1、中性粒細(xì)胞減少癥肺部感染藥學(xué)效勞案例分析第一頁，共三十三頁?；颊咝畔⒒純?13歲, 身高：152cm，體重45Kg，BMI 19.5主訴：服用巰嘌呤12天后右下肢出血點(diǎn)3天，發(fā)熱1天。現(xiàn)病史：11.12.3開始服用6-MP50mg/d，12天后發(fā)現(xiàn)右下肢有出血點(diǎn)及瘀斑. 因發(fā)熱T 39. 于11.12.16入院。既往史：2022.03.17確診為標(biāo)危APL。既往用藥史：維甲酸、亞砷酸誘導(dǎo)緩解。IDA 10mg4d化療四周期，8次鞘注?；煏r(shí)屢次肺部感染并頭孢哌酮舒巴坦、替考拉寧、伏立康唑及氟康唑等藥物治療。第二頁，共三十三頁?；颊咝畔: 39.4,一般情況可舌體及口腔黏膜散在奶塊樣斑塊。雙肺

2、未聞干濕性啰音。12.15血常規(guī)：WBC 0.9109/L ,ANC 0.05109/L ， PLT 13109/L12.16 肺部CT：無明顯異常。第三頁，共三十三頁。入院診斷度骨髓抑制發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少癥血小板減少癥口腔白色念珠菌病急性早幼粒細(xì)胞白血病第四頁，共三十三頁。12.16-01.14重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液200ug,iv,qd12.16-12.25注射用美羅培南0.5,iv,q8h12.16-12.25伊曲康唑注射液0.2g, iv,q12h12.16-12.25注射用阿糖腺苷0.2g,iv,qd12.16-01.25西吡氯銨含漱液25mL,含漱,q6h12.16-01.2

3、55%碳酸氫鈉注射液 25mL,含漱,q6h12.16-01.25制霉菌素片100萬u, po,tid12.16-01.25甲硫氨酸維生素B1注射液1支,iv,qd12.16-01.31復(fù)方氨基酸注射液(18aa-II)250ml,iv,qd10%氯化鉀注射液5mL10%氯化鈉注射液10mL對癥、支持、輸血：紅細(xì)胞、血小板初始治療第五頁，共三十三頁。美羅培南伊曲康唑替考拉寧12.16 12.1712.2112.2212.1812.1912.2012.17：GM實(shí)驗(yàn)0.83，G實(shí)驗(yàn)(+); 12.18: GM實(shí)驗(yàn)0.87，G實(shí)驗(yàn)(+)血培養(yǎng)(-) 痰、大便、咽試子(-)12.21:注射用替考拉寧

4、 0.2 , iv, qd12.21:鹽酸氨溴索針 30mg,iv,q12h第六頁，共三十三頁。中性粒細(xì)胞波動于0.04-0.2109/L12.24 GM實(shí)驗(yàn)：0.60;G實(shí)驗(yàn)(-)連續(xù)血培養(yǎng)(-) ，痰、大便培養(yǎng)-伊曲康唑美羅培南替考拉寧舒普深伊曲康唑12.2312.2412.2512.2712.2812.2912.2612.26-12.27尿量700 800mL第七頁，共三十三頁。病情及藥物調(diào)整12.2812.26-12.27尿量700 800mLBUN 9.10mmol/L， SCr 100.2 umol/L停替考拉寧頭孢哌酮舒巴坦 1.5g iv q12h伊曲康唑 0.2，iv，q12

5、h12.31T39，咳痰，痰中帶血ANC 0109/L，PLT 22109/LBUN 8.81mmol/L, SCr 96.3umol/LCockcroft公式計(jì)算肌酐去除率73 ml/minGM實(shí)驗(yàn): 1.64；G實(shí)驗(yàn)(+) CT：雙下肺多發(fā)毛玻璃樣斑片影，密度不均，邊界不清藥師干預(yù)第八頁，共三十三頁。治療思路頭孢哌酮舒巴坦+伊曲康唑病原不明，免疫力低下美羅培南+伊曲康唑+替考拉寧無明顯效果繼續(xù)找病原有一定效果 BUN,SCr第九頁，共三十三頁。臨床實(shí)踐指南發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少期間更換抗菌藥物的時(shí)機(jī)及更換方法極少需要對病情穩(wěn)定但有無法解釋的持續(xù)發(fā)熱患者進(jìn)行初始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性更換。如果發(fā)現(xiàn)感

6、染，那么應(yīng)相應(yīng)地調(diào)整抗菌藥物A-。IDSA指南第十頁，共三十三頁。常見革蘭氏陽性病原菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌，包括MRSA腸球菌屬，包括萬古霉素耐藥菌株草綠色鏈球菌肺炎鏈球菌化膿性鏈球菌常見革蘭氏陰性病原菌 大腸桿菌 克雷伯菌屬 腸桿菌屬 銅綠假單胞菌 枸櫞酸桿菌屬 不動桿菌屬 嗜麥芽窄食單胞菌中性粒細(xì)胞減少患者常見細(xì)菌病原體第十一頁，共三十三頁。發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少癥高危 粒缺2周必須覆蓋G+菌和G-菌，耐藥菌？是否覆蓋G+球菌？可能存在真菌感染： 曲霉菌？念珠菌？既往屢次應(yīng)用伏立康唑、氟康唑，唑類效果？藥物不良反響考慮對造血功能的影響對腎功能的影響對腸道菌群的影響第十二頁，共三十

7、三頁。中性粒細(xì)胞減少伴持續(xù)發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療ECIL-1歐洲指南第十三頁，共三十三頁。醫(yī)師的交流G+ G-念珠菌 曲霉菌 腎損害 肝損害 骨髓抑制 CYP底物 P糖蛋白底物 其他 泰能CCR70ml/min，不需調(diào)整劑量美羅培南CCR50ml/min，不需調(diào)整劑量萬古霉素 + + - - 不宜與有腎損害藥物合用 替考拉寧 + + + - - 幾乎全經(jīng)腎排出 利奈唑胺 - + - - 單胺氧化酶抑制劑 氟康唑 + + + 可使P450代謝藥物濃度升高 伊曲康唑 + + - CYP3A4代謝，相關(guān)藥物需減量 伏立康唑 + + + CYP2C19,CYP2C9,CYP3A4代謝，相互作用多見

8、 卡泊芬凈 _ _ + - - 通過水解和N-乙?；饔镁徛x ，腎損害無需調(diào)整藥師的信息第十四頁，共三十三頁?？ú捶覂籼┠?2.301.112.311.21.51.31.4伊曲康唑MSC12.31痰培養(yǎng):門多薩假單胞菌，美羅培南耐藥，泰能敏感，頭孢哌酮舒巴坦耐藥.中性粒細(xì)胞持續(xù)波動于0.05-0.2109/L12.29：GM實(shí)驗(yàn)：1.64；G實(shí)驗(yàn)(+) ；01.01：GM實(shí)驗(yàn)2.12，G實(shí)驗(yàn)(+)舒普森第十五頁，共三十三頁。患者及家屬的交流自信心的樹立依從性的教育飲食與生活食物柔軟、易消化衛(wèi)生清潔室內(nèi)禁放動物、植物和鮮花，減少探視防止磕碰藥師的建議第十六頁，共三十三頁。毛囊炎樣紅斑12.3

9、1始01.02第十七頁，共三十三頁?？ú捶覂籼┠?2.301.112.31利奈唑胺1.21.5甲強(qiáng)龍1.31.42022.1.5： WBC 2.2109/L，ANC 0.83109/L第十八頁，共三十三頁。主要治療藥物12.31-01.16注射用亞胺培南西司他丁0.5, iv,q6h12.31-01.04靜注人免疫球蛋白5g,iv,qd12.31-01.25注射用醋酸卡泊芬凈50mg, iv,qd01.02-01.16利奈唑胺注射液600mg, iv,q12h01.02-01.11注射用甲波尼龍琥珀酸鈉20mg,iv,qd第十九頁，共三十三頁。藥學(xué)關(guān)注藥物相互作用甲潑尼龍的酶誘導(dǎo)作用藥物的不良

10、反響甲潑尼龍是否會加重霉菌感染抗菌藥物對骨髓抑制作用 甲強(qiáng)龍亞胺培南西司他丁對腸道菌群的影響 金雙歧對檢驗(yàn)結(jié)果的干擾免疫球蛋白可使G試驗(yàn)假陽性 監(jiān)測趨勢第二十頁，共三十三頁。藥學(xué)監(jiān)護(hù)服用雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片監(jiān)測大便桿球比監(jiān)測ANC、PLT監(jiān)測肝、腎功能防止攝入大量奶酪、熏肉、醬油、生啤等含酪胺豐富食物藥師的建議第二十一頁，共三十三頁。ANC逐漸升高1.6 GM實(shí)驗(yàn)：0.79;G實(shí)驗(yàn)(+)1.9 胸部CT：雙肺感染較前明顯好轉(zhuǎn)泰能 + 卡泊芬凈+ 利奈唑胺1.61.71.81.91.101.111.12甲強(qiáng)龍第二十二頁，共三十三頁。1.14 ANC：4.1109/L，BUN 7.1 mmol

11、/L ，sCr 48 umol/L1.15 GM實(shí)驗(yàn)：0.59;G實(shí)驗(yàn)(-)血培養(yǎng)(-)咽試子、痰培養(yǎng)、大便培養(yǎng)-泰能卡泊芬凈利奈唑胺1.131.141.151.161.171.181.1912.31第二十三頁，共三十三頁。1.20 GM實(shí)驗(yàn)：0.39;G實(shí)驗(yàn)(-)1.21胸部CT：進(jìn)一步好轉(zhuǎn)1.201.211.221.231.241.251.26卡泊芬凈第二十四頁，共三十三頁。1.25 GM實(shí)驗(yàn)：0.27;G實(shí)驗(yàn)(-)卡泊芬凈1.201.211.221.231.241.251.26卡泊芬凈第二十五頁，共三十三頁。出院帶藥雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片 3片,po,tid伏立康唑片 200mg,po

12、,q12h第二十六頁，共三十三頁。出院患者教育用藥依從性飲食生活復(fù)診本卷須知留下藥師咨詢聯(lián)系電話 ，告知患者如有不適可聯(lián)系電話 咨詢。第二十七頁，共三十三頁。藥物治療總結(jié)高危發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少癥病原送檢經(jīng)驗(yàn)治療，及早開始覆蓋G-. G+菌特別是假單胞菌：碳青霉烯類、頭孢吡肟、 哌拉西林他唑巴坦預(yù)防真菌感染：氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑治療真菌感染：卡泊芬凈、脂質(zhì)體兩性霉素B拿到病原依據(jù)：覆蓋G+球菌第二十八頁，共三十三頁。藥物治療總結(jié)除非有病原依據(jù)，疾病不進(jìn)展，不更換藥物?？咕幬?，ANC 5 109停抗真菌藥物， ANC 5 109,多用兩周劑量個(gè)體化：關(guān)注藥品不良反響：關(guān)注藥物相互作用：關(guān)注第二十九頁，共三十三頁。Edward Livingston Trudeau有時(shí)去治愈常常去幫助總是去撫慰第三十頁，共三十三頁。Pharmaceutical careIndividual/InteractionComplianceAdverse effectRationalEffect/Education借用譚昀藥師I CARE第三十一頁，共三十三頁。Thank you !E-mail: linxiaozhen588qq 第三十二頁，共三十三頁。內(nèi)容總結(jié)中性粒細(xì)胞減少癥肺部感染藥學(xué)效勞案例分析