1、圍術(shù)期高血壓病人循環(huán)功能如何調(diào)控第一頁，共三十四頁。? 5如何調(diào)控高血壓病人圍術(shù)期循環(huán)功能穩(wěn)態(tài)？ ? 4圍術(shù)期循環(huán)功能變化常見的問題和對(duì)策 ？? 3高血壓病人麻醉選擇應(yīng)該注意哪些問題 ？? 2圍術(shù)期哪些因素影響循環(huán)功能變化 ？? 1如何評(píng)估高血壓病人圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn) ？問 & 答如何評(píng)估高血壓病人圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn) ？第二頁，共三十四頁。如何評(píng)估高血壓病人圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)？ 評(píng)估的依據(jù) - 指南： ?美國高血壓治療指南?2022JNC8 ?歐洲高血壓指南?2007 ?中國高血壓防治指南?2022 ( 基層版 ) 統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、指導(dǎo)參考 評(píng)估的結(jié)果 危險(xiǎn)分級(jí) 新問題：如何面對(duì)具有不同程度風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)病人？

2、第三頁，共三十四頁。 調(diào)節(jié)能力侵 擾 力 內(nèi) 因 病 人 耐受性 麻醉/ 手術(shù) 外 因平安性 與 可控性第四頁，共三十四頁。心TextTextText高血壓-靶器官損害心臟疾病 左室肥厚、心肌梗死心絞痛、冠心病冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭腦血管疾病 缺血性卒中 腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作腎臟疾病腎小球纖維化、萎縮；腎小動(dòng)脈硬化；GFR降低CCr降低血肌酐升高尿蛋白增高血管 動(dòng)脈硬化 內(nèi)皮功能受損眼底血管改變第五頁，共三十四頁。血管 衰老性改變 動(dòng)脈硬化 大中血管壁中膜膠原纖維和粘多糖增多、彈性纖維變小， 管壁的鈣化，使得血管變厚、變硬，彈性和舒張性降低 小動(dòng)脈的外膜發(fā)生纖維膠原化，孔徑變小 病

3、理性改變動(dòng)脈粥樣硬化 大、中動(dòng)脈等血管內(nèi)壁大膽固醇沉積，形成粥樣斑點(diǎn)狀改變 總循環(huán)時(shí)間減慢 20 30歲 478 秒 60 70歲 585 秒 80 歲 653 秒第六頁，共三十四頁。高血壓/老年病人心血管系統(tǒng)功能減退 心肌收縮力減弱,全身小動(dòng)脈粥樣硬化 交感神經(jīng)控制的血管感受器敏感性降低 心臟本身和植物神經(jīng)系統(tǒng)反響障礙 心臟、血管自身調(diào)節(jié)機(jī)能減弱 應(yīng)激狀態(tài)下對(duì)循環(huán)系統(tǒng)改變的適應(yīng)能力 和代償能力差 圍術(shù)期血壓波動(dòng)導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器并發(fā)癥第七頁，共三十四頁。 抗高血壓藥物治療的狀況 藥物種類 藥物劑量 治療療程 治療效果第八頁，共三十四頁。? 5如何調(diào)控高血壓病人圍術(shù)期循環(huán)功能穩(wěn)態(tài)？ ?

4、4圍術(shù)期循環(huán)功能變化常見的問題和對(duì)策 ？? 3高血壓病人麻醉選擇應(yīng)該注意哪些問題 ？? 2圍術(shù)期哪些因素影響循環(huán)功能變化 ？? 1如何評(píng)估高血壓病人圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn) ？問 & 答圍術(shù)期哪些因素影響循環(huán)功能變化 ？第九頁，共三十四頁。泵力功能 壓力指標(biāo) 左右心房 左右心室 容量指標(biāo) 心排血量 心臟指數(shù) 每搏血量 每搏指數(shù) 射血分?jǐn)?shù) 血液循環(huán)功能 壓力指標(biāo) 動(dòng)脈、靜脈相關(guān)壓力 肺循環(huán)壓力 容量指標(biāo)循環(huán)功能及維持 循環(huán)系統(tǒng):心臟和血管網(wǎng)組成的動(dòng)力泵-閉鎖管道系統(tǒng)第十頁，共三十四頁。影響血壓變化的主要因素TPR：阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu) 血管壁順應(yīng)性 血管的舒縮狀態(tài)高血壓:小動(dòng)脈病變平均動(dòng)脈壓 = 心排血量 總外周

5、阻力CO：體液容量、HR、心肌收縮力高血壓:全身血管阻力 代謝紊亂 相對(duì)血容量 利尿治療 缺乏阻力 容量壓力急性調(diào)節(jié)：壓力感受器，交感N活動(dòng)慢性調(diào)節(jié)：R-A-A系統(tǒng)及腎臟對(duì)體液 容量的調(diào)節(jié)第十一頁，共三十四頁。血壓調(diào)控的重要性 文獻(xiàn)報(bào)道：近1/5的手術(shù)病人患有高血壓 圍術(shù)期高血壓病人的血壓波動(dòng)幾乎難免 血壓波動(dòng)超過生理允許的范圍，其結(jié)果將導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā) 癥，如腦卒中、腦缺氧、心肌缺血、心肌梗死、心衰、腎 衰和呼衰等，嚴(yán)重者能致死。 麻醉期間血壓波動(dòng)允許的生理范圍？ 許多資料說明：血壓波動(dòng)，即上升或下降，為原先血 壓的20%內(nèi)。 第十二頁，共三十四頁。圍術(shù)期影響循環(huán)功能變化的因素疾病直接因素 心

6、血管疾病 高血壓間接因素 血容量缺乏 藥物作用藥物術(shù)前治療用藥麻醉用藥手術(shù)手術(shù)部位及方式手術(shù)創(chuàng)傷程度及時(shí)間手術(shù)滲/出血量麻醉 方法 全身麻醉 阻滯麻醉藥物 靜脈麻醉藥 吸入麻醉藥第十三頁，共三十四頁。? 5如何調(diào)控高血壓病人圍術(shù)期循環(huán)功能穩(wěn)態(tài)？ ? 4圍術(shù)期循環(huán)功能變化常見的問題和對(duì)策 ？? 3高血壓病人麻醉選擇應(yīng)該注意哪些問題 ？? 2圍術(shù)期哪些因素影響循環(huán)功能變化 ？? 1如何評(píng)估高血壓病人圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn) ？問 & 答高血壓病人麻醉選擇應(yīng)該注意哪些問題 ？第十四頁，共三十四頁。建立整體自洽醫(yī)學(xué)理論高血壓程度高血壓病期靶器官狀況鑒別診斷技術(shù)水平設(shè)備條件區(qū)域阻滯椎管內(nèi)阻滯靜脈麻醉全身麻醉局部麻醉

7、藥靜脈麻醉藥阿片鎮(zhèn)痛藥肌松藥血管活性藥術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、調(diào)控指標(biāo)動(dòng)態(tài)平衡根底狀態(tài)麻醉方法麻醉藥物全程評(píng)估高血壓病人麻醉選擇應(yīng)注意的問題第十五頁，共三十四頁。 高血壓病人圍術(shù)期特殊問題的思考 術(shù)前是否停用降壓藥 植物神經(jīng)功能，影響圍術(shù)期內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 # 術(shù)前應(yīng)用降壓藥，不是影響循環(huán)的主要因素 # 麻醉期間易發(fā)生低血壓的原因 1 高血壓病人的病理生理狀態(tài) 2 降壓藥與麻醉藥之間不利的相互作用 停續(xù)第十六頁，共三十四頁。 值得重視的藥物相互作用的不利影響 交感神經(jīng)系統(tǒng)活性下降: 代償性外周血管收縮功能受損 對(duì)擬交感藥物的反響改變 付交感神經(jīng)系統(tǒng)占優(yōu)勢 鎮(zhèn)靜 麻醉藥物反響改變：CA耗竭Bp、 阻滯心肌抑

8、制、 鈣阻傳導(dǎo)抑制第十七頁，共三十四頁。麻醉誘導(dǎo)期麻醉維持期降壓藥麻醉藥降壓根底上的麻醉藥反響麻醉狀態(tài)下的降壓治療效應(yīng)第十八頁，共三十四頁。 血壓控制在何種水平適宜手術(shù)？ 高血壓嚴(yán)重程度來考慮 嚴(yán)重高血壓舒張壓115mmHg，應(yīng)擇期； 中度高血壓舒張壓110mmHg，可手術(shù)； 收縮壓200mmHg，應(yīng)擇期； 60歲以上老年病人，可酌情。 術(shù)前已有左心室肥厚、冠心病、左心衰竭等終末器 官損害，有病癥性中度高血壓病人，應(yīng)有效治療控 制后再擇期手術(shù)，圍術(shù)期注意心肌保護(hù)措施。第十九頁，共三十四頁。 高血壓病人硬膜外/蛛網(wǎng)膜下腔阻滯易發(fā)問題 穿刺出血、置管入血影響阻滯效果 血壓波動(dòng)，尤其是難控性低血壓

9、老年病人容量平衡失常性肺部并發(fā)癥第二十頁，共三十四頁。? 5如何調(diào)控高血壓病人圍術(shù)期循環(huán)功能穩(wěn)態(tài)？ ? 4圍術(shù)期循環(huán)功能變化常見的問題和對(duì)策 ？? 3高血壓病人麻醉選擇應(yīng)該注意哪些問題 ？? 2圍術(shù)期哪些因素影響循環(huán)功能變化 ？? 1如何評(píng)估高血壓病人圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn) ？問 & 答圍術(shù)期循環(huán)功能變化常見的問題和對(duì)策 ？第二十一頁，共三十四頁。圍術(shù)期循環(huán)功能變化常見問題和對(duì)策 麻醉誘導(dǎo)期個(gè)體化誘導(dǎo)用藥調(diào)控插管反響適當(dāng)及時(shí)糾正循環(huán)功能 變化預(yù)防措施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛完善對(duì)癥處理的時(shí)機(jī)適量補(bǔ)液適當(dāng)鎮(zhèn)靜、降壓個(gè)體化用藥鎮(zhèn)痛完善麻醉誘導(dǎo)氣管插管插管后等候等候期低血壓竇性心動(dòng)過緩氣管插管心血管反響 竇性心動(dòng)過速/緩心律

10、失常、用藥后低血壓、竇緩第二十二頁，共三十四頁。傳入神經(jīng)原傳出神經(jīng)原綜合預(yù)防措施 1 咽喉部和氣管內(nèi)外表麻醉 2 適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛使麻醉達(dá)一定深度 3 對(duì)交感神經(jīng)興奮藥物較高的或高血壓病人,加用適量 的抗高血壓藥物常選擇的藥物和措施 尼卡地平15-20ug.kg-1或1-2mg靜注； 烏拉地爾0.5-1mg.kg-1或12.5-25mg靜注； 艾司洛爾1-2mg.kg-1靜注； 拉貝洛爾30mg稀釋至20ml，緩慢輸注15分鐘； 普奈萘洛爾0.5-1mg靜注； 利多卡因1-2 mg.kg-1靜注 硝酸甘油5mg稀釋至5ml，0.3-0.5mg滴鼻或1-2 ug.kg-1靜注關(guān)于預(yù)防氣管插管心血

11、管反響 第二十三頁，共三十四頁。 麻醉誘導(dǎo)期個(gè)體化誘導(dǎo)用藥調(diào)控插管反響適當(dāng)及時(shí)糾正循環(huán)功能 變化預(yù)防措施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛完善對(duì)癥處理的時(shí)機(jī)適量補(bǔ)液適當(dāng)鎮(zhèn)靜、降壓個(gè)體化用藥鎮(zhèn)痛完善麻醉誘導(dǎo)氣管插管插管后等候等候期低血壓竇性心動(dòng)過緩氣管插管心血管反響 竇性心動(dòng)過速/緩心律失常、用藥后低血壓、竇緩第二十四頁，共三十四頁。 麻醉維持期及時(shí)補(bǔ)足血容量適當(dāng)擴(kuò)冠處理量出而入血液制品完善麻醉要素適當(dāng)擴(kuò)冠處理合理使用血管活性 藥物預(yù)防措施評(píng)估鎮(zhèn)痛水平適當(dāng)加深麻醉切皮反響強(qiáng)刺激反響容量變化對(duì)麻醉藥物耐受性差低血壓狀態(tài)不易糾正加重心律失常血壓驟升心率增快/減慢心肌缺血性改變心率快、血壓高心率快、血壓低心律失常第二十五頁，共

12、三十四頁。 麻醉恢復(fù)期充分評(píng)估圍術(shù)期 循環(huán)功能狀態(tài)送返途中連續(xù)監(jiān)測備用血管活性藥物圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué) 的波動(dòng)狀態(tài)圍術(shù)期調(diào)控措施的 延續(xù)預(yù)防措施評(píng)估清醒程度適當(dāng)鎮(zhèn)痛血管活性藥物對(duì)癥蘇醒反響心血管病反響回病房反響不同程度的低血壓不同程度的心肌缺血 血壓驟升心率增快/減慢心肌缺血性改變 心率快、血壓高心率快、血壓低心律失常第二十六頁，共三十四頁。? 5如何調(diào)控高血壓病人圍術(shù)期循環(huán)功能穩(wěn)態(tài)？? 4圍術(shù)期循環(huán)功能變化常見的問題和對(duì)策 ？? 3高血壓病人麻醉選擇應(yīng)該注意哪些問題 ？? 2圍術(shù)期哪些因素影響循環(huán)功能變化 ？? 1如何評(píng)估高血壓病人圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn) ？問 & 答如何調(diào)控高血壓病人圍術(shù)期循環(huán)功能穩(wěn)態(tài)？

13、 第二十七頁，共三十四頁。圍術(shù)期循環(huán)穩(wěn)態(tài)調(diào)控概念：從僅關(guān)注麻醉過程，上升到從整個(gè)圍術(shù)期及預(yù)后的高度 關(guān)注循環(huán)問題，以期提高麻醉醫(yī)療質(zhì)量。定義：麻醉手術(shù)期、恢復(fù)期及術(shù)后早期，當(dāng)循環(huán)系統(tǒng)有不穩(wěn)定 傾向或處于劇烈波動(dòng)狀態(tài)時(shí)，利用各種監(jiān)測技術(shù)及時(shí)、 準(zhǔn)確地評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)的功能，通過各類麻醉藥物的合理 使用、心血管藥物的應(yīng)用，以及相關(guān)輔助措施的實(shí)施， 形成個(gè)體化治療方案： 降低血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)幅度， 提高機(jī)體的代償和應(yīng)激能力， 從而維持循環(huán)系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定，保證各重要組織和臟器 的充分灌注和氧合，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。第二十八頁，共三十四頁。? ? ?圍術(shù)期循環(huán)穩(wěn)態(tài)管理要素第二十九頁，共三十四頁。需

14、要關(guān)注的主要問題 一降壓的目標(biāo)：新的高血壓診療指南 腦卒中患者 血壓降到130/80mmHg以下 心肌梗死、心絞痛、冠心病、心力衰竭的患者血壓應(yīng) 該降至120/80mmHg以下二圍手術(shù)期合并高血壓的病人血壓調(diào)控面臨的實(shí)際問題 常常是低血壓，因高血壓病人重要臟器血壓調(diào)控閾值 發(fā)生改變，故高血壓病人圍手術(shù)期血壓下降幅度以術(shù) 前調(diào)控達(dá)標(biāo)數(shù)據(jù)的30%為理想，否那么可能造成重要臟器 的灌注損傷。第三十頁，共三十四頁。強(qiáng)調(diào)建立圍術(shù)期全程評(píng)估的概念術(shù)前評(píng)估 病人：生理狀態(tài)、病理生理狀態(tài) 重要臟器功能 手術(shù)：種類及創(chuàng)傷程度、時(shí)間、手術(shù)者技能 麻醉：麻醉方法和麻醉藥物選擇 麻醉對(duì)病人臟器功能的影響術(shù)中評(píng)估 對(duì)麻

15、醉藥的反響 對(duì)手術(shù)侵?jǐn)_的反響術(shù)后評(píng)估 圍術(shù)期整體狀態(tài) 術(shù)后的影響因素 重要臟器功能的維護(hù)調(diào)節(jié)?？?/ 專病的評(píng)估綜合評(píng)估 密切觀察病情變化：動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)、穩(wěn)態(tài)調(diào)控 動(dòng)力學(xué)整合：流體、藥物、病理生理 手術(shù)結(jié)束 手術(shù)成功高血壓、老年病人術(shù)后管理和術(shù)中同等重要第三十一頁，共三十四頁。 Prevention 防止問題 了解、評(píng)估病人術(shù)前心血管功能狀況及代償能力 選擇適宜的麻醉方法、確定周密的麻醉預(yù)案 圍術(shù)期盡量減少心血管系統(tǒng)指標(biāo)波動(dòng)及其波動(dòng)幅度 Observation 發(fā)現(xiàn)問題 根據(jù)病情及手術(shù)建立簡便易行的監(jiān)測方法 術(shù)中密切觀察監(jiān)測指標(biāo)變化，尤其是瞬間變化 Destinguish 分析問題 及時(shí)分析、判斷異常情況發(fā)生的原因 綜合分析內(nèi)在因素、外在因素的主導(dǎo)地位 Alleviation 解決問題 宏