1、第PAGE7頁共NUMPAGES7頁2022年醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度與規(guī)一首診負(fù)責(zé)制度1、所有到醫(yī)院門急診就診的患者均應(yīng)得到有效的就醫(yī)指導(dǎo)首診接診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地進行診治耐心解答患者所提出的問題.不能處理的問題應(yīng)及時請上級醫(yī)師診治;2、不是本科的疾病應(yīng)認(rèn)真及時轉(zhuǎn)診或請會診并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者.對于急診轉(zhuǎn)診值班醫(yī)師(120)應(yīng)負(fù)責(zé)護送以免發(fā)生危險.3、所有收入各病區(qū)的患者均應(yīng)得到及時的檢查治療.若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應(yīng)及時請有關(guān)科室會診必要時轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚.若有本科相關(guān)的疾病應(yīng)負(fù)責(zé)隨診繼承協(xié)助治療.二三級查房制度(1)科主任每周至少查房_次.(2)主任或

2、副主任醫(yī)師查房每周至少_次.(3)主治醫(yī)師查房每日_次.(4)住院醫(yī)師查房每日_次上下午各_次對危重病人24h隨時查房.(5)節(jié)假日查房每日_次分別在上午正常上班_個半小時內(nèi)下班由值班醫(yī)生再查.(6)急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實習(xí)醫(yī)師查房每日常規(guī)查房_次節(jié)假日在上班_個半小時以內(nèi)進行查房.三疑難危重病例會診討論制度1.對疑難患者(1)各病區(qū)收治的疑難病例應(yīng)在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項檢查.(2)全科每周進行_次疑難病例討論各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論以最終確診并明確治療手術(shù)方案.討論須由科主任或副主任主持相關(guān)醫(yī)師參加術(shù)者必須參加病例中及記錄本中應(yīng)詳細(xì)記錄.討論前經(jīng)主

3、治醫(yī)師應(yīng)預(yù)備好相關(guān)材料必要時檢索文獻(xiàn).(3)對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者應(yīng)報告院方(醫(yī)教科)以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會診或請院外專家會診.(4)節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由值班醫(yī)生向本級上級主管醫(yī)生匯報醫(yī)師主持進行疑難病例討論做好詳細(xì)記錄并向科主任及院總值班匯報以明確診治方案避免延誤病情.2.對危重患者(1)各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下應(yīng)及時討論確定治療方案并密切監(jiān)護患者認(rèn)真觀察病情變化及時記錄病程.(2)在每日下午交接班時當(dāng)班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報病情進行進一步討論及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題調(diào)整治療方案.(3)交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)立刻落實科內(nèi)討論意見并于病例上記載.

4、(4)對于特別危重患者除以上討論外應(yīng)及時組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論.四術(shù)前討論制度(1)每周定期不定期人全科進行討論由科主任直接領(lǐng)導(dǎo)對本周擬進行的大中型手術(shù)有嚴(yán)峻并發(fā)癥的手術(shù)疑難手術(shù)進行討論.(2)除提交全科討論的手術(shù)外其它手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)進行由各科病區(qū)主任或病房組長主持.(3)術(shù)前討論記錄前填寫術(shù)前討論記錄單由術(shù)者簽字.(4)術(shù)前討論時管床醫(yī)生應(yīng)做到對術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要充足的材料包括化驗造影CT等.有重點地介紹病情并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案.必要時檢索有關(guān)資料.(5)各級醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見和見解.(6)科主任或臨床小組長最后指導(dǎo)完善制定出的治療方案.(7)各級醫(yī)師必須

5、遵守落實科主任制定的診療方案.并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病例中.(8)術(shù)前談話應(yīng)有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者的病情醫(yī)療措施醫(yī)療風(fēng)險等如實告訴患者及時解答患者的咨詢避免對患者產(chǎn)生不利的后果.(9)手術(shù)前1d由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單病區(qū)主任或病房組長簽字送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù).五死亡病例討論制度對于死亡病例討論應(yīng)放在患者死亡后_周內(nèi)在科內(nèi)進行由各病區(qū)主任及病房組長主持全體醫(yī)護人員參加.討論應(yīng)涉及:回顧患者發(fā)病整個過程及治療經(jīng)過討論死亡原因總結(jié)診治過程中的經(jīng)驗及應(yīng)該吸取的教訓(xùn)等.死亡病例討論內(nèi)容用專用記錄本記載.六三查十對制度三查:擺藥時查;服藥注射處置前查;服藥注射處置后查.十對:對

6、床號姓名性別年齡藥名劑量濃度時間用法和有效期.七病歷書寫制度(1)病歷一律用藍(lán)黑鋼筆書寫字跡要清楚端正內(nèi)容要正確完整文字簡練不得隨意涂改刪改倒填剪貼等.(2)病歷書寫醫(yī)師簽全名.(3)病歷和病歷首頁一律用中文書寫疾病和手術(shù)分類名稱必須使用國際(ICD-10和ICD-9-CM-3)標(biāo)準(zhǔn)或海內(nèi)學(xué)術(shù)機構(gòu)宣布的命名填寫對無中文譯名的公認(rèn)綜合征要寫英文全名.(4)術(shù)后化療的診斷首頁統(tǒng)一寫_術(shù)后狀態(tài).在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內(nèi)容.(5)病案中術(shù)前談話簽字重要內(nèi)容的談話簽字以及出院診斷證實簽字必須由本院醫(yī)師承擔(dān).(6)病歷具有法律效力如有重要的修改處一定要簽名或蓋章以示負(fù)責(zé).(7)入院記錄住院病歷應(yīng)

7、在患者住院后24h內(nèi)完成.實習(xí)醫(yī)師進修醫(yī)師書寫的住院病歷本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)審查修改并簽名.危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄普通患者要求在8h內(nèi)完成.(8)病程日志應(yīng)詳細(xì)記錄記載患者全部診治過程危重或病情忽然變化的病歷應(yīng)隨時記錄病情平穩(wěn)72h后答應(yīng)23d記錄_次病程日志慢性患者允許5d(含休息日)記錄_次.(9)階段小結(jié):第_次階段小結(jié)應(yīng)在住院后_周末完成;以后每個月寫_次階段小結(jié).(10)轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)出記錄)轉(zhuǎn)入科室寫轉(zhuǎn)入記錄外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理.主管醫(yī)師換班時要寫交班記錄接班醫(yī)師寫接班記錄.(11)出院(包括轉(zhuǎn)院)病歷應(yīng)于患者出院后48h內(nèi)完成在逐項認(rèn)真

8、填寫病歷首頁后主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔.(12)死亡病歷應(yīng)于患者死亡后24h內(nèi)完成要求保管好所有資料不得丟失.做好搶救記錄死亡討論記錄和死亡記錄.凡做尸解者應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷資料納入死者病案.(13)每一項記錄前必須有日期時間.2022年醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度與規(guī)（二）一首診負(fù)責(zé)制度1、所有到醫(yī)院門急診就診的患者均應(yīng)得到有效的就醫(yī)指導(dǎo)首診接診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地進行診治耐心解答患者所提出的問題.不能處理的問題應(yīng)及時請上級醫(yī)師診治;2、不是本科的疾病應(yīng)認(rèn)真及時轉(zhuǎn)診或請會診并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者.對于急診轉(zhuǎn)診值班醫(yī)師(120)應(yīng)負(fù)責(zé)護送以免發(fā)生危險.3、所有收入各病區(qū)的患者

9、均應(yīng)得到及時的檢查治療.若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應(yīng)及時請有關(guān)科室會診必要時轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚.若有本科相關(guān)的疾病應(yīng)負(fù)責(zé)隨診繼承協(xié)助治療.二三級查房制度(1)科主任每周至少查房_次.(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少_次.(3)主治醫(yī)師查房每日_次.(4)住院醫(yī)師查房每日_次上下午各_次對危重病人24h隨時查房.(5)節(jié)假日查房每日_次分別在上午正常上班_個半小時內(nèi)下班由值班醫(yī)生再查.(6)急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實習(xí)醫(yī)師查房每日常規(guī)查房_次節(jié)假日在上班_個半小時以內(nèi)進行查房.三疑難危重病例會診討論制度1.對疑難患者(1)各病區(qū)收治的疑難病例應(yīng)在各病區(qū)

10、主任的指示下盡快完善各項檢查.(2)全科每周進行_次疑難病例討論各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論以最終確診并明確治療手術(shù)方案.討論須由科主任或副主任主持相關(guān)醫(yī)師參加術(shù)者必須參加病例中及記錄本中應(yīng)詳細(xì)記錄.討論前經(jīng)主治醫(yī)師應(yīng)預(yù)備好相關(guān)材料必要時檢索文獻(xiàn).(3)對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者應(yīng)報告院方(醫(yī)教科)以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會診或請院外專家會診.(4)節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由值班醫(yī)生向本級上級主管醫(yī)生匯報醫(yī)師主持進行疑難病例討論做好詳細(xì)記錄并向科主任及院總值班匯報以明確診治方案避免延誤病情.2.對危重患者(1)各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下應(yīng)及時討論確定治療方案并密切監(jiān)護患者認(rèn)真觀察病情變化及時記錄病程.(2)在每日下午交接班時當(dāng)班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報病情進行進一步討論及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題調(diào)整治療方案.(3)交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)立刻落實科內(nèi)討論意見并于病例上記載.(4)對于特別危重患者除以上討論外應(yīng)及時組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論.四術(shù)前討論制度(1)每周定期不定期人全科進行討論由科主任直接領(lǐng)導(dǎo)對本周擬進行的大中型手術(shù)有嚴(yán)峻并發(fā)癥的手術(shù)疑難手術(shù)進行討論.(2)除提交全科討論的手術(shù)外其它手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)