1、三(San)級(jí)護(hù)理查房及內(nèi)科護(hù)理 第一頁，共三十八頁。 三級(jí)護(hù)理查(Cha)房 護(hù)理(Li)查房類型按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房常規(guī)評(píng)價(jià)性查房第二頁，共三十八頁。三級(jí)護(hù)理查房-臨床 業(yè)務(wù) 查房. 是以臨床罕見病例、 特殊危重病例、 復(fù)雜大手(Shou)術(shù)、 新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、 特殊檢查、護(hù)理工作中 經(jīng)常遇到的問題及 工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等 為主要內(nèi)容進(jìn)行的護(hù)理查房 第三頁，共三十八頁。三級(jí)護(hù)理查房-教學(xué) 查房. 是由帶教老師按教學(xué)大綱 要求,組織(Zhi)護(hù)生選擇一種 典型病例或問題為重點(diǎn)而 進(jìn)行的護(hù)理查房 第四頁，共三十八頁。三級(jí)護(hù)理查房-常規(guī) 評(píng)價(jià)性 查房. 是通過檢查護(hù)理程序的 實(shí)施情

2、況,如護(hù)理措施的 落實(shí)、護(hù)理效果等, 從而改進(jìn)護(hù)理方法, 提高護(hù)理質(zhì)量為主(Zhu)要 內(nèi)容的護(hù)理查房第五頁，共三十八頁。 三(San)級(jí)護(hù)理查房 護(hù)理查(Cha)房類型按護(hù)理能級(jí)分類 三級(jí)查房責(zé)任護(hù)士護(hù)理組長/高年資護(hù)士護(hù)士長第六頁，共三十八頁。 三(San)級(jí)護(hù)理查房目的幫助下級(jí)護(hù)士解決臨床護(hù)理工作中存在的問題，使患者得到及時(shí)、有效、安全的高品質(zhì)護(hù)理服務(wù)第七頁，共三十八頁。 查房 對(duì)象. 1、新收危重患者 2、住院期間發(fā)生病情變(Bian)化或 口頭書面通知病重 病危的患者 3、高危壓瘡患者 院外帶入期以上壓瘡或 院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者 4、應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的患者 第八頁，共三十八頁。 查房

3、 對(duì)象. 5、疑難或護(hù)理效果不佳的患者 6、潛在安全意外事件（如跌倒、 墜床、走失、自殺等(Deng)）高危 患者 7、治療效果不理想，存在糾紛 隱患的患者 8、特殊患者 第九頁，共三十八頁。 三級(jí)查房的(De)組織頻次地點(diǎn)一般選擇在患者床旁進(jìn)行涉及患者隱私及保護(hù)性醫(yī)療 問題時(shí)不在患者床邊討論， 可以選在示教室進(jìn)行討論。分管責(zé)任護(hù)士:查房至少2次/班護(hù)理組長/高(Gao)級(jí)責(zé)任護(hù)士:2次/周護(hù)士長:至少1次/周第十頁，共三十八頁。三級(jí)查房的(De)組織 查房前 準(zhǔn)備. 物品準(zhǔn)備： 病歷、血壓計(jì)、體溫計(jì)、 聽診器及?？铺厥?Shu)檢查用品 電筒、皮尺、文書等 病人準(zhǔn)備： 參照“查房對(duì)象” 護(hù)士

4、準(zhǔn)備 環(huán)境準(zhǔn)備 第十一頁，共三十八頁。 查房 程序.聽：初級(jí)責(zé)任護(hù)士(Shi)向護(hù)士(Shi)長、 高級(jí)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)*患者病情*闡述主要護(hù)理問題*護(hù)理措施及實(shí)施效果*護(hù)理難點(diǎn)、疑點(diǎn)及需協(xié)助解決 的護(hù)理問題時(shí)間(Jian)為約5min三級(jí)查房的組織第十二頁，共三十八頁。 查房 程序. 查：*高級(jí)責(zé)任護(hù)士對(duì)初級(jí)責(zé)任護(hù)士 匯報(bào)的病情進(jìn)行補(bǔ)充*對(duì)患者進(jìn)行專科護(hù)理查體*詢問、核實(shí)初級(jí)責(zé)任護(hù)士的 護(hù)理評(píng)估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施落實(shí) 情況(Kuang)*點(diǎn)評(píng)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量三級(jí)(Ji)查房的組織第十三頁，共三十八頁。 查房 程序. 講：*高級(jí)責(zé)任護(hù)士/護(hù)士長分析病情*就病例護(hù)理的關(guān)鍵問題向初級(jí) 責(zé)任護(hù)士提

5、問*對(duì)護(hù)理問題、措施的準(zhǔn)確性、 及時(shí)性、有效性進(jìn)行評(píng)(Ping)價(jià)*對(duì)病情觀察、護(hù)理措施、 疑難問題提出指導(dǎo)性意見三級(jí)(Ji)查房的組織第十四頁，共三十八頁。 查房 程序. 總結(jié)：*護(hù)士長（或?qū)？谱o(hù)士）歸納、總結(jié)病例的護(hù)理特點(diǎn)*結(jié)合病例評(píng)價(jià)初級(jí)責(zé)任護(hù)士高級(jí)責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理思路 *糾正不適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施 *結(jié)合病例講解國內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展 與前沿信息，重點(diǎn)提示病例的 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與質(zhì)量要求(Qiu)*向患者及家屬征求意見和建議三(San)級(jí)查房的組織第十五頁，共三十八頁。 查房 程序. 記錄：*記錄人：查房(Fang)者護(hù)士長（或?qū)？谱o(hù)士）/高級(jí)責(zé)任護(hù)士 *內(nèi)容：查房時(shí)對(duì)該病例提出的護(hù)理措施要點(diǎn)，客觀記錄

6、在護(hù)理記錄中*形式：“護(hù)士長查房”、“高級(jí)責(zé)任 護(hù)士查房”，并簽名三(San)級(jí)查房的組織第十六頁，共三十八頁。第十七頁，共三十八頁。 腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(fēng)(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風(fēng)者有160萬之眾。腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，二者的比例為6：1。缺血性中風(fēng)又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床(Chuang)上有時(shí)不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。第十八頁，共三十八頁。腦梗(Geng)塞（內(nèi)(Nei)科護(hù)理查房）第十九頁，共三十八頁?；举Y料患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已(Yi)婚，育有2子1女。第二十頁，共三十八

7、頁。主訴突發(fā)言語(Yu)不清，左側(cè)肌體乏力3天。第二十一頁，共三十八頁?，F(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，上肢不能活動(dòng)，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對(duì)稱，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力級(jí)。帶入鼻(Bi)飼管和留置導(dǎo)尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、 BP165/105mmHg。入院后醫(yī)囑予級(jí)護(hù)理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號(hào)停止。

8、生命體征穩(wěn)定于21日改內(nèi)護(hù)級(jí)。22日神志轉(zhuǎn)清，但是反應(yīng)遲鈍。第二十二頁，共三十八頁。既往史患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動(dòng)遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步遺忘(Wang)。既往有先鋒鉍過敏史。第二十三頁，共三十八頁。功能性健康型態(tài)健康感知健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史?，F(xiàn)神志嗜睡。營養(yǎng)代謝型態(tài)：平時(shí)食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質(zhì)，以至進(jìn)食量少。排泄型態(tài)：平時(shí)小便正常，大便兩天一次。住院后(Hou)以留置導(dǎo)尿，大便秘結(jié)。第二十四頁，共三十八頁。功能性健康型態(tài)活動(dòng)運(yùn)動(dòng)型態(tài)：平時(shí)體力下降，無參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動(dòng)居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠休息型態(tài)：患者一般晚上10點(diǎn)入

9、睡，早上5:30起床，無午睡習(xí)慣。入院來神志嗜睡。認(rèn)知感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前(Qian)對(duì)疾病不甚了解。自我感知自我概念型態(tài)：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動(dòng)障礙。第二十五頁，共三十八頁。功能性健康型態(tài)角色關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。性生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育2子1女。應(yīng)對(duì)應(yīng)激(Ji)耐受型態(tài)：遇較大問題時(shí)多與子女商量，此次住院醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)壓力不重，尚可應(yīng)付。價(jià)值信仰型態(tài)：患者信仰佛教。第二十六頁，共三十八頁。家屬健康史父母均故(Gu)，1姐1妹均體健，育有2子1女，體健。第二十七頁，共三十八頁

10、。心理社會(huì)史家庭關(guān)系和睦(Mu)，丈夫已故，子女孝順，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。第二十八頁，共三十八頁?？陀^資料頭顱+胸部CT（7-10號(hào)）：皮層下動(dòng)脈硬化性腦病，右頂顳梗塞灶，升主動(dòng)脈跟部增粗，心臟增大。心電圖（18號(hào)）：竇性心律，T波改變，房性早搏。頭顱CT（7-22號(hào)） ：皮層下動(dòng)脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞。痰培養(yǎng)兩次（7-19號(hào)）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌；干(Gan)燥棒桿菌。第二十九頁，共三十八頁?？陀^資料電解質(zhì)（12號(hào)）：鉀：3.34mmol/L，氯(Lv)：111mmol/L。電解質(zhì)（13號(hào)）：鉀：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血?dú)夥治觯?2號(hào)）：PO2：69

11、.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血?dú)夥治觯?3號(hào)）： PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血?dú)夥治觯?4號(hào)）： PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血?dú)夥治觯?8號(hào)）： PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血?dú)夥治觯?9號(hào)）： PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。第三十頁，共三十八頁。主要的護(hù)理診斷調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降低效型呼吸型態(tài)營養(yǎng)(Yang)失調(diào)：低于機(jī)體需要量排尿異常-留置導(dǎo)尿皮膚完整性受損的危險(xiǎn)便秘軀體移動(dòng)障礙第三十一

12、頁，共三十八頁。調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：生命體征正常(Chang)，無顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作。5）有出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢。現(xiàn)患者生命體征正常，無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。第三十二頁，共三十八頁。低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)改善1）保持病室(Shi)空氣清新，溫濕度適宜。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，口腔護(hù)理每天兩次。3）及時(shí)監(jiān)測生命體征的變化，注意SaO2的變

13、化。4）有效氧氣吸入，并及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觥?）遵囑予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治療?，F(xiàn)患者無咳嗽咳痰，聽診肺部無明顯濕羅音。第三十三頁，共三十八頁。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。2）定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。3）保證每日的輸液量。4）意識(shí)清楚后鼓勵(lì)自己進(jìn)食，少量多(Duo)餐，循序漸進(jìn)?；颊攥F(xiàn)神志清，仍于鼻飼流質(zhì)第三十四頁，共三十八頁。排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變膀胱擴(kuò)約肌麻痹有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：置管期間無尿路(Lu)感染；拔除導(dǎo)尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流。2）在無菌

14、操作下更換引流管QD，會(huì)陰消毒QD。3）指導(dǎo)家屬做好個(gè)人衛(wèi)生，勤換褲子。4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。5）每周做好尿培養(yǎng)。6）定時(shí)開放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力?；颊呷杂诹糁脤?dǎo)尿，定時(shí)開放導(dǎo)尿管，尿色清，無尿路感染第三十五頁，共三十八頁。皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破損1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱(Re)量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)?；颊咂つw完整無破損第三十六頁，共三十八頁。便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-3天排(Pai)出成形的軟便一次1）行順時(shí)針腹部按摩。2）定時(shí)鼻飼溫開