1、急性出血壞死型胰腺炎急性出血壞死型胰腺炎是急性胰腺炎的一種類型，系由急性水腫型胰腺炎病變繼續(xù)發(fā)展所致。胰腺腺泡、脂肪、血管大片壞死，胰腺組織水腫，體積增大，廣泛性出血壞死。腹膜后間隙大量血性滲出液。網(wǎng)膜、系膜組織被滲出的胰酶所消化。此型胰腺炎病情篤重，且發(fā)展急劇，并發(fā)癥多，死亡率很高急性出血壞死型胰腺炎-診斷方法急性出血壞死型胰腺炎癥狀驟起上腹劇痛或在急性水腫型胰腺炎治療過程中出現(xiàn)高熱，彌漫性腹膜炎，麻痹性腸梗阻,上腹部腫塊，消化道出血，神經(jīng)精神癥狀，休克。2體征全腹膨隆，壓痛及反跳痛，移動性濁音，腸鳴音消失，少數(shù)患者因含有胰酶的血性滲液經(jīng)腹膜后間隙滲至皮下，出現(xiàn)皮下脂肪壞死，兩側(cè)腹壁淤斑和臍

2、周圍褪色。輔助檢查血尿淀粉酶可有持續(xù)升高或因胰腺廣泛壞死而不升高。血鈣下降，其值V1.74mmol/L（7mg%）則預(yù)后差。血糖增高，出現(xiàn)糖尿。血清高鐵血紅蛋白陽性。腹腔穿刺液血性混濁，淀粉酶、脂肪酶升高。B型超聲檢查可見胰腺腫大，內(nèi)部光點反射稀少。CT顯示胰腺彌漫性增大，外形不規(guī)則，邊緣模糊，胰周間隙增寬。急性出血壞死型胰腺炎-病因病理本病病因迄今仍不十分明了，主要是因動物模型與臨床間差異較大。從資料看，胰腺炎的病因與下列因素有關(guān)。1梗阻因素急性出血壞死型胰腺炎由于膽道蛔蟲、乏特氏壺腹部結(jié)石嵌頓、十二指腸乳頭縮窄等，而致膽汁返流。但這種現(xiàn)象不能解釋：30%左右的膽、胰管非共同通道的病例；尸檢

3、膽道無異常改變，而又無酗酒史者何以發(fā)生急性出血壞死型胰腺炎；胰導(dǎo)管結(jié)扎后，一般發(fā)生慢性胰腺炎，而少有發(fā)生急性出血壞死型胰腺炎者。因此認為在一般情況下膽汁逆流入入胰管并不發(fā)生胰腺炎，必須造成胰管內(nèi)一個高壓環(huán)境，如膽管下端明顯梗阻，膽道內(nèi)壓力甚高，高壓的膽汁逆流胰管,造成胰腺腺泡破裂，胰酶進入胰腺間質(zhì)而發(fā)生胰腺炎。動物實驗證明，低壓灌注胰管無急性出血壞死型胰腺炎發(fā)生，當(dāng)壓力過高時則出現(xiàn)急性出血壞死型胰腺炎。臨床上可以見到，當(dāng)做ERCP檢查時，若灌注壓力過高則發(fā)生急性出血壞死型胰腺炎。胰管經(jīng)高壓灌注后，通過電子顯微鏡觀察，見破裂的部位在胰小管與胰泡的交接處，再沿著細胞的胞漿膜與基底膜之間滲透，最后破

4、壞基底膜而滲至結(jié)締組織中。膽道有結(jié)石而未造成壺腹部梗阻又未引起膽液高壓逆流入胰管，則不應(yīng)謂之膽源性急性出血壞死型胰腺炎。有人對大量術(shù)中膽道造影病例進行分析，發(fā)現(xiàn)有胰腺炎的病史者其膽胰管的局部解剖有一些特點：如胰管較粗，膽胰管間角度較大，共同通道較長，膽囊管及總膽管亦較粗，膽石多而小、形狀不規(guī)則等。以上之特點均利于膽囊內(nèi)小結(jié)石移行于膽總管，并在壺腹部暫時停留、阻塞，而引起胰腺炎。有時當(dāng)結(jié)石通過Oddi括約肌時（特別是形狀不規(guī)則的），造成括約肌痙攣，則高壓的膽汁逆流入胰管而誘發(fā)胰腺炎。當(dāng)膽道感染時細菌經(jīng)過膽、胰共同的淋巴管回流入胰腺，再加之Oddi括約肌有不同程度的狹窄，而引起胰腺炎的發(fā)生。胰腺內(nèi)

5、有細菌存在是否會發(fā)生胰腺炎。Widdison等進行動物實驗如下：他通過主胰管灌注胰酶而誘發(fā)實驗性胰腺炎。并將動物分成5組，第I組接受示蹤大腸桿菌，第IIV組分別通過膽囊、主胰管、梗阻腎盂腔或結(jié)腸注入一定量大腸桿菌，24小時后作胰腺培養(yǎng)，僅結(jié)腸組在72小時后作培養(yǎng)，各組胰腺均有大腸桿菌生長。與經(jīng)常有細菌滋生組比較，除結(jié)腸組外，胰腺炎嗇細菌生長率，胰腺細菌經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，但不一定發(fā)展成胰腺炎感染。酒精因素長期飲酒者容易發(fā)生胰腺炎，在西方是常見的現(xiàn)象，占70%。酒精性胰腺炎的發(fā)病機制：酒精刺激胃的壁細胞產(chǎn)生大量胃酸，胃酸至十二指腸刺激腸壁的S細胞及小腸壁的I細胞,而產(chǎn)生CCK-PZ,在短時間內(nèi)胰管內(nèi)形成一

6、高壓環(huán)境；由于灑精經(jīng)常刺激十二指腸壁，則使腸壁充血水腫，并波及十二指腸乳頭，造成膽胰管開口相對的梗阻；長期飲酒則胰管內(nèi)蛋白質(zhì)分泌增多，而形成胰管內(nèi)的“蛋白栓”(IntraductalProteinPlug),造成胰腺管梗阻。在此基礎(chǔ)上當(dāng)某次大量飲酒和暴食的情況下，促進胰酶的大量分泌，致使胰腺管內(nèi)壓力驟然上升，引起胰腺泡破裂，胰酶進入腺泡之間的間質(zhì)而促發(fā)急性出血壞死型胰腺炎。灑精與高蛋白高脂肪餐同時攝入，不僅胰酶分泌增加，同時又可引起高脂蛋白血癥。這時胰脂肪酶分解甘油三酯釋出游離脂肪酸而損害胰腺。血管因素胰腺的小動、靜脈急性栓塞、梗阻，發(fā)生胰腺急性血循環(huán)障礙而導(dǎo)致急性出血壞死型胰腺炎，這一現(xiàn)象已

7、被證實。有人用直徑820um的微粒體做胰腺動脈注射，則引起大的實驗性胰腺炎。Popper在胰腺炎的尸檢中，發(fā)現(xiàn)胰血管中有動脈粥樣化血栓。另一種血管因素是建立在胰管梗阻的基礎(chǔ)上，當(dāng)胰管梗阻后，胰管內(nèi)高壓，則將胰酶被動性的“滲入”間質(zhì)，由于胰酶的刺激則引起間質(zhì)中的淋巴管、靜脈、動脈栓塞，繼而胰腺發(fā)生缺血壞死?？梢钥闯?，水腫型與出血壞死型胰腺炎，兩者無迥然的界限，前者若處理不當(dāng)是可以發(fā)展成為后者。Reily對在心源性休克中胰腺缺血的基礎(chǔ)血流動力學(xué)的機制進行實驗，給豬造成心包堵塞誘發(fā)心源性休克，觀察胰腺的血流動力學(xué)，發(fā)現(xiàn)胰腺血流不均勻地減少比單獨休克動物的心排出量降低較明顯，胰腺缺血的增加是由于選擇性

8、胰腺血管收縮和灌注壓降低所引起的。在心源性休克時發(fā)生的胰腺缺血，主要是由于選擇性胰腺血管收縮。Castill。等研究300例體外循環(huán)手術(shù)病人，以觀察體外循環(huán)對胰腺有無損傷。在術(shù)后1、2、3、7和10天分別測定血淀粉酶、胰同工酶、脂酶。80例中23例有腹部發(fā)現(xiàn)，3例發(fā)生嚴重胰腺炎，11%術(shù)后死于繼發(fā)性胰腺炎。外傷和醫(yī)源性因素胰腺外傷使胰腺管破裂，胰腺液外溢以及外傷后血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致發(fā)生急性重型胰腺炎。醫(yī)源性胰腺炎有兩種情況會發(fā)生胰腺炎：一種是在做胃切除時發(fā)生，特別是在胃竇沖淡或十二指腸后壁潰瘍，穿透至胰腺，當(dāng)行胃切除時，對胰腺上的潰瘍面進行搔刮而形成胰漏，胰液漏出對胰腺進行自我消化。另一種情況

9、是手術(shù)并未波及胰腺，而發(fā)生手術(shù)后胰腺炎，這多因在胰腺鄰近器官手術(shù)招引的，可能是因Oddi括約肌水腫，使胰液引流不暢，損傷胰腺血運，各種原因刺激迷走神經(jīng)，使胰液分泌過多等。感染因素急性出血壞死型胰腺炎可以發(fā)生各種細菌感染和病毒感染，如腮腺炎病毒、腺病毒、甲型肝炎病毒以及細菌性肺炎等感染。病毒或細菌是通過血液或淋巴進入胰腺組織，而引起胰腺炎。一般情況下，這種感染均為單純水腫性胰腺炎，發(fā)生出血壞死性胰腺炎者較少。6代謝性疾病咼鈣血癥：咼鈣血癥所引起的胰腺炎，可能與下列因素有關(guān)：鈣鹽沉積形成胰管內(nèi)鈣化，阻塞胰管使胰液進入間質(zhì)而發(fā)生胰腺炎；促進胰液分泌；胰蛋白酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橐鹊鞍酌?。高脂血癥：發(fā)生急性出血壞

10、死型胰腺炎病例中約1/4的病人有高脂血癥?？赡苁且驗橐认俚男⊙鼙荒鄣难逯|(zhì)顆粒栓塞，另外因高濃度的胰脂肪酶分解血清甘油三酯，釋出大量游離脂肪酸，造成胰腺小血管的損害并栓塞。當(dāng)血中甘油三酯達到急性出血壞死型胰腺炎512mmol/L時，則可出現(xiàn)胰腺炎。7.其他因素如藥物過敏、藥物中毒、血色沉著癥、腎上腺皮質(zhì)激素、遺傳等。急性出血壞死型胰腺炎-治療措施1抗休克，糾正水電解質(zhì)失衡根據(jù)血生化檢測結(jié)果補充鉀、鈣、鎂。輸入全血及血漿，補足血容量，改善微循環(huán)，必要時加用正性收縮能藥物（多巴胺、多巴酰胺、異丙基腎上腺素）。2禁食，胃腸道外營養(yǎng)（TPN）采用葡萄糖/氨基酸系統(tǒng);非蛋白質(zhì)熱與氮比例約為1502

11、00:1,熱卡146188kJ/kg（3545kcal/kg），補液量3045ml/kg。抑制胰腺外分泌細胞的酶蛋白合成術(shù)后即開始給予5-氟尿嘧啶250mg溶于500ml液體中靜脈滴入，連續(xù)57天。福埃針（E0Y）100200mg,13次/日,57日?？垢腥靖腥揪樾柩跖c厭氧菌混合感染，如腸球菌、大腸桿菌、類產(chǎn)堿桿菌、金葡菌、綠膿桿菌、克雷白桿菌屬、脆弱類桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌等。選用氯林可霉素，嗶哌青霉素，甲硝唑。必要時作血培養(yǎng)及藥敏試驗。5腹腔灌洗穿刺置管腹腔灌洗，24小時內(nèi)灌洗平衡鹽溶液1224L,以減少中毒癥狀。手術(shù)治療適應(yīng)證：壞死性胰腺炎的診斷尚不明確，又不能排除其他需要手術(shù)治療的急腹

12、癥者。出血壞死性胰腺炎經(jīng)非手術(shù)治療后臨床上未見明顯好轉(zhuǎn)或繼發(fā)胰腺和胰周感染者。膽源性胰腺炎，如蛔蟲鉆入胰管或膽總管結(jié)石所引起的胰腺炎患者。手術(shù)方式：引流術(shù)：切開胃結(jié)腸韌帶和胰腺包膜，在網(wǎng)膜囊及腹腔內(nèi)置多根引流管。壞死組織清除術(shù)：充分切開胰腺包膜，清除胰腺及胰周壞死組織，腹腔內(nèi)放置多根引流物。規(guī)則性胰腺切除：胰腺壞死局限者，可行規(guī)則性胰體尾部或頸部切除，胰腺切除區(qū)放置引流。附加手術(shù)：膽道引流、空腸營養(yǎng)性造口或胃造口術(shù)。術(shù)中注意點：1根據(jù)患者的全身情況、病灶的范圍與發(fā)展程度、技術(shù)條件，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。全面探查腹腔，不要遺漏病灶，尤其是胰外浸潤病變，如小網(wǎng)膜囊、腸系膜根部、左結(jié)腸后、腹膜后及腎周

13、圍。3探查和清除壞死組織時，應(yīng)保護好周圍血管及臟器。4.清除物應(yīng)送病理檢查及細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。術(shù)后處理:急性出血壞死型胰腺炎手術(shù)治療1監(jiān)護治療。2維持水和電解質(zhì)平衡，適當(dāng)輸血及血漿。營養(yǎng)支持。應(yīng)用全胃腸道外營養(yǎng)，待腸鳴音恢復(fù)后逐漸經(jīng)空腸造口管用要素飲食行腸內(nèi)營養(yǎng)。手術(shù)2周后，一般可過渡到經(jīng)口飲食。注意防治呼吸、肝、腎功能衰竭，并注意腹腔內(nèi)大出血以及消化道瘺，一旦發(fā)生，作相應(yīng)處理。每日查血鉀、鈉、氯、鈣、磷，血糖及動脈血血氣分析，還應(yīng)作腹腔液淀粉酶測定以及細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，直至病情穩(wěn)定。6定期作CT檢查，了解病情發(fā)展趨勢，及時發(fā)現(xiàn)新的壞死或(和)感染病灶。術(shù)后并發(fā)癥的處理成人呼吸窘迫綜合征(

14、ARDS)應(yīng)激性潰瘍：用奧美拉唑等抑制胃酸分泌藥物。少數(shù)經(jīng)積極保守治療無效并持續(xù)大量出血、應(yīng)激性潰瘍限于胃部者，可考慮作全胃切除術(shù)治療，但應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證。繼發(fā)性腹腔內(nèi)出血：一般需緊急手術(shù)止血。消化道痿：胰痿：處理以引流、用抑制胰腺外分泌藥物和維持水、電解質(zhì)及酸、堿平衡為基本治療措施。對較長時間未愈的慢性胰瘺，可予放射治療。腸瘺胰腺假性囊腫的處理護理：密切觀察生命體征，如血壓、脈搏、呼吸等。加強腹腔引流物及膽道、胃、空腸造痿管的護理，保持引流通暢，并注意引流液性狀及引流量的記錄。行腹腔灌洗治療時，應(yīng)嚴格按無菌技術(shù)操作和根據(jù)醫(yī)囑要求執(zhí)行，并準(zhǔn)確記錄滴入灌洗液量、腹腔吸出液量及其性狀，根據(jù)醫(yī)囑要求留標(biāo)本作淀粉酶等檢查。急性出血壞死型胰腺炎-用藥安全忌用食物：肉湯、奶類、油炸食物、醋、辣椒、芥末、酒、肥肉、豬油、黃豆、芝麻、花生仁、雞湯、魚湯、蘿卜、蘑菇湯、豆芽、咖啡、咖喱。宜用食物：米湯、藕粉、果汁、西紅柿汁、豆?jié){、雞蛋清、糖、脫脂奶、豆腐、魚、肝、瘦豬肉、牛肉、土豆、菠菜、胡蘿卜、豇豆、萬苣、苦菜、海帶、山楂、蜂蜜、紅棗、燕麥。急性出血壞死