1、保險(xiǎn)欺詐的法律規(guī)制insurance fraud保險(xiǎn)法第一百七十六條投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人有下列行為之一，進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙活動(dòng)，尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處罰： （一）投保人故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，騙取保險(xiǎn)金的； （二）編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故，或者編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險(xiǎn)金的； （三）故意造成保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金的。 保險(xiǎn)事故的鑒定人、評(píng)估人、證明人故意提供虛假的證明文件，為投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙提供條件的，依照前款規(guī)定給予處罰。 民通意見一方當(dāng)事人故意告知對(duì)方虛假情況，或者故意隱瞞真實(shí)情況，誘使對(duì)方當(dāng)事人作出錯(cuò)誤意思表示的，可以認(rèn)定為欺詐行為。未采用明確的方式

2、提醒投保人注意，免責(zé)條款，未履行告知義務(wù)是不是保險(xiǎn)欺詐合同法第五十四條下列合同，當(dāng)事人一方有權(quán)請(qǐng)求人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)變更或者撤銷：（一）因重大誤解訂立的；（二）在訂立合同時(shí)顯失公平的。一方以欺詐、脅迫的手段或者乘人之危，使對(duì)方在違背真實(shí)意思的情況下訂立的合同，受損害方有權(quán)請(qǐng)求人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)變更或者撤銷。當(dāng)事人請(qǐng)求變更的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)不得撤銷。第五十五條有下列情形之一的，撤銷權(quán)消滅：（一）具有撤銷權(quán)的當(dāng)事人自知道或者應(yīng)當(dāng)知道撤銷事由之日起一年內(nèi)沒有行使撤銷權(quán)；（二）具有撤銷權(quán)的當(dāng)事人知道撤銷事由后明確表示或者以自己的行為放棄撤銷第五十二條有下列情形之一的，合同無效：（一）一方以欺

3、詐、脅迫的手段訂立合同，損害國(guó)家利益；（二）惡意串通，損害國(guó)家、集體或者第三人利益；（三）以合法形式掩蓋非法目的；（四）損害社會(huì)公共利益；（五）違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定。刑法第一百九十八條【保險(xiǎn)詐騙罪】有下列情形之一，進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙活動(dòng)，數(shù)額較大的，處五年以下有期徒刑或者拘役，并處一萬元以上十萬元以下罰金;數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處五年以上十年以下有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金;數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金或者沒收財(cái)產(chǎn)：(一)投保人故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，騙取保險(xiǎn)金的;(二)投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)發(fā)生的保險(xiǎn)事故編造

4、虛假的原因或者夸大損失的程度，騙取保險(xiǎn)金的;(三)投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金的;(四)投保人、被保險(xiǎn)人故意造成財(cái)產(chǎn)損失的保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金的;(五)投保人、受益人故意造成被保險(xiǎn)人死亡、傷殘或者疾病，騙取保險(xiǎn)金的。有前款第四項(xiàng)、第五項(xiàng)所列行為，同時(shí)構(gòu)成其他犯罪的，依照數(shù)罪并罰的規(guī)定處罰。單位犯第一款罪的，對(duì)單位判處罰金，并對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，處五年以下有期徒刑或者拘役;數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處五年以上十年以下有期徒刑;數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑。保險(xiǎn)事故的鑒定人、證明人、財(cái)產(chǎn)評(píng)估人故意提供虛假的證明文

5、件，為他人詐騙提供條件的，以保險(xiǎn)詐騙的共犯論處。第一百九十九條【部分金融詐騙罪的死刑規(guī)定】犯本節(jié)第一百九十二條規(guī)定之罪，數(shù)額特別巨大并且給國(guó)家和人民利益造成特別重大損失的，處無期徒刑或者死刑，并處沒收財(cái)產(chǎn)。關(guān)于加強(qiáng)反保險(xiǎn)欺詐工作的指導(dǎo)意見 為保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益，防范化解保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)厲打擊保險(xiǎn)欺詐犯罪行為，現(xiàn)就加強(qiáng)反保險(xiǎn)欺詐工作提出如下意見。 保險(xiǎn)欺詐，是指利用或假借保險(xiǎn)合同謀取不法利益的行為，主要包括涉嫌保險(xiǎn)金詐騙類、非法經(jīng)營(yíng)類和保險(xiǎn)合同詐騙類等。保險(xiǎn)欺詐行為不僅直接侵害了保險(xiǎn)消費(fèi)者利益、侵蝕了保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)效益，而且間接推高了保險(xiǎn)產(chǎn)品和保險(xiǎn)服務(wù)的價(jià)格，損害了行業(yè)形象，破壞了市場(chǎng)秩序，動(dòng)搖了

6、行業(yè)健康、持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。加強(qiáng)反保險(xiǎn)欺詐工作有利于保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益、提高行業(yè)抗風(fēng)險(xiǎn)能力、提升企業(yè)核心競(jìng)爭(zhēng)力和樹立保險(xiǎn)行業(yè)誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)的良好形象。 保監(jiān)會(huì)歷來重視反保險(xiǎn)欺詐工作，成立了反保險(xiǎn)欺詐的專門組織機(jī)構(gòu)，探索建立了反保險(xiǎn)欺詐的制度機(jī)制，指導(dǎo)相關(guān)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)納入風(fēng)險(xiǎn)防控體系，并通過開展打擊“假機(jī)構(gòu)、假保單、假賠案”、配合公安機(jī)關(guān)“破案會(huì)戰(zhàn)”打擊保險(xiǎn)詐騙等專項(xiàng)行動(dòng)，初步遏制了保險(xiǎn)欺詐案件高發(fā)的勢(shì)頭，取得了一定成效。 二、指導(dǎo)思想、基本原則和目標(biāo)任務(wù) （一）指導(dǎo)思想。以保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益為目的，以防范化解保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)為目標(biāo)，以行政執(zhí)法與刑事執(zhí)法聯(lián)動(dòng)機(jī)制為保障，組織動(dòng)員各方力量，懲防結(jié)

7、合，標(biāo)本兼治，著力構(gòu)建預(yù)防和處置保險(xiǎn)欺詐行為的長(zhǎng)效機(jī)制。 （二）基本原則。堅(jiān)持健全長(zhǎng)效機(jī)制與短期重點(diǎn)懲治并重；堅(jiān)持內(nèi)部管控與外部監(jiān)管雙管齊下；堅(jiān)持行政執(zhí)法與刑事司法協(xié)調(diào)配合；堅(jiān)持多方參與，協(xié)同合作。 （三）目標(biāo)任務(wù)。構(gòu)建一個(gè)“政府主導(dǎo)、執(zhí)法聯(lián)動(dòng)、公司為主、行業(yè)協(xié)作”四位一體的反保險(xiǎn)欺詐工作體系，反欺詐體制機(jī)制基本健全，欺詐犯罪勢(shì)頭得到有效遏制，欺詐風(fēng)險(xiǎn)防范化解能力顯著提升。 三、健全反保險(xiǎn)欺詐制度體系 （一）健全反欺詐組織體系。各保監(jiān)局應(yīng)指定內(nèi)設(shè)處室負(fù)責(zé)反欺詐工作。各保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)專業(yè)中介機(jī)構(gòu)應(yīng)在總部設(shè)立專門的部門或指定內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)作為反欺詐職能部門；各省級(jí)分支機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立反欺詐崗位。行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)建立

8、反欺詐專業(yè)委員會(huì)。 （二）完善反欺詐技術(shù)規(guī)范。保監(jiān)會(huì)組織行業(yè)制定出臺(tái)反保險(xiǎn)欺詐指引，統(tǒng)一反欺詐技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范。行業(yè)協(xié)會(huì)指導(dǎo)建立欺詐風(fēng)險(xiǎn)警戒線標(biāo)準(zhǔn)和關(guān)鍵指標(biāo)。 （三）建立欺詐風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告和通報(bào)制度。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)定期分析、評(píng)估欺詐風(fēng)險(xiǎn)，并向監(jiān)管部門報(bào)送欺詐風(fēng)險(xiǎn)年度報(bào)告。監(jiān)管機(jī)構(gòu)和行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)根據(jù)市場(chǎng)情況及時(shí)通報(bào)欺詐案件、發(fā)布風(fēng)險(xiǎn)信息。 四、嚴(yán)厲打擊各類保險(xiǎn)欺詐行為 全行業(yè)應(yīng)暢通舉報(bào)投訴渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各類保險(xiǎn)欺詐違法犯罪行為；建立欺詐案件調(diào)查和協(xié)查制度，積極配合公安部門和司法機(jī)關(guān)做好案件查處；嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任追究和案件移送制度。重點(diǎn)打擊以下三類欺詐行為： （一）保險(xiǎn)金詐騙類欺詐行為。包括：故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，

9、騙取保險(xiǎn)金；編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故，或者編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險(xiǎn)金；故意造成保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金的行為等。 （二）非法經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)類欺詐行為。包括：非法設(shè)立保險(xiǎn)公司、非法設(shè)立保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)，設(shè)立虛假的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)網(wǎng)站，假冒保險(xiǎn)公司名義設(shè)立微博、發(fā)送短信開展業(yè)務(wù)，非法開展商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、非法經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)中介業(yè)務(wù)，以及銷售境外保險(xiǎn)公司保單等行為。 （三）保險(xiǎn)合同詐騙類欺詐行為。包括：銷售非法設(shè)立的保險(xiǎn)公司的保單、假冒保險(xiǎn)公司名義制售假保單、偽造或變?cè)毂ｋU(xiǎn)公司單證或印章等材料欺騙消費(fèi)者，以及利用保險(xiǎn)單證、以高息為誘餌的非法集資等行為。 五、提高欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理能力 （一）將反欺詐工作納入全面風(fēng)險(xiǎn)

10、管理體系。各保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)專業(yè)中介機(jī)構(gòu)應(yīng)制定與業(yè)務(wù)種類、規(guī)模以及性質(zhì)相適應(yīng)的欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理制度。各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)反欺詐工作的內(nèi)部審計(jì)和監(jiān)督檢查，強(qiáng)化內(nèi)控執(zhí)行力。 （二）增強(qiáng)公司治理層面的責(zé)任意識(shí)。各保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)專業(yè)中介機(jī)構(gòu)應(yīng)明確欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理由公司董事會(huì)負(fù)最終責(zé)任，高級(jí)管理層負(fù)管理責(zé)任，監(jiān)事會(huì)履行監(jiān)督職責(zé)，提高公司治理層面的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。 （三）防范交易對(duì)手欺詐風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)審慎選擇中介業(yè)務(wù)合作對(duì)象或第三方外包服務(wù)商，重點(diǎn)關(guān)注交易對(duì)手的合法資質(zhì)、財(cái)務(wù)狀況、內(nèi)部反欺詐制度和流程規(guī)定等。 六、強(qiáng)化反保險(xiǎn)欺詐監(jiān)管機(jī)制 （一）開展反欺詐檢查。各級(jí)監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)定期檢查保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)反欺詐組織體系、制度建設(shè)和執(zhí)行情況

11、，增強(qiáng)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的有效性。 （二）做好欺詐風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)和預(yù)警。各級(jí)監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)監(jiān)測(cè)行業(yè)欺詐風(fēng)險(xiǎn)狀況，開展欺詐風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，及時(shí)披露欺詐風(fēng)險(xiǎn)。 （三）加強(qiáng)欺詐風(fēng)險(xiǎn)的后續(xù)跟蹤管理。各級(jí)監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)依法責(zé)令欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理體系存在嚴(yán)重缺陷的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)限期整改，督促保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)完善反欺詐工作機(jī)制。 七、建立行業(yè)反欺詐合作平臺(tái) （一）研究開發(fā)反欺詐信息系統(tǒng)。各保險(xiǎn)公司應(yīng)為欺詐風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、計(jì)量、監(jiān)測(cè)和控制建立信息系統(tǒng)，確保及時(shí)、準(zhǔn)確地提供欺詐風(fēng)險(xiǎn)信息，以滿足內(nèi)部管理、監(jiān)管報(bào)告、信息披露和行業(yè)共享的要求。 （二）建立行業(yè)反欺詐信息平臺(tái)。行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)組織搭建反欺詐信息平臺(tái)，指導(dǎo)行業(yè)建立反欺詐數(shù)據(jù)庫，開展欺詐風(fēng)險(xiǎn)信息共享。各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

12、為行業(yè)反欺詐信息平臺(tái)提供有效數(shù)據(jù)支持。 （三）建立反欺詐專項(xiàng)資金。行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)為打擊欺詐活動(dòng)建立專項(xiàng)資金，用于打擊保險(xiǎn)欺詐犯罪為目的的欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、專業(yè)培訓(xùn)、警示宣傳以及反欺詐基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等活動(dòng)。 八、完善反保險(xiǎn)欺詐協(xié)作配合機(jī)制 （一）強(qiáng)化聯(lián)合執(zhí)法。各級(jí)監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)健全與公安部門和司法機(jī)關(guān)的案件移交、聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，建立案件聯(lián)合督辦機(jī)制。探索建立與醫(yī)療衛(wèi)生部門共同打擊醫(yī)療健康保險(xiǎn)騙賠案件的聯(lián)動(dòng)機(jī)制。 （二）加強(qiáng)信息互通。各級(jí)監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)完善與司法及公安、人民銀行、工商等部門的案件信息和執(zhí)法信息通報(bào)制度，加強(qiáng)交流互訓(xùn)。 （三）完善法律體系。保監(jiān)會(huì)應(yīng)會(huì)同有關(guān)部委推動(dòng)立法、司法機(jī)關(guān)完善懲治保險(xiǎn)欺詐

13、犯罪的立法、司法解釋，明確保險(xiǎn)欺詐行為的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和處理規(guī)范。 十、構(gòu)建反保險(xiǎn)欺詐長(zhǎng)效機(jī)制中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)二一二年八月六日中國(guó)保監(jiān)會(huì)、公安部聯(lián)合下發(fā)的關(guān)于加強(qiáng)協(xié)作配合共同打擊保險(xiǎn)領(lǐng)域違法犯罪行為的通知(保監(jiān)發(fā)200987號(hào))中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)湖南監(jiān)管局關(guān)于加強(qiáng)協(xié)作配合共同打擊道路交通事故保險(xiǎn)欺詐犯罪行為的通知窗體頂端近年來,以“假事故證明”、“假醫(yī)療發(fā)票”、“假戶籍證明”、“假法醫(yī)鑒定”等形式出現(xiàn)的道路交通事故保險(xiǎn)欺詐犯罪行為日益突出。道路交通事故保險(xiǎn)欺詐是一種利用虛構(gòu)交通事故、篡改事故時(shí)間、偽造法律文書、夸大事故損失等手段騙取保險(xiǎn)賠償?shù)倪`法犯罪行為,具有交通事故當(dāng)事人主謀,相關(guān)機(jī)構(gòu)如

14、保險(xiǎn)中介、交通事故處理部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)、汽車修理廠等人員共同實(shí)施的特征,具有隱蔽性、多樣性和危害性,直接導(dǎo)致保險(xiǎn)公司賠付率上升,影響保險(xiǎn)公司承保交強(qiáng)險(xiǎn)的積極性,造成交強(qiáng)險(xiǎn)投保難,阻礙交強(qiáng)險(xiǎn)制度的推行,最終損害大多數(shù)人民群眾的合法利益,破壞了保險(xiǎn)合同和法律制度的嚴(yán)肅性,擾亂了國(guó)家正常金融秩序。全省各級(jí)公安交警部門要認(rèn)真履行職責(zé),切實(shí)規(guī)范執(zhí)法行為,充分發(fā)揮抑制和打擊保險(xiǎn)欺詐違法犯罪的職能作用。一是不準(zhǔn)向事故當(dāng)事人出具與事實(shí)不符的法律文書和文字證明材料。二是不準(zhǔn)私自向事故當(dāng)事人指定或推薦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)、汽車修理廠、辦案律師等。三是不準(zhǔn)違反交通事故責(zé)任認(rèn)定規(guī)則,將事故責(zé)任強(qiáng)加于投保

15、車輛一方。四是不準(zhǔn)將空白結(jié)案書交給非事故處理部門和個(gè)人。五是對(duì)涉嫌無證駕駛和酒駕的,須及時(shí)驗(yàn)證和檢測(cè),不準(zhǔn)弄虛作假。六是對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出的責(zé)任復(fù)議訴求,應(yīng)及時(shí)受理,不準(zhǔn)推諉或拒絕。 三、切實(shí)規(guī)范保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自身經(jīng)營(yíng)行為 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理存在漏洞、行業(yè)理賠信息共享明顯滯后、保險(xiǎn)當(dāng)事人信息不對(duì)稱,是導(dǎo)致保險(xiǎn)欺詐行為發(fā)生的重要原因。為預(yù)防和減少保險(xiǎn)欺詐行為的發(fā)生,各級(jí)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)規(guī)范自身經(jīng)營(yíng)行為。一是要加強(qiáng)理賠人員專業(yè)技能培訓(xùn),提高假、騙賠案識(shí)別能力。二是大力推動(dòng)行業(yè)信息公開與共享平臺(tái)建設(shè),確保保險(xiǎn)主體能夠完整準(zhǔn)確共享出險(xiǎn)信息,甄別和清理重復(fù)、虛假索賠案件,提高行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防范能力。三是提高車險(xiǎn)案件的第一現(xiàn)

16、場(chǎng)查勘率,完善車險(xiǎn)疑難案件會(huì)商制度,通過核賠、承保、法律等崗位的共同參與,提高理賠質(zhì)量。四是加強(qiáng)對(duì)易出現(xiàn)假、騙賠案重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理,堅(jiān)決取締第三方代索賠或賠款經(jīng)由第三方轉(zhuǎn)付的做法,從根源上鏟除滋生虛假理賠的土壤。五是加強(qiáng)與交警部門的協(xié)作配合,共同做好快處快賠工作。六是要服從大局,勇?lián)?zé)任,積極做好交強(qiáng)險(xiǎn)特別是摩托車、拖拉機(jī)交強(qiáng)險(xiǎn)的承保工作,不準(zhǔn)拒保。 四、建立聯(lián)席會(huì)議機(jī)制,定期會(huì)商工作措施 全省各級(jí)公安交警部門和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一是要定期召開聯(lián)席會(huì)議,學(xué)習(xí)新的交通法規(guī)、保險(xiǎn)政策規(guī)定,通報(bào)保險(xiǎn)欺詐案件類型、特點(diǎn),制定有針對(duì)性的對(duì)策、措施。二是要實(shí)現(xiàn)信息共享,對(duì)發(fā)現(xiàn)的假事故、假現(xiàn)場(chǎng)、酒后肇事等涉嫌保險(xiǎn)欺詐行

17、為,共同做好調(diào)查、取證工作。對(duì)重大、復(fù)雜案件,實(shí)行聯(lián)合會(huì)商,必要時(shí)組成聯(lián)合工作組,共同開展調(diào)查工作。 中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)湖南監(jiān)管局二一年八月二十日 保險(xiǎn)欺詐的概念單方欺詐說雙方欺詐說，包括保險(xiǎn)人的欺詐行為，如缺乏償付能力，非保險(xiǎn)業(yè)從事保險(xiǎn)業(yè)。利用擬定表現(xiàn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率的機(jī)會(huì)騙保。廣義欺詐說：將沒保險(xiǎn)關(guān)系的第三方，即虛構(gòu)保險(xiǎn)交易合同關(guān)系的持有虛構(gòu)保險(xiǎn)單騙保的第三人也納入保險(xiǎn)欺詐的范圍內(nèi)。保險(xiǎn)代理人和保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)的行為1992年，在蒙特利爾大學(xué)找卡的國(guó)際保險(xiǎn)學(xué)術(shù)會(huì)議上，對(duì)于保險(xiǎn)欺詐進(jìn)行的定義：是一個(gè)故意利用保險(xiǎn)合約謀取利益的行動(dòng)，這一行動(dòng)基于被保險(xiǎn)方的不正當(dāng)?shù)哪康?。我?guó)保險(xiǎn)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)對(duì)

18、于保險(xiǎn)欺詐界定為:投保人，被保險(xiǎn)人或受益人故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，在沒有發(fā)生保險(xiǎn)事故后以偽造，編造的有關(guān)證明，資料和其他證據(jù)來編造虛假的事故原因，或者夸大損失程度，向保險(xiǎn)人提出索賠或給付請(qǐng)求的行為。實(shí)施主體是投保方，也包括串通保險(xiǎn)公司工作人員的共同欺詐。索賠欺詐 保險(xiǎn)欺詐包不包括承包人在訂立合同過程中的欺詐行為。刑法對(duì)于保險(xiǎn)詐騙罪的缺失。 研究重點(diǎn)在于索賠欺詐立法完善缺乏反保險(xiǎn)欺詐的專門立法，相關(guān)立法散見與各個(gè)法條中。對(duì)于什么時(shí)候保險(xiǎn)欺詐缺乏缺乏專門的界定。出臺(tái)保險(xiǎn)法實(shí)施細(xì)則。刑法沒有與社會(huì)保險(xiǎn)法相協(xié)調(diào)。缺乏對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域的欺詐的刑法規(guī)制。刑法中自由刑與罰金刑缺乏協(xié)調(diào)性。應(yīng)更加側(cè)重于對(duì)于罰金刑的適

19、用。犯罪客體界定不明確，共同犯罪難以認(rèn)定參考文獻(xiàn)保險(xiǎn)欺詐及其立法規(guī)制，劉敏，牡丹江大學(xué)學(xué)報(bào)。國(guó)內(nèi)外保險(xiǎn)欺詐研究現(xiàn)狀分析，郭春燕，蘭州學(xué)刊。反保險(xiǎn)欺詐，袁明航，首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)碩士論文。中國(guó)機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)欺詐：經(jīng)濟(jì)理論和實(shí)證分析，葉明華，復(fù)旦大學(xué)博士論文。中美保險(xiǎn)反欺詐機(jī)制比較及對(duì)策，劉洋，西南財(cái)經(jīng)大學(xué)碩士論文。案例鹿邑縣人民法院 民事判決書 (2010)鹿民初字第617號(hào) 原告杜立杰,男,25歲。 委托代理人張,河南真源律師事務(wù)所律師。 被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司鹿邑支公司。 住所地:鹿邑縣西關(guān)銀豐大廈。 法定代表人王,該公司經(jīng)理。 委托代理人李,河南眾望律師事務(wù)所律師。 原告杜立杰訴被告中國(guó)人壽保

20、險(xiǎn)股份有限公司鹿邑支公司保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院于2010年1月7日受理后,依法組成合議庭,于2010年3月3日公開開庭進(jìn)行了審理,原告杜立杰及其委托代理人張、被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司鹿邑支公司委托代理人李到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。 原告訴稱,2008年8月,原告之母盧向被告投了康寧終身人壽保險(xiǎn),被保險(xiǎn)人為盧,受益人為原告,合同約定:被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期內(nèi)因患重大疾病死亡,保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金30000元。2009年9月18日,被保險(xiǎn)人盧鳳云因患肺癌去世,原告向被告申請(qǐng)賠償,被告以盧鳳云在投保之前就已患有疾病,在投保時(shí)未履行如實(shí)告知義務(wù)為由拒絕賠償。請(qǐng)求被告賠償保險(xiǎn)金30000元并承擔(dān)本案的訴

21、訟費(fèi)用。 被告辯稱,被保險(xiǎn)人盧鳳云在投保之前就已患有肺癌,在投保時(shí)未履行如實(shí)告知義務(wù),屬于保險(xiǎn)欺詐,不應(yīng)賠償,應(yīng)依法駁回原告的訴訟請(qǐng)求。 為證明自己的訴請(qǐng),原告向法庭出示如下證據(jù): 一、原告的身份證(復(fù)印件)一份,以證明自己具有原告主體資格。被告對(duì)該證據(jù)的真實(shí)性沒有異議,認(rèn)為該證據(jù)不能證明原告的訴訟主體資格。本院經(jīng)審查認(rèn)為,對(duì)原告的身份應(yīng)予認(rèn)可。 二、被保險(xiǎn)人盧的戶口本(復(fù)印件)、戶口注銷證明、被保險(xiǎn)人盧臨時(shí)身份證(復(fù)印件)各一份,以證明被保險(xiǎn)人盧死亡的事實(shí),被告對(duì)該證據(jù)沒有異議,本院予以采信。 三、拒賠通知書、理賠案件審批表各一份,以證明被告拒賠的事實(shí),被告對(duì)該證據(jù)沒有異議,本院予以采信。

22、四、證人劉(中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司鹿邑支公司棗集鎮(zhèn)負(fù)責(zé)人,盧投保時(shí)保險(xiǎn)合同經(jīng)辦人)證實(shí),保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款是在保險(xiǎn)合同簽訂之后才告知投保人的,保險(xiǎn)合同簽訂前未對(duì)被保險(xiǎn)人作健康體檢,同時(shí)保險(xiǎn)合同中除投保人和被保險(xiǎn)人是投保人填寫之外,其余均為公司業(yè)務(wù)員填寫。被告認(rèn)為,該證言為虛假陳述,不能作為證據(jù)使用,且被保險(xiǎn)人不履行如實(shí)告知義務(wù),屬法定拒賠的事由。經(jīng)審查,本院對(duì)該證據(jù)予以采信。 為反駁原告的訴請(qǐng),被告向法庭出示如下證據(jù): 一、個(gè)人保險(xiǎn)投保單(復(fù)印件)一份,以證明投保人在投保時(shí)稱自己沒有疾病,對(duì)保險(xiǎn)人作了欺詐。原告認(rèn)為,該證據(jù)為復(fù)印件,無法核實(shí)其真實(shí)性,且保險(xiǎn)單中均為格式條款,無法證明被告作了

23、解釋說明義務(wù)。經(jīng)審查,本院對(duì)被告的質(zhì)辯意見予以采納。 二、客戶告知過程詳細(xì)問卷調(diào)查表(復(fù)印件)一份,以證明證人當(dāng)庭陳述虛假。原告認(rèn)為,該調(diào)查表是被告公司對(duì)其業(yè)務(wù)員進(jìn)行管理的內(nèi)部行為,其內(nèi)容與證人證言并不矛盾,均無法否認(rèn)其未對(duì)免責(zé)條款進(jìn)行解釋說明。經(jīng)審查,本院對(duì)被告的質(zhì)辯意見予以采納。 三、投保情況調(diào)查問卷(復(fù)印件)一份,以證明投保人在投保時(shí)稱自己沒有疾病,且對(duì)免責(zé)條款進(jìn)行了解釋說明。原告認(rèn)為,該證據(jù)上顯示的日期為2009年11月14日,并有盧的簽名,而此時(shí)盧已經(jīng)死亡,因此,該證據(jù)不具有真實(shí)性。經(jīng)審查,本院對(duì)該證據(jù)不予采信。 四、盧住院病歷兩份,以證明投保人隱瞞病情,未履行如實(shí)告知義務(wù),屬法定拒

24、賠。原告認(rèn)為,不是沒有告知,而是被告沒有詢問,保險(xiǎn)人不詢問的,投保人無告知義務(wù)。經(jīng)審查,本院對(duì)該證據(jù)的真實(shí)性應(yīng)予認(rèn)可。 綜合上述證據(jù)及當(dāng)事人庭審陳述,本院確認(rèn)以下事實(shí): 2008年8月23日,盧向中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司鹿邑支公司投了康寧終身人壽保險(xiǎn)一份,盧為被保險(xiǎn)人,原告杜立杰為受益人,約定保險(xiǎn)金額為30000元。簽訂保險(xiǎn)合同時(shí),被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司鹿邑支公司未對(duì)其提供的格式合同中免除自己責(zé)任的條款(不能為身患疾病的人投保)作以說明,未對(duì)被保險(xiǎn)人是否患有嚴(yán)重疾病進(jìn)行詢問,也未對(duì)被保險(xiǎn)人作健康體檢。2009年9月18日,盧因肺癌醫(yī)治無效死亡。原告杜立杰即向被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司鹿

25、邑支公司提出賠償請(qǐng)求,2009年12月8日,被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司鹿邑支公司作出拒賠通知書,于2009年12月12日送達(dá)于原告杜立杰。同時(shí)查明,2008年8月23日之前盧已被確診為肺癌。 本院認(rèn)為,在保險(xiǎn)合同中,投保人、被保險(xiǎn)人相對(duì)于保險(xiǎn)人屬弱勢(shì)群體,保險(xiǎn)人應(yīng)對(duì)能夠引起合同是否訂立的相關(guān)問題進(jìn)行全面詢問,投保人有如實(shí)告知義務(wù),對(duì)詢問所沒能涉及的,無法期待投保人全面告知,保險(xiǎn)人不能因自己未詢問致使投保人未能告知而請(qǐng)求免責(zé)。保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款,保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)提示或以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的,該條款不產(chǎn)生效力。盧作為投保人在與保險(xiǎn)人被告中

26、國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司鹿邑支公司簽訂保險(xiǎn)合同時(shí),保險(xiǎn)人未對(duì)被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況進(jìn)行詢問,未對(duì)其提供的格式合同中免除自己責(zé)任的條款(不能為身患疾病的人投保)作以說明,致使投保人不知因該條款的存在將會(huì)對(duì)其產(chǎn)生不利,而買了該保險(xiǎn)。因此,保險(xiǎn)事故發(fā)生后,保險(xiǎn)人應(yīng)向受益人支付保險(xiǎn)金額,原告杜立杰的請(qǐng)求應(yīng)予支持,被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司鹿邑支公司的抗辯意見不予采納。依據(jù) HYPERLINK C:mafchina-cnappdocument?docguid=i3cf76ad30000011fc2e628e629cbbe74&crumb-action=append&crumb-label=AddCTLink-Document-wlcn-cnlegal&lang=cn 中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法 HYPERLINK C:mafchina-cnappdocument?docguid=i3cf76ad30000011fc2e628e629cbbe74&crumb-action=append&crumb-label=AddCTLink-Document-wlcn-cnlegal&lang=cn l autolink16 第十六條、 HYPERLINK C:mafchi