1、第PAGE23頁共NUMPAGES23頁2022年醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度1.醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。2.醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、職能部門、科三級質(zhì)量管理_，配備專(兼)職人員，負責質(zhì)量管理工作。(1)樹立為病人服務的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應力求為滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術(shù)狀態(tài)為病人服務。(2)質(zhì)量管理以控制預防為主的思想。(3)系統(tǒng)管理的思想。(4)標準化管理的思想。(5)科學性與實用性統(tǒng)一的思想。(6)對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學習各項規(guī)章制度和崗位職責教育。3.開展全院性質(zhì)教育。4.各科要定期_學習規(guī)章、職責及各種

2、操作規(guī)程和專業(yè)基礎知識。5.對質(zhì)量觀念弱者要進行強化教育。二、醫(yī)療質(zhì)量管理領導小組制度醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(領導小組)在院長領導下進行工作?？剖屹|(zhì)量控制小組在科主任領導下進行工作。1.醫(yī)院質(zhì)量管理領導小組制度(1)根據(jù)醫(yī)療、護理、總務、財務等實際情況及上級要求，結(jié)合我院的實際情況，制定質(zhì)量標準。(2)研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。(3)對各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進行考核。(4)隨時對各種質(zhì)量進行分析，定期向院長匯報。2.科室質(zhì)量管理小組制度：(1)根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會制定的質(zhì)量標準，每月統(tǒng)計本科室完成情況，上報醫(yī)院分級管理辦公室。(2)隨時對本科室的質(zhì)量進行分析，向科領導匯報。(3)收集對

3、質(zhì)量進行分析，向科領導匯報。(4)收集對質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見和建議，并與醫(yī)院(分級管理)院辦公室聯(lián)系。四、醫(yī)療質(zhì)量主要標準與指標1、醫(yī)療質(zhì)量主要標準(1)診斷質(zhì)量標準正確性。確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。全面性。主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應依次列出；診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。及時性。對急、危、重病應力爭在_小時內(nèi)確診；疑難復雜病癥應及時_科內(nèi)會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可_全院會診或及時轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。(2)療效評判標準治愈。病人癥狀消失，器官功能恢復正常，外傷創(chuàng)口愈合。好轉(zhuǎn)。病人癥狀減輕，器官功能

4、較首認明顯好轉(zhuǎn)。(3)護理質(zhì)量標準按照_省省衛(wèi)生廳印發(fā)的_省省醫(yī)療機構(gòu)護理質(zhì)量評價標準與方法標準評定。(4)技術(shù)操作規(guī)程按照國家_部，_省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程，以及高等醫(yī)學院校_編印的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。(5)病歷書寫標準按照_部印發(fā)的病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。(6)工作質(zhì)量標準各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全，并能認真執(zhí)行?；颊?、本院職工對醫(yī)療服務的滿意程度在要求的指標以上。五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案1.堅持質(zhì)量第一的指導思想。2.院、職能部門、科三級質(zhì)量管理_要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，健全切實可行的質(zhì)量管理方案。3.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容。建立質(zhì)量管理措施、效果評價及信息

5、反饋等。4.醫(yī)院加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育，_參加質(zhì)量管理活動，對新進人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。5.質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理_形成報告，定期、逐級上報。6.醫(yī)院質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技病歷及控制院內(nèi)感染。各級管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。7.質(zhì)量的檢查結(jié)果與評價、獎懲相結(jié)合。六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評價方案1.院、職能部門、科三級質(zhì)量管理小組對院科醫(yī)護、醫(yī)技質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價。2.醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次。3.認真評價醫(yī)療質(zhì)量2022年醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度（二）為了貫徹_醫(yī)療廢物管理條例，國家_部醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法，國家環(huán)保局醫(yī)療廢物集中

6、處理技術(shù)規(guī)范，加強醫(yī)療廢物管理工作，有效控制醫(yī)療廢物在收集、運送、貯存和處理過程中的傳染病傳播和環(huán)境污染，保障人民群眾身體健康，結(jié)合我院實際，特制定此規(guī)章制度。一、執(zhí)行四級醫(yī)療廢物管理制度，主管院長為第一責任人，院感科(預防科)為監(jiān)管部門，檢查指導醫(yī)療廢物收集、運送、貯存和處理工作，各相關科室分類收集、暫存醫(yī)療廢物，后勤科制定專人收集、運送醫(yī)療垃圾到指定地點。二、各相關科室收集、暫存醫(yī)療廢物，放置于特殊標識貯存袋或盒內(nèi)，盛裝容器達3/4滿時封閉容器口，暫存醫(yī)療廢物時間不得超過_小時。三、后勤設專人管理、收集、運送醫(yī)療垃圾，每日至少_次，增加次數(shù)不限，收集、運送醫(yī)療垃圾前與要有交接手續(xù)，簽字或蓋

7、章為準，交接手續(xù)保存三年。四、醫(yī)療垃圾與生活垃圾分開，醫(yī)療垃圾嚴禁混入生活垃圾中，傳染病區(qū)所有垃圾按醫(yī)療垃圾處理，且雙層包裹。檢驗科血制品醫(yī)療垃圾要高壓滅菌處理后，雙層包裹交出。五、任何人不得買賣醫(yī)療垃圾。六、我院醫(yī)療垃圾一律交給阜新優(yōu)藝實業(yè)公司，做無害化處理。七、全院相關人員每年接受相關法律法規(guī)知識培訓_次，做到全員知曉。2022年醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度（三）一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，門診各部門必須以病人為中心把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，并納入門診部的各項管理工作中；二、門診部建立醫(yī)療質(zhì)量控制管理委員會，各科室設醫(yī)療質(zhì)量控制小組，對醫(yī)療、護理、病歷、藥事、設備，醫(yī)療事故，預防保健，后勤管理，行政管理等

8、按要求進行全面質(zhì)量控制，加強質(zhì)控工作的計劃實施，檢查和處理；三、門診部設立門診、科室兩極質(zhì)量管理_，必須建立健全各項管理制度，工作制度，醫(yī)療制度，護理制度，診療常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程，并切實執(zhí)行，嚴格要求，定期檢查，考核，評估；四、門診、科室兩級質(zhì)量管理_須定出全年質(zhì)量控制計劃，每月召開例會，通報情況，反饋信息，完善制度，定出提高醫(yī)療質(zhì)量的措施及質(zhì)檢方案，每季度進行全院性醫(yī)療質(zhì)量管理檢查及評價，按門診部有關規(guī)定進行獎懲，不斷改進工作；五、搞好標準化管理，包括技術(shù)質(zhì)量的標準化，管理考評的標準化，醫(yī)療設備的標準化及工作方法程序的標準化；六、每月召開醫(yī)療安全會議，通報病歷檢查及醫(yī)療安全情況及獎懲意見，以

9、促進醫(yī)療質(zhì)量的提高；七、堅持開展質(zhì)量教育和技術(shù)培訓，加強全員“三基”“三嚴”訓練，堅持進行醫(yī)師規(guī)范化培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育；八、門診、科室兩級的質(zhì)控工作應有完整的文字記錄資料，并由質(zhì)量管理_定期寫出分析報告，半年有小結(jié)，全年有總結(jié)，定期逐級上報；九、加強醫(yī)療質(zhì)量情報工作和信息的流轉(zhuǎn)反饋，質(zhì)量情報工作要求準確，及時，全面，系統(tǒng)，作到信息發(fā)送及時，流轉(zhuǎn)迅速，返回準確率高，處理及時，效果好；十、質(zhì)量檢查結(jié)果作為評優(yōu)，獎懲，晉升等的參考依據(jù)。2022年醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度（四）一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1.醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。2.醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)

10、量管理_，配備專(兼)職人員，負責質(zhì)量管理工作。(1)樹立為病人服務的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應力求為滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術(shù)狀態(tài)為病人服務。(2)質(zhì)量管理以控制預防為主的思想。(3)系統(tǒng)管理的思想。(4)標準化管理的思想。(5)科學性與實用性統(tǒng)一的思想。(6)對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學習各項規(guī)章制度和崗位職責教育。3.開展全院性質(zhì)教育。每季度由院長或業(yè)務副院長在院周會上通報醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，表揚質(zhì)量好的科室和人員，批評差的科室及個人。各科要傳達到每位職工。4.各科要定期_學習規(guī)章、職責及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎知識。5.對質(zhì)量觀念弱者要進行強化教育。二、醫(yī)療質(zhì)

11、量管理領導小組制度醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(領導小組)在院長領導下進行工作，辦事機構(gòu)在院(分級)辦公室。科室質(zhì)量控制小組在科主任領導下進行工作。1.醫(yī)院質(zhì)量管理領導小組制度(1)根據(jù)醫(yī)療、護理、總務、財務等實際情況及上級要求，結(jié)合我院的實際情況，制定質(zhì)量標準。(2)研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。(3)對各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進行考核。(4)隨時對各種質(zhì)量進行分析，定期向院長匯報。2.科室質(zhì)量管理小組制度：(1)根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會制定的質(zhì)量標準，每月統(tǒng)計本科室完成情況，上報醫(yī)院分級管理辦公室。(2)隨時對本科室的質(zhì)量進行分析，向科領導匯報。(3)收集對質(zhì)量進行分析，向科領導匯報。(4)收集對

12、質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見和建議，并與醫(yī)院(分級管理)院辦公室聯(lián)系。三、醫(yī)院(護理、醫(yī)技)質(zhì)量管理方案1.全院實行在院長、業(yè)務副院長領導下的質(zhì)量管理體系，建立院科兩級質(zhì)量管理_，建立醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會，科室建立醫(yī)療護理質(zhì)量小組，對醫(yī)療護理質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查指導。由業(yè)務職能科室、科主任、護士長具體負責質(zhì)量管理工作。2.科室應根據(jù)醫(yī)院分級管理的要求，制訂切實可行的質(zhì)量管理方案，結(jié)合崗位職責，把質(zhì)量目標落實到人，做到人人抓質(zhì)量，講質(zhì)量，把質(zhì)量掛面了落到實處。3.各級各類專業(yè)人員，尤其是各級干部，要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心，作為醫(yī)療臨床工作的出發(fā)點和歸宿。切實抓好醫(yī)療全過程的質(zhì)量保證措

13、施和質(zhì)量檢查，達到質(zhì)量管理的優(yōu)化目標。4.開展全員性質(zhì)量教育，推行全面質(zhì)量管理。5.醫(yī)院根據(jù)分級管理要求，制訂醫(yī)療質(zhì)量主要標準與指標及考核評價辦法，下發(fā)科室執(zhí)行。6.質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技、教學、科研、病案、控制院內(nèi)感染等項的質(zhì)量。7.每季度召開一次全院醫(yī)療護理質(zhì)量委員會會議，按照標準與指標，對各科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行檢查、評價并研究改進措施。8.每季度由辦公室、醫(yī)務科、護理部_一次全院醫(yī)療質(zhì)量檢查評比，并將主要結(jié)果向院領導匯報。9.每季度由院長或業(yè)務副院長將全院醫(yī)療情況通過院周會等方式反饋科室，通報全院。對醫(yī)療質(zhì)量好的科室和個人予以表揚鼓勵，差者進行批評教育，必要時提出改進和強化質(zhì)量

14、管理要求。四、醫(yī)療質(zhì)量主要標準與指標1、醫(yī)療質(zhì)量主要標準(1)診斷質(zhì)量標準正確性。確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。全面性。主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應依次列出；診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。及時性。對急、危、重病應力爭在_小時內(nèi)確診；疑難復雜病癥應及時_科內(nèi)會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可_全院會診或及時轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。(2)療效評判標準治愈。病人癥狀消失，器官功能恢復正常，外傷創(chuàng)口愈合。好轉(zhuǎn)。病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉(zhuǎn)。(3)護理質(zhì)量標準按照_省印發(fā)的醫(yī)院護理質(zhì)量標準與常用護理技術(shù)操作規(guī)程、_省及縣級以上

15、醫(yī)院護理管理規(guī)范和_省預防院內(nèi)感染的規(guī)定的標準評定。(4)技術(shù)操作規(guī)程按照國家_部，_省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程，以及高等醫(yī)學院校_和我院編印的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。(5)病歷書寫標準按照_省衛(wèi)生廳印發(fā)的病歷書寫規(guī)范及我院病歷書寫制度執(zhí)行。(6)工作質(zhì)量標準各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全，并能認真執(zhí)行。患者、本院職工對醫(yī)療服務的滿意程度在要求的指標以上。2、全院醫(yī)療質(zhì)量主要指標(1)診斷質(zhì)量指標五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案1.堅持質(zhì)量第一的指導思想。2.院、科二級質(zhì)量管理_要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，健全切實可行的質(zhì)量管理方案。3.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容。建立質(zhì)量管理目標、指

16、標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。4.醫(yī)院要加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育，_參加質(zhì)量管理活動，對新進人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。5.質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理_形成報告，定期、逐級上報。6.醫(yī)院質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技病歷及控制院內(nèi)感染。各級管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。后勤部門要為醫(yī)療第一線服務。7.質(zhì)量的檢查結(jié)果與評價、獎懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評審。六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評價方案1.院科兩級質(zhì)量管理小組對院科醫(yī)護、醫(yī)技質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價、由院辦、醫(yī)務科_具體實施。2.院質(zhì)量管理委員會，每季度一次；科室、醫(yī)療護理質(zhì)量管理小組每月一次，由科主任和

17、護士長監(jiān)督實施。3.醫(yī)療護理、醫(yī)技質(zhì)量監(jiān)督、檢查、治療、評價按醫(yī)療質(zhì)量標準與指標執(zhí)行。4.醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次，由院長及業(yè)務副院長在院周會上向科主任反饋。5.認真評價醫(yī)療質(zhì)量(1)評價標準。按醫(yī)療質(zhì)量標準，包括診斷質(zhì)量標準、療效評判標準、護理標準、技術(shù)操作規(guī)程、病歷書寫標準。(2)評價方法。采用病例評價與統(tǒng)計指標評價相結(jié)合的方法。病例評價主要由科室進行，由科主任、護士長掌握。a.病例評價要按病歷質(zhì)控標準進行，主要評價內(nèi)容包括。診斷是否正確、全面、及時；治療是否正確、及時、徹底；療效是治愈、好轉(zhuǎn)、未愈等。有無并發(fā)癥，院內(nèi)感染，醫(yī)療缺陷等。b.醫(yī)技科評價內(nèi)容包括。整體工作質(zhì)量和每個病人報告是否及時

18、、準確。c.統(tǒng)計指標評價包括。診斷質(zhì)量指標、治療質(zhì)量指標、工作效率與質(zhì)量指標、醫(yī)院感染控制等醫(yī)療質(zhì)量指標。d.藥劑科要對制劑生產(chǎn)進行嚴格的質(zhì)量監(jiān)督、評價，保證制劑產(chǎn)品符合質(zhì)量要求，特別是滅菌制劑料，要嚴格把關，不允許有霉變、污染、破損、無標簽制劑發(fā)出，對所購進藥品也應認真進行質(zhì)檢，不購進“無三證”霉變、污染、過期等物品。e.臨床檢驗科要開展室內(nèi)質(zhì)控與空間質(zhì)控，有條件者爭取參加市區(qū)質(zhì)控評價活動。2022年醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度（五）一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，納入醫(yī)院的各項工作。二、建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院

19、、科二級質(zhì)量管理_，職責明確，配備專(兼)職人員，負責質(zhì)量管理工作。1.設置的質(zhì)量管理與改進_，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會，要與醫(yī)院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。2.院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，應認真履行質(zhì)量管理與改進的領導與決策職能；其它醫(yī)院領導干部應切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程。3.醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。4.臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人。5.各

20、級責任人應明確自己的職權(quán)和崗位職責，并應具備相應的質(zhì)量管理與分析技能。三、院、科二級質(zhì)量管理_要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。1.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管理。2.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括。建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。四、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。1.核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重

21、患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、危急值報告管理制度、技術(shù)準入制度等。2.對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。五、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。六、質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理_形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。七、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究的制度、形成醫(yī)療

22、質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機預警管理的運行機制。八、加強基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，應用診療常規(guī)指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑、單病種質(zhì)量管理規(guī)范對患者診療行為。九、建立不以處罰為目標的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。十、建立與完善質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標體系，逐步形成結(jié)果性指標、結(jié)構(gòu)性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。2022年醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度（六）一、醫(yī)療質(zhì)量講評是指院領導、職能科室以及科室負責人向科室和職工群眾以會議的方式定期公布醫(yī)院、科室及個人醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀。優(yōu)秀的給予肯定、表揚、鼓勵。

23、對存在的問題，點到科室、指名道姓批評到人，切實做到批評個別人，觸動一批人，教育一片人。二、院醫(yī)療質(zhì)量講評，每月中旬進行。由院領導和相關職能科室負責人主持，臨床、醫(yī)技各科室主任(副主任)護士長參加。講評內(nèi)容：1、醫(yī)院醫(yī)療工作任務完成情況；2、各科室醫(yī)療工作任務、指標完成情況及其有關問題的說明；3、醫(yī)院對各科室病例(歷)中間環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量情況的檢查、考核、評價及對存在問題的“情況通報”和“信息反饋”的意見；4、臨床、醫(yī)技各科室、醫(yī)療協(xié)_況及科室間質(zhì)量互控情況的通報；5、醫(yī)院對臨床、醫(yī)技、護理等多方面的醫(yī)療工作醫(yī)護人員履行職責、執(zhí)行制度、遵守各項醫(yī)療護理技術(shù)規(guī)范檢查的情況通報；6、醫(yī)院對醫(yī)療糾紛、差錯

24、、事故等投訴案例的情況通報；三、臨床、醫(yī)技各科室醫(yī)療質(zhì)量講評，每個月進行一次，科主任(護士長)主持，全科醫(yī)護人員參加。講評內(nèi)容：1、傳達院醫(yī)療質(zhì)量管理講評的內(nèi)容，提出本科室的整改措施和意見；2、在院講評內(nèi)容的范圍內(nèi)針對本科室的工作實際，具體講評醫(yī)療護理各項工作；3、在日常工作的過程中，檢查并講評如下醫(yī)療工作制度執(zhí)行情況：醫(yī)師值班、交接班制度、病歷(處方)書寫制度、臨床三級醫(yī)師負責制度、首診責任制度、查房制度、醫(yī)囑制度、查對制度、會診制度、臨床病例討論制度、疑難病討論制度、死亡病例討論制度、術(shù)前討論和手術(shù)審批制度、搶救工作制度、急診工作制度、醫(yī)院感染管理制度、差錯、事故登記報告制度等；醫(yī)技科室講

25、評本科室的制度執(zhí)行情況。四、院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量講評，分別都要聽取各臨床、醫(yī)技科室主任(護士長)對院醫(yī)療質(zhì)量管理“制度停留在紙上”批評意見，并在下一次講評時由醫(yī)院向科主任(護士長)報告整改情況；科室醫(yī)療質(zhì)量講評同樣要面對面地接受本科室職工的批評意見，并在下一次講評中由科主任(護士長)負責報告自己的整改情況。院、科兩級質(zhì)量管理_都要自覺接受全院職工對醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督，隨時改進工作，保證醫(yī)療工作質(zhì)量的穩(wěn)步提高。五、科室醫(yī)療質(zhì)量講評每月以書面形式向院委會報告科室講評情況，院醫(yī)療質(zhì)量講評的記錄連同科室質(zhì)量講評的報告一并整理存檔備查。六、講評制度執(zhí)行情況是對科室考核的重要內(nèi)容，并與相關科室和人員的獎金掛

26、鉤。2022年醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度（七）一、院醫(yī)療質(zhì)量管理領導小組每月進行一次醫(yī)療質(zhì)量檢查、講評、通報并提出整改意見，由醫(yī)務科做好記錄，進行整改。二、業(yè)務院長、醫(yī)務科、護理部每周進行一次醫(yī)療質(zhì)量檢查、講評、通報并提出整改意見，由各科室做好記錄，進行整改。三、各科室科主任、護士長每天晨會時針對科室存在的醫(yī)療隱患和新發(fā)生的問題進行分析講評。_年_月起各科室分別進行病歷處方質(zhì)量講評并做好記錄備案。_年_月開始進行全院優(yōu)秀病歷評比活動。2022年醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度（八）一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，門診各部門必須以病人為中心把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，并納入門診部的各項管理工作中；二、門診部建立醫(yī)療質(zhì)量控制管理

27、委員會，各科室設醫(yī)療質(zhì)量控制小組，對醫(yī)療、護理、病歷、藥事、設備，醫(yī)療事故，預防保健，后勤管理，行政管理等按要求進行全面質(zhì)量控制，加強質(zhì)控工作的計劃實施，檢查和處理；三、門診部設立門診、科室兩極質(zhì)量管理_，必須建立健全各項管理制度，工作制度，醫(yī)療制度，護理制度，診療常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程，并切實執(zhí)行，嚴格要求，定期檢查，考核，評估；四、門診、科室兩級質(zhì)量管理_須定出全年質(zhì)量控制計劃，每月召開例會，通報情況，反饋信息，完善制度，定出提高醫(yī)療質(zhì)量的措施及質(zhì)檢方案，每季度進行全院性醫(yī)療質(zhì)量管理檢查及評價，按門診部有關規(guī)定進行獎懲，不斷改進工作；五、搞好標準化管理，包括技術(shù)質(zhì)量的標準化，管理考評的標準化，

28、醫(yī)療設備的標準化及工作方法程序的標準化；六、每月召開醫(yī)療安全會議，通報病歷檢查及醫(yī)療安全情況及獎懲意見，以促進醫(yī)療質(zhì)量的提高；七、堅持開展質(zhì)量教育和技術(shù)培訓，加強全員“三基”“三嚴”訓練，堅持進行醫(yī)師規(guī)范化培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育；八、門診、科室兩級的質(zhì)控工作應有完整的文字記錄資料，并由質(zhì)量管理_定期寫出分析報告，半年有小結(jié)，全年有總結(jié)，定期逐級上報；九、加強醫(yī)療質(zhì)量情報工作和信息的流轉(zhuǎn)反饋，質(zhì)量情報工作要求準確，及時，全面，系統(tǒng)，作到信息發(fā)送及時，流轉(zhuǎn)迅速，返回準確率高，處理及時，效果好；十、質(zhì)量檢查結(jié)果作為評優(yōu)，獎懲，晉升等的參考依據(jù)。2022年醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度（九）一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1.

29、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。2.醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理_，配備專(兼)職人員，負責質(zhì)量管理工作。(1)樹立為病人服務的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應力求為滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術(shù)狀態(tài)為病人服務。(2)質(zhì)量管理以控制預防為主的思想。(3)系統(tǒng)管理的思想。(4)標準化管理的思想。(5)科學性與實用性統(tǒng)一的思想。(6)對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學習各項規(guī)章制度和崗位職責教育。3.開展全院性質(zhì)教育。每季度由院長或業(yè)務副院長在院周會上通報醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，表揚質(zhì)量好的科室和人員，批評差的科室及個人。各科要傳達到每位職工

30、。4.各科要定期_學習規(guī)章、職責及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎知識。5.對質(zhì)量觀念弱者要進行強化教育。二、醫(yī)療質(zhì)量管理領導小組制度醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(領導小組)在院長領導下進行工作，辦事機構(gòu)在院(分級)辦公室?？剖屹|(zhì)量控制小組在科主任領導下進行工作。1.醫(yī)院質(zhì)量管理領導小組制度(1)根據(jù)醫(yī)療、護理、總務、財務等實際情況及上級要求，結(jié)合我院的實際情況，制定質(zhì)量標準。(2)研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。(3)對各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進行考核。(4)隨時對各種質(zhì)量進行分析，定期向院長匯報。2.科室質(zhì)量管理小組制度：(1)根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會制定的質(zhì)量標準，每月統(tǒng)計本科室完成情況，上報醫(yī)院分級管理辦

31、公室。(2)隨時對本科室的質(zhì)量進行分析，向科領導匯報。(3)收集對質(zhì)量進行分析，向科領導匯報。(4)收集對質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見和建議，并與醫(yī)院(分級管理)院辦公室聯(lián)系。三、醫(yī)院(護理、醫(yī)技)質(zhì)量管理方案1.全院實行在院長、業(yè)務副院長領導下的質(zhì)量管理體系，建立院科兩級質(zhì)量管理_，建立醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會，科室建立醫(yī)療護理質(zhì)量小組，對醫(yī)療護理質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查指導。由業(yè)務職能科室、科主任、護士長具體負責質(zhì)量管理工作。2.科室應根據(jù)醫(yī)院分級管理的要求，制訂切實可行的質(zhì)量管理方案，結(jié)合崗位職責，把質(zhì)量目標落實到人，做到人人抓質(zhì)量，講質(zhì)量，把質(zhì)量掛面了落到實處。3.各級各類專業(yè)人員，尤其是各

32、級干部，要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心，作為醫(yī)療臨床工作的出發(fā)點和歸宿。切實抓好醫(yī)療全過程的質(zhì)量保證措施和質(zhì)量檢查，達到質(zhì)量管理的優(yōu)化目標。4.開展全員性質(zhì)量教育，推行全面質(zhì)量管理。5.醫(yī)院根據(jù)分級管理要求，制訂醫(yī)療質(zhì)量主要標準與指標及考核評價辦法，下發(fā)科室執(zhí)行。6.質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技、教學、科研、病案、控制院內(nèi)感染等項的質(zhì)量。7.每季度召開一次全院醫(yī)療護理質(zhì)量委員會會議，按照標準與指標，對各科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行檢查、評價并研究改進措施。8.每季度由辦公室、醫(yī)務科、護理部_一次全院醫(yī)療質(zhì)量檢查評比，并將主要結(jié)果向院領導匯報。9.每季度由院長或業(yè)務副院長將全院醫(yī)療情況通過院周會

33、等方式反饋科室，通報全院。對醫(yī)療質(zhì)量好的科室和個人予以表揚鼓勵，差者進行批評教育，必要時提出改進和強化質(zhì)量管理要求。四、醫(yī)療質(zhì)量主要標準與指標1、醫(yī)療質(zhì)量主要標準(1)診斷質(zhì)量標準正確性。確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。全面性。主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應依次列出；診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。及時性。對急、危、重病應力爭在_小時內(nèi)確診；疑難復雜病癥應及時_科內(nèi)會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可_全院會診或及時轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。(2)療效評判標準治愈。病人癥狀消失，器官功能恢復正常，外傷創(chuàng)口愈合。好轉(zhuǎn)。病人癥狀減輕，器官

34、功能較首認明顯好轉(zhuǎn)。(3)護理質(zhì)量標準按照_省印發(fā)的醫(yī)院護理質(zhì)量標準與常用護理技術(shù)操作規(guī)程、_省及縣級以上醫(yī)院護理管理規(guī)范和_省預防院內(nèi)感染的規(guī)定的標準評定。(4)技術(shù)操作規(guī)程按照國家_部，_省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程，以及高等醫(yī)學院校_和我院編印的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。(5)病歷書寫標準按照_省衛(wèi)生廳印發(fā)的病歷書寫規(guī)范及我院病歷書寫制度執(zhí)行。(6)工作質(zhì)量標準各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全，并能認真執(zhí)行?；颊?、本院職工對醫(yī)療服務的滿意程度在要求的指標以上。2、全院醫(yī)療質(zhì)量主要指標(1)診斷質(zhì)量指標五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案1.堅持質(zhì)量第一的指導思想。2.院、科二級質(zhì)量管理_要根據(jù)上級

35、有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，健全切實可行的質(zhì)量管理方案。3.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容。建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。4.醫(yī)院要加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育，_參加質(zhì)量管理活動，對新進人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。5.質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理_形成報告，定期、逐級上報。6.醫(yī)院質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技病歷及控制院內(nèi)感染。各級管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。后勤部門要為醫(yī)療第一線服務。7.質(zhì)量的檢查結(jié)果與評價、獎懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評審。六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評價方案1.院科兩級質(zhì)量管理小組對院科醫(yī)護、醫(yī)技質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價、

36、由院辦、醫(yī)務科_具體實施。2.院質(zhì)量管理委員會，每季度一次；科室、醫(yī)療護理質(zhì)量管理小組每月一次，由科主任和護士長監(jiān)督實施。3.醫(yī)療護理、醫(yī)技質(zhì)量監(jiān)督、檢查、治療、評價按醫(yī)療質(zhì)量標準與指標執(zhí)行。4.醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次，由院長及業(yè)務副院長在院周會上向科主任反饋。5.認真評價醫(yī)療質(zhì)量(1)評價標準。按醫(yī)療質(zhì)量標準，包括診斷質(zhì)量標準、療效評判標準、護理標準、技術(shù)操作規(guī)程、病歷書寫標準。(2)評價方法。采用病例評價與統(tǒng)計指標評價相結(jié)合的方法。病例評價主要由科室進行，由科主任、護士長掌握。a.病例評價要按病歷質(zhì)控標準進行，主要評價內(nèi)容包括。診斷是否正確、全面、及時；治療是否正確、及時、徹底；療效是治愈、好轉(zhuǎn)、未愈等。有無并發(fā)癥，院內(nèi)感染，醫(yī)療缺陷等。b.醫(yī)技科評價內(nèi)容包括。整體工作質(zhì)量和每個病人報告是否及時、準確。c.統(tǒng)計指標評價包括。診斷質(zhì)量指標、治療質(zhì)量指標、工作效率與質(zhì)量指標、醫(yī)院感染控制等醫(yī)療質(zhì)量指標。d.藥劑科要對制劑生產(chǎn)進行嚴格的質(zhì)量監(jiān)督、評價，保證制劑產(chǎn)品符合質(zhì)量要求，特別是滅菌制劑料，要嚴格把關，不允許有霉變、污染、破損、無標簽制劑發(fā)出，對所購進藥品也應認真進行質(zhì)檢，不購進“無三證”霉變、污染、過期等物品。e.臨床檢驗科要開展室內(nèi)質(zhì)控與空間質(zhì)控，有條件