1、急診留觀室治理制度與職責(zé)急診留觀室治理制度.急診留觀病人治理度.急診留觀病人安全治理制度.急診留觀查房制度.急診留觀室護(hù)理工作制度.急診留觀室交接班制度 .急診留觀室搶救制度.急診留觀室轉(zhuǎn)科制度.急診留觀室患者病情評估制度.急診留觀室消毒隔離制度.急診留觀室預(yù)防操縱留置導(dǎo)尿感染的制度和措施.十二、急診留觀室藥品治理制度.十三、急診留觀室耗材治理制度.十四、急診留觀治療室治理制度.十五、急診留觀室設(shè)備使用與保養(yǎng)治理制度.十六、患者出院、隨訪及復(fù)診預(yù)約制度 . 十七、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生與監(jiān)管制度.十八、醫(yī)療廢物處置治理制度.十九、應(yīng)用愛護(hù)性約束治理制度.二十、護(hù)理不良事件主動報告與治理方法.二十一、壓

2、瘡風(fēng)險評估、報告與治理方法.二十二、患者墜床與跌倒防范、報告及傷情認(rèn)定制度.二十三、急診留觀室病人外出檢查陪送制度.二十四、 預(yù)防導(dǎo)管脫落治理制度. 急診留觀室治理制度各級醫(yī)護(hù)人員在科主任統(tǒng)一治理下，按編制、任務(wù)選擇裁定人員，并上報臨 床部門和醫(yī)院相關(guān)部門。 2、病房由護(hù)士長負(fù)責(zé)治理，主治或高年住院醫(yī)師積極協(xié)助。3、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，幸免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、講話輕。4、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次。5、醫(yī)務(wù)人員必須穿戴工作服帽，著裝整潔，必要時戴口罩。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙。6、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分不指派專人治理，定期清點。如有遺失，及時查

3、明緣故，按規(guī)定處理。7、醫(yī)師查房時不接私人電話，病人不得離開病房。8、各級醫(yī)護(hù)人員必須服從科主任和護(hù)士長治理，嚴(yán)格遵守留觀室各項規(guī)章制度和治理要求。 各級醫(yī)護(hù)人員必須積極參加科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及技能培訓(xùn)，達(dá)到各級職務(wù)人員 崗位技術(shù)要求二、急診留觀病人治理制度住院病員應(yīng)遵守住院規(guī)則，聽從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，與醫(yī)護(hù)人員緊密合作，服從治療和護(hù)理，安心休養(yǎng)。住院病員應(yīng)遵守病房作息時刻，經(jīng)常保持病室內(nèi)外環(huán)境整潔與安靜，不隨地吐痰，不在室內(nèi)吸煙和喧嘩。 3住院病員不得自行邀請院外醫(yī)師診治，不得要求不必要的治療或指名要藥；也不得隨意到院外購藥服用。4住院病員未經(jīng)許可不得進(jìn)入診療場所；不得翻閱病案及其他有關(guān)醫(yī)療記錄。

4、5住院病員不得隨意外出或在院外住宿，如有專門情況經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)后，方可離開。 6住院病員應(yīng)愛護(hù)公共財物，如有損壞按價賠償。 7住院病員能夠攜帶必需之生活用品，其他物品不得帶入。貴重財物自行保管，嚴(yán)防遺失。 8為了幸免交叉感染病員不得亂串病房或自行調(diào)換床位。 9住院病員可隨時對醫(yī)院工作提供意見，關(guān)心醫(yī)院改進(jìn)工作。 10病員如有不遵守院規(guī)或違反紀(jì)律者，院方應(yīng)給予勸阻教育，必要時應(yīng)通知原工作單位或請有關(guān)部門處理急診留觀室病人安全治理制度1、護(hù)理人員應(yīng)全面了解病人病情，及早發(fā)覺潛在的不安全隱患并采取積極有效的防范措施。2、嚴(yán)格執(zhí)行各項查對制度，每日核對醫(yī)囑，發(fā)覺疑問立即向有關(guān)人員反饋。未經(jīng)核對的醫(yī)囑不得執(zhí)

5、行，一旦醫(yī)囑執(zhí)行有誤，不得隱瞞，立即通知醫(yī)師并采取補救措施。原則上不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，緊急情況執(zhí)行搶救口頭醫(yī)囑時，護(hù)士必須復(fù)述并保留藥物空瓶，以便搶救完畢后核對。3、加強對昏迷及意識不清病人的治理，24小時內(nèi)必須有專人陪護(hù)，躁動不安者應(yīng)使用床檔或四肢約束帶約束，以防墜床等意外事件的發(fā)生。4、對有精神癥狀的患者應(yīng)放在單人房間，房間內(nèi)不得有銳器等危險物品，以防自殺或傷及他人。5、有自殺傾向的患者應(yīng)通知家屬、值班大夫、護(hù)士長并做好記錄，加強心理護(hù)理、嚴(yán)格床頭交接及巡視制度，實施24小時監(jiān)護(hù)。6、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級治理的相關(guān)制度，按時巡視病房。7、嚴(yán)格遵守毒麻藥物治理制度，杜絕不安全隱患。8、加強消防安全治

6、理及消防知識的宣傳，責(zé)任落實到人，隨時查除不安全隱患，所有工作有員必須掌握消防應(yīng)急事件的處理。9、保持地面清潔干燥，必要時放置“防滑警示”，以防病人摔傷。10、加強急救物品、藥品、器械、設(shè)備的治理，時時處于應(yīng)急狀態(tài)，以確保急救措施的順利實施。急診留觀室查房制度1、護(hù)士長隨時巡視病房，查各班護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動紀(jì)律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。護(hù)士長負(fù)責(zé)組織安排留觀室的護(hù)理查房、教學(xué)查房。2、護(hù)士長每月組織1次護(hù)理查房，檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難護(hù)理問題。 3、病區(qū)組長每日對所有患者進(jìn)行護(hù)理查房，檢查評估值班護(hù)士護(hù)理打算實施情 況及落實效果，并依照患者情況修改護(hù)理打算和護(hù)理醫(yī)囑。護(hù)士長、病區(qū)組長每

7、周參加科主任查房1次，了解?？浦委熯M(jìn)展及對護(hù)理工作的要求。各級護(hù)理人員應(yīng)將參加組織查房的情況記錄在學(xué)分考核手冊上，同時作為病區(qū)護(hù)士資質(zhì)考核的依據(jù) 。 五、急診留觀室護(hù)理工作制度每班設(shè)護(hù)理組長1名，負(fù)責(zé)留觀室的護(hù)理治理工作和值班人員的臨時調(diào)配， 下班前檢查 執(zhí)行醫(yī)囑和落實護(hù)理打算情況，必要時及時向護(hù)士長報告。每班小組長需認(rèn)真分組，各負(fù)其責(zé)，責(zé)任到人，小組成員團(tuán)結(jié)協(xié)作。值班護(hù)士必須精力集中，堅守崗位，認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度。 對入住留觀的患者，緊密觀看病情變化，及時執(zhí)行醫(yī)囑、出現(xiàn)異常情況及時 排除及報告大夫，保證護(hù)理安全。，要求分管護(hù)士全面了解病情及治療，每位病人的治療分管護(hù)士自己完成

8、，下 班前查對當(dāng)班所執(zhí)行的所有醫(yī)囑，特護(hù)記錄單，查看臨時醫(yī)囑單有無漏簽字。每班充分評估病人各個方面的護(hù)理問題，及時采取相應(yīng)的預(yù)防措施，防止并 發(fā)癥的發(fā)生。值班護(hù)士負(fù)責(zé)病室環(huán)境及探視人員治理，保持環(huán)境整潔。值班護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格服從護(hù)士長排班，嚴(yán)格遵守工作時刻，不得私自換班、替班。聽班人員應(yīng)與病區(qū)保持有效聯(lián)系，服從監(jiān)護(hù)組長和護(hù)士長工作調(diào)配。保持床單位清潔整齊，床面被服有污染要隨時更換。關(guān)于有引流管及氣管插管的病人，必須妥善固定或制動，防止自行拔管。出現(xiàn)問題，當(dāng)事人必須寫書面材料，護(hù)士例會時討論，使大伙兒引以為戒。 六、急診留觀室交接班制度 每日晨組織大交班1次，全體留觀室護(hù)士參加，值班護(hù)士報告本班患者收

9、容情況、病情與治療護(hù)理情況。交班前，值班護(hù)士應(yīng)完成各種護(hù)理記錄，檢查各項工作完成情況，防止遺漏。接班人員要做好接班前預(yù)備，著裝整齊。儀表端莊，精神飽滿。交、接班護(hù)士進(jìn)行床旁交接，交接患者的病情、治療、專門檢查、護(hù)理、皮膚、飲食、出入量、各種管道、儀器設(shè)備運行和醫(yī)囑執(zhí)行等情況，交、接班護(hù)士共同查看計算機上有無未處理醫(yī)囑。當(dāng)面清點麻醉、精神藥品、專門貴重藥品和病房物品、器材，要求財物相符 并進(jìn)行登記簽名。5、交接班要認(rèn)真認(rèn)真，接班人員接班后要對職責(zé)范圍內(nèi)的一切護(hù)理問題負(fù)責(zé)。 七、急診留觀室搶救制度留觀室必須配備功能齊全、性能完好的搶救設(shè)備，做到定品種、定數(shù)量、定 位置、定人治理、定期維修并及時檢查

10、、及時檢查、消毒、及時維護(hù)，保持 備用狀態(tài)。急救車物品定位、定量放置、每月清點登記，保證帳物相符。留觀室人員熟練掌握搶救技術(shù)和程序，熟悉搶救器材、物品、藥品的位置和 使用方法。搶救工作由科主任、主診大夫、護(hù)士長負(fù)責(zé)制定搶救方案。組織安排人力、 物力，及時組織搶救，并按醫(yī)院有關(guān)要求上報。參加搶救人員必須分工明確，配合緊密，服從指揮，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度 與操作規(guī)程。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀看病情，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，口頭醫(yī)囑要經(jīng)復(fù) 述核實后方可執(zhí)行，所有藥品包裝和安瓿必須在搶救結(jié)束經(jīng)2人查對后方可 丟棄。詳細(xì)做好搶救記錄，準(zhǔn)確記錄病情變化和搶救通過。搶救藥品、物品、器械、敷料用后應(yīng)及時清理、消毒

11、、補充，以備再用。八、急診留觀室轉(zhuǎn)科制度住院患者所患疾病，涉及其他專業(yè)科室范圍，應(yīng)當(dāng)邀請有關(guān)科室會診。 被邀科室前來會診并同意轉(zhuǎn)科后，主管醫(yī)師應(yīng)向醫(yī)療組長、科主任匯報， 同意后方可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)。 2、主管醫(yī)師應(yīng)向轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系床位及確定轉(zhuǎn)出時刻。3、主管醫(yī)師要認(rèn)真檢查，完善患者在本科住院時期中的所有診療工作，規(guī) 書寫轉(zhuǎn)出記錄，開具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。4、主管醫(yī)師應(yīng)向患者、家屬交待病情，將本科的診斷以及治療情況概要地 講明，并著重講明轉(zhuǎn)科的緣故、目的和必要。解除患者的顧慮，使其能 安心地轉(zhuǎn)入新的科室，同意治療。5、轉(zhuǎn)出病區(qū)時，由本病區(qū)工作人員陪送到轉(zhuǎn)入科室病區(qū)，并向轉(zhuǎn)入科室病 區(qū)值班醫(yī)護(hù)人員交接，保證治療的

12、連續(xù)性。 6、轉(zhuǎn)入科室病區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時診查患者、下達(dá)醫(yī)囑并書寫轉(zhuǎn)入記錄。 九、急診留觀室患者病情評估制度住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對患者進(jìn)行病情評估。通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)峻程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案,保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。患者病情評估的范圍是所有住院患者，尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時刻30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。4、應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)完成對患者的評估。5、執(zhí)行患者病情評估人員的職責(zé)（1）在科主任（護(hù)士長

13、）指導(dǎo)下，對患者進(jìn)行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。隨時掌握患者的病情變化，并依照病情變化及疾病診療流程，適時的對患者進(jìn)行病情評估。（3）在對患者進(jìn)行病情評估的過程中，應(yīng)采取有效措施，愛護(hù)患者隱私。（4）評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其托付人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者托付的家屬或其 直系親屬，必要時取得其知情簽字。積極參加患者病情評估專業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握專門的病情評估知識和技能，定期參與考核，持續(xù)改進(jìn)評估質(zhì)量。6、醫(yī)師對患者病情評估（1）醫(yī)師對患者的病情評估要緊通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進(jìn)行。按照相關(guān)制度，在規(guī)定時限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等書寫。新入院患者還應(yīng)在

14、入院24小時內(nèi)填寫患者病情評估表。手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照手術(shù)風(fēng)險評估制度進(jìn)行術(shù)前評估?；颊咴谌朐汉蟀l(fā)生病重、病危等專門情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示，科內(nèi)應(yīng)組織再次評估。必要時申請全院會診，進(jìn)行集體評估。住院時刻30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評估要求進(jìn)行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的緣故、再次手術(shù)緣故進(jìn)行評估?；颊呷朐航?jīng)正確評估后，本院不能治療或治療效果不能確信的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。對出院患者要進(jìn)行出院前評估，完成出院記錄，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事

15、項、康復(fù)注意事項及尚未解決的問題等。7、護(hù)理對患者的病情評估 （一）初次評估： 1責(zé)任護(hù)士在患者入院后2小時內(nèi)完成初次評估并記錄，要緊內(nèi)容包括： 生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；費用支付及經(jīng)濟狀況；營養(yǎng)狀況；自理能力和活動耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀治理；出院后照顧者和居住情況。 2鼓舞患者/家屬參與治療護(hù)理打算的制定和實施，并提供必要的教育及關(guān)心。（二）再次評估1護(hù)士至少每班對危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評估、記錄，要緊內(nèi)容：按醫(yī)囑定期測量生命體征；生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；營養(yǎng)狀況；自理能力和活動耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀治理；治療依從性。在下列情

16、況下，需對患者及時評估及記錄；評估重點內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。 推斷患者對藥物、治療及護(hù)理的反應(yīng)；病情變化；創(chuàng)傷性檢查；冷靜/麻醉前后。鼓舞患者/家屬參與治療護(hù)理打算的制定和實施，并提供必要的教育及關(guān)心。 十、急診留觀室消毒隔離制度1、病人的安置應(yīng)實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，依照疾病的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施；對已確診的傳染病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取相應(yīng)的隔離治療措施。2、凡遇有厭氧菌、綠膿桿菌等專門感染的病人，應(yīng)嚴(yán)密隔離，用過的房間要消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須消毒；醫(yī)護(hù)人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次必須換衣、帽、鞋并及時消毒處理3、病人的被

17、套、床單、枕套和診查單不準(zhǔn)帶有血、尿、便痕跡，做到隨臟隨換。禁止在病房、走道上清點衣被服。4、病室內(nèi)要保持環(huán)境整潔，空氣新奇無異味，經(jīng)常通風(fēng)換氣，消除污染。每日用紫外線進(jìn)行空氣消毒1次，每次半小時；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時即刻用消毒液拖地消毒。5、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物體表面隨時消毒。6、治療室、病房、廁所等的拖布，應(yīng)標(biāo)識清晰，分開清洗，懸掛晾干，每周用消毒液浸泡消毒處理7、血壓計袖帶應(yīng)每周清洗，專門污染后隨時消毒。聽診器保持清潔，接觸病人后及時消毒。8、體溫計每位病人單獨一根使用，出院后酒精浸泡消毒，清水沖洗后晾干備用。

18、9、患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，必須進(jìn)行床單元的終末消毒，其它物品按病室消毒隔離措施執(zhí)行。 十一、預(yù)防操縱留置導(dǎo)尿感染的制度和措施嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只有在必要時才能使用，并盡早拔除。有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的操縱方法，并對相關(guān)人員 進(jìn)行培訓(xùn)，能夠熟知和嚴(yán)格遵循。插管時應(yīng)注意無菌操作，動作輕柔，幸免損傷，正確固定導(dǎo)尿管。并采納連 續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。導(dǎo)管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流。不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地 面。保持會陰部干燥，尤其是尿道口。定期進(jìn)行重點部位病原學(xué)檢查，采集尿標(biāo)本作培養(yǎng)時，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接

19、口 處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導(dǎo)尿管所致尿路感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時， 應(yīng)及時獲得抗菌藥治療，72小時無效重復(fù)病原學(xué)檢查。有導(dǎo)管相關(guān)血流感染的監(jiān)測。 十二、 急診留觀室藥品治理制度留觀室內(nèi)所有藥品只能按醫(yī)囑供患者使用，任何人不得私自取用。留觀室存放藥品應(yīng)按高危、內(nèi)服、注射、外用等不同種類及劑型分類放置，按失效期先后擺放，標(biāo)識按藥典規(guī)定書寫，字跡清晰。不同藥品要按其性質(zhì)和儲藏條件分不存放，生物制品等需要冷藏藥品應(yīng)置冰箱被保存。定期檢查藥品失效期，發(fā)覺藥品變色、發(fā)霉、渾濁、沉淀、過期或包裝破損等情況不得使用。對麻醉、精神藥品應(yīng)做到定種類、定數(shù)量，放置保險柜加鎖保管，班班清點交接，鑰匙由值班護(hù)士隨身

20、攜帶。使用后登記患者床號、姓名、藥名藥時刻、并有執(zhí)行護(hù)士簽名，保留安瓿，及時補充。專門和貴重藥品用明確登記，加鎖保管，班班清點交班。自備藥品應(yīng)注明床號、姓名、數(shù)量，單獨存放。外購藥品，必須經(jīng)相關(guān)部門審批后方可使用。 十三、急診留觀室耗材治理制度護(hù)士長負(fù)責(zé)留觀室物品的全面治理，定期檢查。設(shè)專人負(fù)責(zé)物品、被服的請領(lǐng)、保管。留觀室所有儀器、設(shè)備、被服須建立明確賬目，登記，并 定位放置，定期清點，保證帳物相符。所有儀器、設(shè)備、應(yīng)定期聯(lián)系相關(guān)人員檢修，計量設(shè)備定期校準(zhǔn)，保持 良好狀態(tài)。請領(lǐng)物品，要有打算，做到精打細(xì)算，物盡其用。請領(lǐng)物品時須按照各部門 要求填寫申請單交相關(guān)部門。正常消耗性器材、物品應(yīng)由負(fù)

21、責(zé)人簽字后方可請領(lǐng)。設(shè)備器材需要報廢時，應(yīng)有修理部門的技術(shù)簽字，方可辦理報廢手續(xù)。相關(guān)科室借用一般物品時，在保證不阻礙正常工作的情況下，經(jīng)護(hù)士長同意 后方可借出，搶救物品一律不外借。 十四、急診留觀治療室治理制度1、進(jìn)入治療室必須穿工作服，戴工作帽及口罩。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作.執(zhí)行各項操作時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，防止差錯、事故發(fā)生2、保持無菌物品在有效期內(nèi)。3、保持室內(nèi)清潔，每做完一項處置，要隨時清理。每天消毒一次，除工作人員及治療病人外，不許在室內(nèi)逗留。4、器械物品放在固定位置，及時請領(lǐng)，上報損耗，嚴(yán)格交接手續(xù)。5、各種藥品分類放置，標(biāo)簽明顯，字跡清晰。6、劇毒藥品與貴重藥品應(yīng)加鎖專人保管，

22、嚴(yán)格交接班。7、室內(nèi)每天消毒，每月采樣做空氣培養(yǎng)，結(jié)果要有記錄.8、垃圾應(yīng)分類放置，置于有蓋容器內(nèi)。用過的輸液器針頭、頭皮針射器針頭等醫(yī)療銳器放入專用的利器盒內(nèi)。 十五、急診留觀室設(shè)備使用與保養(yǎng)治理制度監(jiān)護(hù)儀使用及保養(yǎng)使用監(jiān)護(hù)儀時，應(yīng)注意導(dǎo)聯(lián)線放置平坦，勿彎曲、打折，以免斷裂。導(dǎo)聯(lián)線與監(jiān)護(hù)儀連接準(zhǔn)確，輕插輕拔。監(jiān)測時按不同年齡、病種、設(shè)置監(jiān)測項目的上下限范圍，并調(diào)節(jié)適宜心音響度和報警音量。使用過程中，如遇到停電，立即關(guān)機，有問題及時報告當(dāng)班護(hù)理組長，并通知醫(yī)學(xué)工程科。保持監(jiān)護(hù)儀外殼清潔，每天擦灰塵，儀器不得堆放物品，幸免潮濕，幸免隨意搬動監(jiān)護(hù)儀。便攜式監(jiān)護(hù)儀及時充電，保持良好備用狀態(tài)。（二）輸

23、液泵使用及保養(yǎng)安置微量泵要固定牢靠，輕拿輕放，注意散熱。各連接管連接良好，檢查無氣泡，無漏液，固定好針筒，方可啟用。有交流電源情況下，勿用蓄電池電源。出現(xiàn)報警時應(yīng)及時檢查處理，故障不能排除時，應(yīng)及時報告通知醫(yī)學(xué)工程科維修。使用過程中保持泵身清潔，如沾染液體等應(yīng)及時用75%酒精擦除使用結(jié)束后，清理電線并盤好與儀器一起放回原處。十六、患者出院、隨訪及復(fù)診預(yù)約制度1、患者出院應(yīng)由主治醫(yī)師以上（包括主治醫(yī)師）在評估患者健康狀況、治療情況、家庭支持能力及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生資源等基礎(chǔ)上，按照本科的具體要求決定。主管醫(yī)師在評估病人需求的基礎(chǔ)上，依照病人的需要制定相應(yīng)的出院打算。假如病人有專門治療需求，應(yīng)及早制定出院打

24、算，必要時鼓舞患者及家屬一起參與。2、制定出院打算后，主管醫(yī)師應(yīng)提早向患者或家屬告知，包括擬定出院時刻、出院帶藥、合適的交通工具、出院后去向等。3、醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)依照病情為出院患者提供必要的服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項等信息服務(wù)。4、醫(yī)師應(yīng)向每一位出院患者提供出院記錄的副本。依患者需要，還應(yīng)開具診斷證明等醫(yī)療文書。5、患者出院當(dāng)天，醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)囑，并與護(hù)士協(xié)調(diào)出院過程，聯(lián)系提供必需的服務(wù)，依照患者病情關(guān)心其選擇合適的交通工具，讓患者安全地出院。6、病情不宜出院而患者或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分講明接著治療的重要性及自動出院可能造成的不良后果，如勸阻無效

25、，應(yīng)報請副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）批準(zhǔn)，由患者或其托付代理人簽署相關(guān)知情同意文書后辦理出院手續(xù)，方可離院。如患方拒絕簽名，醫(yī)師在病程記錄中寫明知情同意告知情況及患方拒絕簽字的情況，請在場的第三方證人（如另外一名醫(yī)師或護(hù)士）簽名并留下聯(lián)系方式，書寫者簽名。7、醫(yī)師通知出院而拒絕出院者，應(yīng)積極勸導(dǎo)并向患方發(fā)出出院通知書，必要時報告醫(yī)務(wù)部、保衛(wèi)部和患者所在單位或有關(guān)部門，共同協(xié)助做好出院工作。8、隨訪及復(fù)診預(yù)約制度（1）隨訪對象：出院后需院外接著治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者均在隨訪范圍內(nèi)。（2）隨訪方式：包括電話隨訪、同意咨詢、上門隨診、書信聯(lián)系等。（3）隨訪時刻：應(yīng)依照患者病情和治療需要具體制定

26、。（4）隨訪內(nèi)容：包括了解患者出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者如何用藥、如何康復(fù)、何時回院復(fù)診、病情變化后的處置意見等專業(yè)技術(shù)性指導(dǎo)等。（5）負(fù)責(zé)隨訪的醫(yī)務(wù)人員由科主任、護(hù)士長和患者住院期間的主管醫(yī)師負(fù)責(zé)。首次隨訪由副主任醫(yī)師以上人員進(jìn)行，其后由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)，并依照隨訪情況決定是否與上級醫(yī)師、科主任一起隨訪。隨訪情況由主管醫(yī)師按要求填寫在出院病人隨訪登記本上。（6）出院患者的首次復(fù)診預(yù)約應(yīng)由主管醫(yī)師在患者出院時完成?；颊邚?fù)診時由門診醫(yī)師依照患者病情進(jìn)行下一次復(fù)診預(yù)約，保證治療的連續(xù)性。（7）科主任應(yīng)對出院患者隨訪和復(fù)診預(yù)約情況至少每月檢查一次，對沒有按要求進(jìn)行隨訪的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督

27、促。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部對各臨床科室的出院患者隨訪情況定期檢查督導(dǎo)，并將檢查情況及時反饋，促進(jìn)隨訪預(yù)約治理工作持續(xù)改進(jìn)。十七、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生與監(jiān)管制度1、醫(yī)務(wù)人員洗手時必須使用流淌水設(shè)施洗手。2、手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等重點部門必須配備非手觸式水龍頭。其它有條件的科室也能夠配備腳踏式水龍頭。3、洗手建議使用洗手液，如使用肥皂應(yīng)懸掛晾干，保持清潔干燥。4、應(yīng)配備一次性干手紙或干手器等干手物品。手術(shù)室干手巾應(yīng)每人一用，用后清潔、滅菌；盛裝消毒巾的容器應(yīng)每次清洗、滅菌。5、洗手

28、池池面應(yīng)光滑無死角，每日清潔或消毒。6、洗手池邊應(yīng)配備“六步洗手圖”，并嚴(yán)格按照流程進(jìn)行洗手；手術(shù)室應(yīng)配備計時裝置、洗手流程及講明圖。7、手消毒劑應(yīng)取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件并在有效期內(nèi)使用。8、當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用肥皂（皂液）和流淌水洗手。9、當(dāng)手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手。10、下列情況應(yīng)進(jìn)行洗手與衛(wèi)生手消毒：（1）當(dāng)直接接觸每個患者前后，從同一患者軀體的污染部位移動到清潔部位時。（2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。（4）進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前

29、。（5）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。(6)處理藥物或配餐前。11、當(dāng)接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后，應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行手衛(wèi)生消毒。12、外科手消毒時應(yīng)遵循先洗手，后消毒；不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時，重新進(jìn)行外科手消毒的原則。13、醫(yī)務(wù)人員不得戴假指甲戒指等飾物，要保持指甲和指甲周圍組織的清潔。14、摘除手套后，應(yīng)用肥皂（皂液）清潔雙手。15、外科洗手清潔指甲用具、揉搓用品如海綿、手刷等，應(yīng)放到指定的容器中；揉搓用品應(yīng)每人使用后消毒或者一次性使用；清潔指甲用品應(yīng)每日清潔與消毒。16、手衛(wèi)生合格標(biāo)

30、準(zhǔn)：（1）衛(wèi)生手清毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)10cfu/（2）外科手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)5cfu/十八、醫(yī)療廢物處置治理制度貫徹執(zhí)行醫(yī)療廢物治理條例、醫(yī)療廢物分類目錄等法律法規(guī)?？剖冶O(jiān)控小組成員負(fù)責(zé)檢查、督促、落實本科室醫(yī)療廢物的治理工作，防止違反醫(yī)療廢物治理條例的行為發(fā)生。對從事醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、處置等工作的人員和治理人員，進(jìn)行相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)以及緊急處理等知識的培訓(xùn)，培訓(xùn)不得少于2小時。各類醫(yī)療廢物按照類不分不置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或者密閉容器內(nèi)，應(yīng)標(biāo)有警示標(biāo)識和警示講明。使用防滲漏、防遺撒的專用運輸工具，按規(guī)定時刻、路線，由專人將醫(yī)療廢物收集、運送至臨

31、時貯存地點，每日工作結(jié)束后對車輛進(jìn)行消毒，運送醫(yī)療廢物的專用運輸工具不得運送其他物品。對回收處置的醫(yī)療廢物進(jìn)行交接登記，內(nèi)容包括來源、種類、重量或數(shù)量、交接時刻、處置方法、最終去向及經(jīng)辦人簽名等。禁止任何科室或個人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物；禁止在運送過程中丟棄醫(yī)療廢物；禁止在非貯存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物或者將醫(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾。醫(yī)療垃圾不得露天存放。臨時貯存不可超過2天，并應(yīng)設(shè)置明顯的警示標(biāo)識，防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜、預(yù)防兒童接觸。醫(yī)療廢棄物的臨時貯存設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)定期消毒處理。醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，在交醫(yī)療廢物集中處置單位前應(yīng)當(dāng)就地消

32、毒。發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散、傳染病或環(huán)境污染事故時，應(yīng)立即疏散人員，操縱現(xiàn)場，對致病人員提供醫(yī)療搶救和現(xiàn)場救援。上報醫(yī)院感染治理科，由上級衛(wèi)生行政主管部門、環(huán)境愛護(hù)行政主管部門處理現(xiàn)場，并向可能受到危害的單位和居民通報。 十九、應(yīng)用愛護(hù)性約束治理制度愛護(hù)性約束是指在醫(yī)療過程中，醫(yī)護(hù)人員針對患者病情的專門情況對其緊急 實施的一種強制性的最大限度限制其行為活動的醫(yī)療愛護(hù)措施。為患者實施愛護(hù)性約束前，必須進(jìn)行充分評估，嚴(yán)格掌握愛護(hù)性約束的指征， 如有創(chuàng)通氣、各類插管、引流管、精神、意識障礙，治療不配合等情況時。對清醒患者需實施愛護(hù)性約束時，應(yīng)向患者告知約束的必要性，取得患者的 配合。對昏迷或精

33、神障礙患者，先向家屬告知必要性，取得家屬的理解和配合后實 施約束，防止墜床，保證患者安全。為患者實施愛護(hù)性約束時，應(yīng)注意嚴(yán)格做好約束處皮膚的護(hù)理，防止不必要 的損傷。對昏迷或精神障礙患者，若家屬不同意愛護(hù)性約束則需要簽字，醫(yī)護(hù)人員須 加強巡視。二十、護(hù)理不良事件主動報告與治理方法一、護(hù)理不良事件是指不符合常規(guī)護(hù)理和治療，預(yù)期結(jié)果之外所發(fā)生的非正常事件，包括護(hù)理差錯及事故、嚴(yán)峻護(hù)理并發(fā)癥（非難免壓瘡、靜脈炎等）、嚴(yán)峻輸血、輸液反應(yīng)、專門感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件（燙傷、自殺、走失等）等情況。二、不良事件分級（一）警告事件 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。（二）

34、不良事件在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。 （三）未造成后果事件 盡管發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。（四）隱患事件 由于及時發(fā)覺錯誤，未形成事實。三、護(hù)理不良事件報告流程（一）發(fā)生護(hù)理不良事件后應(yīng)在第一時刻通知主管醫(yī)師（或值班醫(yī)師），配合醫(yī)師及時采取相應(yīng)處理措施，最大限度地減少對患者的損害程度，并在護(hù)理記錄單上真實記錄相關(guān)病情變化、處理及護(hù)理措施。（二）護(hù)士長應(yīng)及時了解情況，于24小時內(nèi)電話上報護(hù)理部并及時在護(hù)理單元內(nèi)通報，以引起每位護(hù)理人員的重視。護(hù)士長一周內(nèi)組織全體護(hù)理人員進(jìn)行討論，確定不良事件級不，

35、分析事件發(fā)生的緣故，對立即采取的措施、事件處理結(jié)果進(jìn)行評價，同時制定整改措施，通過不良事件上報系統(tǒng)及時上報。（三）護(hù)理部主任認(rèn)真閱讀報告表，對病區(qū)提出督導(dǎo)意見，評價整改效果。護(hù)理質(zhì)量治理委員會定期進(jìn)行根因分析，查找事件發(fā)生的全然緣故，進(jìn)行系統(tǒng)改進(jìn)，修訂相關(guān)制度、流程，防范類似事件再次發(fā)生。四、治理加強對全院護(hù)理人員的護(hù)理安全教育，定期或不定期組織學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生治理法律、法規(guī)、規(guī)章制度等，提高護(hù)理安全意識，營造非處罰性不良事件上報氛圍，鼓舞護(hù)理人員主動上報不良事件。（一）關(guān)于主動上報不良事件的當(dāng)事人或病區(qū)，應(yīng)采取必要的保密措施。（二）關(guān)于主動上報他人（含院外）發(fā)生的不良事件的護(hù)理人員，應(yīng)采取必要的

36、保密措施，并給予200元/次獎勵。對嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，杜絕護(hù)理不良事件發(fā)生者每次獎勵100元。（三）如發(fā)生護(hù)理不良事件后，相關(guān)人員不按規(guī)定及時上報或不采取積極有效措施減少護(hù)理不良事件的后果，醫(yī)院將視情節(jié)嚴(yán)峻程度對責(zé)任人處以扣罰獎金300-500元或待崗、免職等處罰，并扣罰護(hù)士長當(dāng)月津貼及獎金。 二十一、壓瘡風(fēng)險評估、報告與治理方法一、壓瘡評估（一）評估流程：患者入院、手術(shù)或病情變化進(jìn)行Braden壓瘡危險因素評估表評分壓瘡危險患者（評分18分）評估表掛于床尾采取預(yù)防措施并報護(hù)理部備案總分18分可報護(hù)理部撤銷壓瘡預(yù)報。（二）評估頻次：初次評估后，輕、中度危險患者每周評估一次；高度、極度危險患者每

37、3天評估一次；病情變化時隨時進(jìn)行評估。二、評分方法按照Braden危險因素量化評估表評估：總分23分，評分在15-18分提示輕度危險；評分在13-14分提示中度危險；評分在10-12分提示高度危險；評分在9分以下提示極度危險。18分作為預(yù)測有壓瘡發(fā)生危險的診斷界值，評分18分應(yīng)建立壓瘡風(fēng)險因素量化評估表，并依照不同的危險程度采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。三、難免壓瘡的界定以下情況可確定為難免壓瘡：差不多條件：強迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴(yán)峻、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身；同時存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可申報難免壓瘡。四、壓瘡上報與督導(dǎo)病區(qū)發(fā)覺壓瘡（含院外壓瘡

38、），應(yīng)于24h內(nèi)上報護(hù)理部，責(zé)任護(hù)士填寫壓瘡上報、督導(dǎo)記錄表。護(hù)理部接到報告后及時到病區(qū)督導(dǎo)。出院后病區(qū)將壓瘡上報、督導(dǎo)記錄表交護(hù)理部分析、保存。五、壓瘡護(hù)理質(zhì)量治理方法（一）院外壓瘡治理患者入院帶入壓瘡，病區(qū)責(zé)任護(hù)士對壓瘡進(jìn)行評估并填寫壓瘡護(hù)理記錄單、皮膚壓瘡危險評估表及壓瘡上報、督導(dǎo)記錄表，采取積極的處理措施，護(hù)理部質(zhì)控人員定期督導(dǎo)并結(jié)合治療護(hù)理結(jié)果，在當(dāng)月的護(hù)理質(zhì)量評價中給予以下加分獎勵：1期壓瘡痊愈，每例月質(zhì)控質(zhì)量分加0.1分，最多不超過0.5分；2期壓瘡痊愈，每例月質(zhì)控質(zhì)量分加0.5分，最多不超過1分；3期、期壓瘡痊愈，每例月質(zhì)控質(zhì)量分加1分，本項不設(shè)最高分。4住院期間未愈或1周內(nèi)出

39、院或死亡者，不加分。（二）院內(nèi)難免壓瘡的治理因病情緣故，雖經(jīng)積極有效的護(hù)理干預(yù)照舊發(fā)生壓瘡的病例，由病區(qū)質(zhì)控小組評定后及時上報護(hù)理部，申請難免壓瘡復(fù)核、督導(dǎo)。確認(rèn)為難免壓瘡的病例，不扣罰病區(qū)護(hù)理質(zhì)量安全分。（三）院內(nèi)皮膚壓瘡的治理患者住院期間因護(hù)理不當(dāng)出現(xiàn)壓瘡，扣除病區(qū)本月護(hù)理質(zhì)量安全分。 二十二、患者墜床與跌倒防范、報告及傷情認(rèn)定制度為了更好地落實患者安全目標(biāo)，最大限度的減少墜床與跌倒的發(fā)生，或患者在墜床與跌倒發(fā)生后將對其損害減少到最小，特制定本制度。一、做好患者墜床與跌倒的預(yù)防 （一）針對引起墜床與跌倒的高危因素，對患者進(jìn)行墜床與跌倒的危險評估，并依照患者的病情變化，實施動態(tài)評估。（二）依照評估情況，采取適當(dāng)?shù)姆婪洞胧?，高危患者將“防跌倒”或“防墜床”?biāo)識掛于床尾處，術(shù)后或長期臥床的患者第一次下床活動需由責(zé)任護(hù)士協(xié)助。（三）將評估情況與預(yù)防措施進(jìn)行詳細(xì)記錄。二、患者墜床與跌倒的報告（一）在第一時刻如實做好記錄，通知病區(qū)護(hù)士長。（二）病區(qū)護(hù)士長須在24小時內(nèi)電話上報護(hù)理部，一周內(nèi)組織全科護(hù)理人員進(jìn)行討論，分