1、 # 編號(hào)：工程竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告礦建工程）單位工程名稱：XX煤礦XX工程建設(shè)單位名稱：竣工驗(yàn)收時(shí)間：_年_月_日 #建設(shè)工程竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告單位工程名稱設(shè)計(jì)單位名稱監(jiān)理單位名稱施工單位名稱工程報(bào)驗(yàn)時(shí)間200年月日開工時(shí)間200年月日工程造價(jià)萬(wàn)元工程概況：竣工驗(yàn)收程序：建設(shè)單位收到施工單位竣工報(bào)告后，組織設(shè)計(jì)單位、施工單位、監(jiān)理單位和XX礦區(qū)質(zhì)量監(jiān)督站組成驗(yàn)收組，制定驗(yàn)收方案，由各單位匯報(bào)工程合同履約情況和施工情況后，審杳施工單位、監(jiān)理單位的工程檔案資料，對(duì)工程質(zhì)量進(jìn)行實(shí)體抽查，觀感驗(yàn)收，實(shí)測(cè)實(shí)量驗(yàn)收?？⒐を?yàn)收內(nèi)容：1、工程實(shí)體驗(yàn)收；2、相關(guān)項(xiàng)目檢測(cè)；3、工程文件資料：質(zhì)量保證資料、質(zhì)量管理資料。 #

2、# # 注：本表由建設(shè)單位在工程竣工驗(yàn)收時(shí)組織填寫，證明工程符合竣工驗(yàn)收條件，可以投入使用。表中驗(yàn)收人員簽字均須本人簽字，不得打印和復(fù)印。本表報(bào)質(zhì)量監(jiān)督站一份。 #單位工程竣工報(bào)告單位工程名稱工程地點(diǎn)建設(shè)單位支護(hù)類型工作量工程量計(jì)劃開工日期實(shí)際開工日期計(jì)劃竣工日期實(shí)際竣工日期工期是否延期及延期原因：竣工條件說(shuō)明：施工單位：日期：年月日 # 單位工程竣工驗(yàn)收證書工程名稱工作量支護(hù)形式工程量建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位施工單位開工日期竣工日期工程內(nèi)容及質(zhì)量驗(yàn)收評(píng)定情況：驗(yàn)收意見(jiàn)：年月曰參加驗(yàn)收人員 #施工單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位建設(shè)單位（公章）（公章）（公章）（公章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：駐工地代表：總監(jiān)理工程師：

3、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年月曰年月日年月日年月曰 # 監(jiān)理單位工程質(zhì)量評(píng)估報(bào)告單位工程名稱監(jiān)理單位名稱監(jiān)理單位地址監(jiān)理單位郵編聯(lián)系電話1、監(jiān)理單位質(zhì)量責(zé)任行為的履行情況：2、監(jiān)理單位執(zhí)行工程監(jiān)理規(guī)范的情況：3、在施工過(guò)程中，執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)、條文和設(shè)計(jì)文件承包合同的情況：4、施工過(guò)程中簽發(fā)的“監(jiān)理工程師通知單”“監(jiān)理工程師通知單回復(fù)單”及監(jiān)督機(jī)構(gòu)簽發(fā)的“質(zhì)量問(wèn)題整改通知單”施工單位按要求按時(shí)限落實(shí)整改情況：5、對(duì)質(zhì)量等級(jí)的核定情況：6、對(duì)工程遺留質(zhì)量缺陷的處理意見(jiàn)：7、執(zhí)行旁站、巡視平行檢查監(jiān)理形式的情況：8、其它需要說(shuō)明的情況：總監(jiān)理工程師：年月日監(jiān)理單位公章監(jiān)理單位技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月曰

4、 #設(shè)計(jì)單位工程質(zhì)量檢查報(bào)告單位工程名稱設(shè)計(jì)單位名稱設(shè)計(jì)單位地址設(shè)計(jì)單位郵編聯(lián)系電話設(shè)計(jì)合理使用年限質(zhì)量驗(yàn)收意見(jiàn)：1、通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)全面檢查，工程質(zhì)量是否滿足設(shè)計(jì)文件的要求，是否體現(xiàn)設(shè)計(jì)意圖，是否認(rèn)可施工單位的自評(píng)意見(jiàn)。2、本工程是否依法進(jìn)行設(shè)計(jì)，是否根據(jù)批準(zhǔn)的礦井地質(zhì)勘探報(bào)告資料進(jìn)行設(shè)計(jì)的。3、本工程是否按強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)和強(qiáng)制性條文進(jìn)行工程設(shè)計(jì)。4、在施工過(guò)程中，設(shè)計(jì)單位簽發(fā)的設(shè)計(jì)文件（包括設(shè)計(jì)變更通知單和技術(shù)核定單等）是否符合國(guó)家規(guī)范、強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)要求，實(shí)體質(zhì)量是否與設(shè)計(jì)文件相符。5、在施工過(guò)程中，是否發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性的質(zhì)量缺陷。6、本工程是否完成工程設(shè)計(jì)文件要求的各項(xiàng)內(nèi)容。 # 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人:年月曰設(shè)計(jì)單位

5、公章單位技術(shù)負(fù)責(zé)人:年月曰單位工程質(zhì)量檢驗(yàn)綜合評(píng)定表工程名稱：施工單位：支護(hù)形式：工程量：開工日期：竣工日期：序號(hào)檢驗(yàn)項(xiàng)目評(píng)定情況核定情況1分部工程質(zhì)量評(píng)定匯總共分部，其中：優(yōu)良分部；優(yōu)良率%；指定分部工程評(píng)級(jí)：。2質(zhì)量保證資料核查共核查項(xiàng)，其中：主要單種項(xiàng)，齊全項(xiàng)，基本齊全項(xiàng)。一般單種項(xiàng)，基本齊全率%3觀感質(zhì)量評(píng)定應(yīng)得分，實(shí)得分，得分率。 #4評(píng)定等級(jí)：施工單位負(fù)責(zé)人：核定等級(jí)：總監(jiān)理工程師：（監(jiān)理部公章）5綜合評(píng)定意見(jiàn)6施工單位：（簽章）監(jiān)理單位：（簽章）設(shè)計(jì)單位：（簽章）建設(shè)單位：（簽章）檢驗(yàn)日期：年月日分部工程質(zhì)量評(píng)定匯總表單位工程名稱:序號(hào)分部工程名稱共檢查分項(xiàng)工程數(shù)分項(xiàng)工程優(yōu)良個(gè)數(shù)

6、分項(xiàng)工程優(yōu)良率（%）評(píng)定等級(jí)備注123 # 45678評(píng)定意見(jiàn)施工單位：（技術(shù)負(fù)責(zé)人年（蓋章）核定等級(jí)監(jiān)理單總監(jiān)理位：（蓋章）工程師：月日年月曰立井井筒觀感質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表序號(hào)檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分基本分評(píng)定分備注建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位施工單位平均1井壁表面質(zhì)量1072井壁接茬平整度107 3井壁豎直程度15114預(yù)留孔洞、預(yù)埋構(gòu)件15105井筒與各水平連接處1076井筒與各硐室連接處1077井筒總漏水量3021合計(jì)應(yīng)得分，實(shí)得分，得分率%。檢驗(yàn)施工單位監(jiān)理單位設(shè)計(jì)單位建設(shè)單位人員檢查日期年_月_日工程名稱：工程量：m注：檢驗(yàn)項(xiàng)目中有缺項(xiàng)（工程無(wú)該項(xiàng)內(nèi)容）時(shí)，所缺項(xiàng)目不參加得分率計(jì)算;各檢驗(yàn)項(xiàng)目的評(píng)分

7、一般不宜低于基本分；實(shí)得分應(yīng)為評(píng)定分平均值的總和。斜井（巷）、平硐、井底車場(chǎng)、主要運(yùn)輸巷道工程量：m石門、總回風(fēng)巷）單位工程觀感質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表工程名稱： # 序號(hào)檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分基本分評(píng)定分斜井斜巷平硐平巷斜井斜巷平硐平巷建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位施工單位平均1巷道輪廓成形202514182支護(hù)表面與接茬1013793水溝蓋板平整度88664水溝流水暢通程度1010775巷道底板（或地坪）1010776巷道整潔88667臺(tái)階、扶手858軌道（宏觀）檢查88669管線（纜）敷設(shè)或預(yù)埋件885510巷道漏水情況101077合計(jì)應(yīng)得分，實(shí)得分，得分率。施工單位監(jiān)理單位設(shè)計(jì)單位建設(shè)單位人員年月日主要硐室觀

8、感質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表序檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)基評(píng)定分備注 #號(hào)準(zhǔn)分本分建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位施工單位平均1硐室輪廓成形20142支護(hù)表面與接茬1073硐室內(nèi)地坪854水溝流水暢通程度865硐室漏水情況20146設(shè)備基礎(chǔ)及預(yù)留孔方位正確程度1077各附屬結(jié)構(gòu)完整情況868管線（纜）溝槽或預(yù)埋件859硐室整潔86合計(jì)應(yīng)得分，實(shí)得分，得分率。檢驗(yàn)人員施工單位監(jiān)理單位設(shè)計(jì)單位建設(shè)單位工程名稱：工程量：m檢查日期年月日主要運(yùn)輸線路鋪軌觀感質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表 # 工程名稱：工程量：m序號(hào)檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分基本分評(píng)定分備注建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位施工單位平均1道床密實(shí)、整潔、平順、無(wú)積水、無(wú)淤泥15112軌（岔）枕布置規(guī)整，間距

9、均勻20143軌道順直，接頭平整，軌距均勻，連接件配套整齊，緊固有效30214道岔及連接件配套整齊，接頭平整，方位順直，軌距均勻，銜接順暢25175軌道安全防護(hù)裝置配套齊全，安設(shè)平整牢固107合計(jì)應(yīng)得分，實(shí)得分，得分率。施工單位監(jiān)理單位設(shè)計(jì)單位建設(shè)單位人員檢查日期年月日191919191818工程定位測(cè)量及復(fù)測(cè)記錄單位工程名稱施工單位坐標(biāo)定位依據(jù)高程定位依據(jù)工程定位說(shuō)明：測(cè)量員：?jiǎn)挝还こ碳夹g(shù)負(fù)責(zé)人：年月曰監(jiān)理單位復(fù)核意見(jiàn)：復(fù)核單位：（章）復(fù)核人：工程施工測(cè)量記錄單位工程名稱圖紙編號(hào)施工部位施工單位坐標(biāo)依據(jù)高程依據(jù)測(cè)量人員測(cè)量日期測(cè)量結(jié)果：復(fù)測(cè)結(jié)果：年月曰工程技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)量檢杳員工程施工負(fù)責(zé)人測(cè)量人員20202020井筒漏水量實(shí)測(cè)記錄單位工程名稱：施工單位：支護(hù)形式：工程量：項(xiàng)目名稱普通施工法全井筒鉆井、凍結(jié)法施工段帷幕、沉井法施工段漏水量標(biāo)準(zhǔn)要求W6.0m3/hW0.5m3/hW1.0m3/h第一次第二次第三次平均總漏水量集中出水情況標(biāo)準(zhǔn)要求不得有0.5m”h以上的出水孔不得有集中出水和含砂的水孔不得有集中出水和含砂的水孔實(shí)測(cè)情況結(jié)論測(cè)量人員：施工技術(shù)負(fù)責(zé)人：建設(shè)單位參加人員：監(jiān)理單位參加人員：年月曰21212121分部工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表工程名稱:工程量:m22222222