1、關(guān)于妊娠合并病毒性肝炎研究第一張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠期肝臟的生理變化（一）體征的改變：子宮增大，肝臟位置略向上移，并被推向右后方，多不能觸及，如能觸及則示肝腫大。雌激素增加，可出現(xiàn)蜘蛛痣和肝掌。組織學(xué)的改變：有輕微改變，如肝細(xì)胞腫大，門靜脈和毛細(xì)膽管淤血，電鏡下可見肝細(xì)胞內(nèi)光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)增生、肥大，線粒體明顯肥大。第二張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠期肝臟的生理變化（二）肝功能的變化（一）血清蛋白稀釋性降低，白蛋白降低，球蛋白可略升高（網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能亢進(jìn)），白球比例降低膽固醇升高由于胎兒、胎盤來源的AFP、AKP增高膽汁呈淤積狀態(tài)，膽汁酸、膽紅素

2、升高雌激素水平增高，出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣凝血因子、V、均增加0.2-0.8倍，纖維蛋白原較非孕時(shí)增加，凝血酶原時(shí)間正常第三張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠期肝臟的生理變化（三）肝功能的變化（二）ALT和AST:多在正常范圍。ALT存在于肝細(xì)胞漿中， AST存在于肝細(xì)胞線粒體中， ALT在肝內(nèi)活性最高，故對肝臟更有特異性肝細(xì)胞損傷時(shí)首先ALT升高，隨后AST升高，且升幅較ALT小ALP:主要分布在肝細(xì)胞膜和毛細(xì)膽管的微絨毛上，孕婦血清自妊娠周開始輕度升高，妊娠晚期可達(dá)非孕時(shí)倍LDH:是糖酵解途徑中一種重要的酶，幾乎存在于所有組織中妊娠晚期隨孕周增加而顯著升高第四張，PPT共二十六頁，創(chuàng)

3、作于2022年6月病毒性肝炎流行病學(xué)肝炎病毒：甲、乙、丙、丁、戊、庚型。發(fā)病率：我國是乙肝的高發(fā)區(qū)；全國發(fā)病人數(shù)達(dá)萬，無癥狀乙肝病毒攜帶者超過億（1）；慢性乙肝患者約無癥狀；多發(fā)于歲青壯年；妊娠合并乙肝發(fā)病率為。第五張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病毒性肝炎的病原體（一）乙肝病毒的結(jié)構(gòu)（一）人HBV是一雙鏈DNA病毒，屬于嗜肝DNA病毒科完整的球形病毒顆粒（ Dane顆粒 ），直徑約nm，表面為厚nm的脂蛋白外殼（HBsAg），能復(fù)制，有傳染性；內(nèi)核為 nm的核心部分，含核心抗原 (HBcAg ),e抗原（ HBeAg ） DNA及DNA多聚酶，均為HBV復(fù)制部分第六張，PPT共二十

4、六頁，創(chuàng)作于2022年6月病毒性肝炎的病原體（二）乙肝病毒的結(jié)構(gòu)（二）HBcAg外面包裹HBsAg，而且少量游離HBcAg可轉(zhuǎn)化為HBeAg 或與抗HBc結(jié)合成免疫復(fù)合物，故一般方法無法從血清中測得HBcAg，只能在肝細(xì)胞核和Dane顆粒 中檢測到HBeAg一般僅在HBsAg（）血清中才能檢測到，它是HBcAg的亞成分或破裂產(chǎn)物 HBeAg （）表示體內(nèi)病毒復(fù)制，傳染性強(qiáng)第七張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病毒性肝炎的病原體（三）乙肝病毒血清學(xué)抗原抗體檢測及其意義項(xiàng)目陽性時(shí)臨床意義HBsAg HBV感染標(biāo)志，見于乙肝患者或攜帶者HBsAb曾感染HBV，已產(chǎn)生自身免疫HBeAg血中有大

5、量HBV存在，傳染性較強(qiáng)HBeAb血中HBV減少，傳染性弱HBcAb-IgM乙肝病毒復(fù)制階段，出現(xiàn)于肝炎早期HBcAb-IgG慢性持續(xù)性肝炎或既往感染HBsAg（） HBeAg（）表示急性感染HBsAgHBeAgHBcAb-IgM （）表示慢性肝炎急性發(fā)作HBsAg（） HBcAb-IgG （）表示慢性肝炎感染靜止期 第八張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月乙肝傳播途徑經(jīng)血液傳播： HBsAg（） HBeAg（）血液ml即可感染乙肝母嬰垂直傳播：宮內(nèi)傳播：經(jīng)胎盤傳播約；產(chǎn)時(shí)傳播：經(jīng)產(chǎn)道傳播約；產(chǎn)后傳播：經(jīng)乳汁及分泌物， HBsAg（）產(chǎn)婦乳汁病毒攜帶率為，大小三陽或 HBeAg （）、抗

6、HBc （），乳汁中HBVDAN （） 率為 種系傳播：男性HBVDAN整合到精子內(nèi)傳給子代。經(jīng)性傳播 第九張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月乙肝臨床類型急性乙肝：無黃疸型。慢性乙肝：大都是胎兒、新生兒、嬰兒期感染者，成年期感染，發(fā)展為肝硬化、肝癌重型肝炎：約，分為急性、亞急性、慢性重型肝炎無癥狀HBsAg攜帶者：但或更多有肝臟病理變化慢肝或肝硬化第十張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月乙肝對母兒的影響（一） 組嬰兒圍生期結(jié)局比較(2)死胎早產(chǎn)低體重兒新生兒窒息慢肝組（）（1）（）（）（）無癥狀攜帶者（）（）（）（）（）正常妊娠組（）（）（）（）（）慢性乙肝組死胎、早產(chǎn)、低體重兒

7、及新生兒窒息的發(fā)生率最高。第十一張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月乙肝對母兒的影響（二）組孕婦妊娠期高血壓疾病發(fā)生率及分娩結(jié)局的比較妊娠期高產(chǎn)后出血產(chǎn)褥病率分娩方式血壓疾病順產(chǎn)剖宮產(chǎn)死胎引產(chǎn)慢肝組 （） （）（）（）（）（）（）攜帶者（）（）（）（）（）（）（）對照組（）（）（）（）（）（）（）慢肝組妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥病率明顯升高。第十二張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病毒性肝炎的產(chǎn)科處理（一）妊娠時(shí)機(jī)選擇：父系傳播不容忽視，堅(jiān)持避孕以免交叉感染。乙肝活動期不宜妊娠?；技毙愿窝椎膵D女至少應(yīng)于肝炎痊愈后半年，最好年后妊娠為宜。第十三張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于20

8、22年6月病毒性肝炎的產(chǎn)科處理（二）妊娠期處理妊娠早期；患急性肝炎應(yīng)積極給予治療，病情好轉(zhuǎn)后行人工流產(chǎn)。妊娠中、晚期：妊娠繼續(xù)；應(yīng)注意飲食營養(yǎng)；注意休息；加強(qiáng)孕期保?。欢ㄆ诋a(chǎn)檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無胎兒及產(chǎn)科異常，有無并發(fā)癥；定期復(fù)查肝功能及相關(guān)病毒抗原、抗體，病情加重考慮終止妊娠。第十四張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病毒性肝炎的產(chǎn)科處理（三）分娩期處理及早終止妊娠為宜在積極支持治療下如已進(jìn)入產(chǎn)程，可陰道分娩，第二產(chǎn)程需助產(chǎn)，注意產(chǎn)道血腫。分娩前配好新鮮血，加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)，保證能量供給。如無陰道分娩條件，可剖宮產(chǎn)分娩。重癥肝炎積極搶救小時(shí)后行剖宮產(chǎn)。如有DIC選全麻，禁用肝毒性鎮(zhèn)痛、麻醉劑防

9、止產(chǎn)后出血，補(bǔ)充凝血物質(zhì)，如出血難以控制性子宮切除術(shù)，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測及治療肝臟及多臟器功能衰竭。做好搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備，產(chǎn)時(shí)留新生兒臍血做肝功能及抗原測定。第十五張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月HBV母嬰傳播阻斷與免疫（一）HBV宮內(nèi)感染阻斷孕前接種乙肝疫苗：有報(bào)道（3）孕期接種兩次乙肝疫苗20微克，新生兒HBsAb陽性率高達(dá)。孕期常規(guī)篩查：早孕婦女可考慮終止妊娠孕晚期應(yīng)用乙肝免疫球蛋白：孕周起每四周肌內(nèi)注射HBIGIU，可起到宮內(nèi)阻斷的作用。有報(bào)道（4）孕周起多次注射HBIG和乙肝疫苗，比單注射HBIG效果好。孕晚期應(yīng)用拉米夫定：減少母親血清病毒含量，減少宮內(nèi)感染。羊膜腔內(nèi)穿刺應(yīng)用

10、DNA疫苗：穿刺后導(dǎo)入胎兒口腔局部的羊水中第十六張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月HBV母嬰傳播阻斷與免疫（二）HBV產(chǎn)時(shí)母嬰傳播阻斷臨床資料表明不同分娩方式間免疫失敗率并無差別， 剖宮產(chǎn)未能降低HBV宮內(nèi)感染。陰道分娩者注意防止產(chǎn)程延長、胎兒窘迫，盡量減少產(chǎn)程中胎兒損傷。分娩時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。一人接生，另一人處理新生兒；一人接生時(shí)，胎兒娩出后可更換手套再處理新生兒。斷臍時(shí)用止血鉗操作，以防新生兒皮膚上沾染的HBV從臍帶斷端進(jìn)入新生兒體內(nèi)。新生兒早沐浴清洗身上的母血和羊水。 第十七張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月HBV母嬰傳播阻斷與免疫（三）免疫接種策略（一） 乙肝疫苗

11、主動免疫 疫苗類型：基因重組酵母乙肝疫苗安全、無血液制品之慮，制備簡單、價(jià)廉易得，純度高能誘發(fā)持久的特異性細(xì)胞及體液免疫應(yīng)答。5微克保護(hù)率及抗HBs陽性均高于30微克血源性疫苗。接種部位：臀部比上臂注射的抗體應(yīng)答率和抗體滴度低；皮內(nèi)注射比肌內(nèi)注射的抗體應(yīng)答率和抗體滴度明顯低。免疫方案：生后24小時(shí)內(nèi)、1月、6月注射乙肝疫苗，簡稱“0、1、6”方案，是目前推薦使用的最常用方案。“0、1、2”方案免疫程序接種時(shí)間短，抗體滴度上升快?！?、1、2、12”方案，4次接種可或早期血清血轉(zhuǎn)化并起到長期保護(hù)作用。第十八張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月HBV母嬰傳播阻斷與免疫（四）免疫接種策略（二）

12、 HBIG與乙肝疫苗聯(lián)合免疫阻斷 HBIG可直接中和游離病毒顆粒，同時(shí)激活補(bǔ)體系統(tǒng)，增強(qiáng)體液免疫。研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合免疫的保護(hù)效果優(yōu)于單用疫苗，亦不影響疫苗的長期免疫力。方案：新生兒出生后12小時(shí)內(nèi)肌注HBIG100IU，同時(shí)在另側(cè)上臂肌注乙肝疫苗10微克，此后1月、6月再分別接種一次。第十九張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月HBV母嬰傳播阻斷與免疫（五）免疫接種策略（三） 乙肝疫苗的免疫持久性及免疫強(qiáng)化 抗-HBs效價(jià)隨時(shí)間延長而下降，資料表明10年內(nèi)抗體的持久性與初免后抗-HBs應(yīng)答峰有關(guān)。12個(gè)月抗體滴度是預(yù)示抗體持久性的指標(biāo)。國際乙肝疫苗工作組建議常規(guī)乙肝疫苗接種后57歲時(shí)隨強(qiáng)化接

13、種一次。第二十張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月HBV母嬰傳播阻斷與免疫（六）免疫失敗的原因 宮內(nèi)感染是免疫失敗的主要原因，母血HBV DNA大于108時(shí)，嬰兒免疫失敗率達(dá)40以上。其次與孕婦血清病毒含量、接種程序、病毒變異、機(jī)體免疫功能低下等因素有關(guān)。對策 減少母親HBV感染；減少母血中HBV含量研制新型疫苗（如含前S蛋白的疫苗）適當(dāng)增加接種次數(shù)與接種劑量接種疫苗的同時(shí)注射細(xì)胞因子尋找新的有效阻斷途徑 第二十一張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病毒性感染感染者嬰兒的母乳喂養(yǎng)Hill（5）等隨訪了乙肝表面抗原攜帶病人369例嬰兒至15個(gè)月齡，所有嬰兒出生時(shí)均給予乙肝免疫球蛋白及

14、全程乙肝疫苗，101例母乳喂養(yǎng)兒無1例感染。目前觀點(diǎn)：乙肝表面抗原陽性攜帶者可母乳喂養(yǎng)；“大三陽”提示病毒復(fù)制不宜哺乳；“小三陽”進(jìn)行DNA檢測，否則也不宜哺乳。有研究認(rèn)為乳汁中單純HBsAg陽性且HBV DNA陰性母親哺乳甚至可以對嬰兒起到主動免疫作用。不宜哺乳應(yīng)回奶，不用對肝臟有損害的雌激素，可口服生麥芽或乳房外敷芒硝。第二十二張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠合并重癥肝炎的診斷要點(diǎn)消化道癥狀嚴(yán)重黃疸迅速加深，血清總膽紅素171mol/L(l0mg/dl)。出現(xiàn)肝臭氣味，肝呈進(jìn)行性縮小，肝功能明顯異常.凝血功能障礙，全身出血傾向。迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)，煩躁不安、嗜睡、昏迷。肝腎綜合征出現(xiàn)急性腎功能衰竭。第二十三張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠合并重癥肝炎的治療要點(diǎn)預(yù)防及治療肝昏迷:為控制血氨，應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入增加碳水化合物保持大便通暢，減少氨及毒素的吸收。口服新霉素抑制大腸桿菌、減少游離氨及其他毒素的形成給谷氨酸鈉(鉀) 或精氨酸靜脈滴注以降低血氨。預(yù)防及治療DIC: 若D