊，特別是粘膜對合整齊；吻合口無殘存縫隙；吻合邊距不宜過小，針距不宜密；結(jié)扎線結(jié)力量適中，不可縫扎過緊。吻合器的選擇,取決于食管腔口徑的大小,原則上盡可能使用口徑較大的吻合器,弓上或胸膜頂吻合宜使用26號或28號吻合器,弓下吻合一般選用31號吻合器,個別食管腔明顯擴張、食管肥厚的病例,可用34號吻合器。第十九張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 手術(shù)方式（1）頸部吻合降低了不可控感染的風險，但也同時增加了發(fā)

11、生吻合口瘺和狹窄的幾率，可能與以下因素有關(guān)：胸廓入口狹窄，當要把胃上提通過此處至頸部時，可能損害吻合區(qū)的血供；在一些病例中，為了完成吻合，胃體存在過度拉伸的現(xiàn)象，可能增加吻合口張力。Sun Y, Ding B, Zhou N. Stapled anastomosis in esophageal resections with Chinese staplers:a retrospective study of 1965 consecutive cases. Chin Med J(Engl),1998,111(10):867-9.第二十張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 手術(shù)方式（2）頸部

12、吻合時，食管床途徑相較于胸骨后途徑距離較短，術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率較低。 Mary M. Young, Claude Deschamps, Victor F. Trastek, et al.Esophageal reconstruction for benign disease:Early morbidity,mortality and functional results.Ann Thorac Surg.2000;70:1651一1655.第二十一張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 手術(shù)方式（3）一般認為，三野淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，或可達80%，尤其是喉返神經(jīng)麻痹和呼吸道并發(fā)癥

13、，從而影響吻合口的愈合，最終出現(xiàn)吻合口瘺。第二十二張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十三張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十四張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 圍術(shù)期處理（1）感染：手術(shù)切口及吻合口周圍感染可導致吻合口瘺；（2）胃腸減壓不暢，胃內(nèi)容物重力牽拉吻合口易導致吻合口瘺發(fā)生；（3）圍手術(shù)期不能有效糾正患者存在的營養(yǎng)不良；（4）術(shù)中和術(shù)后的低血壓；（5）術(shù)前接受放化療；（6）不能忽視預防其他并發(fā)癥的出現(xiàn)。例如術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的病人，術(shù)后由于誤吸致頻繁劇烈咳嗽，致使胸內(nèi)壓和吻合口內(nèi)壓增高，增加了吻合瘺的機會。第二十五張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6

14、月食管癌術(shù)后吻合口瘺的臨床表現(xiàn)（1）隱匿瘺-無臨床表現(xiàn)。（2）胸內(nèi)吻合口瘺發(fā)生以后，細菌、消化液以及胃內(nèi)容物通過瘺口進入縱膈、胸腔，引起縱膈、胸腔感染，導致一系列并發(fā)癥和全身性反應(yīng)，例如發(fā)熱、低血壓、心率增快、胸悶胸痛、呼吸困難等，嚴重者甚至引起中毒性休克和多器官功能衰竭。（3）頸部吻合口瘺如果未漏入縱隔或胸腔，臨床表現(xiàn)主要為頸部切口紅腫、皮下感染，伴引流出胃內(nèi)褐色引流液、唾液或所進食物等。第二十六張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月性別、胸骨前途徑和結(jié)腸代食管是吻合口瘺發(fā)生的顯著影響因子。Tsutsui S, Moriguchi S, Morita M, et al.Multivariate analysis of postoperative complications after esophageal resection.Ann Thorac Surg. 1992 Jun;53(6):1052-6.吻合口瘺的發(fā)生和術(shù)前血清白蛋白降低、吻合技術(shù)、術(shù)中失血多、術(shù)后胃排空延遲的發(fā)生顯著相關(guān)。Dewar L, Gelfand G, Finley RJ, et al.Factors affecting cervical anastomotic leak and stricture formation