1、山西現(xiàn)代女子醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)督考核修改細則門診各科室醫(yī)保管理考核：門診醫(yī)生、醫(yī)助人員在為醫(yī)?；颊咴\治過程中嚴格執(zhí)行首診負責制。將辦理住院醫(yī)?；颊呔驮\情況清晰、準確、完整地按八項內(nèi)容（主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、建議、工整簽名）記載于醫(yī)保診療手冊。不按此要求執(zhí)行者比照輕度缺治療陷考核。門診醫(yī)生、醫(yī)助人員在為醫(yī)?；颊咴\治過程中應(yīng)遵循因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費，杜絕過度醫(yī)療：能用一種治療方法達到治療效果的，不用第二種治療方法。因過度治療被醫(yī)保患者投訴，對當事人比照中度缺陷考核。如被患者第二次投訴，除比照重度缺陷考核之外，取消當事人醫(yī)保醫(yī)師資格。情節(jié)嚴重影響了醫(yī)院的聲譽者院方

2、即可除名并停發(fā)當月工資獎金。門診醫(yī)生、醫(yī)助人員在為醫(yī)?；颊邫z查時，各項檢查均應(yīng)有針對性。凡在近期內(nèi)做過的檢查，如無必要不應(yīng)重復(fù)，能用一般檢查達到診斷目的，就不用特殊檢查；一種檢查方法能確定診斷就不用多種檢查。因過度檢查被醫(yī)保患者投訴，對當事人比照重度缺陷考核。門診醫(yī)生、醫(yī)助人員在為醫(yī)?；颊咴\治過程中，須態(tài)度和藹，認真細致。無論何種原因與醫(yī)保患者發(fā)生摩擦對當事人比照輕度缺陷考核；被醫(yī)保患者投訴，對當事人比照中度缺陷考核。門診醫(yī)生、醫(yī)助在收治住院醫(yī)?；颊邥r，要嚴格核實患者真實身份，不得發(fā)生冒名頂替現(xiàn)象。發(fā)現(xiàn)一次，對當事人比照重度缺陷考核。門診醫(yī)師、醫(yī)助在收治住院患者時，不得將不符合住院指征的醫(yī)?；?/p>

3、者收住入院。發(fā)現(xiàn)一次，對當事人比照中度缺陷考核。門診醫(yī)師為門診醫(yī)?；颊唛_具各項檢查申請單、治療單，必須使用加蓋醫(yī)保章的單子。處方必須使用醫(yī)保中心指定的基本醫(yī)療保險專用處方。開具住院證時，須加蓋醫(yī)保專用章，明確患者身份。如未按規(guī)定執(zhí)行，造成收費錯誤或引致醫(yī)?；颊卟荒苷＝毁M，并發(fā)生醫(yī)患、摩擦或投訴，比照輕度缺陷考核。門診醫(yī)師在為醫(yī)?；颊咴\治過程中，不慎發(fā)生醫(yī)療事故，須在24小時內(nèi)到醫(yī)保科登記、備案。不按規(guī)定執(zhí)行，比照中度缺陷考核。住院部臨床各科室醫(yī)保管理考核住院部首診醫(yī)師有權(quán)對不符合住院條件的醫(yī)保患者拒收，將不符合住院條件的醫(yī)保患者收住入院，引起不良后果，對當事人比照中度缺陷考核。住院醫(yī)?；颊呷?/p>

4、住各科時，醫(yī)保診療手冊統(tǒng)一交由所在科室護理站保管，醫(yī)?；颊咿k 出院時，住院主管醫(yī)生護士長、護士有義務(wù)提醒患者取走醫(yī)保診療手冊。未按以上要求管理，出現(xiàn) 醫(yī)保診療手冊丟失或其他不良后果，比照輕度缺陷考核。住院首診醫(yī)師對醫(yī)?；颊咚轴t(yī)保診療手冊內(nèi)容書寫不規(guī)范、不完整，有權(quán)退回門診，不按此規(guī)定執(zhí)行，比照輕度缺陷考核。住院醫(yī)師分管的醫(yī)?；颊撸袙齑铂F(xiàn)象（無論何種原因患者不在醫(yī)院。外出檢查、會診除外），分解住院現(xiàn)象（同一病種出院后10日內(nèi)二次住院。急、危、重癥除外）發(fā)現(xiàn)一次，比照中度缺陷考核。住院醫(yī)師確定醫(yī)保患者需要外出會診，外出檢查者，必須履行住院醫(yī)?；颊哒埣俚怯泴徟?，并有主管醫(yī)師簽字、科主任審批，方可

5、外出。發(fā)生醫(yī)?；颊呶绰男姓埣偈掷m(xù)外出者，對主管醫(yī)師比照輕度缺陷考核。出現(xiàn)醫(yī)保患者未履行請假手續(xù)外出發(fā)生意外者，對主管醫(yī)師、科主任比照重度缺陷考核。住院醫(yī)師為醫(yī)?；颊唛_具外出檢查項目（確因我院未開展的檢查項目）建議書，須科主任簽字，并到醫(yī)?？铺顚戓t(yī)?；颊咄獬鰴z查項目審批登記表，方可到同級甲等醫(yī)院檢查。費用由患者墊支，科室比照我院同級標準錄入醫(yī)保系統(tǒng)，由財務(wù)比對同級項目收費標準給予患者報銷。不按以上規(guī)定執(zhí)行或漏輸該外檢費用，對相關(guān)負責人比照中度缺陷考核，漏輸費用由科室承擔。住院醫(yī)保患者手術(shù)期間，手術(shù)室用藥物品及其它必須記載麻醉手術(shù)記錄單，并由醫(yī)?；颊呋蚣覍俸炞址接行А０l(fā)現(xiàn)一次不良記錄或無記錄，比照

6、中度缺陷考核。住院醫(yī)師在對住院醫(yī)保患者的診治過程中，診療、檢查、治療項目都應(yīng)有醫(yī)囑、記費、報告單，必須有醫(yī)療保險標志，統(tǒng)一編號。 有醫(yī)囑、有記費、無報告單的，對相關(guān)責任人比照輕、中度缺陷考核。 無醫(yī)囑、有記費、有報告單的，對相關(guān)負責人比照中度缺陷考核。 無醫(yī)囑、有記費、無報告單的，對相關(guān)責任人比照重度缺陷考核。住院醫(yī)師要嚴格“限用藥”的使用。住院患者確因病情需要使用醫(yī)保用藥目錄內(nèi)“限用藥”時，醫(yī)師須將患者的陽性體征，癥狀詳細記錄于病程中。不符合用藥規(guī)定按濫用抗菌素對待，比照中度缺陷考核。住院醫(yī)務(wù)為醫(yī)?；颊呤褂皿w內(nèi)置放材料時，由主管醫(yī)師填寫體內(nèi)植入材料審批登記表，并附帶產(chǎn)品發(fā)票復(fù)印件交醫(yī)?？茖徟?/p>

7、。急診手術(shù)、搶救性手術(shù)可先使用，在3日內(nèi)補辦審批手續(xù)，未按規(guī)定執(zhí)行者，對相關(guān)責任人比照中度缺陷考核。住院醫(yī)師給醫(yī)?；颊呤褂帽愃幤罚\療項目，服務(wù)設(shè)施等均應(yīng)首先征得患者同意，并填寫醫(yī)?；颊咧橥鈺?，并由患者本人或患者家屬簽字（簽名）后方可使用。如未經(jīng)本人或家屬同意，引發(fā)患者投訴并拒付費用時，其費用由科室負責。如未按規(guī)定讓患者填寫同意書，或患者未簽全名，每發(fā)現(xiàn)一次，對相關(guān)負責人比照中度缺陷考核。住院醫(yī)師要盡量使用甲乙類藥品或診療項目努力將參?；颊叩淖载摫壤刂圃?5%以內(nèi)（不含自費項目費用和起付線）丙類項目控制在住院總費用的10%以內(nèi)；檢查費用控制在住院總費用的30%以內(nèi)。藥品費用控制在住院總

8、費用的45%以內(nèi)，不按此規(guī)定執(zhí)行，對相關(guān)責任比照中度缺陷考核，超過部分的全部費用由科室承擔。住院醫(yī)師要將每位住院醫(yī)?；颊叩拇尉≡嘿M用控制在 元以內(nèi)，超過部分由科室承擔。住院醫(yī)師要嚴格控制進口藥品及貴重藥品的使用，如患者病情需要由科主任簽字，到醫(yī)?？频怯?、審批方可使用，且每次審批不超過3日量。不按規(guī)定執(zhí)行，每發(fā)現(xiàn)一次對相關(guān)負責人比照輕度缺陷考核。住院醫(yī)師為出院醫(yī)?；颊邘帲毙圆】蓭炝?，慢性病可帶五天量。不得帶針劑、輸液用藥。未按規(guī)定執(zhí)行對相關(guān)責任人比照輕度缺陷考核。住院醫(yī)師嚴禁做虛假病歷，延長患者住院時間。發(fā)現(xiàn)一次，對相關(guān)責任人比照中度缺陷考核。住院醫(yī)師針對醫(yī)?；颊咴诩本?、搶救需用血液制

9、品、白蛋白等，需填寫醫(yī)保患者血液、白蛋白審批登記表并由科主任簽字、醫(yī)?？茖徟２话匆?guī)定執(zhí)行，比照輕度缺陷考核。住院醫(yī)師在為醫(yī)?；颊咴\療過程，不慎發(fā)生醫(yī)療事故者。需在24小時內(nèi)到醫(yī)保科登記備案。不按規(guī)定執(zhí)行，比照中度缺陷考核。住院醫(yī)師每次參加醫(yī)?？平M織的培訓(xùn)、考試，均由醫(yī)保科考協(xié)、登記考試成績。因故不能參加培訓(xùn)、考試者要有科主任簽字同意的請假條，不按此執(zhí)行，比照輕度缺陷考核。醫(yī)技科室醫(yī)保管理考核彩超室要對醫(yī)保患者單獨登記，并對門診患者、住院患者分別進行陽性檢查結(jié)果的統(tǒng)計、登記。發(fā)現(xiàn)未登記一次對相關(guān)責任人比照輕度缺陷考核。藥劑科醫(yī)保管理考核藥房工作人員為門診、住院醫(yī)?；颊咛峁┓?wù)時要態(tài)度和藹，遇到

10、問題耐心解釋。與醫(yī)?；颊甙l(fā)生摩擦或被投訴，對相關(guān)責任人比照輕度缺陷考核。住院醫(yī)?；颊咭虿∏樾枰褂觅F重藥品（每個自然包裝達300元以上）、進口藥品，每人每次不超三日量。不按規(guī)定執(zhí)行對相關(guān)責任人比照輕度缺陷考核。藥房工作人員發(fā)現(xiàn)本院藥品有假藥、劣藥，醫(yī)保藥品缺藥時，要及時向藥械部反映。對頻繁大劑量使用的藥品價格較高超出醫(yī)保用藥常規(guī)的，要及時向藥械部、院領(lǐng)導(dǎo)反映。不按規(guī)定執(zhí)行，由此給醫(yī)院造成不良后果或引起患者投訴，對相關(guān)責任人比照中度缺陷考核。嚴格執(zhí)行國家和省基本藥品目錄保證參保人員基本保險用藥，我院專科藥品品種備藥率不低于藥品目錄規(guī)定的80%，乙類藥品不低于70%，所缺陷藥品必須在42時備齊。如

11、不按規(guī)定執(zhí)行，對藥劑、藥械部責任人比照中度缺陷考核。藥房工作人員對醫(yī)保門診、住院處方嚴格審核。書寫不合格的處方不得領(lǐng)取藥品，并有權(quán)將處方退回各科室。不按規(guī)定執(zhí)行，對相關(guān)責任人和各科室醫(yī)生比照輕度缺陷考核。收費處醫(yī)保管理考核收費處工作人員為醫(yī)保患者辦理出、入院手續(xù)時，要認真核實醫(yī)療保險診療手冊、IC卡，堵絕出現(xiàn)患者冒名頂替現(xiàn)象。收費處工作人員在接待、辦理醫(yī)?；颊呷朐菏掷m(xù)，結(jié)算各種費用時要面帶微笑、態(tài)度和藹處理各種問題。發(fā)生醫(yī)患摩擦或患者投訴。對相關(guān)責任人進行比照輕度缺陷考核。收費處工作人員在為醫(yī)保患者查詢住院費用明細，解答醫(yī)?；颊叩母鞣N提問時，應(yīng)準確提供費用信息，并耐心解釋。發(fā)現(xiàn)醫(yī)患摩擦、患者投

12、訴，發(fā)現(xiàn)一次對相關(guān)責任人進行比照輕度缺陷考核。收費處工作人員不允許借工作之便替醫(yī)?；颊叽畵Q目錄記費，不按規(guī)定執(zhí)行，對相關(guān)責任人比照中度缺陷考核。收費處工作人員不得將醫(yī)?；颊咴陂T診、急診發(fā)生的費用計入住院費用。確屬急診的按急診管理辦法告知醫(yī)保患者去醫(yī)保中心報銷。不按規(guī)定執(zhí)行，對相關(guān)責任人比照中度缺陷考核。收費處工作人員在為醫(yī)?；颊咿k理出院時，對個人自付比例有義務(wù)提供IC卡服務(wù)?？ㄉ辖痤~不足者，提示用現(xiàn)金支付。不按規(guī)定執(zhí)行或引起患者投訴，對相關(guān)責任人比照輕度缺陷考核。收費處工作人員每日必須上傳門診、住院醫(yī)?；颊叩娜酷t(yī)療費用數(shù)據(jù)，要避免丟失。不按此規(guī)定執(zhí)行或丟失數(shù)據(jù)或給醫(yī)院造成不良后果的，對相關(guān)責任人比照中度缺陷考核。收費處工作人員嚴格執(zhí)行國家、省物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策。如出現(xiàn)亂收費、記費、分解收費和把目錄外的項目隨便記入醫(yī)保項目內(nèi)，對相關(guān)責任人比照中度缺陷考核。各護理站醫(yī)保管理考核在崗護理人員負責上傳每位住院醫(yī)?；颊呙咳瞻l(fā)生的費用信息，須清晰、準確、無誤上傳。遇到上傳有障礙、有錯誤時要及時與醫(yī)?？啤⒕W(wǎng)管人員取得聯(lián)系，24小時時間內(nèi)讓網(wǎng)絡(luò)暢通，在網(wǎng)絡(luò)上糾錯。不按規(guī)定執(zhí)行對相關(guān)責任人比照中度缺陷考核。在崗護理人員應(yīng)每日將住院醫(yī)?；颊叩乃匈M用信息用“一日清單”發(fā)放給患者，并交患者本人或家屬簽字方有效。不按規(guī)定執(zhí)行對相關(guān)責任人比照輕度缺陷考核。在崗護理人員要以親情般關(guān)愛、