1、山西醫(yī)科大學(xué)汾陽(yáng)學(xué)院教案系部臨床醫(yī)學(xué)系教研室教研室任課教師課程名稱內(nèi)科學(xué)授課班級(jí)班授課時(shí)間200-200學(xué)年第學(xué)期課程名稱中文名稱英文名稱課程說明對(duì)教師的要求教材選用學(xué)主編李家邦人民衛(wèi)生出版社參考書籍與常用網(wǎng)地址參考書籍：1、新編中醫(yī)學(xué)第二版人民衛(wèi)生出版社授課章節(jié)第二章慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病授課對(duì)象臨床醫(yī)學(xué)本科授課時(shí)數(shù)2學(xué)時(shí)授課時(shí)間第四學(xué)年第一學(xué)期授課地點(diǎn)多媒體教室一、掌握慢性支氣管炎的定義、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、防治原則。二、熟悉慢性支氣管炎呼吸功能檢杳主要指標(biāo)及臨床意義。教學(xué)二、了解慢性支氣管炎的病因與發(fā)病機(jī)制、病理改變、預(yù)后。四、掌握阻塞性肺氣腫和慢性阻塞性肺疾病的定義和診斷。目的五

2、、掌握慢阻肺的臨床表現(xiàn)、肺功能、X線、血?dú)鈾z杳、診斷、鑒別診斷、治療。與要六、熟悉慢阻肺穩(wěn)定期病情嚴(yán)重程度評(píng)估及意義、并發(fā)癥。求七、了解慢阻肺的流行病學(xué)情況、病因與發(fā)病機(jī)制、病理改變、病理生理及預(yù)后。教學(xué)重點(diǎn)重點(diǎn)：慢支、肺氣腫及COPD的概念、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療。與難難點(diǎn)：COPD的診斷及穩(wěn)定期病情嚴(yán)重程度評(píng)估。點(diǎn)教學(xué)方法課堂講授法、多媒體演示法、臨床病例討論法、問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)法教具多媒體課件掛圖第一節(jié)慢性支氣管炎、慢支概述二、慢支的病因和發(fā)病機(jī)制：目前尚不完全清楚（一）非感染性因素：吸煙、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)、空氣污染、其他因素均可損傷呼吸道黏膜，為細(xì)菌感染增加條件。（二）感染因素：病毒、

3、支原體、細(xì)菌等感染是慢支發(fā)生、發(fā)展的重要原因之一。三、慢支的病理：病變由內(nèi)到外，由輕到重逐漸加重，最后累及氣道壁及周圍組織,氣道支氣管壁的損傷-修復(fù)過程反復(fù)發(fā)生，進(jìn)而引起支氣管結(jié)構(gòu)重塑，膠原含量增加，瘢痕形成，進(jìn)一步發(fā)展成阻塞性肺氣腫。四、慢支的臨床表現(xiàn)授課提綱（一）癥狀：咳嗽、咳痰、喘息（二）體征：五、實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查（一）X線檢查（二）呼吸功能檢查（三）血液、痰液檢查六、診斷與鑒別診斷七、治療（一）急性加重期治療1控制感染2.鎮(zhèn)咳祛痰3.平喘（二）緩解期治療第二節(jié)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）一、概述（一）慢阻肺及肺氣腫的定義（二）慢阻肺與慢支和肺氣腫的關(guān)系（三）流行病學(xué)情況二、病因和發(fā)

4、病機(jī)制（一）炎癥機(jī)制（二）蛋白酶-抗蛋白酶失衡機(jī)制（三）氧化應(yīng)激機(jī)制（四）其他機(jī)制三、病理改變四、病理生理五、臨床表現(xiàn)（一）癥狀：慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、喘息和胸悶、其他（二）體征：肺氣腫體征六、實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查（一）肺功能檢查（二）胸部影像學(xué)檢查（三）血?dú)饧捌渌麢z查七、診斷、穩(wěn)定期病情嚴(yán)重程度評(píng)估、鑒別診斷（一）診斷依據(jù)（二）穩(wěn)定期病情嚴(yán)重程度評(píng)估癥狀評(píng)估肺功能評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（三）鑒別診斷哮喘其他引起慢性咳嗽、咳痰癥狀的疾病其他引起勞力性氣促的疾病其他原因所致的呼吸氣腔擴(kuò)大八、并發(fā)癥（）慢性呼吸衰竭（二）自發(fā)性氣胸（三）慢性肺源性心臟病九、治療（）穩(wěn)定期治療（二）急性加重期

5、治療十、預(yù)防外語(yǔ)詞匯要求肺氣腫(emphysema)；慢性阻塞性肺疾病(chronicobstruetivepulmonarydisease，COPD)；慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GlobalInitiativeforchronicobstruetivelung-Disease,COPD)。參考書目實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第14版），陳灝珠主編，人民衛(wèi)生出版社，2013年內(nèi)科學(xué)人民衛(wèi)生出版社，第8版，葛均波，徐永健主編內(nèi)科學(xué)人民衛(wèi)生出版社，第7版，陸再英，鐘南山主編GOLD慢性阻塞性肺疾病診斷、治療和預(yù)防的全球策略（2016年更新版）中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）2016年第8卷第7期，龐紅燕，楊汀，王辰。思

6、考題1.COPD臨床表現(xiàn)、肺功能及血?dú)鈾z杳COPD穩(wěn)定期病情嚴(yán)重程度評(píng)估、診斷依據(jù)急性加重期及穩(wěn)定期治療原則講授內(nèi)容注解第一章慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病第一節(jié)慢性支氣管炎、概述慢性支氣管炎(chronicbronchitis)簡(jiǎn)稱慢支，是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，或有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，連續(xù)2年或2年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病。、病因和發(fā)病機(jī)制本病的病因尚不完全清楚，可能是多種環(huán)境因素與機(jī)體自身因素長(zhǎng)期相互作用的結(jié)果。（一）吸煙nrz.irn冃tfftaain丄宀丄八-m-=t=nn,nn-+小曰,kti

7、_f-/aa半、廠匸iurnn,nn-+吸煙為取重要的環(huán)境發(fā)病囚素，吸煙者慢性支氣管炎的患病率比不吸煙者咼內(nèi)因28倍。煙草中的焦油、尼古丁和氫氰酸等化學(xué)物質(zhì)具有多種損傷效應(yīng)，如損機(jī)體自身因素傷氣道上皮細(xì)胞和纖毛運(yùn)動(dòng)，使氣道凈化能力下降；促使支氣管黏液腺和杯狀細(xì)外因胞增生肥大，黏液分泌增多；刺激副交感神經(jīng)而使支氣管平滑肌收縮，氣道阻力感染因素增加；使氧自由基產(chǎn)生增多，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶，破壞肺彈力纖維，誘|非感染因素發(fā)肺氣腫形成等。(二)職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)接觸職業(yè)粉塵及化學(xué)物質(zhì)，如煙霧、變應(yīng)原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等，濃度過咼或時(shí)間過長(zhǎng)時(shí)，均可能促進(jìn)慢性支氣管炎發(fā)病。講授內(nèi)容注解（三）空

8、氣污染大氣中的有害氣體如一氧化硫、一氧化氮、氯氣等可損傷氣道黏膜上皮，使纖毛清除功能下降，黏液分泌增加，為細(xì)菌感染增加條件。（四）感染因素病毒、支原體、細(xì)菌等感染是慢性支氣管炎發(fā)生發(fā)展的重要原因之一。病毒感染以流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒為常見。細(xì)菌感染常繼發(fā)于病毒感染，常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌等。這些感染因素同樣造成氣管、支氣管黏膜的損傷和慢性炎癥。（五）其他因素免疫功能紊亂、氣道高反應(yīng)性、年齡增大等機(jī)體因素和氣候等環(huán)境因素均與慢性支氣管炎的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。如老年人腎上腺皮質(zhì)功能減退，細(xì)胞免疫功能下降，溶菌酶活性降低，從而容易造成呼吸道的反復(fù)感染

9、。寒冷空氣可以刺激腺體增加黏液分泌，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，黏膜血管收縮，局部血循環(huán)障礙，有利于繼發(fā)感染。三、病理支氣管上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落，后期出現(xiàn)鱗狀上皮化生，纖毛變短、粘連、倒伏、脫失；各級(jí)支氣管壁均有多種炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，以中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞為主，急性發(fā)作期可見到大量中性粒細(xì)胞，嚴(yán)重者為化膿性炎癥，黏膜充血、水腫；杯狀細(xì)胞和黏液腺肥大和增生、分泌旺盛，大量黏液潴留；病情繼續(xù)發(fā)展，炎癥由支氣管壁向其周圍組織擴(kuò)散，黏膜下層平滑肌束可斷裂萎縮，黏膜下和由內(nèi)到外逐層受累，最后可累及整個(gè)氣道壁及周圍組織講授內(nèi)容注解支氣管周圍纖維組織增生；支氣管壁的損傷-修復(fù)過程反復(fù)發(fā)生，進(jìn)而引起支氣管結(jié)構(gòu)重塑，膠原含量

10、增加，瘢痕形成；進(jìn)一步發(fā)展成阻塞性肺氣腫時(shí)見肺泡腔擴(kuò)大，肺泡彈性纖維斷裂。二、臨床表現(xiàn)（）癥狀緩慢起病，病程長(zhǎng)，反復(fù)急性發(fā)作而病情加重。主要癥狀為咳嗽、咳痰，或伴有喘息。急性加重系指咳嗽、咳痰、喘息等癥狀突然加重。急性加重的主要原因是呼吸道感染，病原體可以是病毒、細(xì)菌、支原體和衣原體等。1咳嗽冬春季重，夏季減輕，一般晨間咳嗽為主，睡眠時(shí)有陣咳或排痰。2咳痰一般為白色黏液和漿液泡沫性，偶可帶血。清晨排痰較多，起床后或體位變動(dòng)可刺激排痰。3喘息或氣急喘息明顯者常稱為喘息性支氣管炎，部分可能伴發(fā)支氣管哮喘。若伴肺氣腫時(shí)可表現(xiàn)為勞動(dòng)或活動(dòng)后氣急。（二）體征早期多無(wú)異常體征。急性發(fā)作期可在背部或雙肺底聽

11、到干、濕啰音，咳嗽后可減少或消失。如伴發(fā)哮喘可聞及廣泛哮鳴音并伴呼氣期延長(zhǎng)。（二）實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢査1.X線檢杳早期可無(wú)異常。反復(fù)發(fā)作者表現(xiàn)為肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影，以雙下肺野明顯。2呼吸功能檢杳早期無(wú)異常。如有小氣道阻塞時(shí)，最大呼氣流速-容量曲線在75%和50%肺容量時(shí)流量明顯降低。當(dāng)使用支氣管擴(kuò)張劑后第一秒用力呼氣容咳、痰、喘三大主癥，講授內(nèi)容注解積（FEV占用力肺活量（FVC）的比值（FEV/FVC）0.70提示已發(fā)展為慢性阻塞11性肺疾病。血液檢杳細(xì)菌感染時(shí)偶可出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)和（或）中性粒細(xì)胞增咼。痰液檢杳可培養(yǎng)出致病菌。涂片可發(fā)現(xiàn)革蘭陽(yáng)性菌或革蘭陰性菌，或大量

12、破壞的白細(xì)胞和杯狀細(xì)胞。四、診斷與鑒別診斷依據(jù)咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或2年以上，并排除其他可以引起類似癥狀的慢性疾病。1.支氣管哮喘部分哮喘患者以刺激性咳嗽為特征，灰塵、油煙、冷空氣等容易誘發(fā)咳嗽，常有家庭或個(gè)人過敏疾病史。對(duì)抗生素治療無(wú)效，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。2嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎臨床癥狀類似，X線檢杳無(wú)明顯改變或肺紋理增加，支氣管激發(fā)試驗(yàn)多陰性，臨床上容易誤診。誘導(dǎo)痰檢杳嗜酸粒細(xì)胞比例增加（3%）可以診斷。肺結(jié)核常有發(fā)熱、之力、盜汗及消瘦等癥狀。痰液查找抗酸桿菌及胸部X線檢杳可以鑒別。支氣管肺癌多數(shù)有數(shù)年吸煙史，頑固性刺激性咳嗽或過去有咳嗽史，近期咳嗽性質(zhì)發(fā)生

13、改變，常有痰中帶血。有時(shí)表現(xiàn)為反復(fù)同一部位的阻塞性肺炎，經(jīng)抗生素治療未能完全消退。痰脫落細(xì)胞學(xué)、胸部CT及纖維支氣管鏡等檢杳可明確診斷。特發(fā)性肺纖維化臨床經(jīng)過多緩慢，開始僅有咳嗽、咳痰，偶有氣短。仔細(xì)講授內(nèi)容注解聽診在胸部下后側(cè)可聞爆裂音（Velcro啰音）。血?dú)夥治鍪緞?dòng)脈血氧分壓降低，而一氧化碳分壓可不升高。高分辨螺旋CT檢杳有助診斷。支氣管擴(kuò)張典型者表現(xiàn)為反復(fù)大量咯膿痰或反復(fù)咯血。X線胸部拍片常見肺野紋理粗亂或呈卷發(fā)狀。高分辨螺旋CT檢杳可確定診斷。其他引起慢性咳嗽的疾病慢性咽炎、鼻后滴漏綜合征、胃食管反流、某些心血管疾?。ㄈ缍獍戟M窄）等均有其各自的特點(diǎn)。五、治療（）急性加重期的治療1控

14、制感染多依據(jù)患者所在地常見病原菌經(jīng)驗(yàn)性地選用抗生素，一般口服，病情嚴(yán)重時(shí)靜脈給藥。如左氧氟沙星0.4g,每日1次；羅紅霉素0.3g，每日2次；阿莫西林24g/d，分24次口服；頭孢呋辛d,分2次口服；復(fù)方磺胺甲嗯唑（SMZ-co），每次2片，每日2次。如果能培養(yǎng)出致病菌，可按藥敏試驗(yàn)選用抗生素。2鎮(zhèn)咳祛痰可試用復(fù)方甘草合劑10ml，每日3次；或復(fù)方氯化銨合劑10ml，每日3次；或溴己新816mg，每日3次；或鹽酸氨溴索30mg，每日3次；或桃金娘油0.3g，每日3次。干咳為主者可用鎮(zhèn)咳藥物，如右美沙芬或其合劑等。3.平喘有氣喘者可加用支氣管擴(kuò)張劑，如氨茶堿，每日3次，或用茶堿控釋齊|J；或b2

15、受體激動(dòng)劑吸入。（二）緩解期治療1.戒煙，避免吸入有害氣體和其他有害顆粒。感染是最常見的誘因，控制感染至關(guān)重要講授內(nèi)容注解增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒。反復(fù)呼吸道感染者可試用免疫調(diào)節(jié)劑或中醫(yī)中藥，如流感疫苗、肺炎疫苗、卡介菌多糖核酸、胸腺肽等，部分患者或可見效。六、預(yù)后部分患者可控制，不影響工作、學(xué)習(xí)；部分患者可發(fā)展成慢性阻塞性肺疾病甚至肺心病。第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病一、概述慢性阻塞性肺疾病(chronicobstruetivepulmonarydisease，COPD)簡(jiǎn)稱慢阻肺，是以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常

16、慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。肺功能檢杳對(duì)確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管擴(kuò)張劑后，第一秒用力呼氣容積(FEV/用力肺活量(FVC)(FEV/FVC)表明存在持續(xù)氣流受限。11慢阻肺與慢性支氣管炎和肺氣腫(emphysema)有密切關(guān)系。如本章第一所述，慢性支氣管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3個(gè)月以上并連續(xù)2年者。肺氣腫則指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞，而無(wú)明顯的肺纖維化。當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢杳出現(xiàn)持續(xù)氣流受限時(shí)，則能診斷為慢阻肺；如患者只有慢性支氣管炎和(或)肺氣腫，而無(wú)持續(xù)氣流受限，則不能診斷為慢阻肺。一些已知病

17、因或具有特征病理表現(xiàn)的疾病也可導(dǎo)致持續(xù)氣流受限,如支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核纖維化病變、嚴(yán)重的間質(zhì)性肺疾病、彌漫性泛細(xì)支氣管炎以及閉塞性細(xì)支氣管炎等，但均不屬于慢阻肺。慢阻肺是呼吸系統(tǒng)疾病中的吊見病和多發(fā)病，患病率和病夕匕率均居咼不卜。肺功能檢杳是診斷COPD必須條件講授內(nèi)容注解1992年在我國(guó)北部和中部地區(qū)對(duì)102230名農(nóng)村成年人進(jìn)行了調(diào)杳，慢阻肺的患病率為3%。近年來(lái)對(duì)我國(guó)7個(gè)地區(qū)20245名成年人進(jìn)行調(diào)杳，慢阻肺的患病率占40歲以上人群的8.2%。因肺功能進(jìn)行性減退，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)力和生活質(zhì)量。慢阻肺造成巨大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，根據(jù)世界銀行/世界衛(wèi)生組織發(fā)表的研究，預(yù)計(jì)至2020年時(shí)慢阻肺

18、將占世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位。二、病因本病的病因與慢性支氣管炎相似，可能是多種環(huán)境因素與機(jī)體自身因素長(zhǎng)期相互作用的結(jié)果。具體見本章第一節(jié)。三、發(fā)病機(jī)制（一）炎癥機(jī)制氣道、肺實(shí)質(zhì)及肺血管的慢性炎癥是慢阻肺的特征性改變，中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞均參與了慢阻肺的發(fā)病過程。中性粒細(xì)胞的活化和聚集是慢阻肺炎癥過程的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，通過釋放中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶等多種生物活性物質(zhì)引起慢性黏液高分泌狀態(tài)并破壞肺實(shí)質(zhì)。（二）蛋白酶-抗蛋白酶失衡機(jī)制蛋白水解酶對(duì)組織有損傷、破壞作用；抗蛋白酶對(duì)彈性蛋白酶等多種蛋白酶具有抑制功能，其中ai抗胰蛋白酶（ai-AT）是活性最強(qiáng)的一種。蛋白酶增多或抗蛋白酶

19、不足均可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞，產(chǎn)生肺氣腫。吸入有害氣體和有害物質(zhì)可以導(dǎo)致蛋白酶產(chǎn)生增多或活性增強(qiáng)，而抗蛋白酶產(chǎn)生減少或滅活加快；同時(shí)氧化應(yīng)激、吸煙等危險(xiǎn)因素也可以降低抗蛋白酶的活性。先天性ai-抗胰蛋白酶缺乏多見北歐血統(tǒng)的個(gè)體，我國(guó)尚未見正式報(bào)道。講授內(nèi)容注解（三）氧化應(yīng)激機(jī)制許多研究表明慢阻肺患者的氧化應(yīng)激增加。氧化物主要有超氧陰離子、羥根、次氯酸、H0和一氧化氮等。氧化物可直接作用并破壞許多生化大分子如蛋22白質(zhì)、脂質(zhì)和核酸等，導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙或細(xì)胞死亡，還可以破壞細(xì)胞外基質(zhì)；引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡；促進(jìn)炎癥反應(yīng)，如激活轉(zhuǎn)錄因子NF-kB,參與多種炎癥介質(zhì)的轉(zhuǎn)錄口IL-8、TNF-cx以及誘

20、導(dǎo)型一氧化氮合酶（NOS）和環(huán)氧化物酶等的轉(zhuǎn)錄。（四）其他機(jī)制如自主神經(jīng)功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良、氣溫變化等都有可能參與慢阻肺的發(fā)生、發(fā)展。上述炎癥機(jī)制、蛋白酶-抗蛋白酶失衡機(jī)制、氧化應(yīng)激機(jī)制以及自主神經(jīng)功能失調(diào)等共同作用，產(chǎn)生兩種重要病變：第一，小氣道病變，包括小氣道炎癥、小氣道纖維組織形成、小氣道管腔黏液栓等，使小氣道阻力明顯升高。第二，肺氣腫病變，使肺泡對(duì)小氣道的止常牽拉力減小，小氣道較易塌陷；同時(shí)，肺氣腫使肺泡彈性回縮力明顯減低。這種小氣道病變與肺氣腫病變共同作用，造成慢阻肺特征性的持續(xù)氣流受限。引起所屬終末肺組織，即肺泡管、肺泡囊及肺泡的擴(kuò)張，其特點(diǎn)是氣腫囊腔較小，遍肺小葉內(nèi)。有時(shí)兩型同時(shí)

21、存在一個(gè)肺內(nèi)稱混合型肺氣腫，多在小葉中央型基礎(chǔ)上，并發(fā)小葉周邊區(qū)肺組織膨脹。講授內(nèi)容注解（一）肺氣腫的病理改變?nèi)庋塾^肺過度膨脹，彈性減退。外觀灰白或蒼白，表明可見多個(gè)大皰。鏡下觀肺泡壁變薄，肺泡腔擴(kuò)大、破裂或形成大皰，血液供應(yīng)減少，彈性纖維網(wǎng)破壞。病理分型按累及肺小葉的部位，可將阻塞性肺氣腫分為小葉中央型（見下圖1）、全小葉型（見下圖2）及介于兩者之間的混合型三類，其中以小葉中央型為多見。小葉中央型是由于終末細(xì)支氣管或一級(jí)呼吸性細(xì)支氣管炎癥導(dǎo)致管腔狹窄，其遠(yuǎn)端的二級(jí)呼吸性細(xì)支氣管呈囊狀擴(kuò)張，其特點(diǎn)是囊狀擴(kuò)張的呼吸性細(xì)支氣管位于二級(jí)小葉的中央?yún)^(qū)。全小葉型是呼吸性細(xì)支氣管狹窄，引起所屬終末肺組織，

22、即肺泡管、肺泡囊及肺泡的擴(kuò)張，其特點(diǎn)是氣腫囊腔較小，遍布于肺小葉內(nèi)。有時(shí)兩型同時(shí)存在肺內(nèi)稱混合型肺氣腫，多在小葉中央型基礎(chǔ)上，并發(fā)小葉周邊區(qū)肺組織膨脹。圖1嚴(yán)講授內(nèi)容注解|肺圖2五、病理生理慢阻肺特征性的病理生理變化是持續(xù)氣流受限致肺通氣功能障礙。隨著病情的發(fā)展，肺組織彈性日益減退，肺泡持續(xù)擴(kuò)大，回縮障礙，則殘氣量及殘氣量占肺總量的百分比增加。肺氣腫加重導(dǎo)致大量肺泡周圍的毛細(xì)血管受膨脹肺泡的擠壓而退化，致使肺毛細(xì)血管大量減少，肺泡間的血流量減少，此時(shí)肺泡雖有通氣，但肺泡壁無(wú)血液灌流，導(dǎo)致無(wú)效腔樣氣量增大；也有部分肺區(qū)雖有血液灌流，但肺泡通氣不良，不能參與氣體交換，導(dǎo)致功能性分流增加，從而產(chǎn)生通

23、氣與血流比例失調(diào)。同時(shí)，肺泡及毛細(xì)血管大量喪失，彌散面積減少。通氣與血流比例失調(diào)與彌散障礙共同作用，導(dǎo)致?lián)Q氣功能發(fā)生障礙。通氣和換氣功能障礙可引起缺氧和一氧化碳潴留，發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸功能衰竭。講授內(nèi)容注解六、臨床表現(xiàn)()癥狀起病緩慢，病程較長(zhǎng)。主要癥狀包括：1慢性咳嗽隨病程發(fā)展可終身不愈。常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。2咳痰一般為白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。3.氣短或呼吸困難早期在較劇烈活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日常活動(dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短，是慢阻肺的標(biāo)志性癥狀。4喘息和胸悶部分患者特別是重度患者或

24、急性加重時(shí)出現(xiàn)喘息。5.其他晚期患者有體重下降，食欲減退等。(二)體征早期體征可無(wú)異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征：1視診胸廓刖后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等。2.觸診雙側(cè)語(yǔ)顫減弱。3叩診肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。4聽診兩肺呼吸音減弱，呼氣期延長(zhǎng)，部分患者可聞及濕性啰音和(或)干性啰音。七、實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢杳(一)肺功能檢杳是判斷持續(xù)氣流受限的主要客觀指標(biāo)。使用支氣管擴(kuò)張劑FEV/FVC可確定為持續(xù)氣流受限。肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)和殘氣量(RV)增高，肺活量(VC)減低，表明肺過度充氣。

25、特征性癥狀：在咳嗽、咳痰的基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難肺氣腫征講授內(nèi)容注解（二）胸部X線檢杳慢阻肺早期胸片可無(wú)異常變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變。X線胸片改變對(duì)慢阻肺診斷特異性不高，但對(duì)于與其他肺疾病的鑒別具有非常重要的價(jià)值。對(duì)于明確自發(fā)性氣胸、肺炎等常見并發(fā)癥也十分有用。（三）胸部CT檢査CT檢杳可見慢阻肺小氣道病變的表現(xiàn)、肺氣腫的表現(xiàn)以及并發(fā)癥的表現(xiàn)，但其主要臨床意義在于排除其他具有相似癥狀的呼吸系統(tǒng)疾病。（四）血?dú)鈾z査對(duì)確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價(jià)值。（五）其他慢阻肺合并細(xì)菌感染時(shí)，外周血白細(xì)胞增咼，核左移。

26、痰培養(yǎng)可能杳出病原菌。八、診斷與穩(wěn)定期病情嚴(yán)重程度評(píng)估主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢杳等，并排除可以引起類似癥狀和肺功能改變的其他疾病，綜合分析確定。肺功能檢杳見持續(xù)氣流受限是慢阻肺診斷的必備條件，吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV/FVC0.70為確定存在持續(xù)氣流受限的界限。目前多主張對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺采用綜合指標(biāo)體系進(jìn)行病情嚴(yán)重程度評(píng)估。1.癥狀評(píng)估可采用改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難問卷（mMRC問卷）進(jìn)行評(píng)估（如下表1）表1講授內(nèi)容注解1肺功能評(píng)估可使用GOLD分級(jí)：慢阻肺患者吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV/FVC0.70；再依據(jù)其FEV下降程度進(jìn)行氣流受限的嚴(yán)重程度分級(jí)（見下表2）

27、。表2講授內(nèi)容注解3.急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估上一年發(fā)生2次或以上急性加重或FEV_%cpred50%,均提示今后急性加重的風(fēng)險(xiǎn)增加。依據(jù)上述癥狀、肺功能改變和急性加重風(fēng)險(xiǎn)等，即可對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺患者的病情嚴(yán)重程度做出綜合性評(píng)估，并依據(jù)該評(píng)估結(jié)果選擇穩(wěn)定期的主要治療藥物（如卜表3）。表3講授內(nèi)容注解在對(duì)慢阻肺患者進(jìn)行病情嚴(yán)重程度的綜合評(píng)估時(shí)，還應(yīng)注意慢阻肺患者的各種全身合并疾病，如心血管疾病、骨質(zhì)疏松、焦慮和抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征和糖尿病等，治療時(shí)應(yīng)予兼顧。九、鑒別診斷（一）哮喘慢阻肺多為中年發(fā)病，癥狀緩慢進(jìn)展，多有長(zhǎng)期吸煙史。哮喘多為早年（如兒童期）發(fā)病，每日癥狀變化快，夜間和清晨癥狀明顯，也可

28、有過敏史、鼻炎和（或）濕疹，可有哮喘家族史。大多數(shù)哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性，合理使用吸入糖皮質(zhì)激素等藥物常能有效控制病情，是其與慢阻肺相鑒別的一個(gè)關(guān)鍵特征。但是，部分哮喘患者隨著病程延長(zhǎng)，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減小，此時(shí)臨床很難與慢阻肺相鑒別。慢阻肺和哮喘亦可同時(shí)存在于同一位患者。（二）其他引起慢性咳嗽、咳痰癥狀的疾病如支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌、特發(fā)性肺纖維化等，具體見本章第一節(jié)。（三）其他引起勞力性氣促的疾病如冠心病、高血壓性心臟病、心臟瓣膜疾病等。具體見第三篇。（四）其他原因所致的呼吸氣腔擴(kuò)大肺氣腫是一病理診斷名詞。呼吸氣腔均勻規(guī)則擴(kuò)大而不伴有肺泡壁的破

29、壞時(shí)，雖不符合肺氣腫的嚴(yán)格定義，但臨床上也常習(xí)慣稱為肺氣腫，如代償性肺氣腫、老年性肺氣腫。臨床表現(xiàn)可以出現(xiàn)勞力性呼吸困難和肺氣腫體征。需綜合分析臨床資料以進(jìn)行鑒別。講授內(nèi)容注解十、并發(fā)癥()慢性呼吸衰竭常在慢阻肺急性加重時(shí)發(fā)生，其癥狀明顯加重，發(fā)生低氧血癥和(或)高碳酸血癥，出現(xiàn)缺氧和一氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。自發(fā)性氣胸如有突然加重的呼吸困難，并伴有明顯發(fā)紺，患側(cè)肺部叩診為鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，應(yīng)考慮并發(fā)自發(fā)性氣胸，通過X線檢杳可以確診。慢性肺源性心臟病由于慢阻肺肺臟病變引起肺血管床減少及缺氧致肺動(dòng)脈收縮、血管重塑，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚擴(kuò)大，最終發(fā)生右心功能不全。十-、治療()穩(wěn)定期

30、治療教育和勸導(dǎo)患者戒煙；因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染環(huán)境。支氣管擴(kuò)張劑是現(xiàn)有控制癥狀的主要措施，可依據(jù)患者病情嚴(yán)重程度參照表表3選用。(1)B2腎上腺素受體激動(dòng)劑：短效制劑如沙丁胺醇(salbutamol)氣霧劑，母次100200|ig(12噴)，定量吸入，療效持續(xù)45小時(shí)，每24小時(shí)不超過812噴。特布他林(terbutaline)氣霧劑亦有同樣作用。長(zhǎng)效為腎上腺素受體激動(dòng)劑有沙美特羅(salmeterol)、福莫特羅(formot-erol)等，每日僅需吸入2次。講授內(nèi)容注解(2)抗膽堿能藥：短效制劑如異丙托溴銨(ipratropium)氣霧劑，定量吸入，起效較沙丁胺醇慢

31、，持續(xù)68小時(shí)，每次4080|ig,每天34次。長(zhǎng)效抗膽堿能藥有噻托漠銨(tiotropiumbro-mide)，選擇性作用于M、M受體，每次13吸入18|ig，每天一次。(3)茶堿類藥：茶堿緩釋或控釋片，每12小時(shí)1次；氨茶堿，0.lg,每日3次。糖皮質(zhì)激素對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者(C組和D組患者)，有研究顯示長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效(為腎上腺素受體激動(dòng)劑的聯(lián)合制劑可增加運(yùn)動(dòng)耐量、減少急性加重發(fā)作頻率、提高生活質(zhì)量。目前常用劑型有沙美特羅加氟替卡松(舒利迭)、福莫特羅加布地奈德(信必可)。祛痰藥對(duì)痰不易咳出者可應(yīng)用。常用藥物有鹽酸氨溴索，30mg，每日3次，N-乙酰半胱氨酸，每日3次，或羧甲司坦，每日3次。長(zhǎng)期家庭氧療(LT0T)對(duì)慢阻肺并發(fā)慢性呼吸衰竭者可提高生活質(zhì)量和生存率。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力和精神狀態(tài)均會(huì)產(chǎn)生有益的影響。使用LT0T的指征為：Pa055mmHg或Sa088%，有或沒有咼碳酸血癥。Pa05560mmHg,222或Sa0289%,并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭所致水腫或紅細(xì)胞增多癥(血細(xì)胞比容。般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為min,吸氧時(shí)間1015h/d。目的是使患者在靜