1、特發(fā)性炎性肌病診療指南【概述】特發(fā)性炎性肌病是一組原因不明的炎性肌病，常見的有多發(fā)性肌炎(PM)、皮肌炎(DM)和包涵體肌炎(IBM)三種。這三種肌炎雖都表現(xiàn)為肌無力，但在臨床表現(xiàn)、電生理發(fā)現(xiàn)、病理組織學(xué)改變、免疫學(xué)標(biāo)志和治療等方面皆不同。此外，特發(fā)性炎性肌病還包括嗜伊紅細胞肌病、骨化性肌病、局灶性肌炎和巨細胞性肌炎等，因少見而于此不作介紹。過去將DM看作是有皮疹表現(xiàn)的PM，現(xiàn)已明確DM和PM有不同的病理發(fā)病機制，PM是免疫系統(tǒng)攻擊肌肉抗原造成的肌病；而DM是補體介導(dǎo)的免疫損害侵犯肌內(nèi)膜血管和真皮微血管系統(tǒng)，而出現(xiàn)肌病和皮膚病損?！九R床表現(xiàn)】 (一)多發(fā)性肌炎患者女性較多，女：男為2：1。多于

2、35歲以后發(fā)病，青春期前發(fā)病者少見。1肌病癥狀為亞急性起病，逐漸進展，歷時數(shù)月不再進展，此后癥狀持續(xù)數(shù)年病情變?yōu)殪o止，癥狀可有特發(fā)性改善。累及四肢近端肌肉，表現(xiàn)為對稱l生肩和骨盆帶肌無力，故其早期癥狀為抬上臂梳頭困難和上樓梯時抬腿困難；累及頸肌表現(xiàn)為不能維持頭部的直立位。遠端肌肉受累較晚，眼瞼和眼球運動不受累，頭顱部肌肉受累主要表現(xiàn)為吞咽困難，一般不造成發(fā)音和構(gòu)音障礙。呼吸肌很少受累。多數(shù)患者有中等程度肌痛或肌肉壓痛。休息和活動時均有肌痛。無感覺障礙，腱反射正常。2全身癥狀可有體重下降和發(fā)熱，但不明顯。最常見的為關(guān)節(jié)痛，但無客觀的關(guān)節(jié)和滑膜炎表現(xiàn)。雷諾現(xiàn)象有時很明顯。一般無內(nèi)臟病變，但一些患者

3、可有肺間質(zhì)病變和肺纖維化，心肌炎也可發(fā)生。PM可合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化、各種血管炎等結(jié)締組織病或為其臨床表現(xiàn)之一。嚴(yán)重患者其受累肌群可有肌萎縮和肌攣縮。伴橫紋肌溶解、肌球蛋白血癥及暴發(fā)性腎衰竭，但極罕見。(二)皮肌炎可見于所有年齡組的患者，包括兒童。發(fā)病率高峰在青春期前和40歲左右。女性多于男性。在40歲以后發(fā)病的患者中，10的病例合并惡性腫瘤，多為肺或乳腺癌。1肌病癥狀肌病的病程和癥狀與PM相似，但其肌無力影響行走比PM嚴(yán)重，有皮膚損害和合并全身疾病。肌肉和皮膚可發(fā)生鈣鹽沉著和鈣化。2皮膚損害典型的是面、頸和四肢伸側(cè)紅斑。若于指、肘、膝關(guān)節(jié)上有高出皮面的紅或紫紅色，其上附有鱗屑的皮損

4、，則稱為Gottron斑。特征性上瞼部紫紅色皮疹，個別可出現(xiàn)甲床毛細血管改變，尤于有雷諾現(xiàn)象的患者。這些改變包播毛細血管袢擴張或扭曲，有時還可見元血管區(qū)。兒童皮肌炎與成人者相似，但其血管受累較突出。皮膚病損可先于肌病出現(xiàn)，甚或只表現(xiàn)為皮膚受損癥狀，稱為無肌病性皮肌炎，只表現(xiàn)為肌病癥狀而無皮膚損害者罕見。10的IBM患者呈現(xiàn)硬度病和皮肌炎的雙重表現(xiàn)。40的兒童和青少年患者皮膚和肌肉可發(fā)生鈣鹽沉著和鈣化，成人患者罕見。皮膚鈣化表現(xiàn)為堅硬的黃色或肉色結(jié)節(jié)，多于骨突出處的表面，偶爾鈣化結(jié)節(jié)穿破皮膚表面造成繼發(fā)感染。3全身癥狀 常累及肺和食管，心臟受累較少。關(guān)節(jié)痛多見。合并全身疾病的發(fā)生率較PM患者低，

5、發(fā)熱和不適只見于急性期。但并發(fā)惡性腫瘤的發(fā)生率極高，腫瘤中最常見的是乳腺和肺，卵巢癌和胃癌的發(fā)生率高于常人，直腸和結(jié)腸癌的發(fā)生率較低。(三)包涵體肌炎男性患者多于女性，發(fā)病年齡晚，一般大于30歲，以50歲以后發(fā)病最常見，兒童罕有患病者。家族性IBM罕見，病程進展緩慢，一般病程呈進展性發(fā)展超過6個月。1肌病癥狀與PM相似，但肌無力除累及肢體近端肌肉外，也累及肢體遠端肌肉。更特征的肌無力是屈指長肌元力，表現(xiàn)為屈指無力；以及以屈腕無力為重的腕伸屈無力，被認為是有診斷價值的臨床表現(xiàn)。吞咽困難和PM同樣常見。2全身癥狀 IBM與PM一樣可合并各種免疫介導(dǎo)疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、干燥綜合征。一般不

6、合并惡性腫瘤。尚有合并糖尿病和周圍神經(jīng)炎者。【診斷要點】(一)臨床特點 特發(fā)性炎性肌病的診斷：臨床表現(xiàn)：肌病的特征，其他器官受累和合并癥。血化驗檢查，特別是血清肌酶升高。肌電圖檢查。肌肉活檢的病理組織學(xué)檢查。排除可造成肌無力的其他疾病。依靠以上5項內(nèi)容，也能區(qū)分PM、DM和IBM。(二)實驗室檢查對診斷特發(fā)性炎性肌病有參考價值的化驗檢查：1血清肌酶水平血清中肌酸激酶(CK)、果糖二磷酸醛縮酶、肌紅蛋白、乳酸脫氫酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平皆增高。這些酶增高只提示肌肉細胞有破壞性活動。實際上最常用的是肌酸激酶，當(dāng)其增高510倍時有參考診斷價值。CK水平可正常或輕度增高，CK等血清酶水平增

7、高與否取決于疾病的階段，即疾病是否處于活動階段。2紅細胞沉降率增高。3肌紅蛋白尿有時可出現(xiàn)。4類風(fēng)濕因子見于50以上的特發(fā)性炎性肌病患者。5抗核抗體見于不足50的特發(fā)性炎性肌病患者。6白細胞計數(shù)增高見于50以上的特發(fā)性炎性肌病患者。(三)電生理檢查1PM和DM的肌電圖改變相同，為肌肉“激惹性”增高的表現(xiàn)，典型表現(xiàn)為低波幅、短時程的多相電位和完全募集；可見纖顫和正相波，但無肌束震顫。神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。2IBM的電生理特征是混合有神經(jīng)源性和肌病性肌電圖改變。表現(xiàn)為插入電位活動增加、纖顫電位、束顫電位、短時程電位、長時程電位，以及在同一肌肉表現(xiàn)為短時程電位和長時程電位共存。 (四)影像學(xué)檢查肌肉的M

8、RI不作為常規(guī)檢查，但對元肌無力的炎性肌病患者有輔助診斷價值；MRI對區(qū)別皮質(zhì)激素性肌病和連續(xù)性炎性肌病有一定價值；MRI和肌電圖都可用于指導(dǎo)選擇肌肉活檢的取材部位。 (五)肌肉活檢 肌病的診斷以及三種肌病的鑒別，最后都要依賴肌肉活檢的病理組織學(xué)發(fā)現(xiàn)，但病理學(xué)檢查有時正常，這是因為肌病病損可能是局部或暫時性分布所致。一般活檢標(biāo)本取材三角肌和股四頭肌。1PM健康的肌肉纖維周圍有CD8+T淋巴細胞浸潤?？梢娂±w雛壞死和再生。2DM小血管炎性病變、肌肉炎性浸潤和肌束周圍萎縮；皮膚活檢可發(fā)現(xiàn)表皮萎縮、基底細胞液化和變性、血管擴張以及真皮淋巴細胞浸潤。3IBM單核細胞侵人非壞死肌纖維、鑲邊空泡肌纖維、壞

9、死的肌纖雛、成組的萎縮纖維，肌細胞內(nèi)可見淀粉樣物質(zhì)沉積，或電鏡檢查可見1518nm的管狀細絲包涵體。另外，還可見肌纖維肥大、不整邊紅纖維。家族性IBM的炎性表現(xiàn)和空泡肌纖維較少。(六)鑒別診斷應(yīng)與其他以肌無力為特征的疾病鑒別：1膠原性血管病包括多發(fā)性肌炎、皮肌炎、風(fēng)濕性多肌痛、顳動脈炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、硬皮病。2神經(jīng)源性肌無力 特征為非對稱性肌無力，肢體遠端受累，腱反射異常，感覺改變或顱神經(jīng)受累，常提示神經(jīng)源性損害。3失神經(jīng)性病變?nèi)缂∥s性側(cè)索硬化。4神經(jīng)肌肉病 重癥肌無力和Lambert_Eaton肌無力綜合征，以肌源性損害為主的應(yīng)想到進行性肌營養(yǎng)不良的肢帶型

10、、Becker型。周圍神經(jīng)病包括急性炎性多神經(jīng)病、CIDP和卟啉病等。5營養(yǎng)和代謝性疾病 甲狀腺功能亢進或減退以及甲狀旁腺功能亢進(任何原因引起的高鉀血癥)，均可致近端肌無力，血清CPK升高和肌電圖的肌源性改變。阿迪森病、庫欣病、原發(fā)性醛固酮增多癥和任何原因的低血鈣癥，均可致肌無力。類固醇性肌病常緩慢起病，并伴其他類固醇增多的癥狀。尿毒癥、肝功能衰竭、吸收不良綜合征、高或低鈣血癥、高或低鉀血癥、高或低鈉血癥、低鎂和低磷酸鹽血癥、周期性癱瘓、維生素D和E缺乏。某些代謝性肌病可見于肉毒堿缺乏狀態(tài)、肌苷酸鹽脫氨酶缺乏癥、McArdle病和肉毒堿棕櫚?；D(zhuǎn)移酶缺乏，患者在劇烈運動后出現(xiàn)肌溶解及其他癥狀

11、，如肌腫脹、壓痛和痙攣。血清CPK和尿肌球蛋白水平明顯升高。6感染性疾病引起慢性肌炎的感染包括弓形蟲病、旋毛蟲病、熱帶肌炎和某些病毒，尤其是柯薩奇病毒、流感病毒、人類免疫缺陷病毒(HIV)和其他病毒，傳染性單核細胞增多癥、立克次體、血吸蟲、細菌毒素(女口葡萄糖球菌、鏈球菌、梭狀芽胞桿菌)。7藥物有關(guān)的中毒包括酒精、安妥明、可卡因、秋水仙堿、色甘酸、環(huán)孢素、吐根堿、gemfibrozyl、羥氯奎、左旋色氨酸、美降脂、青霉胺、Zidoindine(AZT)。藥物引起的橫紋肌溶解如拜斯亭。8癌瘤 癌性神經(jīng)病、神經(jīng)肌病、Larnbert-Eaton綜合征、肌炎、微栓塞。9貯存病(酶缺乏癥狀) 糖原：M

12、cArdie綜合征(肌磷酸化酶)、磷酸果糖激酶、脫支酶(又名淀粉1，6一葡萄糖苷酶)、分支酶、磷酸甘油酸激酶、甘油磷酸變位酶、乳酸脫氫酶。脂：肉毒喊(原發(fā)性或繼發(fā)性)、肉毒堿棕櫚?；D(zhuǎn)移酶。嘌呤：肌苷酸脫氨酶?！局委煼桨讣霸瓌t】(一)一般治療急性期應(yīng)休息、理療，大幅度被動運動能保持肌肉功能及避免攣縮。應(yīng)禁煙，有嗆咳時應(yīng)抬高頭位。用抗酸藥H2(組胺)拮抗劑，以提高尿液的pH。(二)PM和DM的藥物治療1腎上腺糖皮質(zhì)激素標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)驗性治療是腎上腺糖皮質(zhì)激素。潑尼松(潑尼松)起始劑量為單劑給12mg(kg?d)。常在用藥后12周內(nèi)肌力改善，且血清CPK水平下降。高劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素應(yīng)維持到肌力正常后36周。癥狀一旦緩解，腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)逐漸減量，全療程約需2年。在病情控制極好的情況下可考慮隔日給藥。腎上腺糖皮質(zhì)激素治療失敗的可能原因是：初始劑量不當(dāng)、撤藥太快、診斷錯誤，合并惡性腫瘤、難治性肌病或類固醇性肌病。腎上腺糖皮質(zhì)激素加量后，肌力好轉(zhuǎn)者提示有疾病活動。若腎上腺糖皮質(zhì)激素減量后肌