1、牙髓病和根尖周病聊城市人民醫(yī)院口腔內科張玉慧了解熟悉掌握牙髓病學發(fā)展簡史牙髓組織形態(tài)學 及結構特點根尖周組織的生理學 特點及臨床意義牙髓的功能閘門控制學說牙髓的感覺功能牙髓組織增齡性變化特點學 習 目 的概 述牙髓根尖周病牙髓根尖周組織牙髓及根尖周組織 生理學特點 第一節(jié) 牙髓形態(tài)組織結構 牙髓自身特點： 被無讓性的牙本質包圍基質富含纖維且具有粘性無有效的側支血液循環(huán)損傷難以恢復易產生疼痛一、形態(tài)學特點一般情況下，不能被直視可借助X線觀察大致外形堅實、粘性、具有彈性的實體由明膠狀基質構成，其內富 含膠原纖維和纖維束顯微鏡下：成牙本質細胞層無細胞層多細胞層中央?yún)^(qū)二、結構特點特殊的牙髓結締組織細胞

2、在牙髓周邊并肩柵欄狀排列細胞大小和形狀隨所在部位不同而異不能進行有絲分裂，為終末細胞成牙本質細胞突突入牙本質小管成牙本質細胞（一）細胞成纖維細胞牙髓的主體細胞分布于整個牙髓，特別是多細胞區(qū)產生明膠狀基質和膠原纖維未成熟的成纖維細胞可分化為成牙本質細胞健康狀態(tài)反映牙髓的年齡、活力及抵抗力防御細胞巨噬細胞樹突狀細胞、淋巴細胞、肥大細胞儲備細胞原始的、未分化的間質細胞分布于血管附近和多細胞層牙髓細胞的儲備庫根據(jù)需要分化成不同類型的細胞1.膠原纖維松散、不規(guī)則網(wǎng)狀由成牙本質細胞和成纖維細胞合成分泌主要為型和型膠原纖維在牙髓中不斷聚集 導致牙髓纖維化（二）細胞間成分2.基質細胞間的不定形膠狀物，主要為蛋

3、白多糖包繞和支持牙髓中的各種有形成分是血管和細胞之間傳遞營養(yǎng)物質和廢料的重要介質抵抗細菌和毒性產物在牙髓組織中擴散粘性基質使炎癥時組織壓增加局限于受損區(qū)局部局部組織壓過高，靜脈萎縮、血液瘀滯或缺血，局部細胞壞死3.組織液來源于毛細血管其中的水和基質蛋白多糖結合，構成液態(tài)膠體系統(tǒng)炎癥時，基質可快速釋放出游離的水，使組織壓增高 第二節(jié) 牙髓的功能成牙本質細胞形成牙本質血管系統(tǒng)向牙髓牙本質復合體提供營養(yǎng)感覺神經(jīng)纖維傳導痛覺成牙本質細胞及結締組織成分對外界刺激的保護性反應牙髓具有四種基本功能：一、形成功能原發(fā)性牙本質繼發(fā)性牙本質修復性牙本質牙髓具有豐富的周邊毛細血管網(wǎng)向成牙本質細胞和細胞突提供氧、營養(yǎng)

4、物質及牙本質液保持牙本質的活力，維持生理功能來源于副根管的交通血管不足或缺乏，牙髓無有效的側支循環(huán)二、營養(yǎng)功能上下牙槽動脈小動脈微動脈毛細血管網(wǎng)毛細血管后靜脈小靜脈牙槽靜脈牙髓內血液循環(huán)牙髓淋巴系統(tǒng)起源于毛細淋巴管收集淋巴液最終匯入相應淋巴結炎癥時，淋巴管移走組織液、蛋白成分、細胞碎片和細菌降低組織壓、緩解早期炎癥反應牙髓內淋巴系統(tǒng)三、感覺功能（一）神經(jīng)分布來源于三叉神經(jīng)上頜支和下頜支牙髓神經(jīng)分布有髓鞘A纖維無髓鞘C纖維刺激域值低尖銳刺痛 牙髓牙本質交界區(qū)牙本質敏感有關刺激域值高燒灼樣劇痛 遍布整個牙髓牙髓炎疼痛有關缺氧較強抵抗力前牙左右牙髓神經(jīng)都可跨越中線到達對側三叉神經(jīng)節(jié)內的神經(jīng)元上下頜第

5、一磨牙牙髓神經(jīng)在三叉神經(jīng)節(jié)內有明顯交叉現(xiàn)象三叉神經(jīng)節(jié)內的一個神經(jīng)元可控制兩顆牙的感覺后牙牙髓神經(jīng)可到達同側三叉神經(jīng)節(jié)、頸上神經(jīng)節(jié)及耳后神經(jīng)節(jié)內的神經(jīng)元三叉神經(jīng)節(jié)內神經(jīng)元同時支配上、下頜骨以及牙周、頭、面部較為廣泛組織的感覺牙髓神經(jīng)分布復雜：牙髓炎癥性疼痛機制組織壓升高細胞釋放炎癥介質傳導興奮導致疼痛 壓迫C纖維疼痛敏感性上升 神經(jīng)末梢 痛域下降（二）炎癥性疼痛的機制（三）閘門控制學說四、防御功能（一）疼痛反應外界刺激，牙髓感覺神經(jīng)纖維產生沖動引發(fā)痛覺通過肌肉運動和血液變化發(fā)揮保護作用（二）修復性牙本質形成牙髓對外界刺激的一種防御反應礦化度高，小管數(shù)目少甚至缺乏過度形成的修復性牙本質內無神經(jīng)支配

6、對外界刺激的敏感性低形成量或范圍與牙本質破壞的量或范圍有關（三）炎癥反應活體組織對損傷因子所發(fā)生的防御性反應變質、滲出、增生牙髓急性炎癥牙髓慢性炎癥 第三節(jié) 牙髓增齡性變化牙髓增齡性變化： 隨年齡的增加，牙髓在體積、結構和功能上所發(fā)生的一些生理性變化一、體積變化牙髓體積不斷縮小髓室由大變小髓角變低或消失根管由粗變細根管走向復雜，根尖孔窄根管治療前，常規(guī)拍X線片了解髓腔大小、位置及根管粗細走向二、結構變化成纖維細胞大小和數(shù)目減少成牙本質細胞由高柱狀變?yōu)榱⒎綘罨虮馄綘钛浪杌|失去水分而變粘稠膠原纖維堆積，牙髓纖維變性衰老牙髓，牙髓神經(jīng)、血管數(shù)目減少牙髓營養(yǎng)不良性鈣化三、功能變化根尖孔變窄、血管減少

7、，牙髓中的細胞缺乏足夠的營養(yǎng)供應，防御和修復功能減低神經(jīng)纖維數(shù)目減少，對外界刺激的敏感性降低繼發(fā)性和修復性牙本質的形成時牙髓暴露機會減少，一旦受損，修能能力低 第四節(jié) 根尖周組織生理學特點一、牙骨質牙骨質將牙周膜的主纖維附著于根面上根尖1/3不斷沉積細胞性牙骨質，補償牙冠的磨耗牙根不斷增長，根尖孔逐漸縮小，誘發(fā)牙髓退行性變化解剖根尖孔 （apical foramen） 根管在牙根尖區(qū)的表面開孔，由牙骨質在牙根表面形成。該孔可位于牙根尖頂端或側方，甚至距根尖頂端1mm以上。 組織學根尖孔（生理性根尖孔）(cement-dentin junction, CDJ ) 牙骨質與牙本質交界處形成根管最狹

8、窄處，是牙髓組織與牙周組織的分界部位，距解剖根尖孔距離約1mm, 是臨床根管預備和根管充填的根尖止點。根管根尖縮窄區(qū) （apical constriction） 根管最縮窄的部位，常位于根尖1/3。研究表明有時根管根尖縮窄區(qū)與生理根尖孔處于同一位置，有時相距1mm左右。臨床意義在于協(xié)助根管預備時器械在根尖的定位和預防根充材料超出根尖孔牙骨質在牙根表面形成解剖根尖孔牙骨質本質交界處形成根管狹窄處稱為生理性根尖孔 注意:生理根尖孔并不始終位于根管狹窄處修復因炎癥導致的牙根病理性吸收修復因牙移位導致的生理性吸收二、牙周膜由膠原纖維和疏松結締組織構成懸吊和支持牙富含神經(jīng)、血管和各種細胞成分分布有觸覺（

9、壓覺）感受器和疼痛感受器根尖周炎時，患牙可定位牙周膜側支血液循環(huán)豐富，在牙周膜內形成血管網(wǎng)，較好的清除炎性產物根尖周淋巴管豐富，根尖周炎時可伴有所屬淋巴結的腫痛牙周膜豐富的血液供應可營養(yǎng)牙骨質根尖牙周膜：成纖維細胞、組織細胞和未分化的間質細胞，在炎癥過程中分化為成牙骨質細胞、成骨細胞、破骨細胞等牙周上皮剩余，誘發(fā)根尖周囊腫三、牙槽骨固有牙槽骨(硬骨板、篩狀板)支持骨硬骨板礦物質吸收3050才能在X線上顯示課 間 休 息牙髓及根尖周組織 病因及發(fā)病機制 (第十章)細菌因素物理因素化學因素免疫因素細菌藥物抗原性致病菌感染途徑致病機制宿主對細菌感染的反應創(chuàng)傷溫度電流激光充填材料酸蝕劑和粘結劑消毒藥物

10、 炎癥牙髓： 兼性厭氧球菌和厭氧桿菌 感染根管： 含有壞死牙髓的根管 厭氧菌尤其是專性厭氧菌 優(yōu)勢菌：牙髓卟啉單胞菌、普氏菌 根尖周組織：爭議，放線菌產黑色素類桿菌梭形桿菌福賽擬桿菌 感染途徑 牙本質小管 暴露的牙髓 牙周途徑： 逆行性感染，retrograde pulpitis 血源感染: 引菌作用 retrograde pulpitis 牙周病時深牙周袋內的細菌可以通過根尖孔或側枝根管進入牙髓，導致牙髓感染，引起牙髓炎的發(fā)生 根尖孔 側枝根管 副根管 牙本質小管anachoresis 牙髓有代謝障礙 有治療造成牙髓損傷 一過性菌血癥 受過損傷或病變的組織能將血流中的細菌吸引到自身所在的部位

11、致病機制宿主對細菌感染的反應：炎癥反應和免疫反應莢膜、纖毛、胞外小泡（粘附和抗吞噬；聚積附著；抗原性、凝集、組織溶解）內毒素（強致炎因子，直接毒害細胞，激活免疫細胞）酶（崩解組織基質，降解蛋白質和DNA，中和抗體和補體）代謝產物（直接毒害細胞，影響中性白細胞功能，參與骨吸收）物 理 因 素創(chuàng)傷 急性創(chuàng)傷：牙外傷、受力過大等 慢性創(chuàng)傷：創(chuàng)傷牙合、磨牙癥等溫度 備洞產熱 充填材料和拋光產熱 電流 如不同金屬修復體、牙髓活力電測驗器等激光 如紅寶石激光化 學 因 素充填材料：毒性作用酸蝕劑和粘結劑 消毒藥物 ZOP:游離酸ZOE:氧化鋅，丁香油酚自凝樹脂酸蝕強度和時間粘結劑細胞毒性窩洞消毒藥物砷、酚

12、、醛類藥物9、靜夜四無鄰，荒居舊業(yè)貧。8月-228月-22Tuesday, August 23, 202210、雨中黃葉樹，燈下白頭人。19:48:5819:48:5819:488/23/2022 7:48:58 PM11、以我獨沈久，愧君相見頻。8月-2219:48:5819:48Aug-2223-Aug-2212、故人江海別，幾度隔山川。19:48:5819:48:5819:48Tuesday, August 23, 202213、乍見翻疑夢，相悲各問年。8月-228月-2219:48:5819:48:58August 23, 202214、他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國見青山。23 八月 20227:

13、48:58 下午19:48:588月-2215、比不了得就不比，得不到的就不要。八月 227:48 下午8月-2219:48August 23, 202216、行動出成果，工作出財富。2022/8/23 19:48:5819:48:5823 August 202217、做前，能夠環(huán)視四周；做時，你只能或者最好沿著以腳為起點的射線向前。7:48:58 下午7:48 下午19:48:588月-229、沒有失敗，只有暫時停止成功！。8月-228月-22Tuesday, August 23, 202210、很多事情努力了未必有結果，但是不努力卻什么改變也沒有。19:48:5819:48:5819:48

14、8/23/2022 7:48:58 PM11、成功就是日復一日那一點點小小努力的積累。8月-2219:48:5819:48Aug-2223-Aug-2212、世間成事，不求其絕對圓滿，留一份不足，可得無限完美。19:48:5819:48:5819:48Tuesday, August 23, 202213、不知香積寺，數(shù)里入云峰。8月-228月-2219:48:5819:48:58August 23, 202214、意志堅強的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。23 八月 20227:48:58 下午19:48:588月-2215、楚塞三湘接，荊門九派通。八月 227:48 下午8月-2219

15、:48August 23, 202216、少年十五二十時，步行奪得胡馬騎。2022/8/23 19:48:5819:48:5823 August 202217、空山新雨后，天氣晚來秋。7:48:58 下午7:48 下午19:48:588月-229、楊柳散和風，青山澹吾慮。8月-228月-22Tuesday, August 23, 202210、閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。19:48:5819:48:5819:488/23/2022 7:48:58 PM11、越是沒有本領的就越加自命不凡。8月-2219:48:5819:48Aug-2223-Aug-2212、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。19:48:5819:48:5819:48Tuesday, August 23, 202213、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強。8月-228月-2219:48:5819:48:58August 23, 202214、意志堅強的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。23 八月 20227:48:58 下午19:48:588月-2215、最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我。八月 227:48 下午8月-2219:48August 23, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/8/23 19:48:5819:48