1、RBRVS和DRGs 的中國醫(yī)院本土化實踐第1頁，共15頁。0102RBRVS的介紹和本土化實踐DRGs 的介紹和本土化實踐RBRVS 和DRGs 的對比03目 錄CONTENTS第2頁，共15頁。醫(yī)保的不同補償方式醫(yī)生費用補償標(biāo)準(zhǔn)按服務(wù)人次按人均費用按人次打包支付按服務(wù)項目按市場價格法按計劃價格法按相關(guān)價值系數(shù)法RVS 例如：RBRVS總額支付法薪金制停損保障醫(yī)療機構(gòu)費用補償標(biāo)準(zhǔn)按實際費用按折扣費用固定折扣浮動折扣按床日費用按市場價格法按計劃價格法按相關(guān)價值系數(shù)法總額支付法按床種支付DRGs按病例分型打包支付例如：孕婦分娩按人頭或保費比例支付按人均費用支付定期預(yù)付和現(xiàn)金預(yù)付全面實施以總額預(yù)算

2、為基礎(chǔ)，門診按人頭付費，住院按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）、按床日付費等多種方式相結(jié)合，適應(yīng)不同人群、不同疾病及醫(yī)療服務(wù)特點的復(fù)合支付方式。第3頁，共15頁。醫(yī)療體系和醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式對比美國醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險老年醫(yī)療保障Medicare窮人醫(yī)療保障Medicaid聯(lián)邦政府和州政府商業(yè)醫(yī)療保險團隊保險HMO健康維護保險計劃,保費相對便宜,就診醫(yī)生由保險公司指定PPO自選保險計劃參保者可自選診所醫(yī)生,保費較貴ACO責(zé)任保險計劃,保費更加便宜,保險組織與保險公司可以共享結(jié)余補充保險個體保險商業(yè)保險公司自主醫(yī)療保險大型企業(yè)自籌資金私人診所第4頁，共15頁。RBRVS 的來源和內(nèi)涵以資源為基礎(chǔ)的

3、相對價值比例Medicare 采取的醫(yī)生支付方式,取代之前使用的基于收費金額進行補償?shù)闹贫让恳粋€操作有CPT 結(jié)合工作時間，操作成本，執(zhí)業(yè)成本等賦予RVS點數(shù)轉(zhuǎn)換因子 CPT*RVS *CFRBRVS第5頁，共15頁。DRGs1983年，美國國會批準(zhǔn)Medicare使用DRGs根據(jù)主要病情診斷，外科 手術(shù)類型，有無病發(fā)癥及其相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，患者被分為不同DRGs。根據(jù)群組內(nèi)治療患者的平均成本，每個DRGs被賦予了一個補償權(quán)重。 Medicare向每所醫(yī)院支付一個相同的金額。 例如：對于某病種的DRGs補償金額， 醫(yī)院成本高于DRGs補償金額，虧損 醫(yī)院成本低于DRGs補償金額，利潤第6頁，共15頁。

4、隨著醫(yī)改進入“攻堅戰(zhàn)”，整個中國醫(yī)療體制改革的核心落在“醫(yī)保支付手段的變革”上。加之醫(yī)院安全與質(zhì)量要求日趨嚴(yán)厲，基本運行成本、設(shè)備及技術(shù)引進成本等大幅增加，公立醫(yī)院效益管理正面臨著內(nèi)部、外部的雙重挑戰(zhàn)。作為管理者，應(yīng)以積極心態(tài)面對挑戰(zhàn)，做好DRGs的研究和應(yīng)用工作，通過精細(xì)化的管理控制成本，激勵積極性，提升醫(yī)院競爭力。背景第7頁，共15頁。010302060405對醫(yī)療相關(guān)行業(yè)的影響對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的影響對醫(yī)生的影響對政府相關(guān)部門的影響對醫(yī)院的影響對病人的影響實施DRGs對利益相關(guān)者的影響第8頁，共15頁。RBRVS與DRGsRBRVS與DRGs是目前美國醫(yī)保支付的兩種方式。相同點：1、兩者

5、都是由AMA參與制定，CMS實施的老年醫(yī)保支付方式2、目的相同：標(biāo)準(zhǔn)化，提高可比性。3、兩者均實施質(zhì)量控制措施和目標(biāo)。但不可否認(rèn)的實事是：醫(yī)療費用未得到實質(zhì)性控制。2017年底國家實施控制藥占比、耗占比政策以來取得的效果除外。第9頁，共15頁。DRGs在醫(yī)院的應(yīng)用目標(biāo)管理上的績效考核應(yīng)用第10頁，共15頁。1應(yīng)用范圍舉例-醫(yī)院間的評價住院服務(wù)資源情況收治住院基本情況住院服務(wù)綜合能力情況病例治療能力分析（病種難度系數(shù)住院服務(wù)綜合能力（住院績效分析、DRG總量與醫(yī)師數(shù)分析三級綜合醫(yī)院總得分排名（CMI值DRG組數(shù)時間消耗費用消耗低風(fēng)險死亡率加權(quán)得分山東省三級綜合醫(yī)院住院服務(wù)績效分析表第11頁，共15頁。2 誤區(qū)DRG會加大對門診的需求。物價限制 門診病人劇增DRG會促使醫(yī)生將病人靠向更嚴(yán)重的診斷組病例拆分DRG 無法解決分級診療的問題，就沒法解決看病難的問題，相同的醫(yī)保支付金額下，病人還是去大醫(yī)院第12頁，共15頁。難 題實施中的數(shù)據(jù)提取 10%編碼能力臨床質(zhì)量分組器是建立在大數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，規(guī)則確定？自費病人的付費方式第13頁，共15頁。困 境DRGs是界定醫(yī)療保險支付范圍的核心工具，其成功的運行絕不是衛(wèi)生單一領(lǐng)域的事情，需要政府推動、社保牽頭、衛(wèi)生配合