1、安全內頁表格天津市建設工程施工安全資料管理規(guī)程施工單位施工安全資料用表津建安 - 施 -1 人員登記表工程名稱 : 施工單位（分包 / 租賃單位）： 編號 ：序號姓名性別身份證號崗位 / 工種證件編號發(fā)證機關有效日期年審狀況填表人： 年 月 日 津建安 - 施 -2 證書復印件登記表序號 所屬單位工程部名稱崗位 / 工種序號 所屬單位工程部名稱崗位 / 工種填表人： 年 月 日津建安 - 施 -3 安全技術交底表施工企業(yè)： 編號 ：工程名稱工 種施工部位交底時間交底內容：被交底人： 交底人： 安全員：年 月 日 年 月 日 年 月 日津建安 - 施 -4安全生產責任制考核表 施工企業(yè)： 工程名

2、稱： 被考核人性別年齡職稱職務職責范圍責任制考核內容應得分責任制考核狀況實得分考核結果 考核人簽字： 考核單位蓋章：考核日期： 年 月 日津建安 - 施 -5安全員工作日志 年 月 日工程名稱（單位工程）北辰區(qū)雙青新家園 37-1# 地塊公共租賃住房工程（盛安園）施工單位天津住宅集團建設工程總承包有限公司工程部位天氣狀況安 全 檢 查 記 錄1. 檢查狀況：2. 提出書面整改通知狀況（開具隱患通知單號）：3 、其它 安全員： 津建安 - 施 -6 負責人帶班記錄表施工單位： 工程名稱： 編號：日 期時間姓名職務施工部位安全生產狀況發(fā)現(xiàn)問題及處置狀況注：施工單位負責人帶班檢查、工程負責人帶班生產

3、以及在重大風險點位施工時填寫此表。津建安 - 施 -7安全檢查記錄表 編號 ：工程名程北辰區(qū)雙青新家園 37-1# 地塊公共租賃住房工程（盛安園）檢查時間部位施工單位檢查負責人檢查人員檢查狀況： 檢查負責人：年 月 日整改要求：整改負責人：年 月 日復查看法：檢查負責人： 年 月 日津建安 - 施 -8施工作業(yè)班前安全隱患排查表 編號： 工程名稱施工單位標段名稱專業(yè)名稱序號部位名稱排查狀況處置狀況排查人員簽字： 年 月 日 時 分說明：專業(yè)名稱填寫安全防護、臨時用電、腳手架、模板支撐體系；部位 名稱 分別為：安全防護填寫棟號及樓層號，臨時用電填寫閘箱編號， 腳手架填寫棟號前檐、后檐、 xx 山

4、墻；模板支撐體系填寫棟號及樓層編號。 津建安 - 施 -9工程安全生產自評匯總表工程名稱：自評時間（年月）月自評得分項 目 名 稱 及 分 值安全管理文明施工腳手架基坑工程模板支架高處作業(yè)施工用電物料提升機與施工升降機塔式起重機與起重吊裝施工機具總分值 10 0 分總分值 10 分總分值 15 分總分值 10 分總分值 10 分總分值 10 分總分值 10 分總分值 10 分總分值 10 分總分值 10 分總分值 5 分合計工程安全生產標準化自評得分（合計 / 自評次數(shù)）工程經理簽字總監(jiān)理工程師簽字 工程安全生產標準化自評成員簽字： 津建安 - 施 -10隱患整改通知單 編號：工程名稱天津市北

5、辰區(qū)雙青新家園盛福園公共租賃住房工程 9-18 號樓、 20-22 號樓受檢單位檢查日期工程部位檢查單位（部門）檢查形式檢查負責人加入檢查人員 隱患內容：整改負責人（簽字）： 年 月 日整改負責人： 檢查負責人： 年 月 日 年 月 日津建安 - 施 -11隱患整改反饋表工程名稱施工單位存在問題項數(shù)施工部位整改負責人完成時間整改措施及結果：整改負責人： 年 月 日復查意見復 查 人： 年 月 日 津建安 - 施 -12培訓教育記錄表（ 1 ）施工單位： 編號：培訓部門工程負責人教育類別培訓日期 / 課時/培訓地點主講人受教育單位受教育人數(shù)培訓內容： 填表人： 年 月 日津建安 - 施 -12培

6、訓教育記錄表（ 2 ）施工單位： 編號： 工程部名稱受教育單位（部門）培訓教育內容教育日期序號姓 名性別身份證號崗位 / 工種考核結果培訓人員簽名津建安 - 施 -13 三級安全教育匯總表施工單位： 編號： 工程部名稱 受教育單位 （部門）序號姓 名性別年齡崗位 / 工種培訓教育記錄表（ 2 ）表號公司工程班組津建安 - 施 -14安全例會記錄施工單位： 工程名稱： 編號： 會議時間會議地點會議內容 加入人數(shù)會議范圍 主 持 人會 議 記 錄參會人員簽字： 記錄人：注：參會人員較多，可附簽到表。津建安 - 施 -15安全生產費用臺賬 工程名稱 : 施工單位（分包 / 租賃單位）： 編號：序號費

7、用名稱數(shù)量金額（元）日期備注合 計津建安 - 施 -16應急預案演練記錄表 編號：預案名稱演練地點組織部門總指揮演練時間加入部門及人員協(xié)同單位演練類別 實際演練 桌面演練 提問探討演練 其他演練設備及器材演練內容及過程描述：演練過程中特別狀況處理：演練記錄圖片資料：記錄人： 負責人： 年 月 日津建安 - 施 -17應急預案演練評價表 編號： 預案名稱演練地點組織部門總指揮演練時間評價地點評價日期參評人員演練效果評價人員到位狀況物資設備到位狀況協(xié)調組織狀況實戰(zhàn)效果評價預案適合性、充分性評價存在問題：提升措施：批準看法： 批準單位：（蓋章） 批準人： 年 月 日津建安 施 -18文明施工檢查記錄

8、表 編號：工程名稱施工單位檢查人檢查時間序號工程檢查內容檢查結果備注1場區(qū)劃分施工區(qū)、辦公區(qū)、生活區(qū)分開設置，并保持安全距離施工區(qū)材料堆放、加工區(qū)劃明顯確2圍擋及大門圍擋材料穩(wěn)固、整齊、美觀，高度符合要求；出入口大門符合規(guī)定，設置警衛(wèi)室，有企業(yè)名稱或標識，按要求設置五圖一牌設置車輛清洗設施3材料堆放現(xiàn)場清潔，碼放整齊，分區(qū)標示；砂石、渣土、垃圾等進行苫蓋，砂石等流散材料砌隔擋墻4施工道和場地施工現(xiàn)場道路暢通，有循環(huán)道；場地平整無積水，設置排水設施；各類罩棚設施及庫房整齊劃一；各加工區(qū)未掛警標志各加工區(qū)警示標志齊全、清楚。5辦公區(qū)、生活區(qū)辦公區(qū)、生活區(qū)地面硬化或硬鋪裝；場外生活區(qū)封閉，物業(yè)化管理

9、。宿舍搭設符合規(guī)范要求，通風良好，設施齊全，衛(wèi)生整齊；廁所搭設符合規(guī)定，定時清洗，清潔潔凈淋浴室搭設符合規(guī)定制定應急預案，配備急救人員，有急救設施，設置保健醫(yī)療箱。公共飲水設施衛(wèi)生清潔，有消毒設施有治安防范措施6食堂食堂有餐飲服務許可證，炊事人員有健康證、著工作服；食堂搭設符合要求，衛(wèi)生潔凈，無蚊蟲害；生熟分開，餐具器皿清洗消毒7社區(qū)服務夜間施工辦理施工許可審批手續(xù)；現(xiàn)場嚴禁燃燒各類廢棄物；應采取防粉塵、防噪音、防光污染措施建立施工不擾民措施8其他檢查負責 人： 年 月 日津建安 - 施 -19群眾來訪登記表 編號 :訪人姓名性別民族來訪日期工作單位聯(lián)系電話聯(lián)系地址郵政編碼來訪人數(shù)隨訪人姓名反

10、映問題和訴求辦理結果接訪人： 接訪時間： 年 月 日津建安 - 施 -20超過一定規(guī)模的危險性較大分部分項工程清單建設單位（公章）： 編號：工程名稱施工總承包單位總建筑面積坐落地點建筑類型開、竣工日期危險性較大的分部分項工程序號危險性較大的分部分項工程作業(yè)時段施工工藝工程經理簽字：總承包單位技術負責人簽字：總承包單位法定代表人簽字并蓋公章： 填表人：注：本表由施工單位填寫，報建設單位、監(jiān)理單位各一份，建設單位加蓋公章報監(jiān)視部門存檔備案。 津建安 - 施 -21重大風險點位自檢表 編號：工程名稱重大風險點位施工單位監(jiān)理單位序號檢查工程檢查狀況結論1專項施工方案編制、審批、專家論證狀況； 2檢測、

11、監(jiān)測狀況；3施工監(jiān)理交底狀況4應急預案和救援物資儲存狀況5安全防護和安全警示標志狀況及重大風險部位公示牌狀況6周邊環(huán)境現(xiàn)狀評估及保護狀況7施工機械使用前驗收狀況8視頻監(jiān)控狀況9領導帶班、工程管理人員和勞動力組織等狀況10其他狀況備注：施工單位技術負責人（簽字）： 年 月 日注：本表由施工單位填報，作為施工單位申請施工驗收復檢表的附件，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。津建安 - 施 -22重大風險點位復檢申請表編號：工程名稱重大風險點位 監(jiān)理單位根據(jù)天津市建設工程重大風險點位施工條件驗收方法規(guī)定，我單位已完成了 施工前條件驗收自檢工作，檢查合格，計劃于 年 月 日實施，請予組織復檢。該重大風險點位施工條件驗收的具體內容詳見重大風險點位自檢表。施工單位： 技術負責人（簽字）：申請日期：注：本表由施工單位填報，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。津建安 - 施 -23易燃易爆危險品及消