1、圍手術(shù)期糖尿病患者的內(nèi)環(huán)境改變徐曼音主編。糖尿病學2010年5月第二版，上?？茖W技術(shù)出版社。圍手術(shù)期高血糖患者組成已知糖尿病患者未被診斷的糖尿病患者發(fā)生“應激性高血糖”治療引起的高血糖Dungan KM, et al. Lancet. 2009 May 23;373(9677):1798-807.01020304代謝紊亂急慢性并發(fā)癥影響傷口愈合易繼發(fā)感染增加手術(shù)風險增加死亡率住院時間延長住院費用增加圍手術(shù)期患者高血糖的危害手術(shù)對糖尿病的影響糖尿病患者非心臟手術(shù)術(shù)后死亡率和感染發(fā)生率高*Diabetes Care, 2010 Aug;33(8):1783-8. Epub 2010 Apr 30一

2、項對3112名手術(shù)患者的回顧性研究*百分比（%）*與非糖尿病相比，p0.001與非糖尿病相比，p13.9mmol/L增加并發(fā)癥和死亡率年齡：老年(65歲)患者器官功能衰退、合并癥及并發(fā)癥多、抵抗力降低、內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)能力下降，手術(shù)危險性增大冠心?。?50術(shù)后死亡為心血管疾病所致病程：病程5年，代謝紊亂對器官的影響越大，并發(fā)癥多手術(shù)時間：90min和全麻醉2013 中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識寬松標準：HbA1c 10mmol/ L, 或隨機血糖 13. 9mmol/ L, 或糖化血紅蛋白( HbA1c) 水平 9% , 則建議推遲非急診手術(shù)。合并有酮癥酸中毒或高滲性昏迷的糖尿病患者禁忌手

3、術(shù)。圍術(shù)期出現(xiàn)高血糖者應停用之前的OHA改為胰島素治療，術(shù)中監(jiān)測。 術(shù)后皮下胰島素注射治療為優(yōu)選方案，禁食者可使用基礎劑量，正常進餐患者給予基礎+餐時劑量的胰島素。糖尿病手術(shù)患者降糖方案治療方案不變對象：單純飲食或口服降糖藥血糖控制良好（FBG8mmol/L，HbA1c7.2%）無明顯并發(fā)癥手術(shù)時間小于1小時、局麻、不需禁食方法：手術(shù)日停原有的口服降糖藥術(shù)中避免靜脈輸糖，必要時按1:3給予胰島素中和進食后再恢復原治療糖尿病手術(shù)患者降糖方案胰島素應用(1)對象：1型糖尿病正在使用胰島素治療的2型糖尿病血糖控制不良需禁食手術(shù)超過1小時椎管內(nèi)麻醉或全麻中大型手術(shù)需要進行急診手術(shù)的所有糖尿病患者一、術(shù)

4、前準備術(shù)前1周每天應攝入碳水化合物250g300g，禁食者每天提供100g150g葡萄糖，可保證基本能量需要并減少脂肪與蛋白質(zhì)的分解、預防酮癥的發(fā)生。對于非精細手術(shù)，要求空腹血糖8mmol/L，隨機血糖12mmol/L；精細手術(shù)則要求空腹血糖7mmol/L，隨機、餐后2小時血糖10mmo/L。血糖不要低于正常水平，因低血糖會增加心、腦血管事件。糖尿病手術(shù)患者降糖方案胰島素應用(2)方法：原使用胰島素者手術(shù)當日停用手術(shù)當天早晨開始靜脈胰島素，根據(jù)需要補充靜脈胰島素可持續(xù)到恢復飲食術(shù)中胰島素使用方法目標：術(shù)中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之間方法：生理鹽水加胰島素葡萄糖液加胰島素葡萄糖-

5、鉀-胰島素溶液雙通道：生理鹽水加胰島素，葡萄糖液加胰島素抵消量胰島素泵生理鹽水加胰島素對象：血糖較高的急診手術(shù)患者盡量在術(shù)前進行，使BG13.9mmol/l按0.5-5U/h靜脈給予監(jiān)測血糖，調(diào)整液體胰島素濃度和滴速優(yōu)點：單純血糖控制缺點：不能補充葡萄糖葡萄糖液加胰島素葡萄糖-鉀-胰島素溶液外科疾病、感染、疼痛等使基礎代謝率增高1020術(shù)前葡萄糖攝入不足，術(shù)中應補充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解葡萄糖:胰島素(1:3)為生理抵消量，血糖升高時增加胰島素用量，血糖降低時減少胰島素用量肥胖、嚴重感染、糖皮質(zhì)激素治療、心肺搭橋術(shù)者應提高胰島素比例優(yōu)點：及時補充葡萄糖可以防止

6、脂肪分解缺點：血糖調(diào)整相對困難雙通道和胰島素泵雙通道：生理鹽水加胰島素，葡萄糖液加胰島素抵消量胰島素泵：補充胰島素控制血糖，補充葡萄糖防止脂肪分解優(yōu)點：血糖控制比較穩(wěn)定，操作簡便血糖監(jiān)測圍手術(shù)期血糖監(jiān)測是胰島素良好使用的基礎建議1小時監(jiān)測不少于1次糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治(1)心血管并發(fā)癥1/3糖尿病合并心血管疾病，表現(xiàn)為冠脈粥樣硬化、心肌病、心植物神經(jīng)病變并存，手術(shù)耐受力差術(shù)前評估：是否合并冠心病及程度、心?；驘o痛心梗史、心功能及心衰可疑術(shù)前給予冠脈擴張藥物術(shù)后入ICU進行心電和心肌酶譜監(jiān)測糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治(2)低血糖：血糖控制不應強求控制到正常水平監(jiān)測血糖及時發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀補充葡萄糖酮癥酸中毒或高滲昏迷：術(shù)前血糖盡量控制在13mmol/L，生理鹽水加胰島素 BG13mmol/L，葡萄糖加