1、非限制性鋼板應用進展【關(guān)鍵詞】頸椎內(nèi)固定器近年來，隨著頸椎內(nèi)固定器材設計的改良及手術(shù)技術(shù)的完善，頸椎前路手術(shù)獲得飛速開展。盡管有文獻報道，頸椎非限制鋼板的使用可以提供前路交融術(shù)后的即刻穩(wěn)定性，而且可以有效地減少植骨塊脫出、終板的骨折塌陷以及遲發(fā)的頸椎后凸畸形的產(chǎn)生。過度堅強的內(nèi)固定伴發(fā)的植骨塊延遲愈合或者不愈合等問題雖可使用非限制性鋼板解決，但不少學者發(fā)現(xiàn)非限制性鋼板過度的加壓有加重植骨塊塌陷的趨勢。面對互相矛盾的文獻報道及不斷出現(xiàn)的新產(chǎn)品，如何做出頸椎前路鋼板的正確選擇成為困擾脊柱外科醫(yī)師的難題1。1頸椎前路鋼板的分類自從1964年Bhler2把前路鋼板用于治療頸椎創(chuàng)傷，但是因其顯著優(yōu)勢被廣

2、泛用于所有頸椎前入路手術(shù)3。此后頸前路鋼板的研究和應用日漸增多，出現(xiàn)了一系列的頸前路鋼板系統(tǒng)。Haid等4根據(jù)鋼板的演變及其生物力學機制，將臨床應用較廣的頸前路鋼板分為4類：非鎖定非穩(wěn)固型，以aspar鋼板為代表的雙皮質(zhì)螺釘(皮質(zhì)骨螺釘)類型。鎖定穩(wěn)固型，以SlP及rin鋼板為代表的單皮質(zhì)螺釘(松質(zhì)骨螺釘)類型。變角半限制型，以dan鋼板及Peak多軸向自鎖鋼板為代表的單皮質(zhì)螺釘(可旋轉(zhuǎn)松質(zhì)骨螺釘)類型?；瓢胂拗菩停訢鋼板為代表的單皮質(zhì)螺釘(可滑移松質(zhì)骨螺釘)類型。在臨床上，鎖定穩(wěn)固型鋼板又稱作限制性鋼板(靜力性鋼板)，變角半限制型鋼板和滑移半限制型鋼板又統(tǒng)稱作非限制性鋼板(動力性鋼板)。

3、頸椎非限制性鋼板又稱為動力型鋼板、半剛性鋼板。也有學者把非限制性鋼板分為3種類型：一種是變角半限制性鋼板，指通過固定椎體的螺釘相對與鋼板存在角度上或者位置上的微動來到達動力加壓的效果，其中包括單純螺釘頭尾角度改變而位置不變者，如Zephir、Atlantis鋼板；另有一種是滑移半限制性鋼板，螺釘角度不變而是通過螺釘在釘槽內(nèi)滑動到達加壓效果的，如Preier鋼板；還有一種就是螺釘?shù)慕嵌瓤梢哉{(diào)節(jié)，螺釘?shù)奈恢猛瑯涌梢园l(fā)生滑動的，如AB鋼板。2非限制性鋼板的生物力學研究Brdke和hr5在尸體標本上模擬椎體次全切除后分別使用全長的植骨塊與短10%以模擬塌陷的植骨塊植骨，兩組都應用限制性與非限制性鋼板進

4、展固定，分析植骨塊與鋼板的應力分布情況以及鋼板的強度。發(fā)現(xiàn)使用全長植骨塊應用兩塊鋼板固定分擔植骨塊所受的壓力負荷和鋼板強度相當；而模擬塌陷植骨塊組那么顯示了非限制性鋼板較限制性鋼板更易分擔植骨塊所受的壓力負荷和鋼板強度，可以完成對植骨塊的持續(xù)加壓，增加植骨塊與椎體間的接觸面積，進步交融率。最近Brdke和hr又在尸體標本上模擬椎體次全切除后比擬變角半限制性鋼板和滑移半限制性鋼板與非限制性鋼板之間的生物力學差異6。結(jié)果顯示使用全長植骨塊應用變角半限制性鋼板，滑移半限制性鋼板，非限制性鋼板固定分擔植骨塊所受的壓力負荷和鋼板強度相當。而當模擬植骨塊吸收的時候，只有變角半限制性鋼板與滑移半限制性鋼板仍

5、能維持原程度，但這3種鋼板的強度都相當。Brdke等7在21具尸體標本上模擬5椎體次全切除后分3組，分別應用限制性與變角非限制性與滑移半限制性鋼板進展固定。分析植骨塊與鋼板的應力分布情況。發(fā)現(xiàn)當模擬植骨塊吸收10%時，通過限制性鋼板傳導的壓力負荷降低了將近70%，而變角非限制性與滑移半限制性鋼板那么沒有變化。同時使用限制性鋼板組要比變角非限制性組與滑移半限制性鋼板組在頸椎動力位片上更易出現(xiàn)椎體間的滑動。此項研究顯示了變角非限制性組與滑移半限制性鋼板組即使在植骨塊出現(xiàn)吸收的情況下也能維持壓力負荷和頸椎的穩(wěn)定性。REidy8在尸體標本上模擬5椎體次全切除后分別應用限制性與非限制性鋼板進展固定，分析

6、植骨塊與鋼板的應力分布情況。結(jié)果顯示，在持續(xù)施加同等壓力(90N)的情況下，應用非限制性與限制性鋼板植骨塊的應力負荷分別為80%與57%，而通過鋼板傳導的應力分別為9%和23%，兩者差異有顯著性。在模擬植骨塊愈合過程中出現(xiàn)1塌陷時，可以發(fā)現(xiàn)應用非限制性鋼板者植骨塊的應力從塌陷前的80%下降到48%，而應用限制性鋼板者植骨塊的應力從57%下降為25%。以上數(shù)據(jù)似乎都可以說明，應用非限制性鋼板無論是在即刻還是在植骨塊出現(xiàn)吸收塌陷的情況下都可以較限制性鋼板分擔更多的壓力于植骨塊，從而促進植骨塊的交融。但是試驗同時也發(fā)如今模擬植骨塊塌陷時應用非限制性鋼板頸椎后柱分擔的負荷從11%增加到41%，而限制性

7、鋼板這一變化那么是從20%到38%，這就意味著在植骨塊出現(xiàn)塌陷時非限制性鋼板并未分擔植骨塊應力減少的部分，而是由頸椎的后柱構(gòu)造分擔了?？梢婎i椎后部構(gòu)造的完好性對于前路鋼板的使用具有重要的影響。Fassett等9在尸體標本上使用限制性鋼板與非限制性鋼板固定并模擬頸椎活動，比擬兩者的穩(wěn)定性。結(jié)果顯示在后縱韌帶完好的情況下兩者在維持頸椎穩(wěn)定性上無明顯差異。當后縱韌帶不完好的情況下，非限制性鋼板能增加頸椎的屈伸活動度，而限制性鋼板那么不能。在頸椎側(cè)方活動結(jié)果也與屈伸活動一樣，在后縱韌帶完好的情況下兩者在維持頸椎穩(wěn)定性上無明顯差異。所以，只有當后縱韌帶受到破壞，兩者在維持頸椎穩(wěn)定性上才有差異。3非限制性

8、鋼板的臨床應用由于非限制性鋼板在臨床使用時間尚短，一些學者報道了其短期具有較好的療效。Stulik等10對132例行單節(jié)段或兩節(jié)段頸椎前路減壓自體骨植骨隨機分組，分別使用非限制性鋼板(AB鋼板，Aesulap)與限制性鋼板(SLP鋼板，Synthes)。在術(shù)后隨訪有影像學資料的77人中，其中43人使用非限制性鋼板，34人使用限制性鋼板，術(shù)后即刻、3個月、6個月分別記錄兩組病例頸椎動力位片手術(shù)節(jié)段的滑移程度，結(jié)果AB鋼板組在術(shù)后即刻、術(shù)后3個月、6個月的手術(shù)節(jié)段相鄰椎體的平均滑移程度分別為1.7，1.4，0.8。SLP組那么分別為1.0，1.8，1.7。其中SLP組有4人出現(xiàn)植入物并發(fā)癥，AB組

9、那么無相關(guān)并發(fā)癥。在術(shù)后6個月的隨訪中提示非限制性鋼板提供了較限制性鋼板更快的融和速度和較少的植入物相關(guān)并發(fā)癥。當然長期效果還有待于隨訪后進一步驗證。Epstein11對40例多節(jié)段頸椎前后路結(jié)合內(nèi)固定患者進展了為期2.7年的隨訪。其中前路均使用AB鋼板，后路使用棘突鋼絲，手術(shù)切除23節(jié)椎體使用自體腓骨植骨，手術(shù)平均時間8.9h，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)只有1例病例出現(xiàn)假關(guān)節(jié)活動需要二次手術(shù)交融，2例出現(xiàn)肺栓塞，2例行氣管造口術(shù)，5例出現(xiàn)軟組織的感染。術(shù)后神經(jīng)功能較術(shù)前明顯改善(NurikGrade0.4)。40例平均交融時間為6.3個月。Ashkenazi等12對自1999年2022年25例多節(jié)段的脊髓

10、型頸椎病行單節(jié)段椎體切除與其余節(jié)段椎間盤切除自體骨植骨使用非限制性鋼板固定，術(shù)后隨訪患者神經(jīng)功能從術(shù)前的Nuri分級3分降至2.6分。在術(shù)后平均29個月的隨訪中，24例患者獲得了堅強的交融，1例患者的交融狀態(tài)未能明確。在25例患者中無1例出現(xiàn)植入物相關(guān)的并發(fā)癥。Balabhadra等13對自2001年1月至2002年3月98例行前路椎間盤切除自體骨植骨使用非限制性鋼板固定病例回憶性分析中，在所有的病例中60例行單節(jié)段交融；38例行兩節(jié)段交融。平均隨訪時間為15個月。在3、6、12個月的隨訪中，分別有70、84、94人獲得了交融，無1例出現(xiàn)植入物相關(guān)并發(fā)癥。Hillard等14對多節(jié)段脊髓型頸椎

11、病行多節(jié)段椎間盤切除自體骨植骨使用非限制性鋼板內(nèi)固定，獲得了很好的交融效果，術(shù)后神經(jīng)功能改善明顯，沒有出現(xiàn)植入物相關(guān)的并發(fā)癥。但也有學者報道非限制性鋼板其短期臨床效果與限制性鋼板無明顯差異。Gldberg等15比擬了兩節(jié)段頸椎前路手術(shù)使用非限制性鋼板與限制性鋼板交融效果。他們在計算機輔助下通過QA技術(shù)(quantitativetinanalysis)對所有術(shù)后動力位片比擬，A技術(shù)可以準確的評價椎體間的滑移。并定義2被認為是椎體間有著堅強的交融。通過對非限制性鋼板組進展平均9.5個月，限制性鋼板組平均10個月隨訪，非限制性鋼板組交融率分別為81.8%，限制性鋼板組為76.2%，兩者無統(tǒng)計學上差異

12、。這項研究顯示了在頸椎前路手術(shù)中自體植骨使用限制性鋼板與非限制性鋼板的交融效果相似。DuBis等16對52例行多節(jié)段頸椎前路手術(shù)患者隨訪，其中21例使用限制性鋼板，31例使用非限制性鋼板，發(fā)現(xiàn)術(shù)后兩組患者臨床病癥的改善并無差異。使用非限制性鋼板組術(shù)后未交融率占16%，限制性鋼板組只有5%，兩者無統(tǒng)計學上差異。這項研究顯示了非限制性鋼板相比限制性鋼板并無明顯優(yōu)勢。4非限制性鋼板的并發(fā)癥與相關(guān)問題目前還沒有可靠的證據(jù)顯示非限制性鋼板在頸椎術(shù)后交融率的優(yōu)勢。文獻報道使用限制性鋼板出現(xiàn)假關(guān)節(jié)率不斷上升，同樣有學者報道在滑移半限制鋼板中也出現(xiàn)類似的情況，這可能和手術(shù)技巧也有很大的關(guān)系17、18。Epst

13、Eint19通過對116例行頸椎前路單節(jié)段椎體次全切除自體髂骨植骨AB鋼板(Aesulap，Tuttlingen，Gerany)固定為期平均3.2年(最少不低于1年)的隨訪，此項研究總共持續(xù)6年，所有病例在術(shù)后都行頸椎動力位片檢查與手術(shù)節(jié)段T二維重建，在第1年隨訪中發(fā)現(xiàn)3例病人分別出現(xiàn)植骨塊脫出，鋼板松動，以及假關(guān)節(jié)形成。通過手術(shù)技巧的改良，在隨后5年的隨訪中此類并發(fā)癥逐漸減少。在最初2年沒有足夠的術(shù)后外固定(平均4個月)導致2例鋼板斷裂需手術(shù)治療，5例那么需增加額外36個月的外固定。在隨后四年術(shù)后給予額外頸胸石膏6周的固定，只有1例出現(xiàn)手術(shù)鄰近節(jié)段畸形并出現(xiàn)病癥，給予后路6、7椎板減壓，交融

14、2T2，病癥消失。由此可見，使用非限制鋼板時需注意手術(shù)技巧及延長術(shù)后外固定的時間可減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。當非限制性鋼板滑移到鄰近節(jié)段的時候往往造成鄰近節(jié)段的退變20。這種退變與鋼板手術(shù)時放置的位置有關(guān)，所以很多學者建議把鋼板盡量放置在上位椎體遠端(或下位椎體近端)以防止對鄰近節(jié)段椎間盤的影響。5小結(jié)雖然關(guān)于頸椎前路鋼板生物力學及臨床研究的報道很多，但是頸椎前路手術(shù)鋼板的選擇還是很困難。鋼板的設計直接影響到手術(shù)的效果。很多臨床研究都未能區(qū)分限制性和非限制性鋼板的利弊。因此外科醫(yī)生選擇鋼板還沒有足夠科學根據(jù)和臨床信息。如今對于頸椎前路鋼板的選擇還是非常主觀的，選擇限制性鋼板，變角半限制性鋼板還是滑移非

15、限制性鋼板往往和臨床醫(yī)生的愛好有關(guān)，并不是根據(jù)鋼板本身的設計和生物力學所決定的。一些文獻支持在一些不穩(wěn)定的頸椎創(chuàng)傷中使用限制性鋼板，在穩(wěn)定的椎間退變疾病中使用非限制性鋼板可以進步交融率，但是至今還沒有臨床數(shù)據(jù)顯示其優(yōu)勢。動力性鋼板的位置的放置(防止靠近相鄰的節(jié)段)成為手術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)之一，當然，終板的準備和植骨塊的修剪對頸椎前路交融手術(shù)來說也是非常重要的。【參考文獻】1hrR,Alexander,Brdke,etal.Fixedversusdynaiervialplates,hthsetheprperplateJ.urrentpinininrthpedis,2022,16：194-199.2Bh

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