1、 孕產(chǎn)婦編號(hào)：一 兒童編號(hào)：一口表4-田、梅毒感染產(chǎn)婦及所生兒童隨訪登記卡（保密）?。ㄗ灾螀^(qū)、市）縣（市、區(qū)）醫(yī)院（婦幼保健院）孕產(chǎn)婦姓名：身份證號(hào)：口 ：lI ：.現(xiàn)住址（詳細(xì)）： 省 市 縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（門牌號(hào)）；兒童姓名： 性別：男 女 出生日期：年月日 聯(lián)系電話： 兒童月齡： 隨訪日期：匚I年月日隨訪人姓名： （一）隨訪情況： 匚隨訪 遁訪 已失訪，失訪原因 （兒童在滿21月齡前不報(bào)告失訪）（二）存活情況： 存活、死亡，死亡原因,死亡時(shí)間： 口 年 月日（三）生長(zhǎng)發(fā)育：體重：匚F詳、千克，年齡別體重評(píng)價(jià)：QT口中上身長(zhǎng)：匚恒詳、.厘米，年齡別身長(zhǎng)評(píng)價(jià)：Qr中上身長(zhǎng)別體重評(píng)價(jià)

2、：Qr 中 上（四）喂養(yǎng)方式： 母乳喂養(yǎng)、口人工喂養(yǎng)、 混合喂養(yǎng)、 其他（五）相關(guān)癥狀或疾?。啥噙x）：匚上發(fā)現(xiàn)找泡-大皰，紅斑，丘疹，扁平濕疣 鼻炎或喉炎口愴身性淋巴結(jié)腫大 口骨髓炎，骨軟骨炎及骨膜炎匚而理性黃疸 口上呼吸道感染 口腹瀉匚肺炎口憤血肝脾腫大佝僂病中重度營(yíng)養(yǎng)不良 不詳其他（六）梅毒檢測(cè)方法：非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)檢測(cè)（可多選）：未檢測(cè)、檢測(cè)匚執(zhí)（六）梅毒檢測(cè)方法：非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)檢測(cè)（可多選）：未檢測(cè)、檢測(cè)匚執(zhí)速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（RPR） 陰性、陽性，滴度結(jié)果：1: 匚用苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)（TRUST） 匚虻他梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)檢測(cè)（可多選） 匚梅毒

3、螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)（TPPA） 匚梅聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA ） 匚顯疫層析法-快速檢測(cè)（RT）匚慎他梅毒螺旋體IgM抗體試驗(yàn)：陰性、口陽性，滴度結(jié)果：1： 陰性、陽性，滴度結(jié)果：1： :樂檢測(cè)、檢測(cè)陰性、口陽性，陰性、陽性，陰性、陽性, 口陰性、口陽性,未檢測(cè)、口僉測(cè)陽性、口僉測(cè)陰性檢測(cè)時(shí)間： 年口 月口 口日 檢測(cè)時(shí)間：口 年口 月口 日 檢測(cè)時(shí)間：口年月日檢測(cè)時(shí)間：匚| 年月日 檢測(cè)時(shí)間：口月口 日檢測(cè)時(shí)間：匚I 年口 月口 匚I日 檢測(cè)時(shí)間： 匚I 年口 月口 日檢測(cè)時(shí)間：匚I 年口 月口 口日暗視野顯微鏡梅毒螺旋體檢測(cè)： 未檢測(cè)檢測(cè)（檢測(cè)到梅毒螺旋體： 否是）檢測(cè)時(shí)間：匚I 年 月

4、日（七）兒童梅毒感染狀態(tài)：診斷先天梅毒（繼續(xù)填寫“八、九、十”）、口卜非除梅毒感染、繼續(xù)隨訪待診斷、其他（八）先天梅毒診斷依據(jù)（可多選）（系統(tǒng)中彈出框提示）：口生時(shí)不能診斷先天梅毒的兒童，任何一次隨訪中非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)滴度上升，且梅毒螺旋體抗原血清學(xué) 試驗(yàn)陽性;口生時(shí)不能診斷先天梅毒的兒童，任何一次隨訪中非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)由陰轉(zhuǎn)陽，且梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽性；口8月齡前不能診斷先天梅毒的兒童，18月齡后梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)仍未陽性；匚區(qū)膚黏膜損害或組織標(biāo)本暗視野顯微鏡（或鍍銀染色）檢查到梅毒螺旋體；口!毒螺旋體IgM抗體檢測(cè)陽性；（九）先天梅毒診斷時(shí)間： 口 于口 口

5、日（十）診斷為先天梅毒的兒童是否接受治療：否、是（十一）備注（非必填）：報(bào)告單位（蓋章）： 報(bào)告醫(yī)生： 聯(lián)系電話： 填報(bào)日期：匚I 年月日備注母親編號(hào)：表5 T乙肝感染產(chǎn)婦及所生新生兒隨訪登記卡（保密）海南省 縣（市、區(qū)） （單位）、基本情況姓名：身份證號(hào)：口nn一一出生日期：年_月_日（如出生日期不詳，實(shí)足年齡：歲）聯(lián)系電話：民族：口又、口黎、口苗、士、回、其他文化程度：文盲、學(xué)、口初中、匚n中（含中專、職高、技校等）、大專及以上、口不詳職業(yè)：口學(xué)生、教師、口保育員及保姆、匚卜飲食品業(yè)、口卜業(yè)服務(wù)、口醫(yī)務(wù)人員、工人、口農(nóng)民工、津民、口漁（船）民、口干部職員、生務(wù)及待業(yè)、他、口不詳婚姻狀況：小

6、婚、已婚（初婚、口再婚）、口同居、口離婚、口喪偶孕產(chǎn)情況：孕 次、產(chǎn) 次、現(xiàn)有子女?dāng)?shù)： 現(xiàn)住址（詳填）：省 市 縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號(hào)）戶口所在地：省 市 縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號(hào)）二、本次妊娠、孕產(chǎn)期保健及分娩情況孕產(chǎn)期異常情況（多選）：口未發(fā)生，二、本次妊娠、孕產(chǎn)期保健及分娩情況孕產(chǎn)期異常情況（多選）：口未發(fā)生，口先兆早產(chǎn)、孕周，胎盤早剝、孕.口妊娠高血壓疾病， 口產(chǎn)后出血，口中重度貧血， 1妊娠合并糖尿病， 分娩方式：匚卜道產(chǎn)、匚擇期剖宮產(chǎn)、口急診剖宮產(chǎn)（有宮縮，口無宮縮）、-他詳同苴八 1刀.一 口口胎膜早破、周,分娩時(shí)間： 年 月日時(shí)分，孕 周+天，總產(chǎn)程： 小時(shí)

7、分分娩地點(diǎn)： 市級(jí)及以上級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)、 口縣（區(qū)）級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)、 口鄉(xiāng)（街道）級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)、家中、口其他產(chǎn)科操作（多選）：匚年、口側(cè)切、匚k工破膜、口胎吸、口產(chǎn)鉗、宮內(nèi)頭皮監(jiān)測(cè)、口不詳、其他 會(huì)陰裂傷：匚卜、口1度裂傷、口11度裂傷、口皿度裂傷圍產(chǎn)兒異常情況（多選）分娩胎數(shù)： 口單胎、口雙胎、口胎、口其他（多胎請(qǐng)另附本表分別填寫新生兒、有關(guān)內(nèi)容） 無、口早產(chǎn)或低出生體重、口圍產(chǎn)期肺炎、口新生兒窒息、 出生缺陷：口其他圍產(chǎn)兒異常情況（多選）三、孕產(chǎn)婦相關(guān)檢測(cè)情況:乙肝兩對(duì)半：檢測(cè)時(shí)間：孕檢測(cè)方法:快速檢測(cè)法酶聯(lián)免疫吸附法其他（請(qǐng)注明）乙肝兩對(duì)半：檢測(cè)時(shí)間：孕檢測(cè)方法:快速檢測(cè)法酶聯(lián)免疫吸附法其他（請(qǐng)注

8、明）表面抗原（HBsAg 表面抗原（HBsAg ）陰性、陽性、其他表面抗體（HBsAb ） 陰性、陽性、其他e 抗原(HBeAg )陰性、 陽性、 其他e e 抗原(HBeAg )陰性、 陽性、 其他e 抗體(HBeAb )陰性、 陽性、 其他核心抗體（HBcAb ）未檢測(cè)、 陰性、 陽性、 其他肝功能：檢測(cè)時(shí)間：孕 周項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果谷丙轉(zhuǎn)氨酶 ALT （ u/L ）直接膽紅素DBI ( gmol/L )谷草轉(zhuǎn)氨酶AST （u/L）谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果谷丙轉(zhuǎn)氨酶 ALT （ u/L ）直接膽紅素DBI ( gmol/L )谷草轉(zhuǎn)氨酶AST （u/L）谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶GGT

9、（u/L ）總膽紅素TBI ( gmol/L )堿性磷酸酶ALP （u/L）HBV DNA上檢測(cè)、檢測(cè)，檢測(cè)時(shí)間：孕周檢測(cè)結(jié)果:四、是否接受過抗病毒治療否、Bh，治療方案：治療開始時(shí)間:治療結(jié)束時(shí)間：年月日五、孕期是否注射乙肝免疫球蛋白否、是，注射次；第一次注射孕周、劑量IU;第二次注射孕周、劑量 IU;第三次注射孕周、劑量 IU;六、新生兒情況（如有多個(gè)活產(chǎn)新生兒，請(qǐng)分別填寫新生兒基本情況及母嬰阻斷情況）姓名： 性別：男、女出生體重： 克 出生身長(zhǎng)： 厘米注射乙肝免疫蛋白： 否、 口是，注射時(shí)間： 年_月_日時(shí)_分、劑量 IU;注射乙肝疫苗： 否、 口是，注射時(shí)間： 年_月_日時(shí)分、劑量IU

10、;報(bào)告單位（蓋章）： 報(bào)告醫(yī)生：聯(lián)系電話： 填報(bào)日期：匚1 年月日備注母親編號(hào)：兒童編號(hào)：一口表5 TI乙肝感染孕產(chǎn)婦所生嬰兒登記卡（保密）海南省 縣（市、區(qū)） （單位）母親姓名：身份證號(hào)：.現(xiàn)住址（詳填）：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（門牌號(hào)）；兒童姓名： 性別： 口 匚戶出生日期：匚|匚|年月日 分娩單位：聯(lián)系電話：兒童月齡：隨訪日期：口 年口日隨訪人姓名： （一）隨訪情況： 口隹隨訪 隨訪 已失訪，失訪原因 （兒童在滿21月齡前不報(bào)告失訪）（二）存活情況： 存活、死亡，死亡原因 ,死亡時(shí)間：口 年口 月口 日（三）生長(zhǎng)發(fā)育：體重：匚F詳、 .口 口千克，年齡別體重評(píng)價(jià)：下中上身長(zhǎng)：口羊

11、、.厘米，年齡別身長(zhǎng)評(píng)價(jià)：下中上身長(zhǎng)別體重評(píng)價(jià)：下 中上（四）6月齡前喂養(yǎng)方式： 純母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)、I3昆合喂養(yǎng)、 其他（五）母嬰阻斷情況：注射乙肝免疫蛋白（第二針）：口卜、口是，注射時(shí)間：年月_日、劑量 ;注射乙肝疫苗：第二針： 口卜、 口是，注射時(shí)間： 年月_日、劑量 ;第三針： %、 口是，注射時(shí)間： 年_月_日、劑量 ;（六）相關(guān)癥狀或疾病（可多選）：匚除發(fā)現(xiàn)水泡-大皰，紅斑，丘疹，扁平濕疣 怪炎或喉炎 全身性淋巴結(jié)腫大 口骨髓炎，骨軟骨炎及骨膜炎匚后理性黃疸 匚也呼吸道感染 腹瀉口肺炎貧血口肝脾腫大口愉僂病口中重度營(yíng)養(yǎng)不良口不詳其他嬰兒檢測(cè)情況乙肝兩對(duì)半：檢測(cè)時(shí)間： 年月日檢測(cè)方

12、法：口快速檢測(cè)法、匚鼠聯(lián)免疫吸附法、口上他表面抗原（HBsAg ）陰性、口陽性、口其他表面抗體（HBsAb ）陰性、口陽性、口其他e 抗原（HBeAg ）陰性、口陽性、口其他e 抗體（HBeAb ）陰性、口陽性、口其他核心抗體（HBcAb ）匚卜檢測(cè)、陰性、口陽性、口其他乙肝表面抗原陽性，加做以下檢測(cè)：項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果谷丙轉(zhuǎn)氨酶 ALT （ u/L ）直接膽紅素 DBI （ gmol/L ）谷草轉(zhuǎn)氨酶AST （u/L）2孕氨酰轉(zhuǎn)肽酶GGT（u/L ）總膽紅素TBI ( gmol/L )堿性磷酸酶ALP （u/L）HBV DNA未檢測(cè)、 僉測(cè)，檢測(cè)結(jié)果：報(bào)告單位（蓋章）：報(bào)告人：聯(lián)系電話

13、： 填報(bào)日期： 年月日備注（非必填）：四、艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婚檢婦女登記卡（保密）填卡說明（一）本登記卡中，未標(biāo)明 非必填”的項(xiàng)目均為必須填寫項(xiàng)（跳轉(zhuǎn)項(xiàng)目除外）。（二）本登記卡中，未標(biāo)明 多選”的選擇題，一律為 單選”。（三）本登記卡中所有的日期均為公歷日期，年份 4位、月份2位、日期2位。若月份或 日期不足2位時(shí)，則月份或日期的第1位填“0”月份、日期均不詳時(shí)，填寫“07”月01” 日；已知年份、月份，僅日期不詳時(shí)，填寫 15”日。（四）編號(hào)：第一部分，6位，行政區(qū)劃代碼，按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；第二部分，3位，醫(yī)院助產(chǎn)機(jī)構(gòu)編碼，由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局統(tǒng)一編制；第三部分，4位，填報(bào)年度編碼，填寫

14、填報(bào)所屬年份；第四部分，3位，個(gè)人順序編碼，按每個(gè)醫(yī)療助產(chǎn)機(jī)構(gòu)填報(bào)順序依次編碼。每個(gè)婚檢婦女、每個(gè)孕產(chǎn)婦的每一次妊娠須對(duì)應(yīng)一個(gè)唯一的編號(hào)。（五）省（區(qū)、市）、縣、醫(yī)院（婦幼保健院）：請(qǐng)據(jù)實(shí)填寫，注意與編碼第一、二、三部 分內(nèi)容一致。表3 -I艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婚檢婦女基本情況登記卡一、基本情況姓名：請(qǐng)?zhí)顚懓滩〔《靖腥驹挟a(chǎn)婦/婚檢婦女的姓名，與身份證（或戶口本、軍官證等有 效證件）上的姓名一致。身份證號(hào)：必須填寫，既可填寫18位身份證號(hào)碼，也可填寫15位身份證號(hào)碼。如果確實(shí) 無法獲得身份證號(hào)，則：前6位填寫填報(bào)縣（市、區(qū)）的行政區(qū)劃代碼；第7-10位填寫出生年份；第11-12位填寫出生月份

15、；第13-14位填寫出生日期；第15-18位填寫：自9999開始依次逆序編寫，如 9999, 9998, 9997等。出生日期：請(qǐng)?zhí)顚懝珰v出生的年月日。如確實(shí)無法獲得，請(qǐng)?zhí)顚懼軞q。民族：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)民族前劃“0”如選擇其他，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。文化程度：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)文化程度前劃文化程度是指孕產(chǎn)婦/婦女接受國(guó)內(nèi)外教育所取得 的最高學(xué)歷或與現(xiàn)有文化水平相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。文盲/半文盲：指不識(shí)字或識(shí)字不足 1500個(gè)，不能閱讀通俗書報(bào)，不能寫便條的人；小學(xué)：指接受最高一級(jí)教育為 小學(xué)程度的畢業(yè)、肄業(yè)生，也包括沒有上過小學(xué)，但識(shí)字超過1500個(gè)，能閱讀通俗書報(bào)，能寫便條，達(dá)到掃盲標(biāo)準(zhǔn)的人；初中：指接受最高一級(jí)教育為初中 程度

16、的畢業(yè)、肄業(yè)及在校生，技工學(xué)校，相當(dāng)于初中的，填寫 初中”；高中： 指接受最高一級(jí)教育為普通高中、職業(yè)高中及中專程度的畢業(yè)、肄業(yè)及在校生， 技工學(xué)校，相當(dāng)于高中的，填寫 高中”；大?；虼髮W(xué)：指接受最高一級(jí)教育為大學(xué)專科或本科的畢業(yè)、肄業(yè)及在校生，通過自學(xué)經(jīng)過國(guó)家統(tǒng)一舉辦的自學(xué)考試取得大學(xué)專科或本科證書的，也填寫“大專或大學(xué)”；碩士及以上：指接受最高一級(jí)教育為碩士研究生及以上的畢業(yè)及在校生。職業(yè)：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)職業(yè)前劃“0”婚姻狀況：請(qǐng)?zhí)顚懕敬谓邮茴A(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)時(shí)的婚姻狀況。未婚指從未結(jié)過婚。初婚指第一次結(jié)婚；再婚指離婚或喪偶后再次結(jié)婚。同居指未辦理國(guó)家法律婚姻登記手續(xù)，但同居共同生活。離婚指

17、因各種原因，夫妻雙方已解除婚姻關(guān)系者并且未再婚。喪偶指配偶去世未再婚。孕產(chǎn)情況：孕次：填寫所有的妊娠次數(shù)（含本次）；產(chǎn)次，填寫既往滿28 周后妊娠終止的次數(shù)，不考慮妊娠終止方式及妊娠結(jié)局（不含本次）?，F(xiàn)住址： 請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫孕產(chǎn)婦/婚檢婦女現(xiàn)居住地址，具體到門牌號(hào)。戶口所在地：請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫孕產(chǎn)婦/婚檢婦女的戶口所在地址，具體到門牌號(hào)。工作單位：請(qǐng)?zhí)顚懺挟a(chǎn)婦/婚檢婦女的工作單位名稱，如果沒有工作單位，請(qǐng)?zhí)顚憽盁o ”。聯(lián)系電話：請(qǐng)?zhí)顚懺挟a(chǎn)婦/婚檢婦女的聯(lián)系方式。孕產(chǎn)婦/婦女屬于：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的類別前劃用于標(biāo)識(shí)孕產(chǎn)婦/婦女現(xiàn)住地址與醫(yī)療助產(chǎn)機(jī) 構(gòu)所在轄區(qū)的關(guān)系。二、艾滋病病毒感染相關(guān)情況明確艾滋病病毒感染時(shí)期

18、：經(jīng)補(bǔ)充試驗(yàn)被確認(rèn)感染艾滋病病毒的時(shí)期。若選擇其他，請(qǐng)具體說明。明確艾滋病病毒感染具體時(shí)間：盡可能填寫孕產(chǎn)婦/婦女經(jīng)補(bǔ)充試驗(yàn)被確認(rèn)感染艾滋病病毒的具體時(shí)間。月份不詳時(shí)，填寫“07”月。日期不詳時(shí)，填寫“ 15”日。本次妊娠前是否已知HIV感染（僅感染孕產(chǎn)婦填寫）：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃如在本次妊娠前已知HIV 感染者，請(qǐng)計(jì)算本次妊娠為診斷HIV 感染后的第幾次妊娠。最可能的艾滋病病毒感染途徑：根據(jù)艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婦女的高危行為和危險(xiǎn)因素判斷其可能性最大的感染途徑。若選擇其他，請(qǐng)具體說明。注射毒品：包括靜脈或肌肉等注射毒品，特別是有過共用注射器經(jīng)歷的，不包括單純口吸、鼻吸等不刺破皮膚、粘膜的吸毒

19、方式。性傳播： 指通過與異性之間的性接觸傳播。采血（漿）： 指獻(xiàn)血/血漿等。輸血/血制品：指輸受過全血/成份血/血漿/血制品等。母嬰傳播：指艾滋病感染孕產(chǎn)婦通過妊娠、分娩、 母乳喂養(yǎng)等過程使其所生兒童被感染。職業(yè)暴露：指實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)護(hù)、預(yù)防保健等有關(guān)人員，在從事艾滋病防治工作及相關(guān)工作的過程中意外被艾滋病毒感染者或艾滋病病人的血液、體液污染了破損的皮膚或非胃腸道粘膜，或被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚傳播。不詳： 指感染途徑無法判斷。其他：上述未列舉，但可能造成艾滋病病毒傳播的接觸史。如在此選項(xiàng)前劃應(yīng)在后面空白處進(jìn)行說明。相關(guān)危險(xiǎn)行為：可多選，請(qǐng)?jiān)谶m合的選項(xiàng)前劃 “0”

20、若選擇其他，請(qǐng)具體說明。與 HIV 感染配偶或男友的性生活：指配偶或固定性伴已被確認(rèn)為艾滋病病毒抗體陽性。多性伴： 指非商業(yè)性的有一個(gè)或多個(gè)非婚異性性伴。商業(yè)性行為：指賣淫或嫖娼性行為。注射吸毒：同前所述。有償采供血：指有償?shù)孬I(xiàn)（供）血或血漿。輸血或使用血制品：同前所述。紋身或穿耳等身體刺傷：指紋身或穿耳等使用銳器刺傷皮膚的行為。意外傷害：指可能造成感染的意外的傷害。職業(yè)暴露：同前所述。醫(yī)源性感染：因?yàn)榫歪t(yī)、就診（包括手術(shù)、口腔、內(nèi)窺鏡等所有侵入性操作和各類手術(shù)）而受到感染。不詳：指危險(xiǎn)行為無法判斷。其他：上述未列舉，但可能造成艾滋病病毒傳播的危險(xiǎn)行為。如在此選項(xiàng)前劃“”應(yīng)在后面空白處進(jìn)行說明

21、。三、丈夫 /性伴情況姓名： 丈夫或性伴的姓名。如丈夫及性伴超過1 人，可另附該張表格上報(bào)。出生日期：請(qǐng)盡可能填寫丈夫或性伴的出生日期。如確實(shí)無法獲得，請(qǐng)?zhí)顚憣?shí)足年齡。民族：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的民族前劃“0”如選擇其他，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。文化程度：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)文化程度前劃具體說明同前。職業(yè)：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)職業(yè)前劃“0”HIV檢測(cè)情況：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“0”選擇不詳或未檢測(cè)者跳到 相關(guān)危險(xiǎn)行為（多選） 處。盡可能填寫其明確感染時(shí)間，具體說明同前。最可能的艾滋病病毒感染途徑：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)感染途徑前劃“藍(lán)”具體說明同前。其中，異性傳播：指通過與異性之間的性接觸傳播。同性傳播：指通過與同性之間的性接觸傳播。相關(guān)危險(xiǎn)行為：可多選，請(qǐng)

22、在相應(yīng)選項(xiàng)前劃具體說明同前。其中，多性伴： 指非商業(yè)性的有一個(gè)或多個(gè)非婚異性/同性性伴。同性性行為：指與同性之間的性行為。四、本次接受預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)情況本次接受預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)的時(shí)期：請(qǐng)根據(jù)本次接受服務(wù)的時(shí)期，在相應(yīng)選項(xiàng)前劃若焙前檢查的婦女懷孕，則按孕婦登記，在孕期”選項(xiàng)前劃按孕婦要求填報(bào)相關(guān)個(gè)案登記卡。艾滋病檢測(cè)前咨詢情況：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“嫁”艾滋病檢測(cè)后咨詢情況：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“嫁”報(bào)告人及報(bào)告單位信息報(bào)告單位（蓋章）： 請(qǐng)?zhí)顚憟?bào)告單位的名稱，并蓋章。報(bào)告醫(yī)生：請(qǐng)?zhí)顚憟?bào)告醫(yī)生的姓名。聯(lián)系電話：請(qǐng)?zhí)顚懱顖?bào)單位聯(lián)系電話。填報(bào)日期：指填寫本登記卡的日期。備注： 可填寫一些文字信

23、息，以補(bǔ)充登記卡中未盡的事項(xiàng)。婚檢婦女完成本登記卡即結(jié)案。表3-n、艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦妊娠及所生嬰兒登記卡姓名：請(qǐng)?zhí)顚懓滩〔《靖腥驹挟a(chǎn)婦的姓名，與表 3T的姓名一致。身份證號(hào)：與表3-1的身份證號(hào)一致。一、本次妊娠及孕產(chǎn)期保健情況本次妊娠末次月經(jīng)時(shí)間：請(qǐng)?zhí)顚懝珰v日期。末次月經(jīng)時(shí)間指最后一次月經(jīng)來潮的第一天。預(yù)產(chǎn)期： 請(qǐng)根據(jù)本次妊娠末次月經(jīng)時(shí)間計(jì)算并填寫預(yù)產(chǎn)期。預(yù)產(chǎn)期計(jì)算公式：末次月經(jīng)第一天的月份數(shù)減3 （或月份數(shù)時(shí)加9）,日期數(shù)加7即為預(yù)產(chǎn)期的日期。應(yīng)用公歷日期計(jì)算。初檢孕周：請(qǐng)?zhí)顚懺挟a(chǎn)婦第一次接受孕產(chǎn)期保健的時(shí)間。孕周自本次妊娠末次月經(jīng)時(shí)間開始計(jì)算。妊娠結(jié)局：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“”分娩指妊

24、娠滿28周（196日）及以后，胎兒及其附屬物從母體娩出。自然流產(chǎn)指，妊娠不足28 周、胎兒體重不足1000克，無人為因素情況下，妊娠終止。人工終止妊娠指，妊娠不足28 周、 胎兒體重不足1000克，人為干預(yù)的妊娠終止。如選擇其他，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。是否失訪：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“藍(lán)”失訪時(shí)期請(qǐng)?zhí)顚懽詈笠淮坞S訪時(shí)的孕周或產(chǎn)后周數(shù)。妊娠結(jié)局為“自然流產(chǎn) ”、 “人工終止妊娠”或 “其他 ”者，不必填寫本登記卡的其余部分，填寫完 “是否失訪 ”后，跳至 “報(bào)告單位”處，并結(jié)案。孕產(chǎn)期異常情況（多選）：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃疾病需經(jīng)過鄉(xiāng)級(jí)（含）以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī) 構(gòu)診斷。若選擇其他，請(qǐng)具體說明。分娩方式：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃

25、“0”自然分娩指胎兒經(jīng)陰道自然娩出的分娩方式；陰道助產(chǎn) 指在第二產(chǎn)程宮口開全后，對(duì)不能從陰道自然娩出的產(chǎn)婦，運(yùn)用器械協(xié)助產(chǎn)婦將胎兒娩出的分娩方式；擇期剖宮產(chǎn)指臨產(chǎn)前的剖宮產(chǎn)；急診剖宮產(chǎn)指臨產(chǎn)以分娩時(shí)間： 分娩地點(diǎn)： 產(chǎn)科操作： 會(huì)陰裂傷： 分娩胎數(shù)：后的剖宮產(chǎn)。指胎兒娩出的時(shí)間。陰道產(chǎn)填寫總產(chǎn)程。孕周以及總產(chǎn)程的計(jì)算同前所述。請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃 請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃 請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃 請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃。若選擇其他，請(qǐng)具體說明。，若選擇其他，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。，若選擇其他，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。分娩時(shí)間： 分娩地點(diǎn)： 產(chǎn)科操作： 會(huì)陰裂傷： 分娩胎數(shù)：后的剖宮產(chǎn)。指胎兒娩出的時(shí)間。陰道產(chǎn)填寫總產(chǎn)程。孕周以及總產(chǎn)程的計(jì)

26、算同前所述。請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃 請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃 請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃 請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃。若選擇其他，請(qǐng)具體說明。，若選擇其他，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。，若選擇其他，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。孕產(chǎn)婦結(jié)局：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃死亡原因請(qǐng)按照居民死亡醫(yī)學(xué)證明書”要求填寫直接致死疾病名稱。以下涉及多胎圍產(chǎn)兒及嬰兒的信息，可另附該表上報(bào)。圍產(chǎn)兒轉(zhuǎn)歸：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃活產(chǎn)指，妊娠28周后，胎兒脫離母體時(shí)，有過四種 生命現(xiàn)象（包括呼吸、心跳、隨意肌收縮和臍帶搏動(dòng)）之一者；死胎指，妊娠28 周后胎兒在子宮內(nèi)死亡；死產(chǎn)指，胎兒在娩出過程中死亡；新生兒七天內(nèi)死亡（即早期新生兒死亡）指，活產(chǎn)兒在出生后未滿7 天死亡。若發(fā)生七天內(nèi)死亡，則無需在 活產(chǎn)

27、”選項(xiàng)前劃 y圍產(chǎn)兒異常情況（多選）：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“m”疾病需經(jīng)過鄉(xiāng)級(jí)（含）以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷，包括早產(chǎn)或低出生體重、新生兒肺炎（包括于宮內(nèi)、分娩過程中感染的吸入性肺炎，以及于出生后7 天內(nèi)感染的新生兒早發(fā)型肺炎）、新生兒窒息、出生缺陷。若選擇出生缺陷，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w缺陷類型，若選擇其他，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。請(qǐng)根據(jù)孕期隨訪次數(shù)填寫相應(yīng)的數(shù)字。如果沒有隨訪，請(qǐng)?zhí)顚憽?00或 ” “ 0?！倍⒃挟a(chǎn)婦抗艾滋病病毒藥物應(yīng)用情況請(qǐng)根據(jù)孕產(chǎn)婦應(yīng)用抗艾滋病病毒藥物的情況，在相應(yīng)選項(xiàng)前劃“0”若朱用藥”，跳至上、孕產(chǎn)婦復(fù)方新諾明用藥情況”處。開始用藥時(shí)間：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“藍(lán)”若孕期開始用藥，請(qǐng)?zhí)顚懴鄳?yīng)的孕周，孕

28、周的計(jì)算同前所述。孕期指妊娠至臨產(chǎn)前；產(chǎn)時(shí)指臨產(chǎn)開始至分娩結(jié)束（胎兒胎盤娩出），若分娩方式為“擇期剖宮產(chǎn)”，則從剖宮產(chǎn)前2 小時(shí)開始計(jì)算；產(chǎn)后指分娩結(jié)束以后。藥物名稱：請(qǐng)?zhí)顚憫?yīng)用藥物的3 位縮寫名稱，注意填寫每一個(gè)用藥時(shí)期具體應(yīng)用藥物的名稱，而不是填寫整個(gè)孕期、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后用藥方案中的所有藥物。常用藥物縮寫包括：齊多夫定一AZT,奈韋拉平一NVP,拉米夫定一3TC,克力芝一LPV/r, 替諾福韋一TDF,依非韋倫一EFV等。分孕期、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后三個(gè)時(shí)期填寫，各 時(shí)期說明如前所述。漏服情況：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“藍(lán)”分孕期、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后三個(gè)時(shí)期（各時(shí)期說明同前所述）填寫，若有漏服，請(qǐng)?zhí)顚懺摃r(shí)期具體漏服的總

29、次數(shù)。停止用藥情況：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“藍(lán)”若已停藥，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w停藥時(shí)間，各時(shí)期說明及孕周的計(jì)算同前所述。三、孕產(chǎn)婦復(fù)方新諾明用藥情況請(qǐng)根據(jù)孕產(chǎn)婦復(fù)方新諾明用藥情況，在相應(yīng)選項(xiàng)前劃“0”若朱用藥”，跳至四、孕產(chǎn)婦相關(guān)檢測(cè)情況”處。開始用藥時(shí)間：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“藍(lán)”若孕期開始用藥，請(qǐng)?zhí)顚懴鄳?yīng)的孕周，孕周的計(jì)算同前所述。孕期指妊娠至臨產(chǎn)前；產(chǎn)時(shí)指臨產(chǎn)開始至分娩結(jié)束（胎兒胎盤娩出），若分娩方式為“擇期剖宮產(chǎn)”，則從剖宮產(chǎn)前2 小時(shí)開始計(jì)算；產(chǎn)后指分娩結(jié)束以后。停止用藥情況：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“藍(lán)”若已停藥，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w停藥時(shí)間，各時(shí)期說明及孕 周的計(jì)算同前所述。四、孕產(chǎn)婦相關(guān)檢測(cè)情況請(qǐng)根據(jù)孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)期檢

30、測(cè)情況，在相應(yīng)選項(xiàng)前劃?rùn)z測(cè)孕周/時(shí)間：填寫相應(yīng)的數(shù)字。孕周的計(jì)算同前所述。檢測(cè)結(jié)果：請(qǐng)按照本登記卡要求的檢測(cè)結(jié)果單位填寫相應(yīng)的數(shù)值。某項(xiàng)未進(jìn)行檢測(cè)的，請(qǐng)以 “ /填寫。梅毒、乙肝及丙肝的檢測(cè)情況及檢測(cè)結(jié)果，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃 ”五、新生嬰兒情況如分娩多個(gè)新生嬰兒，請(qǐng)另附該表分別填報(bào)。姓名： 請(qǐng)?zhí)顚懜腥井a(chǎn)婦分娩嬰兒的姓名，與“出生醫(yī)學(xué)證明”的姓名一致。如果尚未取名，請(qǐng)描述為 “感染產(chǎn)婦姓名+之子/女 ”。性別：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)性別前劃“0”如果兩性畸形，選擇顯性的那個(gè)性別。出生日期：請(qǐng)?zhí)顚憢雰撼錾墓珰v日期。出生體重：請(qǐng)?zhí)顚懴鄳?yīng)數(shù)值，出生體重指嬰兒出生1 小時(shí)內(nèi)的體重，單位為“克”。出生身長(zhǎng)：請(qǐng)?zhí)顚憢雰撼?/p>

31、生1 小時(shí)內(nèi)的身長(zhǎng)厘米數(shù)值。隨訪情況：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“藍(lán)”其中，未隨訪包括：1、醫(yī)務(wù)人員未主動(dòng)提供隨訪服務(wù)；2、醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)提供隨訪服務(wù)，但未聯(lián)系到隨訪對(duì)象。存活情況：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“嫁”若新生嬰兒死亡，請(qǐng)按照 居民死亡醫(yī)學(xué)證明書”填寫要 求填寫直接致死疾病名稱。預(yù)防接種情況：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃 六、新生嬰兒抗艾滋病病毒藥物應(yīng)用情況如分娩多個(gè)新生嬰兒，請(qǐng)另附該表分別填報(bào)。請(qǐng)根據(jù)新生嬰兒應(yīng)用抗艾滋病病毒藥物的情況， 在相應(yīng)選項(xiàng)前劃若朱用藥”，跳至報(bào) 告單位（蓋章）”處。開始/停止用藥時(shí)間：請(qǐng)?zhí)顚懴鄳?yīng)的公歷日期。藥物名稱：請(qǐng)?zhí)顚憫?yīng)用藥物的3 位縮寫名稱。常用藥物縮寫如前所述。漏服情況：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選

32、項(xiàng)前劃“藍(lán)”若有漏服，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w漏服的總次數(shù)。報(bào)告人及報(bào)告單位信息報(bào)告單位（蓋章）： 請(qǐng)?zhí)顚憟?bào)告單位的名稱，并蓋章。報(bào)告醫(yī)生：請(qǐng)?zhí)顚憟?bào)告醫(yī)生的姓名。聯(lián)系電話：請(qǐng)?zhí)顚懱顖?bào)單位聯(lián)系電話。填報(bào)日期：指填寫本登記卡的日期。備注： 可填寫一些文字信息，以補(bǔ)充登記卡中未盡的事項(xiàng)。表3-m、艾滋病病毒感染產(chǎn)婦及所生兒童隨訪登記卡要求在兒童滿1、 3、 6、 9、 12和 18個(gè)月時(shí)為艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/母親及所生兒童提供隨訪服務(wù)，每次隨訪填寫一張本卡。孕產(chǎn)婦編號(hào)：請(qǐng)?zhí)顚懓滩「腥驹挟a(chǎn)婦/兒童母親的編號(hào)，注意與表 3T、表3F艾滋病 病毒感染孕產(chǎn)婦的編號(hào)一致。兒童編號(hào)：前 4 段編號(hào)（即編號(hào)的前16 位）與

33、艾滋病感染孕產(chǎn)婦/母親編號(hào)一致。最后1位按本次分娩嬰兒出生的次序填寫：若為單胎，填“ 1；若為多胎，則第一胎嬰 ”兒填 “ 1、第二胎嬰兒填 ”“ 2，以此類推。 ”孕產(chǎn)婦姓名：請(qǐng)?zhí)顚懓滩「腥驹挟a(chǎn)婦/兒童母親的姓名，與表3T、表3-II艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦的姓名一致。身份證號(hào)：請(qǐng)?zhí)顚懓滩「腥驹挟a(chǎn)婦/兒童母親的身份證號(hào)，與表 3-1、表3 F艾滋病病 毒感染孕產(chǎn)婦身份證號(hào)一致。兒童姓名：請(qǐng)?zhí)顚憙和男彰?。具體填寫方法同前所述。性別：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃具體填寫方法同前所述。出生日期：請(qǐng)?zhí)顚憢雰撼錾墓珰v日期，與表 3F嬰兒出生日期一致。民族： 填寫方法同前所述?，F(xiàn)住址： 填寫方法同前所述。聯(lián)系電

34、話：填寫方法同前所述。隨訪日期：請(qǐng)?zhí)顚戇M(jìn)行隨訪的日期。兒童月齡：請(qǐng)?zhí)顚戨S訪時(shí)嬰兒的實(shí)足月齡。隨訪人姓名：請(qǐng)?zhí)顚戨S訪人姓名。隨訪情況： 存活情況： 轉(zhuǎn)介服務(wù)： 避孕情況：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃、感染婦女情況隨訪情況： 存活情況： 轉(zhuǎn)介服務(wù)： 避孕情況：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃。如已失訪，請(qǐng)?zhí)顚懯гL原因。，具體填寫方法同前所述。 如果提供了轉(zhuǎn)介服務(wù)，請(qǐng)具體說明轉(zhuǎn)介原因及轉(zhuǎn)介機(jī)構(gòu)。若選擇其他避孕方法，請(qǐng)具體說明。二、兒童情況隨訪情況：填寫方法同前所述。如在兒童滿18月齡后的3 個(gè)月內(nèi)連續(xù)隨訪 3次均未隨訪到任何信息，則

35、報(bào)告已失訪，并填寫失訪原因。存活情況：填寫方法同前所述。轉(zhuǎn)介服務(wù)：填寫方法同前所述。生長(zhǎng)發(fā)育：請(qǐng)按登記卡單位填寫相應(yīng)的數(shù)值。年齡別體重、年齡別身長(zhǎng)及身長(zhǎng)別體重的評(píng)價(jià)按照世界衛(wèi)生組織兒童生長(zhǎng)發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。年齡別體重、年齡別身長(zhǎng)及身長(zhǎng)別體重若低于2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（ 2s）,評(píng)價(jià)為下；在上、下2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間，（學(xué)2 s 2s）,評(píng)價(jià)為中；等于或高于2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（ 2s,評(píng)價(jià)為上。喂養(yǎng)方式：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“藍(lán)”純母乳喂養(yǎng)指，只用母乳喂養(yǎng)嬰兒，除維生素、微量元素制劑或藥物外，不給嬰兒任何其他液體或固體狀食物（包括水）； 人工喂養(yǎng)指，完全采用配方奶、獸乳或其他母乳替代品喂哺嬰兒；混合喂養(yǎng)指，以母乳喂哺嬰兒，但同

36、時(shí)還以其他液體或固體狀食物（包括水、配方奶、其他獸乳或母乳替代品等）喂哺嬰兒；其他指隨訪期間嬰兒的喂養(yǎng)方式發(fā)生改變，請(qǐng)具體說明由何種喂養(yǎng)方式轉(zhuǎn)變成何種喂養(yǎng)方式以及每種喂養(yǎng)方式持續(xù)的時(shí)間。輔食添加：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“嫁”若已添加，請(qǐng)?zhí)顚戦_始添加的實(shí)足月齡，填報(bào)一次即可。疾病情況（多選）：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃疾病需經(jīng)過鄉(xiāng)級(jí)（含）以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷。若選擇其他，請(qǐng)具體填寫疾病的名稱。相關(guān)癥狀（多選）：請(qǐng)根據(jù)兒童家屬主訴及查體所見，在相應(yīng)選項(xiàng)前劃“0”若選擇其他，請(qǐng)具體說明。預(yù)防接種情況：請(qǐng)根據(jù)兒童預(yù)防接種史的情況，在相應(yīng)選項(xiàng)前劃如接種了其他疫苗，請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述。如果嬰兒預(yù)防接種疫苗的種類不同于國(guó)家免疫規(guī)劃

37、中疫苗的種類，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。例如，如果嬰兒接種了滅活的脊髓灰質(zhì)炎疫苗，需要詳細(xì)說明。HIV檢測(cè)：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“0”若在本隨訪階段中多次檢測(cè)，請(qǐng)?zhí)顚戇@個(gè)時(shí)期第一個(gè)檢測(cè)方法的具體日期。若未檢測(cè)，跳至“（十三）預(yù)防應(yīng)用復(fù)方新諾明。HIV檢測(cè)結(jié)果：請(qǐng)將本隨訪階段中更高級(jí)別檢測(cè)的結(jié)果在相應(yīng)選項(xiàng)前劃“藍(lán)”若選擇其他,請(qǐng)具體說明。HIV檢測(cè)方法（可多選）：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃 YH2月齡前嬰兒HIV感染早期診斷檢測(cè) 及 1218 月齡間進(jìn)行的核酸檢測(cè)歸為“早期核酸檢測(cè)”； 18 月齡及以上的核酸檢測(cè)歸為“補(bǔ)充試驗(yàn)”。 若選擇其他，請(qǐng)具體說明。預(yù)防應(yīng)用復(fù)方新諾明：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃如已停藥，請(qǐng)?zhí)顚懲Ｋ帟r(shí)間和停藥原

38、因。備注： 可填寫一些文字信息，以補(bǔ)充登記卡中未盡的事項(xiàng)。如果嬰兒為母乳喂養(yǎng)，且持續(xù)應(yīng)用抗病毒藥物，請(qǐng)?jiān)诖颂幪顚懯欠袢栽谟盟?、藥物漏服情況及停藥時(shí)間。報(bào)告人及報(bào)告單位信息報(bào)告單位（蓋章）： 請(qǐng)?zhí)顚憟?bào)告單位的名稱，并蓋章。報(bào)告醫(yī)生：請(qǐng)?zhí)顚憟?bào)告醫(yī)生的姓名。聯(lián)系電話：請(qǐng)?zhí)顚懱顖?bào)單位聯(lián)系電話。填報(bào)日期：指填寫本登記卡的日期。五、梅毒感染孕產(chǎn)婦登記卡填卡說明（一）本登記卡中，未標(biāo)明“非必填 ”的項(xiàng)目均為必須填寫項(xiàng)（跳轉(zhuǎn)項(xiàng)目除外）。（二）本登記卡中，未標(biāo)明“多選 ”的選擇題，一律為“單選 ”。（三）本登記卡中所有的日期均為公歷日期，年份4 位、月份2 位、日期2 位。若月份或日期不足2 位時(shí)，則月份或日期

39、的第1 位填 “ 0。月份、日期均不詳時(shí)，填寫“”07”月“01”日；已知年份、月份，僅日期不詳時(shí)，填寫“15”日。（四）編號(hào)：第一部分，6 位，行政區(qū)劃代碼，按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；第二部分，3 位，醫(yī)院助產(chǎn)機(jī)構(gòu)編碼，由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局統(tǒng)一編制；第三部分，4 位，填報(bào)年度編碼，填寫填報(bào)所屬年份；第四部分，3 位，個(gè)人順序編碼，按每個(gè)醫(yī)療助產(chǎn)機(jī)構(gòu)填報(bào)順序依次編碼。每個(gè)孕產(chǎn)婦的每一次妊娠須對(duì)應(yīng)一個(gè)唯一的編號(hào)。（五）省（自治區(qū)、市）、縣、醫(yī)院（婦幼保健院）：請(qǐng)據(jù)實(shí)填寫，注意與編碼第一、二、三部分內(nèi)容一致。表4 -I梅毒感染孕產(chǎn)婦登記卡一、基本情況姓名： 請(qǐng)?zhí)顚懨范靖腥驹挟a(chǎn)婦的姓名，與身份證（或戶口本、

40、軍官證等有效證件）上的姓名一致。身份證號(hào)：必須填寫，既可填寫18 位身份證號(hào)碼，也可填寫15位身份證號(hào)碼。如果確實(shí)無法獲得身份證號(hào)，則：前 6 位填寫填報(bào)縣（市、區(qū)）的行政區(qū)劃代碼；第 7-10 位填寫出生年份；第 11-12位填寫出生月份；第 13-14位填寫出生日期；第 15-18位填寫：自9999開始依次逆序編寫，如9999， 9998， 9997等。出生日期：請(qǐng)?zhí)顚懝珰v出生的年月日。如確實(shí)無法獲得，請(qǐng)?zhí)顚懼軞q。民族：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)民族前劃“0”如選擇其他，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。文化程度：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)文化程度前劃文化程度是指孕產(chǎn)婦/婦女接受國(guó)內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或與現(xiàn)有文化水平相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。文盲/半文盲：

41、指不識(shí)字或識(shí)字不足1500 個(gè)，不能閱讀通俗書報(bào)，不能寫便條的人；小學(xué)：指接受最高一級(jí)教育為小學(xué)程度的畢業(yè)、肄業(yè)生，也包括沒有上過小學(xué)，但識(shí)字超過1500個(gè)，能閱讀通俗書報(bào)，能寫便條，達(dá)到掃盲標(biāo)準(zhǔn)的人；初中：指接受最高一級(jí)教育為初中程度的畢業(yè)、肄業(yè)及在校生，技工學(xué)校，相當(dāng)于初中的，填寫“初中 ”；高中：指接受最高一級(jí)教育為普通高中、職業(yè)高中及中專程度的畢業(yè)、肄業(yè)及在校生，技工學(xué)校，相當(dāng)于高中的，填寫“高中 ”；大?；虼髮W(xué)：指接受最高一級(jí)教育為大學(xué)專科或本科的畢業(yè)、肄業(yè)及在校生，通過自學(xué)經(jīng)過國(guó)家統(tǒng)一舉辦的自學(xué)考試取得大學(xué)?？苹虮究谱C書的，也填寫“大?；虼髮W(xué)”；碩士及以上：指接受最高一級(jí)教育為碩士

42、研究生及以上的畢業(yè)及在校生。職業(yè)：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)職業(yè)前劃“0”婚姻狀況：請(qǐng)?zhí)顚懕敬谓邮茴A(yù)防梅毒母嬰傳播服務(wù)時(shí)的婚姻狀況。未婚指從未結(jié)過婚。初婚指第一次結(jié)婚；再婚指離婚或喪偶后再次結(jié)婚。同居指未辦理國(guó)家法律婚姻登記手續(xù)，但同居共同生活。離婚指因各種原因，夫妻雙方已解除婚姻關(guān)系者并且未再婚。喪偶指配偶去世未再婚。孕產(chǎn)情況：孕次：填寫所有的妊娠次數(shù)（含本次）；產(chǎn)次，填寫既往滿28周后妊娠終止的次數(shù)，不考慮妊娠終止方式及妊娠結(jié)局（不含本次）。既往不良妊娠結(jié)局：填寫孕產(chǎn)婦既往經(jīng)歷的不良妊娠結(jié)局次（胎）數(shù)，包括自然流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)和出生缺陷等，如有其他情況，請(qǐng)注明。本次妊娠末次月經(jīng)時(shí)間：請(qǐng)?zhí)顚懝珰v日期。末

43、次月經(jīng)時(shí)間指最后一次月經(jīng)來潮的第一天。預(yù)產(chǎn)期： 請(qǐng)根據(jù)本次妊娠末次月經(jīng)時(shí)間計(jì)算并填寫預(yù)產(chǎn)期。預(yù)產(chǎn)期計(jì)算公式：末次月經(jīng)第一天的月份數(shù)減3 （或月份數(shù)03時(shí)加9）,日期數(shù)加7即為預(yù)產(chǎn)期的日期。應(yīng)用公歷日期計(jì)算。初檢孕周：請(qǐng)?zhí)顚懺挟a(chǎn)婦第一次接受孕產(chǎn)期保健的時(shí)間。孕周自本次妊娠末次月經(jīng)時(shí)間開始計(jì)算。 TOC o 1-5 h z 現(xiàn)住址： 請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫孕產(chǎn)婦現(xiàn)居住地址，具體到門牌號(hào)，城鎮(zhèn)地址的“小區(qū)”等同于“村”。戶口所在地：請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫孕產(chǎn)婦的戶口所在地址，具體到門牌號(hào)，城鎮(zhèn)地址的“小區(qū)”等同于“村” 。工作單位：請(qǐng)?zhí)顚懺挟a(chǎn)婦的工作單位名稱，如果沒有工作單位，請(qǐng)?zhí)顚憽盁o ”。聯(lián)系電話：請(qǐng)?zhí)顚懺挟a(chǎn)婦的聯(lián)系方

44、式。二、梅毒感染相關(guān)情況既往是否診斷為梅毒感染： “既往”是指孕產(chǎn)婦在本次妊娠的末次月經(jīng)前確認(rèn)感染，如診斷為梅毒感染，則填寫具體的診斷時(shí)間，若得不到診斷時(shí)間，請(qǐng)選擇“不詳”。本次診斷梅毒感染時(shí)期：分為孕期、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后或其他，如在孕期診斷感染，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w孕周。本次診斷梅毒感染時(shí)間：盡可能填寫孕產(chǎn)婦被確診感染梅毒的具體時(shí)間。月份不詳時(shí)，填寫“07”月。日期不詳時(shí)，填寫“ 15”日。本次梅毒診斷分期：分為隱性梅毒、一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒或不詳。最可能的梅毒感染途徑：根據(jù)梅毒感染孕產(chǎn)婦的高危行為和危險(xiǎn)因素判斷其可能性最大的感染途徑。若選擇其他，請(qǐng)具體說明。性傳播： 指通過與異性之間的性接觸傳播。

45、血液傳播：指輸受過全血/成份血/血漿/血制品等。母嬰傳播：指梅毒感染孕產(chǎn)婦通過妊娠、分娩等過程使其所生兒童被感染。不詳： 指感染途徑無法判斷。其他：上述未列舉，但可能造成梅毒傳播的接觸史。如在此選項(xiàng)前劃應(yīng)在后面空白處進(jìn)行說明丈夫/性伴目前的梅毒感染狀態(tài)：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃選擇未檢測(cè)、未感染、檢測(cè)結(jié)果不詳，或是否檢測(cè)不詳者跳到“三、孕產(chǎn)婦本次妊娠梅毒實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)”處。丈夫/性伴的梅毒診斷時(shí)間：盡可能填寫其確診感染時(shí)間，具體說明同前。三、孕產(chǎn)婦本次妊娠梅毒診斷檢測(cè)情況非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)方法及時(shí)間：請(qǐng)根據(jù)本次接受非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)定量檢測(cè)的結(jié)果報(bào)告單，在相應(yīng)選項(xiàng)前劃試驗(yàn)方法包括：快速

46、血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（簡(jiǎn)稱RPR） 、甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)（簡(jiǎn)稱TRUST） 、或其他檢測(cè)方法。同時(shí)填寫所選檢測(cè)方法的滴度結(jié)果和相應(yīng)的檢測(cè)時(shí)間。梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)方法及時(shí)間：請(qǐng)根據(jù)本次接受梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)的檢測(cè)情況，在相應(yīng)選項(xiàng)前劃 “藍(lán)”檢測(cè)方法包括：梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)（簡(jiǎn)稱TPPA） 、 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（簡(jiǎn)稱ELISA） 、 免疫層析法-快速檢測(cè)（ RT）或其他檢測(cè)方法，同時(shí)填寫所選檢測(cè)方法的檢測(cè)時(shí)間。梅毒螺旋體IgM抗體檢測(cè)：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的選項(xiàng)前劃并填寫檢測(cè)時(shí)間。暗視野顯微鏡梅毒螺旋體檢測(cè)：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的選項(xiàng)前劃并填寫檢測(cè)時(shí)間。報(bào)告人及報(bào)告單位信息報(bào)告單位（蓋章）： 請(qǐng)

47、填寫報(bào)告單位的名稱，并蓋章。報(bào)告醫(yī)生：請(qǐng)?zhí)顚憟?bào)告醫(yī)生的姓名。聯(lián)系電話：請(qǐng)?zhí)顚懱顖?bào)單位聯(lián)系電話。填報(bào)日期：指填寫本登記卡的日期。備注： 可填寫一些文字信息，以補(bǔ)充登記卡中未盡的事項(xiàng)。表4-n、梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生新生兒登記卡孕產(chǎn)婦編號(hào)：請(qǐng)?zhí)顚懨范靖腥驹挟a(chǎn)婦/兒童母親的編號(hào)，注意與表4T梅毒感染孕產(chǎn)婦登記卡的編號(hào)一致。兒童編號(hào)：前 4 段編號(hào)（即編號(hào)的前16 位）與梅毒感染孕產(chǎn)婦/母親編號(hào)一致。最后1 位按本次分娩嬰兒出生的次序填寫：若為單胎，填“ 1；若為多胎，則第一胎嬰兒 ”填 “ 1、第二胎嬰兒填 ”“ 2，以此類推。 ”梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童，每個(gè)兒童分別填報(bào)一張本登記卡。孕產(chǎn)婦姓名：請(qǐng)?zhí)?/p>

48、寫梅毒感染孕產(chǎn)婦/母親的姓名，與表4-1梅毒感染孕產(chǎn)婦登記卡的姓名一致。身份證號(hào)：請(qǐng)?zhí)顚懨范靖腥驹挟a(chǎn)婦/母親的身份證號(hào)，與表4T梅毒感染孕產(chǎn)婦身份證號(hào)一致。聯(lián)系電話：請(qǐng)?zhí)顚懩苈?lián)系到梅毒感染孕產(chǎn)婦的電話。現(xiàn)住址： 填寫方法同前所述。一、孕產(chǎn)婦本次妊娠及分娩情況妊娠結(jié)局：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“”分娩指妊娠滿28周（196日）及以后，胎兒及其附屬物從母體娩出。自然流產(chǎn)指，妊娠不足28周、胎兒體重不足1000克，無人為因素情況下，妊娠終止。人工終止妊娠指，妊娠不足28 周、 胎兒體重不足1000克，人為干預(yù)的妊娠終止。如選擇自然流產(chǎn)或人工終止妊娠，請(qǐng)?zhí)顚懴鄳?yīng)的孕周，如選擇其他妊娠結(jié)局，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。是否失訪

49、：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“藍(lán)”失訪時(shí)期請(qǐng)?zhí)顚懽詈笠淮坞S訪時(shí)的孕周或產(chǎn)后周數(shù)。妊娠結(jié)局為“自然流產(chǎn) ”、 “人工終止妊娠”或 “其他 ”者，不必填寫本登記卡的其余部分，填寫完 “是否失訪 ”后，跳至 “報(bào)告單位”處，并結(jié)案。孕產(chǎn)期異常情況：包括胎膜早破、產(chǎn)后出血、合并乙肝感染、合并HIV 感染或其他情況。本次妊娠末次月經(jīng)時(shí)間：請(qǐng)?zhí)顚懝珰v日期。末次月經(jīng)時(shí)間指最后一次月經(jīng)來潮的第一天。分娩日期：指胎兒娩出的日期。分娩孕周：指胎兒娩出時(shí)孕產(chǎn)婦所處的孕周。分娩方式：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“0”自然分娩指胎兒經(jīng)陰道自然娩出的分娩方式；陰道助產(chǎn)指在第二產(chǎn)程宮口開全后，對(duì)不能從陰道自然娩出的產(chǎn)婦，運(yùn)用器械協(xié)助產(chǎn)婦將胎兒娩

50、出的分娩方式；擇期剖宮產(chǎn)指臨產(chǎn)前的剖宮產(chǎn)；急診剖宮產(chǎn)指臨產(chǎn)以后的剖宮產(chǎn)。分娩胎數(shù)：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃若選擇其他，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。孕產(chǎn)婦結(jié)局：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃死亡原因請(qǐng)按照居民死亡醫(yī)學(xué)證明書”要求填寫直接致死疾病名稱。圍產(chǎn)兒轉(zhuǎn)歸：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃活產(chǎn)指，妊娠28周后，胎兒脫離母體時(shí)，有過四種生命現(xiàn)象（包括呼吸、心跳、隨意肌收縮和臍帶搏動(dòng)）之一者；死胎指，妊娠28 周后胎兒在子宮內(nèi)死亡；死產(chǎn)指，胎兒在娩出過程中死亡；新生兒七天內(nèi)死亡（即早期新生兒死亡）指，活產(chǎn)兒在出生后未滿7 天死亡。若發(fā)生七天內(nèi)死亡，則無需在 活產(chǎn)”選項(xiàng)前劃圍產(chǎn)兒異常情況（多選）：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“藍(lán)”疾病需經(jīng)過鄉(xiāng)級(jí)（含）以上醫(yī)療衛(wèi)生

51、機(jī)構(gòu)診斷，包括早產(chǎn)或低出生體重、新生兒肺炎（包括于宮內(nèi)、分娩過程中感染的吸入性肺炎，以及于出生后7 天內(nèi)感染的新生兒早發(fā)型肺炎）、新生兒窒息、出生缺陷。若選擇出生缺陷，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w缺陷類型，若選擇其他，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。二、孕產(chǎn)婦梅毒藥物應(yīng)用情況請(qǐng)根據(jù)孕產(chǎn)婦應(yīng)用治療梅毒藥物的情況，在相應(yīng)選項(xiàng)前劃“0”若 朱用藥”，跳至 三、孕產(chǎn)婦分娩前或孕晚期非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)檢測(cè)”處。用藥詳細(xì)信息：第一個(gè)療程：填寫第一個(gè)療程開始用藥的時(shí)間（具體的年月日），在相應(yīng)的藥物名稱前劃填寫每日用量、以及本療程結(jié)束時(shí)間（具體的年月日）。第二個(gè)療程：填寫方法同第一個(gè)療程的填寫方法。第三個(gè)療程：填寫方法同前所述。通過上述用

52、藥詳細(xì)信息的登記，可計(jì)算首個(gè)療程與最后一個(gè)療程的間隔、治療藥物種類和用藥時(shí)期分布等指標(biāo)，從而進(jìn)一步判斷孕產(chǎn)婦是否接受了規(guī)范治療。三、孕產(chǎn)婦分娩前或孕晚期非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)檢測(cè)孕產(chǎn)婦分娩前或孕晚期非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)檢測(cè)：填寫梅毒感染孕產(chǎn)婦在分娩前或孕晚期接受非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)檢測(cè)的情況，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的檢測(cè)方法前劃“藍(lán)”同時(shí)填寫所選檢測(cè)方法的定性結(jié)果、滴度結(jié)果及檢測(cè)時(shí)間，具體說明同前。四、梅毒感染孕產(chǎn)婦所生新生兒情況姓名： 請(qǐng)?zhí)顚憙和男彰瑧?yīng)與“出生醫(yī)學(xué)證明”的姓名一致。如果尚未取名，請(qǐng)描述為“感染孕產(chǎn)婦姓名+之子/女” 。性別：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)性別前劃“0”如果兩性畸形，選擇顯性的

53、那個(gè)性別。出生體重：請(qǐng)?zhí)顚懴鄳?yīng)數(shù)值，出生體重指嬰兒出生1 小時(shí)內(nèi)的體重，單位為“克”。出生身長(zhǎng)：請(qǐng)?zhí)顚憢雰撼錾? 小時(shí)內(nèi)的身長(zhǎng)厘米數(shù)值。存活情況：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“0”如梅毒感染產(chǎn)婦所生兒童已死亡，請(qǐng)?zhí)顚懰劳鲈蚣八?亡時(shí)間，要求填寫具體的年、月、日。所生嬰兒出生后的梅毒檢測(cè)方法：包括非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)檢測(cè)、梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)檢測(cè)、梅毒螺旋體IgM 抗體檢測(cè)和暗視野顯微鏡梅毒螺旋體檢測(cè)：非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)檢測(cè)：填寫梅毒感染產(chǎn)婦所生嬰兒出生后接受非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)的情況，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的檢測(cè)方法前劃“藍(lán)”同時(shí)填寫所選檢測(cè)方法的滴度結(jié)果及檢測(cè)時(shí)間，具體說明同前。梅毒螺旋體抗

54、原血清學(xué)試驗(yàn)檢測(cè)：填寫梅毒感染產(chǎn)婦所生嬰兒出生后接受梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)的情況，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的檢測(cè)方法前劃“藍(lán)”同時(shí)填寫所選檢測(cè)方法的滴度結(jié)果及檢測(cè)時(shí)間，具體說明同前。梅毒螺旋體IgM抗體檢測(cè)：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的選項(xiàng)前劃并填寫檢測(cè)時(shí)間。暗視野顯微鏡梅毒螺旋體檢測(cè)：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的選項(xiàng)前劃“M”并填寫檢測(cè)時(shí)間。相關(guān)癥狀（多選）：請(qǐng)根據(jù)兒童家屬主訴及查體所見，在相應(yīng)選項(xiàng)前劃“藍(lán)”若選擇其他，請(qǐng)具體說明。是否接受進(jìn)行預(yù)防性治療：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃兒童預(yù)防性治療指征：孕期未接受規(guī)范性治療，包括孕期未接受全程、足量的青霉素治療，或接受非青霉素方案治療，或在分娩前1 個(gè)月內(nèi)才進(jìn)行抗梅毒治療的孕產(chǎn)婦所生兒童；孕期接受過規(guī)范

55、性治療，出生時(shí)非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽性、滴度不高于母親分娩前滴度的 4 倍的兒童。若未接受預(yù)防性治療，則跳至“五、兒童梅毒感染診斷情況”。 若接受了預(yù)防性治療，則填寫詳細(xì)的預(yù)防性治療藥物名稱、用藥劑量、預(yù)防性治療開始時(shí)間、以及距離分娩的時(shí)間等，如距離分娩時(shí)間的天數(shù)為個(gè)位數(shù)，則在天數(shù)前面的第一個(gè)空格內(nèi)填寫“0，” 例如“ 07 天” ， 若距分娩時(shí)間的具體“分”不詳，則填寫“00”。新生兒梅毒感染情況：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃如“診斷先天梅毒；則繼續(xù)回答“六、新生兒診斷為先天梅毒的依據(jù)”和“七、診斷為先天梅毒的兒童是否接受治療”， 若選擇“繼續(xù)隨訪待診斷”則跳至“八、備注”處，根據(jù)情況補(bǔ)充說明相關(guān)

56、信息，并填寫“報(bào)告人及報(bào)告單位信息”后完成表 4-II 。新生兒診斷為先天梅毒的依據(jù)（可多選）：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“藍(lán)”診斷為先天梅毒的新生兒是否接受治療：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“藍(lán)”備注： 可填寫一些文字信息，以補(bǔ)充登記卡中未盡的事項(xiàng)。報(bào)告人及報(bào)告單位信息報(bào)告單位（蓋章）： 請(qǐng)?zhí)顚憟?bào)告單位的名稱，并蓋章。報(bào)告醫(yī)生：請(qǐng)?zhí)顚憟?bào)告醫(yī)生的姓名。聯(lián)系電話：請(qǐng)?zhí)顚懱顖?bào)單位聯(lián)系電話。填報(bào)日期 ： 指填寫本結(jié)案登記卡的日期。表4 TII、梅毒感染產(chǎn)婦所生兒童隨訪登記卡要求在兒童滿3、 6、 9、 12、 15和 18個(gè)月時(shí)為梅毒感染產(chǎn)婦所生兒童提供隨訪服務(wù)，每次隨訪填寫一張本卡，若兒童在某次隨訪過程中被診斷為先天梅

57、毒感染或已明確排除感染，則填報(bào)完成同期對(duì)應(yīng)的隨訪登記卡后結(jié)案。孕產(chǎn)婦編號(hào)：請(qǐng)?zhí)顚懨范靖腥驹挟a(chǎn)婦的編號(hào)，注意與表4-1、II梅毒感染孕產(chǎn)婦登記卡的 編號(hào)一致。兒童編號(hào)：前 4 段編號(hào)（即編號(hào)的前16 位）與梅毒感染孕產(chǎn)婦編號(hào)一致。最后1 位按本次分娩嬰兒出生的次序填寫：若為單胎，填“ 1；若為多胎，則第一胎嬰兒填 ”“ 1、”第二胎嬰兒填“ 2，以此類推。梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童，每個(gè)兒童分別填報(bào)一 ”張本登記卡。注意與表4 F保持一致。孕產(chǎn)婦姓名：請(qǐng)?zhí)顚懨范靖腥驹挟a(chǎn)婦的姓名，與表4T、II梅毒感染孕產(chǎn)婦登記卡的姓名一致。身份證號(hào)：請(qǐng)?zhí)顚懨范靖腥驹挟a(chǎn)婦的身份證號(hào)， 與表4T、II梅毒感染孕產(chǎn)婦身份

58、證號(hào)一致?，F(xiàn)住址： 填寫方法同前所述。兒童姓名、性別與出生日期： 與表4F保持一致聯(lián)系電話：請(qǐng)?zhí)顚懩軌蚵?lián)系到梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生兒童的電話號(hào)碼兒童月齡：請(qǐng)?zhí)顚戨S訪時(shí)嬰兒的實(shí)足月齡。隨訪日期：請(qǐng)?zhí)顚戇M(jìn)行隨訪的日期。隨訪人姓名：請(qǐng)?zhí)顚戨S訪人姓名。隨訪情況：填寫方法同前所述。如已失訪，請(qǐng)?zhí)顚懯гL原因（兒童在滿21月齡前不能報(bào)告失訪） 。存活情況：填寫方法同前所述。生長(zhǎng)發(fā)育：請(qǐng)按登記卡單位填寫相應(yīng)的數(shù)值。年齡別體重、年齡別身長(zhǎng)及身長(zhǎng)別體重的評(píng)價(jià)按照世界衛(wèi)生組織兒童生長(zhǎng)發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。年齡別體重、年齡別身長(zhǎng)及身長(zhǎng)別體重若低于2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（Ws）,評(píng)價(jià)為下；在上、下2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間，（學(xué)2 s 2s）,評(píng)價(jià)為中

59、；等于或高于2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（ 2S,評(píng)價(jià)為上。喂養(yǎng)方式：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“藍(lán)”母乳喂養(yǎng)指，只用母乳喂養(yǎng)嬰兒，除維生素、微量元素制劑或藥物外，不給嬰兒任何其他液體或固體狀食物（包括水）；人工喂養(yǎng)指，完全采用配方奶、獸乳或其他母乳替代品喂哺嬰兒；混合喂養(yǎng)指，以母乳喂哺嬰兒，但同時(shí)還以其他液體或固體狀食物（包括水、配方奶、其他獸乳或母乳替代品等）喂哺嬰兒；其他指隨訪期間嬰兒的喂養(yǎng)方式發(fā)生改變。相關(guān)癥狀或疾病（可多選）：請(qǐng)根據(jù)兒童家屬主訴及查體所見，在相應(yīng)選項(xiàng)前劃“vT疾病需經(jīng)過鄉(xiāng)級(jí)（含）以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷。若選擇其他，請(qǐng)具體說明。梅毒檢測(cè)方法：包括非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)檢測(cè)、梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試

60、驗(yàn)檢測(cè)、梅毒螺旋體IgM 抗體檢測(cè)和暗視野顯微鏡梅毒螺旋體檢測(cè)。非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)檢測(cè)：填寫梅毒感染產(chǎn)婦所生兒童本次隨訪時(shí)接受非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)的情況,請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的檢測(cè)方法前劃y同時(shí)填寫所選檢測(cè)方法的滴度結(jié)果及檢測(cè)時(shí)間，具體說明同前。梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)檢測(cè)：填寫梅毒感染產(chǎn)婦所生兒童本次隨訪時(shí)接受梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)的情況，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的檢測(cè)方法前劃同時(shí)填寫所選檢測(cè)方法的滴度結(jié)果及檢測(cè)時(shí)間，具體說明同前。梅毒螺旋體IgM抗體檢測(cè)：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的選項(xiàng)前劃并填寫檢測(cè)時(shí)間。暗視野顯微鏡梅毒螺旋體檢測(cè)：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的選項(xiàng)前劃并填寫檢測(cè)時(shí)間。兒童梅毒感染狀態(tài)：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃如“診斷先天梅毒；