1、ICS 11.020CCS C 073301浙 江 省 杭 州 市 地 方 標(biāo) 準(zhǔn)DB 3301/T 03682022產(chǎn)科門診電子病歷數(shù)據(jù)采集與編碼規(guī)則2022 - 06 - 30 發(fā)布2022 - 07 - 30 實(shí)施杭州市市場監(jiān)督管理局發(fā) 布DB 3301/T 03682022DB 3301/T 03682022目次前言II引言III范圍1規(guī)范性引用文件1術(shù)語和定義1業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)1其它信息管理2附錄 A（規(guī)范性） 業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)主要數(shù)據(jù)項(xiàng)3附錄 B（規(guī)范性） 編碼規(guī)范23參考文獻(xiàn)45索引46I前言本文件按照GB/T 1.12020標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則 第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則的規(guī)定起草。請注意

2、本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。 本文件由杭州市衛(wèi)生健康委員會提出、歸口并組織實(shí)施。本文件起草單位：杭州市衛(wèi)生健康委員會、杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院（杭州市婦幼保健院）、杭州師范大 學(xué)、杭州和樂科技有限公司。本文件主要起草人：陶晶、朱旭紅、何煒、袁貞明、俞凱、孫鸝、張治芬、王武。II引言產(chǎn)科門診電子病歷是在符合門診電子病歷規(guī)范、國家基本衛(wèi)生信息系統(tǒng)基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)(婦幼保健部分)基礎(chǔ)上，增加了產(chǎn)科特色的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)集。IIIDB 3301/T 03682022DB 3301/T 03682022產(chǎn)科門診電子病歷數(shù)據(jù)采集與編碼規(guī)則范圍本文件規(guī)定了產(chǎn)科門診電子病歷的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和編

3、碼。本文件適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)科門診的電子病歷數(shù)據(jù)采集及分析應(yīng)用。規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件， 僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T 2261.1 個人基本信息分類與代碼 第1部分：性別代碼GB/T 2261.2 個人基本信息分類與代碼 第2部分：婚姻狀況代碼GB/T2659世界各國和地區(qū)名稱代碼GB/T3304中華人民共和國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼GB/T4658學(xué)歷代碼GB/T6565職業(yè)分類與代碼GB/T7408數(shù)據(jù)元和交換格式 信息交換 日期

4、和時間表示法GB/T11643公民身份號碼3 術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1產(chǎn)科門診 obstetric clinic為孕產(chǎn)婦提供健康檢查及分娩服務(wù)等診療活動設(shè)立的門診。3.2電子病歷 electr medical record醫(yī)療機(jī)構(gòu)對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)的、數(shù)字化的醫(yī)療服務(wù)工作記錄。4 業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)概述業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)包括孕產(chǎn)婦檔案、產(chǎn)檢記錄、產(chǎn)時信息、產(chǎn)后42天健康檢查和高危因素管理等，業(yè)務(wù)數(shù)據(jù) 主要數(shù)據(jù)項(xiàng)應(yīng)符合附錄A的規(guī)定。同時，數(shù)據(jù)的采集和分析過程應(yīng)關(guān)注數(shù)據(jù)安全。孕產(chǎn)婦檔案1孕產(chǎn)婦檔案數(shù)據(jù)是在初診時建立孕產(chǎn)婦保健專項(xiàng)檔案時采集的數(shù)據(jù)，包括：孕產(chǎn)婦基礎(chǔ)信息（

5、見A.1）、孕產(chǎn)婦個人信息（見A.2）、月經(jīng)史（見A.3）、孕產(chǎn)史（見A.4）、既往史（見A.5）、個人史（見A.6）、家族史（見A.7）、基礎(chǔ)檔案管理（見A.8）等。產(chǎn)檢記錄產(chǎn)檢記錄數(shù)據(jù)是孕產(chǎn)婦每次產(chǎn)前檢查時采集的數(shù)據(jù)，包括孕產(chǎn)婦基礎(chǔ)信息（見A.1）、癥狀（見A.9）、體格檢查（見A.10）、輔助檢查（見A.11）、評估診斷及處理指導(dǎo)（見A.12）、產(chǎn)檢檔案管理（見A.13）。其中孕產(chǎn)婦基礎(chǔ)信息同（見A.1）。產(chǎn)時信息產(chǎn)時信息數(shù)據(jù)是指孕產(chǎn)婦分娩時采集的數(shù)據(jù)，包括孕產(chǎn)婦基礎(chǔ)信息（見A.1）、孕產(chǎn)婦個人信息（見A.2）、產(chǎn)時孕產(chǎn)婦信息（見A.14）、產(chǎn)時新生兒信息（見A.15）、產(chǎn)時檔案管理（見

6、A.16）。產(chǎn)后 42 天健康檢查產(chǎn)后42天健康檢查數(shù)據(jù)是指孕產(chǎn)婦分娩后42天56天到醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查時采集的數(shù)據(jù)，包括 孕產(chǎn)婦基礎(chǔ)信息（見A.14）、產(chǎn)后癥狀（見A.17）、產(chǎn)后體格檢查（見A.18）、化驗(yàn)、產(chǎn)后診斷和指導(dǎo) 意見（見A.19）、產(chǎn)后檔案管理（見A.20）。高危因素管理息、高危信息（見A.21）、高危檔案管理（見A.22）等。業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)層次見圖1。圖 1 業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)層次圖5 編碼規(guī)范編碼規(guī)范應(yīng)符合附錄B的規(guī)定。2高危因素管理數(shù)據(jù)是孕產(chǎn)婦孕期產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)的高危因素以及高危評估情況的數(shù)據(jù)，包括孕產(chǎn)婦基礎(chǔ)信AA附 錄A（規(guī)范性）業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)主要數(shù)據(jù)項(xiàng)孕產(chǎn)婦基礎(chǔ)信息包括孕產(chǎn)婦姓名、性別、孕產(chǎn)婦

7、證件類型、證件號等，也是孕產(chǎn)婦的唯一識別標(biāo)志。孕產(chǎn)婦基礎(chǔ)信 息主要數(shù)據(jù)項(xiàng)見表A.1。表 A.1 孕產(chǎn)婦基礎(chǔ)信息主要數(shù)據(jù)項(xiàng)序號數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱數(shù)據(jù)類型數(shù)據(jù)長度必填規(guī)則說明編碼和標(biāo)準(zhǔn)1孕產(chǎn)婦姓名字符50是2孕產(chǎn)婦證件類型字符2是代碼編碼見B.133孕產(chǎn)婦證件號字符30是若孕產(chǎn)婦證件類型為護(hù)照，填寫國別碼+護(hù)照號（如CHN12345678）身份證號編碼格式見GB/T 11643國別碼編碼見GB/T 26594性別字符1是代碼編碼見GB/T 2261.1包括孕產(chǎn)婦的血型、歸屬地、地址及地址編碼、電話號碼、國籍、民族、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)保類別、丈夫信息等個人的一些固定信息。孕產(chǎn)婦個人信息主要數(shù)據(jù)項(xiàng)見表A.

8、2。表 A.2 孕產(chǎn)婦個人信息主要數(shù)據(jù)項(xiàng)3孕產(chǎn)婦個人信息序號數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱數(shù)據(jù)類型數(shù)據(jù)長度必填規(guī)則說明編碼和標(biāo)準(zhǔn)1ABO血型字符1代碼編碼見B.112RH血型字符1代碼編碼見B.123孕產(chǎn)婦歸屬地字符1是代碼編碼見B.104是否農(nóng)業(yè)戶籍字符1代碼編碼見B.25戶籍地址編碼字符20是至少填寫地址到區(qū)一級，至少六位地址編碼。若為外國籍， 填寫9個0。編碼見中華人民共和國行政區(qū)劃代碼6戶籍地址詳細(xì)字符100孕產(chǎn)婦戶籍地其他詳細(xì)信息7產(chǎn)休地址編碼字符20若為外國籍，填寫9個0。編碼見中華人民共和國行政區(qū)劃代碼8產(chǎn)休地址詳細(xì)字符100孕產(chǎn)婦產(chǎn)休地其他詳細(xì)信息9居(暫)住地址編碼字符20是至少填寫地址到區(qū)一級

9、，至少六位地址編碼。若為非杭州戶籍的孕產(chǎn)婦，則該項(xiàng)為必填。編碼見中華人民共和國行政區(qū)劃代碼10居(暫)住地址詳細(xì)字符100孕產(chǎn)婦所在地其他詳細(xì)信息11本人電話字符20是A.3 孕產(chǎn)婦月經(jīng)史包括孕產(chǎn)婦初潮年齡、月經(jīng)是否規(guī)則、周期、經(jīng)期、經(jīng)量、是否有痛經(jīng)、末次月經(jīng)時間，并以此計(jì) 算預(yù)產(chǎn)期。孕產(chǎn)婦月經(jīng)史主要數(shù)據(jù)項(xiàng)見表A.3。表 A.3 孕產(chǎn)婦月經(jīng)史主要數(shù)據(jù)項(xiàng)4表 A.2 孕產(chǎn)婦個人信息主要數(shù)據(jù)項(xiàng)（續(xù)）序號數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱數(shù)據(jù)類型數(shù)據(jù)長度必填規(guī)則說明編碼和標(biāo)準(zhǔn)12家庭電話字符2013出生日期日期是若證件類型為居民身份證則根據(jù)身份證號碼自動生成編碼見GB/T 7408日期表示法yyyy-mm-dd14國籍字符

10、3是代碼編碼見 GB/T 2659世界各國和地區(qū)名稱代碼15民族字符2是代碼編碼見 GB/T 330416婚姻狀況字符1是代碼編碼見 GB/T 2261.217職業(yè)類別字符3代碼編碼見 GB/T 656518工作單位字符5019文化程度字符2代碼編碼見 GB/T 465820保險類別字符2代碼編碼見B.1421醫(yī)保類別字符2代碼編碼見B.1622丈夫姓名字符50是23丈夫證件類型字符2代碼編碼見B.1324丈夫證件號字符30若丈夫證件類型為護(hù)照，填寫國 別 碼 + 護(hù) 照 號 （ 如CHNE12345678）25丈夫出生日期日期是若丈夫證件類型為居民身份證則根據(jù)身份證號碼自動生成編碼見GB/T

11、 7408日期表示法yyyy-mm-dd26丈夫建檔年齡整數(shù)是單位:歲。根據(jù)丈夫出生日期與建檔日期計(jì)算可得27丈夫電話字符2028聯(lián)系人姓名字符50是29聯(lián)系人電話字符20是序號數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱數(shù)據(jù)類型數(shù)據(jù)長度必填規(guī)則說明編碼和標(biāo)準(zhǔn)1初潮年齡整數(shù)是女性首次月經(jīng)來潮時的年齡，計(jì)量單位為歲2月經(jīng)規(guī)則字符1是代碼編碼見B.93經(jīng)期下限整數(shù)是單位:天。月經(jīng)規(guī)則時上下限可以相同4經(jīng)期上限整數(shù)是單位:天。月經(jīng)規(guī)則時上下限可以相同，A.4 孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)史包括孕次、產(chǎn)次、各類分娩方式次數(shù)、異常孕產(chǎn)史情況，前次分娩日期、前次分娩方式等。孕產(chǎn)婦 孕產(chǎn)史主要數(shù)據(jù)項(xiàng)見表A.4。表 A.4 孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)史主要數(shù)據(jù)項(xiàng)5表 3 孕產(chǎn)

12、婦月經(jīng)史主要數(shù)據(jù)項(xiàng)（續(xù)）序號數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱數(shù)據(jù)類型數(shù)據(jù)長度必填規(guī)則說明編碼和標(biāo)準(zhǔn)1初潮年齡整數(shù)是女性首次月經(jīng)來潮時的年齡，計(jì)量單位為歲2月經(jīng)規(guī)則字符1是代碼編碼見B.93經(jīng)期下限整數(shù)是單位:天。月經(jīng)規(guī)則時上下限可以相同4經(jīng)期上限整數(shù)是單位:天。月經(jīng)規(guī)則時上下限可以相同5周期下限整數(shù)是單位:天。月經(jīng)規(guī)則時上下限可以相同6周期上限整數(shù)是單位:天。月經(jīng)規(guī)則時上下限可以相同7月經(jīng)出血量字符1是代碼編碼見B.68痛經(jīng)字符1是代碼編碼見B.59末次月經(jīng)確定標(biāo)志字符1是標(biāo)志孕產(chǎn)婦對末次月經(jīng)日期是否明確編碼見B.210末次月經(jīng)日期是末次月經(jīng)確定時必填，末次月經(jīng)不確定時由修正后的預(yù)產(chǎn)期來倒推編碼見GB/T 7408

13、日期表示法yyyy-mm-dd11預(yù)產(chǎn)期日期是根據(jù)末次月經(jīng)計(jì)算編碼見GB/T 7408日期表示法yyyy-mm-dd12修正后預(yù)產(chǎn)期日期是默認(rèn)與預(yù)產(chǎn)期相同，可以修改修改后可以倒推末次月經(jīng)時間編碼見GB/T 7408日期表示法yyyy-mm-dd序號數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱數(shù)據(jù)類型數(shù)據(jù)長度必填規(guī)則說明編碼和標(biāo)準(zhǔn)1孕次整數(shù)是2產(chǎn)次整數(shù)是3陰道分娩次數(shù)整數(shù)是4剖宮產(chǎn)次數(shù)整數(shù)是5中期引產(chǎn)次數(shù)整數(shù)是6人工流產(chǎn)（負(fù)壓吸引、鉗刮術(shù)）次數(shù)整數(shù)是7人工流產(chǎn)（藥物流產(chǎn)）次數(shù)整數(shù)是8自然流產(chǎn)次數(shù)整數(shù)是A.5 孕產(chǎn)婦既往史包括既往病史、手術(shù)史及婦科手術(shù)史。孕產(chǎn)婦既往史主要數(shù)據(jù)項(xiàng)見表A.5。表 A.5 孕產(chǎn)婦既往史主要數(shù)據(jù)項(xiàng)A.6

14、孕產(chǎn)婦個人史包括孕產(chǎn)婦的過敏史、疫區(qū)接觸史、嗜好及身高、基礎(chǔ)體重、基礎(chǔ)血壓等情況。孕產(chǎn)婦個人史主要 數(shù)據(jù)項(xiàng)見表A.6。6表 A.4 孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)史主要數(shù)據(jù)項(xiàng)（續(xù)）序號數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱數(shù)據(jù)類型數(shù)據(jù)長度必填規(guī)則說明編碼和標(biāo)準(zhǔn)9宮外孕次數(shù)整數(shù)是10葡萄胎次數(shù)整數(shù)是11早產(chǎn)次數(shù)整數(shù)是12難產(chǎn)次數(shù)整數(shù)是13死胎死產(chǎn)次數(shù)整數(shù)是14新生兒死亡例數(shù)整數(shù)是育齡婦女分娩的新生兒死亡的累積例數(shù)15畸形兒次數(shù)(次)整數(shù)16出生缺陷兒例數(shù)整數(shù)是育齡婦女分娩缺陷兒的累積例數(shù)17出生缺陷標(biāo)志代碼字符200代碼，多個用半角逗號分隔編碼見B.4418異常孕產(chǎn)史字符2是代碼編碼見B.119異常孕產(chǎn)史明細(xì)字符20020妊并發(fā)癥史字符100

15、21前妊終止日期日期填寫前次非正常分娩的妊終止日期編碼見GB/T 7408日期表示法yyyy-mm-dd22終止方式字符2代碼編碼見B.1723前次分娩日期日期填寫前次正常分娩日期編碼見GB/T 7408日期表示法yyyy-mm-dd24前次分娩方式字符2代碼編碼見B.18序號數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱數(shù)據(jù)類型數(shù)據(jù)長度必填規(guī)則說明編碼和標(biāo)準(zhǔn)1既往病史字符100是代碼，多個以半角逗號作為分隔符編碼見B.192手術(shù)史字符100是代碼，多個以半角逗號作為分隔符編碼見手術(shù)操作分類代碼國家臨床版 3.03婦科手術(shù)史字符100是代碼，多個以半角逗號作為分隔符編碼見手術(shù)操作分類代碼國家臨床版 3.0A.8 基礎(chǔ)檔案管理包括

16、為孕產(chǎn)婦建立檔案并進(jìn)行管理的機(jī)構(gòu)信息、醫(yī)生的信息，以及孕產(chǎn)婦開始管理的時間、管理的 狀態(tài)、結(jié)案的情況等?；A(chǔ)檔案管理主要數(shù)據(jù)項(xiàng)見表A.8。表 A.8 基礎(chǔ)檔案管理主要數(shù)據(jù)項(xiàng)7表 A.6 孕產(chǎn)婦個人史主要數(shù)據(jù)項(xiàng)序號數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱數(shù)據(jù)類型數(shù)據(jù)長度必填規(guī)則說明編碼和標(biāo)準(zhǔn)1嗜好字符20是代碼，多個以半角逗號作為分隔符編碼見B.202過敏史字符1003疫區(qū)接觸史字符1004毒物接觸史字符1005葉酸服用字符1是代碼編碼見B.26身高(cm)整數(shù)是單位:cm7基礎(chǔ)體重(kg)浮點(diǎn)數(shù)5,2是孕前體重8收縮壓(mmHg)整數(shù)是孕前血壓,單位:mmHg9舒張壓(mmHg)整數(shù)是孕前血壓,單位:mmHgA.7 孕產(chǎn)婦

17、家族史包括孕產(chǎn)婦的家族史、遺傳家族史、丈夫家族史。孕產(chǎn)婦家族史主要數(shù)據(jù)項(xiàng)見表A.7。表 A.7 孕產(chǎn)婦家族史主要數(shù)據(jù)項(xiàng)序號數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱數(shù)據(jù)類型數(shù)據(jù)長度必填規(guī)則說明編碼和標(biāo)準(zhǔn)1家族史字符2000是代碼,多個以半角逗號作為分隔符編碼見B.222遺傳家族史字符20003丈夫家族史字符2000代碼，多個以半角逗號作為分隔符編碼見B.21序號數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱數(shù)據(jù)類型數(shù)據(jù)長度必填規(guī)則說明編碼和標(biāo)準(zhǔn)1服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱字符50是即醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證機(jī)構(gòu)名稱2服務(wù)機(jī)構(gòu)代碼字符22是即醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號3孕產(chǎn)婦檔案號字符50是4建檔醫(yī)生姓名字符50是5建檔醫(yī)生證件類型字符2代碼編碼見B.136建檔醫(yī)生證件號碼字符507

18、建檔日期日期是編碼見GB/T 7408日期表示法yyyy-mm-dd表 A.8 基礎(chǔ)檔案管理主要數(shù)據(jù)項(xiàng)（續(xù)）序號數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱數(shù)據(jù)類型數(shù)據(jù)長度必填規(guī)則說明編碼和標(biāo)準(zhǔn)8建檔孕周整數(shù)是根據(jù)修正孕產(chǎn)期和建檔日期匹配計(jì)算9建檔孕天整數(shù)是根據(jù)修正孕產(chǎn)期和建檔日期匹配計(jì)算10檔案當(dāng)前狀態(tài)字符1是代碼編碼見B.2311終止管理原因字符3代碼。如檔案當(dāng)前狀態(tài)為終止，本項(xiàng)必填編碼見B.2412終止管理原因描述字符200如終止管理原因?yàn)槠渌?，本?xiàng)必填13終止管理時間日期如檔案當(dāng)前狀態(tài)為終止，本項(xiàng)必填編碼見GB/T 7408日期時間表示法yyyy-mm-dd24hh:mi:ss14檔案注銷時間日期如注銷，必填編碼見GB

19、/T 7408日期時間表示法yyyy-mm-dd24hh:mi:ss15檔案注銷機(jī)構(gòu)名稱字符50即醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證機(jī)構(gòu)名稱16檔案注銷機(jī)構(gòu)代碼字符22即醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號17檔案注銷原因字符2代碼編碼見B.2518檔案注銷人姓名字符50如注銷，必填19檔案注銷人證件類型字符2代碼編碼見B.1320檔案注銷人證件號碼字符2021結(jié)案時間日期如結(jié)案，必填編碼見GB/T 7408日期時間表示法yyyy-mm-dd 24hh:mi:ss22結(jié)案機(jī)構(gòu)名稱字符50即醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證機(jī)構(gòu)名稱23結(jié)案機(jī)構(gòu)代碼字符22即醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號24結(jié)案標(biāo)識字符1代碼編碼見B.2625結(jié)案醫(yī)生姓名字符5

20、026結(jié)案醫(yī)生證件類型字符2代碼編碼見B.1327結(jié)案醫(yī)生證件號碼字符2028婦保醫(yī)生姓名字符50是29婦保醫(yī)生證件類型字符2代碼編碼見B.138表 A.8 基礎(chǔ)檔案管理主要數(shù)據(jù)項(xiàng)（續(xù)）序號數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱數(shù)據(jù)類型數(shù)據(jù)長度必填規(guī)則說明編碼和標(biāo)準(zhǔn)30婦保醫(yī)生證件號碼字符2031最后修改日期日期是每次操作系統(tǒng)自動記錄編碼見GB/T 7408日期時間表示法yyyy-mm-dd24hh:mi:ss產(chǎn)檢癥狀包括主訴、早孕反應(yīng)情況、胎動情況以及頭昏、眼花、發(fā)熱、出血等不適癥狀情況及癥狀出現(xiàn)的時 間。產(chǎn)檢癥狀主要數(shù)據(jù)項(xiàng)見表A.9。表 A.9 產(chǎn)檢癥狀主要數(shù)據(jù)項(xiàng)序號數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱數(shù)據(jù)類型數(shù)據(jù)長度必填規(guī)則說明編碼和標(biāo)準(zhǔn)1

21、主訴字符100是2早孕反應(yīng)字符1初診必填。代碼編碼見B.13早孕反應(yīng)孕周整數(shù)初診必填4早孕反應(yīng)孕天整數(shù)5首次胎動孕周整數(shù)初診必填6首次胎動孕天整數(shù)7妊確診時間日期初診必填編碼見GB/T 7408日期表示法yyyy-mm-dd8妊確診孕周整數(shù)根據(jù)修正預(yù)產(chǎn)期和妊確診時間計(jì)算可得9妊確診孕天整數(shù)根據(jù)修正預(yù)產(chǎn)期和妊確診時間計(jì)算可得10妊確診方法字符1初診必填。代碼編碼見B.2711本次懷孕方式字符1初診必填。代碼編碼見B.2812隨訪孕周數(shù)值是修正孕產(chǎn)期和隨訪日期匹配計(jì)算13隨訪孕天數(shù)值是修正孕產(chǎn)期和隨訪日期匹配計(jì)算14胎動次數(shù)整數(shù)15是否頭暈眼花字符1代碼編碼見B.216頭暈眼花孕周整數(shù)17頭暈眼花

22、孕天整數(shù)18是否頭痛字符1代碼編碼見B.219頭痛孕周整數(shù)20頭痛孕天整數(shù)21是否浮腫字符1代碼編碼見B.222浮腫孕周整數(shù)23浮腫孕天整數(shù)9表 A.9 產(chǎn)檢癥狀主要數(shù)據(jù)項(xiàng)（續(xù)）序號數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱數(shù)據(jù)類型數(shù)據(jù)長度必填規(guī)則說明編碼和標(biāo)準(zhǔn)24是否出血字符1代碼編碼見B.225出血孕周整數(shù)26出血孕天整數(shù)代碼27是否發(fā)熱字符1代碼編碼見B.228發(fā)熱孕周整數(shù)29發(fā)熱孕天整數(shù)30其他癥狀描述字符10031其他癥狀發(fā)生孕周整數(shù)32其他癥狀發(fā)生孕天整數(shù)體格檢查包括體重、血壓、宮高、腹圍、胎位、胎方位、胎心率、胎心律、浮腫等。體格檢查主要數(shù)據(jù)項(xiàng)見 表A.10。表 A.10 體格檢查主要數(shù)據(jù)項(xiàng)序號數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱數(shù)據(jù)類

23、型數(shù)據(jù)長度必填規(guī)則說明編碼和標(biāo)準(zhǔn)1體重(kg)浮點(diǎn)數(shù)5,2除急診無法測量或來不及測量外，必填2體質(zhì)指數(shù)浮點(diǎn)數(shù)4,2按照基礎(chǔ)身高和本次產(chǎn)檢測量體重計(jì)算的BMI3體重異常字符1代碼編碼見B.14舒張壓(mmHg)整數(shù)5收縮壓(mmHg)整數(shù)6血壓異常字符1代碼編碼見B.27宮高(cm)浮點(diǎn)數(shù)4,2孕16周后必填8宮高異常字符1代碼編碼見B.29腹圍(cm)浮點(diǎn)數(shù)5,2孕16周后必填10胎方位字符2代碼編碼見B.3011胎方位異常字符1代碼編碼見B.212先露字符1代碼編碼見B.3113銜接字符1代碼編碼見B.4514浮腫字符1代碼編碼見B.3215胎心律字符1代碼編碼見B.4616胎心率(次/分）

24、整數(shù)胎心律為1或2時必填17胎心異常字符1代碼編碼見B.2A.11 輔助檢查10孕產(chǎn)婦產(chǎn)檢時的B超檢查和實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查如血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、陰道分泌物、產(chǎn)前篩查等。輔助檢查主要數(shù)據(jù)項(xiàng)見表A.11。表 A.11 輔助檢查主要數(shù)據(jù)項(xiàng)序號數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱數(shù)據(jù)類型數(shù)據(jù)長度必填規(guī)則說明編碼和標(biāo)準(zhǔn)1血紅蛋白(g/L)浮點(diǎn)數(shù)4,1初診必填。單位:g/L2白細(xì)胞計(jì)數(shù)值(/L)整數(shù)單位:109/L3血小板計(jì)數(shù)值(/L)整數(shù)單位:109/L4血常規(guī)其他字符20005尿蛋白定量檢測值(mg/24h)浮點(diǎn)數(shù)4,2單位:mg/24h6尿蛋白定性檢測結(jié)果字符2代碼編碼見B.677尿糖定性檢測結(jié)果字符2代碼編碼見B.678尿

25、糖定量檢測值(mmol/L)浮點(diǎn)數(shù)4,2單位:mmol/L9尿酮體性檢測結(jié)果字符2代碼編碼見B.6710尿潛血性檢測結(jié)果字符2代碼編碼見B.6711血糖檢測值(mmol/L)浮點(diǎn)數(shù)5,2單位:mmol/L12血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L)浮點(diǎn)數(shù)8,2單位:U/L13血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(U/L)浮點(diǎn)數(shù)8,2單位:U/L14白蛋白濃度(g/L)浮點(diǎn)數(shù)8,2單位:g/L15總膽紅素值(mol/L)浮點(diǎn)數(shù)8,2單位:mol/L16結(jié)合膽紅素值(mol/L)浮點(diǎn)數(shù)8,2單位:mol/L總膽汁酸(mol/L)浮點(diǎn)數(shù)8,2單位:mol/L17血肌酐值(mol/L)浮點(diǎn)數(shù)8,2單位:mol/L18血尿素氮檢測值(mmo

26、l/L)浮點(diǎn)數(shù)8,2單位:mmol/L19陰道分泌物檢查結(jié)果字符1代碼編碼見B.6920陰道分泌物其他詳述字符30021陰道分泌物清潔度字符1代碼編碼見B.7022乙肝表面抗原檢測結(jié)果字符1代碼編碼見B.423乙肝表面抗體檢測結(jié)果字符1代碼編碼見B.424乙肝e抗原檢測結(jié)果字符1代碼編碼見B.425乙肝e抗體檢測結(jié)果字符1代碼編碼見B.426乙肝核心抗體檢測結(jié)果字符1代碼編碼見B.427非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)結(jié)果字符1代碼編碼見B.428梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)結(jié)果字符1代碼編碼見B.429HIV抗體檢測結(jié)果字符1代碼編碼見B.430促甲狀腺激素檢測值(mU/L)浮點(diǎn)數(shù)5,2單位:mU/L

27、31血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）浮點(diǎn)數(shù)3,1單位:pmol/L11表 A.11 輔助檢查主要數(shù)據(jù)項(xiàng)（續(xù)）序號數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱數(shù)據(jù)類型數(shù)據(jù)長度必填規(guī)則說明編碼和標(biāo)準(zhǔn)32血清游離甲狀腺素(FT4)浮點(diǎn)數(shù)3,1單位:nmol/L33中期血清學(xué)檢查字符1復(fù)診時必填編碼見B.834中期血清學(xué)檢查結(jié)果字符1代碼編碼見B.6835B 超檢查結(jié)果字符200036其他輔助檢查字符2000A.12 評估診斷及處理指導(dǎo)根據(jù)孕產(chǎn)婦的癥狀、體征、輔助檢查等情況，得出的診斷、高危評分、評估和處理指導(dǎo)。評估診斷 及處理指導(dǎo)主要數(shù)據(jù)項(xiàng)見表A.12。表 A.12 診斷及處理意見主要數(shù)據(jù)項(xiàng)序號數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱數(shù)據(jù)類型數(shù)據(jù)長度必填規(guī)則說

28、明編碼和標(biāo)準(zhǔn)1高危因素名稱字符2000文本，多個用半角逗號分隔2高危因素編碼字符2000代碼，多個用半角逗號分隔編碼見B.503高危五色等級字符1是代碼編碼見B.404高危評分整數(shù)是黃色高危5分，橙色高危10分， 紅色高危20分。多個高危評分累加5其他危險因素字符500高危因素以外的危險因素6主診斷字符20是主診斷 ICD10 編號7主診斷文本字符100是主診斷文本說明8次診斷字符100次診斷 ICD10 編號，當(dāng)有多個次診斷時，以半角逗號分隔9次診斷文本字符500多個診斷用半角逗號分隔10總體評估字符100代碼編碼見B.311轉(zhuǎn)診/住院標(biāo)志字符1代碼編碼見B.2912轉(zhuǎn)診原因字符100如轉(zhuǎn)診

29、住院標(biāo)志為 2 或 3，必填13轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)名稱字符50即醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證機(jī)構(gòu)名稱。如轉(zhuǎn)診住院標(biāo)志為 2 或 3，必填14轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)代碼字符22即醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號。如轉(zhuǎn)診住院標(biāo)志為 2 或 3， 必填15轉(zhuǎn)診科室字符30如轉(zhuǎn)診住院標(biāo)志為 2 或 3，必填16處理建議字符50017保健指導(dǎo)字符5000是A.13 產(chǎn)檢檔案管理12包括為孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)檢的機(jī)構(gòu)信息、醫(yī)生的信息，以及孕產(chǎn)婦產(chǎn)檢的時間、管理的狀態(tài)等。產(chǎn)檢檔 案管理主要數(shù)據(jù)項(xiàng)見表A.13。表 A.13 產(chǎn)檢檔案管理序號數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱數(shù)據(jù)類型數(shù)據(jù)長度必填規(guī)則說明編碼和標(biāo)準(zhǔn)1服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱字符50是即醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證機(jī)構(gòu)名稱2服務(wù)機(jī)構(gòu)代碼字符2

30、2是即醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號3孕產(chǎn)婦檔案號字符50是產(chǎn)檢關(guān)聯(lián)的孕產(chǎn)婦檔案編號4產(chǎn)檢類型字符1是代碼編碼見B.475產(chǎn)檢記錄編號字符50是業(yè)務(wù)系統(tǒng)產(chǎn)檢記錄編號6隨訪醫(yī)生姓名字符507隨訪醫(yī)生證件類型字符2代碼編碼見B.138隨訪醫(yī)生證件號碼字符309隨訪日期日期是編碼見GB/T 7408日期表示法yyyy-mm-dd10隨訪孕周數(shù)值是修正孕產(chǎn)期和隨訪日期匹配計(jì)算11隨訪孕天數(shù)值修正孕產(chǎn)期和隨訪日期匹配計(jì)算12隨訪方式字符1是代碼編碼見B.3313是否失訪字符1代碼編碼見B.214失訪原因字符100失訪時必填15隨訪結(jié)果字符1代碼編碼見B.3416錄入時間日期編碼見GB/T 7408日期時間表示

31、法yyyy-mm-dd24hh:mi:ss17最后修改日期日期最后業(yè)務(wù)修改日期編碼見GB/T 7408日期時間表示法yyyy-mm-dd24hh:mi:ss18最后修改人姓名字符5019最后修改人證件類型字符2代碼編碼見B.1320最后修改人證件號碼字符3021終止管理原因字符3代碼編碼見B.2422終止管理原因描述字符200如終止管理原因?yàn)槠渌?，本?xiàng)必填23終止管理時間日期如檔案當(dāng)前狀態(tài)為終止，本項(xiàng)必填編碼見GB/T 7408日期時間表示法yyyy-mm-dd 24hh:mi:ssA.14 產(chǎn)時孕產(chǎn)婦信息包括分娩時間、分娩孕周、分娩方式、產(chǎn)程、出血情況、高危五色評估、產(chǎn)時并發(fā)癥、分娩機(jī)構(gòu)、記

32、錄人等。產(chǎn)時孕產(chǎn)婦信息主要數(shù)據(jù)項(xiàng)見表A.14。13表 A.14 產(chǎn)時孕產(chǎn)婦信息主要數(shù)據(jù)項(xiàng)序號數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱數(shù)據(jù)類型數(shù)據(jù)長度必填規(guī)則說明編碼和標(biāo)準(zhǔn)1產(chǎn)時孕產(chǎn)婦編號字符50是業(yè)務(wù)系統(tǒng)內(nèi)部產(chǎn)時孕產(chǎn)婦記錄編號2分娩時間日期是編碼見GB/T 7408 日期時間表示法yyyy-mm-dd 24hh:mi:ss3分娩年齡整數(shù)是單位:歲4分娩孕周整數(shù)是根據(jù)修正預(yù)產(chǎn)期和分娩時間計(jì)算可得5分娩孕天整數(shù)是根據(jù)修正預(yù)產(chǎn)期和分娩時間計(jì)算可得6分娩方式字符20是代碼,多胎時至少選擇陰道自然分娩、陰道手術(shù)助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)，多個用半角逗號分隔編碼見B.187剖宮產(chǎn)原因代碼字符1代碼，分娩方式為剖宮產(chǎn)時必填編碼見B.668胎次整數(shù)是9

33、胎數(shù)字符2代碼編碼見B.5110第一產(chǎn)程時整數(shù)單位:h11第一產(chǎn)程分整數(shù)單位:min12第二產(chǎn)程時整數(shù)單位:h13第二產(chǎn)程分整數(shù)單位:min14第三產(chǎn)程時整數(shù)從單位:h15第三產(chǎn)程分整數(shù)單位:min16會陰切開標(biāo)志字符2代碼編碼見B.217會陰裂傷程度字符1代碼編碼見B.5218產(chǎn)時出血量整數(shù)單位:ml19產(chǎn)后 2 小時內(nèi)出血量整數(shù)單位:ml20產(chǎn)后 24 小時出血量整數(shù)單位:ml21會陰縫合針數(shù)整數(shù)22收縮壓(mmHg)整數(shù)單位:mmHg23舒張壓(mmHg)整數(shù)單位:mmHg24高危五色評估情況字符1是代碼編碼見B.4025危重孕產(chǎn)婦標(biāo)志字符1代碼編碼見B.226產(chǎn)時并發(fā)癥字符50代碼,多

34、個用半角逗號隔開編碼見B.5327產(chǎn)后開奶時長（min）數(shù)值單位:分鐘28產(chǎn)婦結(jié)局字符1是代碼編碼見B.5429分娩地點(diǎn)字符1是代碼編碼見B.4814表 14 產(chǎn)時孕產(chǎn)婦信息主要數(shù)據(jù)項(xiàng)（續(xù)）序號數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱數(shù)據(jù)類型數(shù)據(jù)長度必填規(guī)則說明編碼和標(biāo)準(zhǔn)30分娩機(jī)構(gòu)名稱字符50即醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證機(jī)構(gòu)名稱31分娩機(jī)構(gòu)代碼字符22即醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號。分娩地點(diǎn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)時必填32記錄人姓名字符50是33記錄人聯(lián)系方式字符50是34記錄時間日期是編碼見 GB/T 7408 日期時間表示法 yyyy-mm-dd24hh:mi:ss產(chǎn)時新生兒信息包括新生兒出生時間、出生孕周、出生體重、出生身長、出生結(jié)局、

35、出生缺陷、是否窒息、新生兒 疾病篩查情況、新生兒聽力篩查情況、預(yù)防接種情況等。產(chǎn)時新生兒信息主要數(shù)據(jù)項(xiàng)見表A.15。表 A.15 產(chǎn)時新生兒信息主要數(shù)據(jù)項(xiàng)序號數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱數(shù)據(jù)類型數(shù)據(jù)長度必填規(guī)則說明編碼和標(biāo)準(zhǔn)1產(chǎn)時嬰兒記錄編號字符50是業(yè)務(wù)系統(tǒng)內(nèi)部產(chǎn)時嬰兒記錄編號2產(chǎn)時孕產(chǎn)婦編號字符50是業(yè)務(wù)系統(tǒng)內(nèi)部產(chǎn)時孕產(chǎn)婦記錄編號3兒童住院號字符4出生順序整數(shù)是標(biāo)識胎兒娩出順序，主要用以區(qū)分雙多胎5出生時間日期是編碼見 GB/T 7408 日期時間表示法 yyyy-mm-dd24hh:mi:ss6出生孕周整數(shù)根據(jù)孕婦預(yù)產(chǎn)期和出生時間計(jì)算可得7出生孕天整數(shù)根據(jù)孕婦預(yù)產(chǎn)期和出生時間計(jì)算可得8分娩方式字符2是代碼

36、編碼見 B.189新生兒姓名字符5010新生兒性別字符是代碼編碼見GB/T2261.1-200311出生體重(g)整數(shù)是單位:g12出生身長(cm)證書是單位:cm13出生結(jié)局字符2是代碼編碼見 B.4214死胎死產(chǎn)原因字符代碼編碼見 B.4315DB 3301/T 03682022表 A.15 產(chǎn)時新生兒信息主要數(shù)據(jù)項(xiàng)（續(xù)）DB 3301/T 03682022序號數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱數(shù)據(jù)類型數(shù)據(jù)長度必填規(guī)則說明編碼和標(biāo)準(zhǔn)15死亡日期時間日期編碼見GB/T 7408 日期時間表示法yyyy-mm-dd 24hh:mi:ss16Apgar1 分鐘評分整數(shù)是單位:分17Apgar1 分鐘評分詳述字符2501

37、8Apgar5 分鐘評分整數(shù)是單位:分19Apgar5 分鐘評分詳述字符25020Apgar10 分鐘評分整數(shù)單位:分21Apgar10 分鐘評分詳述字符25022出生 1 小時內(nèi)早接觸、早吸吮、早開奶字符1是代碼編碼見B.223新生兒頭圍（cm）浮點(diǎn)數(shù)4,1單位:cm24新生兒胸圍（cm）浮點(diǎn)數(shù)4,1單位:cm25外生殖器兩性標(biāo)志字符1編碼見B.5726健康標(biāo)志字符1編碼見B.227出生缺陷標(biāo)志字符1代碼編碼見B.128出生缺陷類別代碼字符200代碼,多個用半角逗號分隔編碼見B.4429出生缺陷其他特征描述字符50030新生兒窒息標(biāo)志字符1代碼編碼見B.231新生兒搶救標(biāo)志字符1代碼編碼見B

38、.232新生兒搶救方法字符1代碼編碼見B.5533新生兒并發(fā)癥標(biāo)志字符1代碼編碼見B.134新生兒并發(fā)癥代碼字符1代碼編碼見B.7235并發(fā)癥詳述字符10036其他疾病情況描述字符1000對新生兒疾病情況的其他內(nèi)容詳細(xì)描述37新生兒處理及指導(dǎo)意見字符20038接產(chǎn)人員姓名字符50是多個用半角逗號分隔39接產(chǎn)人員工號字符50多個用半角逗號分隔40記錄人姓名字符50是41記錄日期日期是編碼見GB/T 7408 日期時間表示法yyyy-mm-dd 24hh:mi:ss42操作日期日期是編碼見GB/T 7408 日期時間表示法yyyy-mm-dd24hh:mi:ss43母乳喂養(yǎng)標(biāo)識字符1代碼編碼見B.

39、216表 A.15 產(chǎn)時新生兒信息主要數(shù)據(jù)項(xiàng)（續(xù)）序號數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱數(shù)據(jù)類型數(shù)據(jù)長度必填規(guī)則說明編碼和標(biāo)準(zhǔn)44本次出院日期日期編碼見 GB/T 7408 日期表示法 yyyy-mm-dd45新生兒疾病篩查(4 項(xiàng))字符1編碼見 B.846新生兒疾病篩查（29 項(xiàng))字符1編碼見 B.847新生兒疾病篩查費(fèi)用類別字符1代碼編碼見 B.6148新生兒疾病篩查方法字符1代碼編碼見 B.6049新生兒疾病篩查日期時間日期編碼見 GB/T 7408 日期時間表示法 yyyy-mm-dd24hh:mi:ss50新生兒疾病篩查采血方式字符代碼編碼見 B.6351新生兒疾病篩查采血部位字符代碼編碼見 B.6452聽

40、力篩查費(fèi)用類別字符1代碼編碼見 B.6153聽力篩查日期日期編碼見 GB/T 7408 日期表示法 yyyy-mm-dd54聽力篩查結(jié)果代碼字符1代碼編碼見 B.755聽力復(fù)篩未通過耳朵字符1代碼編碼見 B.6556聽力篩查描述字符30057預(yù)防接種標(biāo)志字符1編碼見 B.5658卡介苗接種日期日期編碼見 GB/T 7408 日期表示法 yyyy-mm-dd59卡介苗批號字符5060卡介苗生產(chǎn)廠家字符30061卡介苗劑量整數(shù)62卡介苗接種部位字符1代碼編碼見 B.6263卡介苗接種醫(yī)生姓名字符5064卡介苗未接種原因字符30065乙肝疫苗首針接種日期日期編碼見 GB/T 7408 日期表示法 y

41、yyy-mm-dd66乙肝疫苗批號字符5067乙肝疫苗生產(chǎn)廠家名稱字符30068乙肝疫苗首針接種劑量字符1代碼編碼見 B.5869乙肝疫苗首針疫苗種類字符1代碼編碼見 B.7370乙肝疫苗接種醫(yī)生姓名字符5071乙肝疫苗未接種原因字符30072乙肝免疫球蛋白標(biāo)志字符1代碼編碼見 B.5973乙肝免疫球蛋白接種日期日期編碼見 GB/T 7408 日期表示法 yyyy-mm-dd17序號數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱數(shù)據(jù)類型數(shù)據(jù)長度必填規(guī)則說明編碼和標(biāo)準(zhǔn)74乙肝免疫球蛋白批號字符5075乙肝免疫球蛋白生產(chǎn)廠家字符30076乙肝免疫球蛋白劑量整數(shù)77乙肝免疫球蛋白注射部位字符代碼編碼見B.6278乙肝免疫球蛋白接種醫(yī)生

42、姓名字符5079乙肝免疫球蛋白未接種原因字符300產(chǎn)時檔案管理包括為孕產(chǎn)婦提供分娩服務(wù)的機(jī)構(gòu)信息、人員信息以及出生醫(yī)學(xué)證明相關(guān)信息等。產(chǎn)時檔案管理主 要數(shù)據(jù)項(xiàng)見表A.16。表 A.16 產(chǎn)時檔案管理主要數(shù)據(jù)項(xiàng)序號數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱數(shù)據(jù)類型數(shù)據(jù)長度必填規(guī)則說明編碼和標(biāo)準(zhǔn)1服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱字符50是即醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證機(jī)構(gòu)名稱2服務(wù)機(jī)構(gòu)代碼字符22是即醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號3來源方式字符1代碼編碼見B.494孕產(chǎn)婦檔案號字符50是關(guān)聯(lián)的孕產(chǎn)婦檔案編號5孕產(chǎn)婦住院病案號字符50是孕產(chǎn)婦住院分娩時的住院病案首頁中的病案號6出生醫(yī)學(xué)證明號碼字符7錄入時間日期如果手工錄入，需要填寫，系統(tǒng)導(dǎo)入不需要填寫編碼見GB/T

43、 7408日期時間表示法yyyy-mm-dd24hh:mi:ss8錄入人姓名字符50如果手工錄入，需要填寫，系統(tǒng)導(dǎo)入不需要填寫9錄入人證件類型字符2如果手工錄入，需要填寫，系統(tǒng)導(dǎo)入不需要填寫編碼見B.1310錄入人證件號碼字符30如果手工錄入，需要填寫，系統(tǒng)導(dǎo)入不需要填寫11最后修改日期日期最后業(yè)務(wù)修改日期編碼見GB/T 7408日期時間表示法yyyy-mm-dd24hh:mi:ss12最后修改人姓名字符5013最后修改人證件類型字符2代碼編碼見B.1314最后修改人證件號碼字符30A.17 產(chǎn)后癥狀18主要包括產(chǎn)后天數(shù)、一般情況描述、一般心理狀況描述。產(chǎn)后癥狀主要數(shù)據(jù)項(xiàng)見表A.17。表 A.

44、17 產(chǎn)后癥狀主要數(shù)據(jù)項(xiàng)序號數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱數(shù)據(jù)類型數(shù)據(jù)長度必填規(guī)則說明編碼和標(biāo)準(zhǔn)1主訴字符100是一般不超過20個漢字2分娩日期日期是如有產(chǎn)時信息則從產(chǎn)時信息導(dǎo)入編碼見GB/T 7408日期表示法yyyy-mm-dd3出院日期日期是編碼見GB/T 7408日期表示法yyyy-mm-dd4產(chǎn)后訪視日期日期指產(chǎn)后家庭訪視編碼見GB/T 7408日期表示法yyyy-mm-dd5檢查日期日期是編碼見GB/T 7408日期表示法yyyy-mm-dd6產(chǎn)后天數(shù)整數(shù)是根據(jù)分娩日期和檢查日期計(jì)算可得7一般健康情況描述字符2008一般心理狀況描述字符200產(chǎn)后體格檢查查主要數(shù)據(jù)項(xiàng)見表A.18。表 A.18 產(chǎn)后體格

45、檢查主要數(shù)據(jù)項(xiàng)19包括血壓、體溫、體重、乳房、生殖器官恢復(fù)情況、有無產(chǎn)褥感染、切口愈合情況等。產(chǎn)后體格檢序號數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱數(shù)據(jù)類型數(shù)據(jù)長度必填規(guī)則說明編碼和標(biāo)準(zhǔn)1收縮壓(mmHg)整數(shù)單位:mmHg2舒張壓(mmHg)整數(shù)單位:mmHg3體溫()浮點(diǎn)數(shù)4,2單位:4體重(kg)浮點(diǎn)數(shù)5,2是單位:kg5脈搏(次/分)整數(shù)是單位:次/分6乳房是否正常字符1代碼編碼見B.37乳房異常描述字符200若乳房異常則必填8外陰是否正常字符1代碼編碼見B.39外陰異常描述字符200若外陰異常則必填10陰道是否正常字符1代碼編碼見B.311陰道異常描述字符200若陰道異常則必填12子宮是否正常字符1代碼編碼見B.

46、313子宮異常描述字符200若子宮異常則必填14附件是否正常字符1是代碼編碼見B.315附件異常描述字符200若附件異常則必填16惡露是否正常字符1代碼編碼見B.317惡露異常描述字符200若惡露異常則必填DB 3301/T 03682022DB 3301/T 03682022表 A.18 產(chǎn)后體格檢查主要數(shù)據(jù)項(xiàng)（續(xù)）序號數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱數(shù)據(jù)類型數(shù)據(jù)長度必填規(guī)則說明編碼和標(biāo)準(zhǔn)18其他異常描述字符20019產(chǎn)褥感染字符1代碼編碼見B.320產(chǎn)褥感染描述字符30021感染字符1是代碼編碼見B.222感染描述字符30023宮頸是否正常字符2代碼編碼見B.324宮頸異常描述字符20025傷口字符1代碼編碼見

47、B.3526愈合情況字符1是代碼編碼見B.3產(chǎn)后診斷和指導(dǎo)意見根據(jù)孕產(chǎn)婦的癥狀、體格檢查等情況，得出的診斷、評估和處理指導(dǎo)。產(chǎn)后診斷和指導(dǎo)意見主要數(shù) 據(jù)項(xiàng)見表A.19。表 A.19 產(chǎn)后診斷和指導(dǎo)意見主要數(shù)據(jù)項(xiàng)序號數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱數(shù)據(jù)類型數(shù)據(jù)長度必填規(guī)則說明編碼和標(biāo)準(zhǔn)1主診斷字符20是主診斷ICD10 編號2主診斷文本字符100是主診斷文字說明3次診斷字符100次診斷ICD10 編號，當(dāng)有多個次診斷時，以半角逗號分隔4次診斷文本字符500次診斷文本5分類字符1是代碼編碼見B.366未恢復(fù)描述字符200分類為未恢復(fù)時必填7處理字符1是代碼編碼見B.398指導(dǎo)字符50是代碼,多個以半角逗號分隔編碼見B.

48、379指導(dǎo)其他描述字符20010轉(zhuǎn)診/住院標(biāo)志字符1代碼編碼見B.2911轉(zhuǎn)診原因字符100如轉(zhuǎn)診住院標(biāo)志為 2 或 3，必填12轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)名稱字符50即醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證機(jī)構(gòu)名稱。如轉(zhuǎn)診住院標(biāo)志為 2 或 3，必填13轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)代碼字符22即醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號。如轉(zhuǎn)診住院標(biāo)志為 2 或 3，必填14轉(zhuǎn)診科室字符30如轉(zhuǎn)診住院標(biāo)志為 2 或 3，必填15結(jié)案標(biāo)志字符1是代碼編碼見B.2616孕產(chǎn)婦健康評估字符32是代碼編碼見B.320，A.21 高危信息包括高危因素代碼、高危因素名稱、高危因素等級、高危因素評分、高危評估日期、孕周及癥狀、 體征描述。高危信息主要數(shù)據(jù)項(xiàng)見表A.21。表 A.2

49、1 高危信息主要數(shù)據(jù)項(xiàng)21產(chǎn)后檔案管理包括對孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后健康檢查服務(wù)的機(jī)構(gòu)信息、檢查醫(yī)生的信息，隨訪方式以及管理的狀態(tài)等。 產(chǎn)后檔案管理主要數(shù)據(jù)項(xiàng)見表A.20。表 A.20 產(chǎn)后檔案管理主要數(shù)據(jù)項(xiàng)序號數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱數(shù)據(jù)類型數(shù)據(jù)長度必填規(guī)則說明編碼和標(biāo)準(zhǔn)1服務(wù)機(jī)構(gòu)歸屬字符1是代碼，若非本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以下均可不填編碼見B.382服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱字符50是即醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證機(jī)構(gòu)名稱3服務(wù)機(jī)構(gòu)代碼字符22是即醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號4孕產(chǎn)婦檔案號字符50是關(guān)聯(lián)的孕產(chǎn)婦檔案編號5產(chǎn)后記錄編號字符50是業(yè)務(wù)系統(tǒng)記錄編號6檢查醫(yī)生姓名字符50是7檢查醫(yī)生證件類型字符2代碼編碼見B.138檢查醫(yī)生證件號碼字符30

50、9隨訪方式字符1是代碼編碼見B.3310是否失訪字符1代碼編碼見B.211失訪原因字符10012錄入時間日期是編碼見GB/T 7408日期時間表示法yyyy-mm-dd24hh:mi:ss13最后修改日期日期最后業(yè)務(wù)修改日期編碼見GB/T 7408日期時間表示法yyyy-mm-dd24hh:mi:ss14最后修改人姓名字符5015最后修改人證件類型字符2代碼編碼見B.1316最后修改人證件號碼字符30序號數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱數(shù)據(jù)類型數(shù)據(jù)長度必填規(guī)則說明編碼和標(biāo)準(zhǔn)1高危因素代碼字符50是代碼編碼見 B.502高危因素名稱字符100是3高危因素等級字符1是代碼編碼見 B.404高危因素評分整數(shù)是黃色高危 5

51、 分，橙色高危 10 分紅色高危 20 分。多個高危評分累加表 21 高危信息主要數(shù)據(jù)項(xiàng)（續(xù)）序號數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱數(shù)據(jù)類型數(shù)據(jù)長度必填規(guī)則說明編碼和標(biāo)準(zhǔn)5評估日期日期是編碼見GB/T 7408 日期表示法yyyy-mm-dd6高危隨診孕周整數(shù)是根據(jù)修正預(yù)產(chǎn)期和評估日期計(jì)算可得7高危隨診孕天整數(shù)是根據(jù)修正預(yù)產(chǎn)期和評估日期計(jì)算可得8癥狀描述字符1009體征描述字符100A.22 高危檔案管理包括為孕產(chǎn)婦進(jìn)行高危評估的機(jī)構(gòu)信息、評估醫(yī)生的信息等。高危檔案管理主要數(shù)據(jù)項(xiàng)見表A.22。表 A.22 高危檔案管理主要數(shù)據(jù)項(xiàng)序號數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱數(shù)據(jù)類型數(shù)據(jù)長度必填規(guī)則說明編碼和標(biāo)準(zhǔn)1服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱字符50是即醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)

52、許可證機(jī)構(gòu)名稱2服務(wù)機(jī)構(gòu)代碼字符22是即醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號3產(chǎn)檢類型字符1是代碼編碼見B.474產(chǎn)檢編號字符50是產(chǎn)檢編號字符5孕產(chǎn)婦檔案編號字符50是孕產(chǎn)婦檔案編號字符6評估醫(yī)生姓名字符50是7評估醫(yī)生證件類型字符2代碼編碼見B.1322BB附 錄B（規(guī)范性） 編碼規(guī)范有無有無編碼見表B.1。表 B.1 有無編碼編碼值編碼含義編碼值編碼含義1有9不詳2無是否是否編碼見表B.2。B.3 檢查異常檢查異常編碼見表B.3。表 B.3 檢查異常編碼B.4 陰陽性結(jié)果陰陽性結(jié)果編碼見表B.4。表 B.4 陰陽性結(jié)果編碼B.5 輕重程度輕重程度編碼見表B.5。23表 B.2 是否編碼編碼值編碼含義

53、編碼值編碼含義1是9不詳2否編碼值編碼含義編碼值編碼含義0未填3未檢查1未見異常4拒查2異常9不詳編碼值編碼含義編碼值編碼含義0不記錄4拒檢1陰性5未查2弱陽性9不詳3陽性表 B.5 輕重程度編碼編碼值編碼含義編碼值編碼含義1無4重度2輕度9不詳3中度月經(jīng)多少情況月經(jīng)多少情況編碼見表B.6。表 B.6 月經(jīng)多少情況編碼編碼值編碼含義編碼值編碼含義1多3少2中9不詳篩查結(jié)果篩查結(jié)果編碼見表B.7。B.8 是否檢查是否檢查編碼見表B.8。表 B.8 是否檢查編碼B.9 月經(jīng)規(guī)律情況月經(jīng)規(guī)律情況編碼見表B.9。表 B.9 月經(jīng)規(guī)律編碼B.10 孕產(chǎn)婦歸屬地孕產(chǎn)婦歸屬地編碼見表B.10。24表 B.7

54、 篩查結(jié)果編碼編碼值編碼含義編碼值編碼含義1通過3未篩查2未通過9不詳編碼值編碼含義編碼值編碼含義1已查3拒絕2未查編碼值編碼含義編碼值編碼含義1規(guī)則2不規(guī)則表 B.10 孕產(chǎn)婦歸屬地編碼編碼值編碼含義編碼值編碼含義1本市3外省2本省外市4婚嫁到本市ABO 血型ABO血型編碼見表B.11。表 B.11 ABO 血型編碼編碼值編碼含義編碼值編碼含義1A 型4O 型2B 型9不詳3AB 型RH 血型RH血型編碼如見表B.12。B.13 身份證件類型身份證件類型編碼見表B.13。表 B.13 身份證件類型編碼B.14 保險類別保險類別編碼見表B.14。表 B.14 保險類別編碼25表 B.12 RH

55、 血型編碼編碼值編碼含義編碼值編碼含義1RH 陰性9不詳2RH 陽性編碼值編碼含義編碼值編碼含義01居民身份證06港澳居民來往內(nèi)地通行證02居民戶口薄07臺灣居民來往內(nèi)地通行證03護(hù)照08港澳臺居民居住證04軍官證19母親居民身份證05駕駛證99其他編碼值編碼含義編碼值編碼含義1市級醫(yī)保5貧困救助2省級醫(yī)保6全自費(fèi)3縣市醫(yī)保9其他4商業(yè)醫(yī)療保險狀態(tài)狀態(tài)編碼見表B.15。表 B.15 狀態(tài)編碼編碼值編碼含義編碼值編碼含義0正常2注銷待核實(shí)1注銷已核實(shí)醫(yī)保類別醫(yī)保類別編碼見表B.16。表 B.16 醫(yī)保類別編碼編碼值編碼含義編碼值編碼含義1離休醫(yī)保險種4城鄉(xiāng)居民醫(yī)保險種2大學(xué)生醫(yī)保險種5職工醫(yī)保險

56、種3少兒醫(yī)保險種終止方式表 B.17 終止方式編碼B.18 分娩方式分娩方式編碼見表B.18。表 B.18 分娩方式編碼26終止方式編碼見表B.17。編碼值編碼含義編碼值編碼含義1自然流產(chǎn)42臀位助產(chǎn)2人工流產(chǎn)43胎頭吸引21負(fù)壓吸引、鉗刮術(shù)流產(chǎn)49其他陰道手術(shù)助產(chǎn)22藥物流產(chǎn)5剖宮產(chǎn)3陰道自然分娩51子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)31會陰切開52子宮體剖宮產(chǎn)32會陰未切53腹膜外剖宮產(chǎn)4陰道手術(shù)助產(chǎn)9其他41產(chǎn)鉗助產(chǎn)編碼值編碼含義編碼值編碼含義1陰道自然分娩23胎頭吸引11會陰切開3剖宮產(chǎn)12會陰未切31子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)2陰道手術(shù)助產(chǎn)32子宮體剖宮產(chǎn)21產(chǎn)鉗助產(chǎn)33腹膜外剖宮產(chǎn)表 B.18 分娩方

57、式編碼（續(xù)）編碼值編碼含義編碼值編碼含義22臀位助產(chǎn)9其他既往病史既往病史編碼見表B.19。表 B.19 既往病史編碼編碼值編碼含義編碼值編碼含義01無疾病史07腦卒中02高血壓08重性精神疾病03糖尿病09結(jié)核病04冠心病10肝炎05慢性阻塞性肺疾病99其他06惡性腫瘤嗜好嗜好編碼見表B.20。B.21 丈夫家族史丈夫家族史編碼見表B.21。表 B.21 丈夫家族史編碼B.22 家族史家族史編碼見表B.22。表 B.22 家族史編碼27表 B.20 嗜好編碼編碼值編碼含義編碼值編碼含義0未發(fā)現(xiàn)異常2飲酒1吸煙9其他編碼值編碼含義編碼值編碼含義1無4智障2遺傳性疾病史5畸形3精神病史9其他編碼

58、值編碼含義編碼值編碼含義0800父親1000兄弟姐妹0801無父親疾病史1001無兄弟姐妹疾病史0802高血壓1002高血壓0803糖尿病1003糖尿病B.23 檔案當(dāng)前狀態(tài)檔案當(dāng)前狀態(tài)編碼見表B.23。表 B.23 檔案當(dāng)前狀態(tài)編碼B.24 終止管理原因終止管理原因編碼見表B.24。表 B.24 終止管理原因編碼28表 B22 家族史編碼（續(xù)）編碼值編碼含義編碼值編碼含義0804冠心病1004冠心病0805慢性阻塞性肺疾病1005慢性阻塞性肺疾病0807惡性腫瘤1006惡性腫瘤0807腦卒中1007腦卒中0808重性精神疾病1008重性精神疾病0809結(jié)核病1009結(jié)核病0810肝炎1010

59、肝炎0811先天畸形1011先天畸形0812智障1012智障0899其他1099其他0900母親1100子女0901無母親疾病史1101無子女疾病史0902高血壓1102高血壓0903糖尿病1103糖尿病0904冠心病1104冠心病0905慢性阻塞性肺疾病1105慢性阻塞性肺疾病0906惡性腫瘤1106惡性腫瘤0907腦卒中1107腦卒中0908重性精神疾病1108重性精神疾病0909結(jié)核病1109結(jié)核病0910肝炎1110肝炎0911先天畸形1111先天畸形0912智障1112智障0999其他1199其他編碼值編碼含義編碼值編碼含義1活動2終止編碼值編碼含義編碼值編碼含義1終止妊9其他2遷出

60、檔案注銷原因檔案注銷原因編碼見表B.25。表 B.25 檔案注銷原因編碼編碼值編碼含義編碼值編碼含義1死亡4拒訪2遷出9其他3失訪結(jié)案標(biāo)識結(jié)案標(biāo)識編碼見表B.26。表 B.26 結(jié)案標(biāo)識編碼編碼值編碼含義編碼值編碼含義0未結(jié)案1已結(jié)案妊娠確診方法妊確診方法編碼見表B.27。B.28 本次懷孕方式本次懷孕方式編碼見表B.28。表 B.28 本次懷孕方式B.29 轉(zhuǎn)診/住院標(biāo)志轉(zhuǎn)診/住院標(biāo)志編碼見表B.29。表 B.29 轉(zhuǎn)診/住院標(biāo)志編碼B.30 胎方位胎方位編碼見表B.30。29表 B.27 妊娠確診方法編碼編碼值編碼含義編碼值編碼含義1B 超3尿HCG2血 HCG9其他編碼值編碼含義編碼值編