1、抗生素聯(lián)合用藥1聯(lián)合用藥定義：聯(lián)合用藥是指兩種或兩種以上藥物同時或先后使用。聯(lián)合用藥后出現(xiàn)的作用稱為相互作用 協(xié)同作用相互作用分類 拮抗作用2合理用藥的基本要素定義：1997年WTO修訂的合理用藥的概念是安全、有效、經(jīng)濟地使用藥品；具體要求：應用醫(yī)學和藥學等相關(guān)學科知識，按照安全、有效、適時和經(jīng)濟的用藥原則實施藥物治療四個要素：安全性、有效性、經(jīng)濟性和適當性3不合理用藥的嚴峻性WTO估計，有一半的患者沒有正確使用藥物全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用藥我國180萬聾啞兒童中有60%以上是由于不合理用藥所致。世界各國住院病人藥物不良反應發(fā)生率為10%-20%，其中5%出現(xiàn)致

2、殘、致畸、致死、住院時間延長等嚴重后果，有3.6%-25%是吃藥吃死的。4抗菌藥物的聯(lián)合用藥目的： 擴大抗菌譜、協(xié)同抗菌、延緩耐藥性產(chǎn)生、減少不良反應聯(lián)合用藥的原則： 必須有符合聯(lián)合用藥的目的，有明確聯(lián)合用藥指征，一般限于兩種藥物聯(lián)用，極必要時才三藥聯(lián)用我國：保守估計藥源致死的病人至少在20%以上，既每年8萬人以上。聯(lián)合用藥的指征： 病因未明的嚴重感染 單一用藥不能有效控制的嚴重感染 單一用藥不能有效控制的嚴重混合感染 長期用藥易產(chǎn)生耐藥性的頑固感染 減少藥物的毒性反應 藥物不易滲入的特殊部位感染中國的門診感冒患者約有75%應用抗生素，外科手術(shù)則高達95%。世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，中國住院患者抗

3、生素藥物使用率高達80%，其中聯(lián)合使用兩種以上抗生素的占58%，遠高于30%的國際水平。 抗菌藥按作用機制分類類為繁殖期殺菌藥：-內(nèi)酰胺類（青霉素和頭孢菌素）類為靜止期殺菌藥：氨基糖苷類、多粘菌素類、喹諾酮類為快效抑菌藥：大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類為慢效抑菌藥：磺胺類5聯(lián)合用藥的效果第1類 + 第2類：協(xié)同第1類 + 第3類：拮抗第3類 + 第4類：相加第2類 + 第3類：相加第1類 + 第4類：無關(guān)或相加6根據(jù)適應癥選擇抗感染藥溶血性鏈球菌引起的扁桃體炎、咽炎，中耳炎、心內(nèi)膜炎、蜂窩織炎、猩紅熱：青霉素、頭孢唑啉、氨芐西林、大環(huán)內(nèi)酯類大葉性肺炎：青霉素、阿莫西林、氨芐西林、頭孢唑啉支原體肺炎：多西

4、環(huán)素、紅霉素、阿奇霉素幽門螺桿菌引起胃潰瘍、慢性胃炎：阿莫西林、甲硝唑銅綠假單胞菌引起感染：妥布霉素、頭孢他啶、環(huán)丙沙星傷寒、副傷寒：氯霉素、氨芐西林、氟喹諾酮菌痢：諾氟沙星、環(huán)丙沙星百日咳：紅霉素、氨芐西林、氯霉素霍亂：多西環(huán)素、環(huán)丙沙星、氧氟沙星腦膜炎：SD、大劑量青霉素、頭孢曲松、頭孢噻肟7老年人抗菌藥物使用（1）老年人的生理特點：腎臟萎縮腎功能減退，用量應為常用治療量的1/2至2/3（2）老年人應用抗菌藥物的注意點：選用殺菌劑：青霉素、頭孢等-內(nèi)酰胺類劑量宜偏小：氨基糖苷類易致耳聾8妊娠期抗生素使用B類 C類 D類 X類 青霉素類 克拉霉素 鏈霉素 利巴韋林 頭孢菌素類 復方新諾明 妥

5、布霉素 大環(huán)內(nèi)酯類 慶大霉素 四環(huán)素類 林可霉素類 氟喹諾酮類 萬古霉素 異煙肼 利福平 B類：有明確指征時慎用C類：在確有應用指征時，充分權(quán)衡利弊決定是否選用D類：避免應用，在確有應用指征且患者受益大于可能的風險時嚴密觀察下慎用X類：禁用9哺乳期抗生素使用（1）哺乳期不應服用或服用后宜停止哺乳的藥物磺胺藥異煙肼：在乳汁中濃度與母血中相等氯霉素四環(huán)素紅霉素：乳汁中濃度約為母血濃度1/2（2）哺乳期可應用的抗菌藥物青霉素頭孢菌素類：乳汁中濃度較低氨基糖苷類：在乳汁中有一定濃度，但乳兒腸道基本不吸收10小兒用藥劑量的計算體重法：小兒劑量=年齡法：1歲以內(nèi)用量=0.01（月齡+3）成人劑量1歲以上用

6、量=0.05（年齡+2） 成人劑量11新生兒抗生素使用（1）新生兒的生理特點：體內(nèi)酶系統(tǒng)不足或缺乏腎功能發(fā)育不全（2）新生兒應用抗菌藥物的注意點：首選-內(nèi)酰胺類抗生素青霉素過敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類慎用氨基糖苷類、萬古霉素類不用氯霉素、磺胺藥、四環(huán)素類、喹諾酮類 12小兒抗生素使用氨基苷類有明顯耳、腎毒性，應盡量避免應用萬古霉素和去甲萬古霉素有一定耳、腎毒性，僅在有明確指征時方可選用四環(huán)素類可導致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下小兒喹諾酮類對軟骨、骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，避免用于18歲以下未成年人13-內(nèi)酰胺類抗生素的聯(lián)合用藥協(xié)同作用：青霉素G與氨基苷類合用有協(xié)同抗菌作用，但不能在同一

7、容器中混合，否則降低抗菌活性丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松可競爭性抑制-內(nèi)酰胺類抗生素從腎小管的分泌，使其排泄減慢，增強療效，延長作用時間拮抗作用大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素等不宜與-內(nèi)酰胺類抗生素合用降低療效氨基苷類、多粘菌素、萬古霉素不宜與頭孢菌素合用腎損害頭孢孟多、頭孢哌酮不宜與抗凝藥、非甾體抗炎藥合用出血危險14大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合用藥協(xié)同作用：頭孢菌素+阿奇霉素用于社區(qū)獲得性肺炎擴大抗菌譜大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可以抑制生物膜，以阿奇霉素抑制作用最強，細菌生物膜是導致頭孢菌素治療失敗的重要原因拮抗作用：不與繁殖期殺菌劑合用不與林可霉素、克林霉素、氯霉素合用不與四環(huán)素、氨基苷類抗生素合用肝毒性、耳毒性口服紅霉素時不宜與酸性食物和飲料同服不耐酸15氨基苷類聯(lián)合用藥與-內(nèi)酰胺類合用可產(chǎn)生協(xié)同作用不宜與呋塞米、依他尼酸、萬古霉素合用耳毒性不宜與萬古霉素、第一代頭孢菌素、多粘菌素、兩性霉素B合用腎毒性16四環(huán)素類聯(lián)合用藥與食物、牛奶、豆制品同服可減少吸收與抗酸藥（氫氧化鋁、三硅酸鎂等）合用會形成絡合物妨礙四環(huán)素的吸收與鐵劑合用可形成絡合物與酸性藥如VitC合用可促進四環(huán)素的吸收17喹諾酮類聯(lián)合用藥不宜與抗酸藥（氫氧化鋁、三硅酸鎂等）堿性藥物抗膽堿藥（阿托品、溴丙胺太林）、H2受體阻斷藥（西咪替丁、雷尼替?。┑?/p>