1、血氧監(jiān)測在ICU中的應用省醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師工作委員會主委曾其毅內容大綱血氧基礎知識及發(fā)展概況血氧測量影響因素血氧監(jiān)測在臨床中的應用 PICU/ NICU 麻醉科血氧基礎知識血氧基礎知識及發(fā)展概況血氧測量影響因素血氧監(jiān)測在臨床中的應用氧氣在動脈血里的存在形式氧氣溶解于血漿中(氧分壓) 或氧氣與血紅蛋白結合. 稱為氧合血紅蛋白(SaO2，SpO2)動脈血氧飽和度SaO2=HbO2/（HbO2+Hb）100SaO2 SpO2影響血氧的因素肺泡中氧分壓肺泡的彌散功能通氣/血流比例循環(huán)功能血紅蛋白濃度與攜氧能力氧離曲線和組織氧消耗氧離曲線氧離曲線（oxygen dissociation curve）或氧

2、合血紅蛋白解離曲線是表示PO2與Hb 氧結合量或Hb氧飽和度關系的曲線 血氧監(jiān)測監(jiān)測什么 低氧血癥血氧過高？！常見的低氧的原因吸入氣氧的濃度低：空氣中氧分壓低肺泡通氣量不足（如呼吸道梗阻、肺胸順應性降低、手術及體位的影響，急性藥物中毒等）肺泡交換面積下降（如部分肺泡通氣不良、ARDS）彌散距離增大（如肺水腫、肺纖維性變）無效腔增大（如肺栓塞）常見的低氧的原因血紅蛋白攜氧能力下降（如一氧化碳中毒、氰化物中毒、正鐵血紅蛋白癥）氧離曲線左移，釋氧障礙（如pH值升高，血內CO2濃度上升、溫度下降、2,3-DPG含量下降）氧耗增加（如高熱、寒顫、抽搐等） 氧的輸送與低氧的原因 氧的輸送過程影響因素常見的

3、低氧的原因肺的氣體交換肺泡中氧分壓吸入氣氧的濃度低：空氣中氧分壓低（如生活在2000米以上高度吸入氣中氧濃度不足、氧源供應中斷）肺泡通氣量不足（如呼吸道梗阻、肌松藥與麻醉藥對呼吸的抑制、肺胸順應性降低、手術及體位的影響，急性藥物中毒、呼吸肌疾病等）肺泡交換面積下降（如部分肺泡通氣不良、ARDS）彌散距離增大（如肺水腫、肺纖維性變）肺泡與毛細血管間氧的彌散肺泡的彌散功能肺內分流增多（如肺不張、支氣管阻塞、先心病右向左分流）通氣/血流比例無效腔增大（如肺栓塞）氧的血液運輸循環(huán)功能心排血量降低（如低血容量或休克、心包縮窄或填塞、二尖瓣狹窄、各種心律失常）器官血流量不足（如微循環(huán)障礙、低血壓）血紅蛋白

4、濃度血紅蛋白濃度不足（如貧血）血紅蛋白攜氧能力下降（如一氧化碳中毒、氰化物中毒、正鐵血紅蛋白癥）氧的釋放氧離曲線氧離曲線左移，釋氧障礙（如pH值升高，血內CO2濃度上升、溫度下降、2,3-DPG含量下降） 組織氧消耗氧耗增加（如高熱、寒顫、抽搐等）為什么及時發(fā)現(xiàn)低氧血癥很重要體內氧的儲備分為肺泡內和血液兩種:氧儲備量很小，一旦氧供應中斷，維持生命的時間一般為58分鐘。 缺氧對機體的影響中樞神經系統(tǒng) 中樞神經系統(tǒng)對低氧非常敏感，尤其是大腦皮質。低氧時大腦皮質首先受損，其次影響皮層下及腦干生命中樞。 輕度低氧可有注意力不集中，智力減退，定向力障礙；低氧加重時出現(xiàn)煩躁不安，神志恍惚，甚至昏迷。突然中

5、斷腦的氧供，1520秒后出現(xiàn)全身抽搐。人腦靜脈血氧分壓降至2825mmHg時，出現(xiàn)精神錯亂等反應；降至2018mmHg時意識喪失；降至12mmHg將危及生命。 缺氧對機體的影響（續(xù)）呼吸系統(tǒng) SaO2每下降1，每分通氣量增加0.160.35L 。極嚴重低氧又可抑制呼吸，PaO22430mmHg時出現(xiàn)呼吸慢而不規(guī)則，甚至呼吸停止。 心血管系統(tǒng) 嚴重低氧時心率減慢、血壓下降與心排血量降低，出現(xiàn)心律失常乃至心跳停止。低氧血癥的診斷與監(jiān)測動脈血氣分析 血氧飽和度監(jiān)測（SpO2） 精確、有創(chuàng)、間斷 連續(xù)、準確、無創(chuàng) 血氧基礎知識血氧基礎知識及發(fā)展概況血氧測量影響因素血氧監(jiān)測在臨床中的應用血氧測量影響因素

6、低溫低灌注動作偽差氧離曲線碳氧血紅蛋白和甲基血紅蛋白貧血指甲環(huán)境光血管收縮或血液稀釋電刀干擾SpO2SaO2血氧測量影響因素低溫低灌注動作偽差氧離曲線碳氧血紅蛋白和甲基血紅蛋白貧血指甲環(huán)境光血管收縮或血液稀釋電刀干擾頭部的血液循環(huán)眼眶眼部滑車眼部的由頸總動脈供血低灌注American Journal of Critical Care. 2007;16: 146-152Nineteen patients with low cardiac index (calculated as cardiac output in liters per minute divided by body surface

7、 area in square meters; mean 1.98, SD 0.34) were studied for a total of 54 sampling periods. Mean (SD) oxygen saturations were 97% (2.4) for blood samples, 96% (3.2) for the finger sensor, and 97% (2.8) for the forehead sensor the forehead sensor differed less from the blood sample. 結論： 在低心臟指數(shù)的病人中,

8、前額探頭要明顯優(yōu)于指甲探頭。 血氧測量影響因素低溫低灌注動作偽差氧離曲線碳氧血紅蛋白和甲基血紅蛋白低灌注用止血帶阻斷血流，血氧儀的偏差和精確度都收到嚴重的影響。同樣，血管收縮和靜脈充盈時間延長血氧儀的反應時間。有報道用早期Nellcor血氧儀實驗，收縮壓閾值4713.5mmHg血氧測量影響因素低溫低灌注動作偽差氧離曲線碳氧血紅蛋白和甲基血紅蛋白貧血指甲環(huán)境光血管收縮或血液稀釋電刀干擾動作偽差最常見問題之一，導致讀數(shù)不準和錯誤報警。Pulmmer等，對36個志愿者進行5個標準動作的研究，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)人的每個動作都出現(xiàn)SpO2降低的偽差，有些讀數(shù)高達20%的誤差。Neonatal and Pedia

9、tric Pulse OximetryJohn W Salyer MBA RRT-NPS FAARCRespiratory Care, Childrens Hospital and Regional MedicalCenter, Seattle, Washington誤報警，低灌注對監(jiān)測低氧血氧血癥提出了挑戰(zhàn)血氧基礎知識血氧基礎知識及發(fā)展概況血氧測量影響因素血氧監(jiān)測在臨床中的應用 PICU/ NICU 麻醉科脈氧儀器的臨床應用脈氧儀應用的延伸.ASA Standards 1986PACUNICU, PICUCritical CareHome CareGeneral CareAnesthesia

10、Critical CarePACUNICUPICUHome CareGCF血氧監(jiān)測在麻醉科的應用監(jiān)測插管和術中是否有缺氧非全麻手術重要生命體征指標 為全麻手術患者拔管提供依據血氧監(jiān)測在麻醉科的應用手術中術后監(jiān)護室手術室外：門診檢查麻醉、檢查 主要問題：低溫、低灌注、電刀干擾、反應速度主要問題：動作偽差、低灌注低溫？低灌注？麻醉中應用脈搏血氧監(jiān)測儀極為簡便有效，但任何監(jiān)測儀器在工程學與反映生理病理情況方面都還存在著一定的局限性和不足，SpO2監(jiān)測儀也不例外。因此，對SpO2監(jiān)測儀的實際價值應有正確理解，了解其不足之處，否則有可能引起延遲或誤導。SpO2監(jiān)測儀需連接在手指端上使用，因此，需特別考慮

11、指端的周圍環(huán)境溫度高低與病人實時血壓的高低，這是兩個影響其資料正確性的主要方面。如果肢體長時間暴露于低溫環(huán)境，可導致指端末梢血管痙攣和低灌流；血壓過低（80 mmHg）時，指端末梢血管必然痙攣和低灌流。指端血運減少、血管痙攣，所得資料不可能如實反映實際，SpO2監(jiān)測的價值也就等于零。 2001-04-282臨床麻醉監(jiān)測指南三甲評定中麻醉科監(jiān)護指南： ECG SP02 無創(chuàng)血壓 ETCO2 麻醉監(jiān)護穩(wěn)定最重要 北京朝陽醫(yī)院麻醉科：岳云 2006-5-30低灌注American Journal of Critical Care. 2007;16: 146-152Nineteen patients

12、with low cardiac index (calculated as cardiac output in liters per minute divided by body surface area in square meters; mean 1.98, SD 0.34) were studied for a total of 54 sampling periods. Mean (SD) oxygen saturations were 97% (2.4) for blood samples, 96% (3.2) for the finger sensor, and 97% (2.8)

13、for the forehead sensor the forehead sensor differed less from the blood sample. 結論： 在低心臟指數(shù)的病人中, 前額探頭要明顯優(yōu)于指甲探頭。 Max-Fast 額貼當下唯一能在全球銷售的額貼MAX-FAST 額頭專用血氧探頭OxiMax MAX-FAST 額貼專用探頭-劃時代的設計在低灌注下比普通手指血氧探頭探測時間提早2分鐘在其他所有探測位置失效時，額貼是您的保證有四層粘貼額貼與手指和耳部血氧探頭比較溫度：50華氏=10攝氏度缺氧時間30秒鐘不帶額貼綁帶與Nellcor和Masimo指式探頭比較低灌注，缺氧情況

14、下額貼與手指式探頭比較測試比較結果比Nellcor手指探頭探測時間提早1:25秒比Masimo手指探頭探測時間提早1:45秒探測精度提高11-15%適用于發(fā)生低灌注的病人，而且在手指等其他部位脈氧儀不能獲取血氧信號的時候:低溫病人：由于疾病引起，或者由于手術室等病房環(huán)境溫度過低引起當病人手指或腳趾等部位不能被用來接探頭外傷，斷指，燒傷等當病人由于各種原因引起手臂或腳部頻繁抖動當病人需要做體育運動來康復（心臟病人）額貼的適用范圍血氧監(jiān)測在ICU中的應用判定是否因為分泌物阻塞呼吸道而引起的缺氧根據血氧飽和度變化適當調整吸入氧流量，無論是插管上呼吸機病人，還是鼻吸氧病人為全麻手術患者拔出氣管插管提供

15、依據血氧監(jiān)測在NICU和PICU在NICU和PICU由于患兒心率很快，所以，EKG監(jiān)測意義不大，而對低氧血癥監(jiān)測成為主要問題。主要問題： 運動偏差 探頭要求 血流動力學變化 新生兒嬰兒兒童病人低灌注，很難獲取的生命體征讀數(shù)生命體征非常差的危重病人頻繁發(fā)生的報警對于技術的理解和運用NICU醫(yī)護人員NICU/PICU關注的是什么？MAX-N, MAX-I, MAX-P, Neomax, SoftCare, SC-PR, SoftCare SC-NEO血氧監(jiān)測在NICU/PICU中的應用主要問題： 誤報警 動作偽差 低灌注 OxiMax 特殊專用型血氧探頭 Max-Fast Neo-Max Soft

16、Care全球首創(chuàng)，專利技術粘連劑的傷害： 表皮脫落Photograph courtesy of Carolyn Lund粘連劑的傷害:皮膚被拉傷Photograph courtesy of Carolyn Lund在早產兒中造成非常嚴重的粘連劑損傷Photograph courtesy of Carolyn Lund不合格粘連劑對皮膚造成的傷害！Photograph courtesy of Carolyn Lund被質量低劣的黏附式探頭損傷的嬰兒皮膚Photograph courtesy of Carolyn LundSoftCare-呵護新生兒皮膚SoftCareSoftCare血氧探頭的特

17、點保證監(jiān)測的準確性下減少對皮膚的損傷 :快速特殊尼龍搭扣 避免某些易碎的皮膚受到損傷探頭的綁帶是由一種柔軟的，易彎曲，圓滑不含粘合劑的泡沫制成為何需要Softcare探頭?當粘合劑受熱時會和某種皮膚粘性增加從而在拆卸探頭時對皮膚造成損傷當皮膚表面受各種液體侵蝕時普通黏附式探頭粘性降低胎兒皮脂早產兒皮膚表面有由皮脂腺分泌的胎脂，處理不當造成 胎毛受損, 細胞層受損最厚的胎兒皮脂是在分娩后36-38周達到最厚使用粘連劑的損害；在NICU使用黏附式綁帶之前需要使用清潔劑Photograph courtesy of Carolyn Lund嬰兒暖箱與黏膠劑輻射發(fā)熱，嬰兒暖箱等高濕度環(huán)境及易引起粘連產品

18、失效。問題包括粘連劑脫落或高溫引起黏膠失效Photograph courtesy of Carolyn Lund粘附式探頭的損害皮膚剝離撕開痛苦浸軟壓力產生的水泡化學性刺激過敏毛囊炎關于粘附劑清除碳氫化合物或石油分解物溶劑有可能造成皮膚吸收一些有毒物質有案例報道由于使用Detachol所造成的皮膚受損和出血Photograph courtesy of Carolyn Lund血氧探頭的問題每隔8小時更換位置，防止綁帶造成的褥瘡許多臨床大夫剪斷黏膠帶，再用棉球擦洗固定條使用時間及輔助產品.*Please consult manufacturers Directions For UsePhotograph courtesy of Carolyn Lund選擇非黏附式探頭OxiMax SoftCare 非黏附式探頭的設計是為了防止黏附式探頭上質量低劣的黏膠對病人造成的損傷帶尼龍搭扣的柔軟材料+ SoftCare探頭能帶來比黏附式探頭更加安全的監(jiān)測SoftCare探頭其他的特點新的設計消除了在檢查和更換黏附式探頭的繁瑣步奏 柔軟帶泡沫的綁帶使得病人在監(jiān)測時所監(jiān)測部位感覺非常舒適. 改進過的光學元器件和信號處理使得在弱脈搏，粗厚的皮膚，深色的皮膚等信號難以撲