1、關于恥骨上膀胱穿刺造瘺術第一張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月【教學目的】掌握膀胱穿刺造瘺術的適應證、禁忌證和操作步驟。第二張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月膀胱造瘺術可實現尿流改道。尿流改道可以解除急性尿路梗阻、消除慢性尿路梗阻對上尿路的不利影響，或下尿路手術后確保尿路愈合。膀胱造瘺術常用的方法有開放性恥骨上膀胱造瘺術和恥骨上穿刺膀胱造瘺術，用以永久性或暫時性尿流改道。暫時性尿流改道首選膀胱穿刺造瘺術。而膀胱穿刺造瘺術后通過換置Foleys導尿管可實現永久性膀胱造瘺。概述 第三張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月穿刺造瘺術較開放造瘺術的優(yōu)點：麻醉要求不高，局麻。創(chuàng)傷小，恢復快

2、。并發(fā)癥少，相對安全。操作較簡便，耗時少，可在急診室或一般情況下進行。不足：無法了解膀胱內情況，對膀胱空虛、膀胱內大量積血、積膿，及有下腹部手術史者應用局限。第四張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月恥骨上膀胱穿刺造瘺術的適應癥暫時性膀胱造瘺術的適應癥：梗阻性膀胱排空障礙所致的尿潴留，如前列腺增生癥、尿道狹窄、尿道結石等，且導尿管不能插入者。陰莖和尿道損傷，如外傷、戰(zhàn)傷等。泌尿道手術后確保尿路的愈合，尿道整形、吻合手術和膀胱手術后?；撔郧傲邢傺?、急性前列腺炎、尿道炎、尿道周圍膿腫等。第五張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月恥骨上膀胱穿刺造瘺術的適應癥永久性膀胱造瘺術的適應癥：神經源性膀

3、胱功能障礙，不能長期留置導尿管或留置導尿管后反復出現睪丸炎或附睪炎者。下尿路梗阻伴尿潴留，因年老體弱及重要臟器有嚴重疾病不能耐受手術者。尿道腫瘤行下尿路切除術者。第六張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月恥骨上膀胱穿刺造瘺術的禁忌癥膀胱空虛，術前無法使之充盈。有下腹部及盆腔手術史，穿刺膀胱估計損傷腹腔臟器的危險。膀胱內充滿血塊或粘稠膿液，穿刺造瘺管周徑小，不能滿意引流。出血性疾病。膀胱攣縮。過于肥胖，腹壁太厚。第七張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月操作準備患者準備：1）如患者尚存在或部分存在控尿功能，可囑其暫不排尿，使膀胱充盈后進行穿刺；2）如為尿潴留患者，可根據膀胱內積存尿液量進行穿

4、刺；3）如為留置導尿患者，可在嚴格無菌操作下，經導尿管灌注生理鹽水使膀胱充盈后進行穿刺；4）局部皮膚準備，刮除操作區(qū)域體毛。第八張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月器械及物品準備：靜脈切開包(或泌尿外科小手術包)，膀胱穿刺造瘺套件、導管、口罩、帽子、手套，腹帶，治療盤(絡合碘，棉簽，膠布，局麻藥)；必要時備超聲檢查，在其引導下進行穿刺。此外，應備好急救藥品（腎上腺素、阿托品等）。第九張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月穿刺器械早期應用的套管套針，由于創(chuàng)傷較大及置入造瘺管的管徑較小，臨床上已較少使用。目前多使用創(chuàng)傷較小、使用方便的一次性膀胱穿刺造瘺器械。第十張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于20

5、22年6月膀胱穿刺套管套針一次性膀胱穿刺套針第十一張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)生準備：醫(yī)生準備：環(huán)境消毒；核對患者；了解病史、病情，測血小板、凝血功能，測血壓、脈搏等生命體征；清潔雙手，戴口罩和帽子；與患者進行充分交流溝通，交代手術必要性，緩解患者焦慮，取得患者合作，并簽署手術同意書。第十二張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月術前溝通，簽署手術同意書。（1）向患者說明手術的必要性：因疾病不宜由尿道排尿、需進行尿道手術，或膀胱排空障礙，由尿道插入導尿管失敗的患者，應進行膀胱穿刺造瘺引流尿液；此外，如果患者病情需要長期通過導管引流尿液，尤其是男性患者，留置導尿管感染幾率較高，應考

6、慮性膀胱穿刺造瘺術。第十三張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月穿刺同意書內容1）麻藥意外。2）穿刺失敗，或因出血等原因，需進行開放手術安置造瘺管。3）發(fā)生心、腦血管意外，嚴重者可能危及生命。4）意外損傷腸管，需手術修補，或進行腸道腹壁造口等處理。5）術中、術后出血，嚴重者需輸血，或開放手術止血、安置造瘺管。6）尿路及穿刺傷口感染。7）導管引流不通暢，需重新安置。8）導管掉落，脫出。 9）拔掉造瘺管后造瘺口漏尿，長期不能愈合。第十四張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月操作原則膀胱穿刺造瘺術必須在膀胱充盈狀態(tài)下進行，即觸診或叩診膀胱底部應在恥骨聯(lián)合上2 橫指以上。操作過程應嚴格無菌原則。嚴

7、格掌握適應證及禁忌證。穿刺點切忌過高，以免誤刺入腹腔。第十五張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月操作步驟取平臥位。充盈膀胱。如無尿潴留，又能置入導尿管者，可注入生理鹽水400ml，充盈膀胱。條件允許，可行B超檢查了解膀胱和前列腺情況。下腹部用碘伏消毒，術者戴手套，鋪巾。選擇恥骨聯(lián)合上方2 橫指處為穿刺點。第十六張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月操作步驟采用長針頭注射局部麻醉藥達膀胱壁做浸潤麻醉，然后以長針頭與腹壁呈垂直方向刺入，回抽吸出尿液，證實膀胱及了解穿刺深度。第十七張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月操作步驟（一次性膀胱穿刺套管針）于穿刺部位作1 一1 . 5 cm 的皮膚

8、切口。將一次性膀胱穿刺套管針通過皮膚切口，垂直方向刺入，當達腹直肌前鞘或腹白線有阻力感時，稍加壓力即能通過，可繼續(xù)刺入，如遇落空感即已進入膀胱；拔出套管針芯，可見尿液流出，再將套管針向內送入約3cm，絲線縫合將套管固定于皮膚上，套管末端接入無菌引流袋。 第十八張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月穿刺套件（帶有針芯的套管針）按注射器回抽有尿的垂直方向及深度位置小心勻速刺入，進入膀胱后有落空感，側孔或退出針芯后有尿液流出，即可退出針芯，插入相應粗細的導管，確認其進入膀胱后，退出套管，使導管保留在原位。引流尿液送檢。連接：將導管與引流袋連接。固定：用絲線縫合傷口，并固定導管。包扎傷口。記錄引流尿

9、液量。第十九張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月穿刺圖示第二十張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月術后溝通，再次檢查患者生命體征，及局部導管情況，并告知患者注意事項：（1）適量多飲水。（2）保持造瘺管通暢，造瘺口清潔。（3）如出現出血、尿液混濁，或局部有尿液滲出、分泌物、紅腫等情況，應及時報告醫(yī)生。（4）不要牽拉造瘺管，以防脫落；如造瘺管脫出掉落，不要自己盲目插管，應盡快到醫(yī)院重新插管或進行其他處理。（5）如需長期留置導管，術后3周時首次更換，以后4-6周更換一次。第二十一張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月操作后的處理妥善固定穿刺造瘺管和引流尿袋。隔日更換尿袋，使用抗生素抗感染。

10、穿刺完后一次性不宜放出過多尿液，以防出現膀胱粘膜出血，一般控制在400-500ml為宜。膀胱有出血或感染者，用生理鹽水或0 .1 呋喃西林低壓沖洗，以保持引流通暢。膀胱造瘺引流管拔除與更換時間，應根據具體情況決定。若需轉為永久性膀胱造瘺，可于術后7-10天更換為Foleys導尿管。第二十二張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥及處理穿刺后出血：因穿刺針損傷膀胱前靜脈或膀胱壁血管所致。一般較輕，多可自行消失；血尿明顯時，先除外膀胱內出血。術后注意保持尿流通暢，注意觀察尿液改變。嚴重的血尿可適當應用止血藥物，必要時手術處理。低血壓和膀胱內出血：尿儲留500 ml以上的老年人，避免引流過快。

11、否則，可以引起低血壓及膀胱內出血。一次引流尿液不要大于500 ml 。第二十三張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥及處理術后膀胱痙攣和膀胱刺激癥狀：表現為陰莖頭和尿道外口反射痛、尿頻、尿急及恥骨上區(qū)疼痛。系因膀胱內炎癥、造瘺管刺激膀朧三角區(qū)及膀胱底部致膀胱經常處于無抑制收縮狀態(tài)。可予以膀胱內注人普魯卡因，低壓沖洗膀胱，給予肌注654 一2 等解痙劑，口服托特羅定等解痙劑。必要時可調整造瘺管位置。尿液引流不暢或外漏：可能是造瘺管因血塊、膿塊阻塞或引流管位置不當，過深或過淺所致亦或因術后膀胱痙攣致膀胱內壓力過大，尿液從導管周圍溢出。可及時予以沖洗，或調整造瘺管位置，必要時可更換導管，嚴重

12、時可置管負壓吸引。第二十四張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥及處理腹內臟器損傷：多發(fā)生于有下腹部手術史者，故對有此病史者應謹慎，注意穿刺部位與方法，掌握適應證與禁忌證。證實有此并發(fā)癥時應及時手術處理。感染：與留置造瘺管的時間有關長期留置造瘺管1 個月，有報道感染發(fā)生高達90 以上。間斷口服抗生素，多飲水，保持造瘺管的通暢，定期更換造瘺管及沖洗膀胱，避免尿液反流等有助于減少感染的發(fā)生率。結石：長期留置造瘺管及感染是繼發(fā)膀胱結石的主要原因。結石較小，一般附著于造瘺管，可以和造瘺管一起拔除；結石較大者需要手術處理。囑病人多飲水，應用抗生素預防感染，有助于預防結石的發(fā)生。第二十五張，PPT

13、共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月注意事項1術中密切觀察患者，如發(fā)現頭暈、惡心、心悸、脈速等應停止操作，做相應處理。2如患者有腹部手術史，尤其是下腹部有瘢痕，應注意詢問病史及手術情況，避免腹膜或腸管位置較低、存在粘連等情況下，導致穿刺損傷。3. 可在術前進行B超檢查，了解穿刺徑路是否有腸管等，穿刺亦可在B超引導下進行。4嚴格無菌操作，防止感染。5局部麻醉藥一般使用2%利多卡因；如需使用普魯卡因時，術前應皮試。第二十六張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月注意事項6. 事先準備并檢查好穿刺造瘺套管針，建議兩手握針，右手持穿刺針頂端，左手持有尿液深度的部位抵住腹壁，以防突然用力過猛導致失手穿入太深而

14、傷及膀胱底部、三角區(qū)甚至直腸等。7. 引流管粗細應適當，以恰好可通過穿刺套管為宜；可使用氣囊導尿管，穿刺成功后氣囊注水，以發(fā)揮固定作用：牽拉尿管后氣囊貼于膀胱前壁并堵塞膀胱瘺口，避免了造瘺管脫出和尿外滲。8. 應分次間斷緩慢放尿，避免膀胱突然排空導致出血，或使心血管功能不全的患者發(fā)生休克等。9. 導管應連接清潔容器，并定期更換。第二十七張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月注意事項10.注意觀察是否出現腹膜炎癥狀體征，如惡心、嘔吐、腹痛，明顯腹膜刺激征等，必要時進行腹部X線平片、腹腔穿刺等檢查，以排除意外損傷。11.引流不暢或漏尿：首先檢查導管是否是否堵塞，再適當調整導管位置。漏尿嚴重時，置負壓吸引。第二十八張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月注意事項12.應注意引流導管的位置，過深可能刺激膀胱三角區(qū)，過淺則可能使引流管前端位于膀胱外，導致引流不暢。造瘺管或血塊刺激膀