1、冠心病患者合并高血糖診治中國專家共識湘雅二醫(yī)院內分泌科鄧小戈 教授第一頁，共五十四頁。內 容冠心病合并高血糖的現(xiàn)狀及診治原那么高血糖的診斷標準、危害及治療第二頁，共五十四頁。冠心病合并高血糖現(xiàn)狀與診治原那么第三頁，共五十四頁。冠心病合并高血糖的流行病學冠心病合并高血糖的診治原那么主要內容第四頁，共五十四頁。高血糖與心血管疾病關系密切2型糖尿病是冠心病的等危癥芬蘭EastWest研究冠心病患者高發(fā)高血糖Navigator研究GAMI研究歐洲心臟調查Euro Heart Survey中國心臟調查China Heart Survey )第五頁，共五十四頁。糖尿病-,心肌梗死- 冠心病累積生存率20年

2、15年10年501.00.80.60.40.20.0糖尿病+,心肌梗死 + 糖尿病+,心肌梗死-糖尿病-,心肌梗死+年2型糖尿病是冠心病的等危癥Laakso M et al. Diabetes Care. 2005, 28:29012907EAST-WEST研究：18年隨訪結果第六頁，共五十四頁。Navigator研究：高血糖者約占總人數(shù)的2/3在43,509 例心血管高危人群中進行OGTT檢測：合并高血糖糖尿病前期和糖尿病的人群約占總人數(shù)的“2/362.5%亞組分析說明：下述疾病狀態(tài)中高血糖約占合并任一心血管疾病合并急性冠脈綜合征史接受過冠狀動脈血管重建治療合并周圍血管疾病史因周圍血管疾病接

3、受血管重建治療或截肢合并卒中病史僅合并心血管危險因素的患者中Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005 2/3第七頁，共五十四頁。GAMI研究結論2002年發(fā)表的GAMI研究首次證實，急性心肌梗死患者中大約2/3同樣存在高血糖在GAMI研究中，急性心肌梗死患者分別在出院時、出院3個月和12個月時接受OGTT檢測，高血糖人群的比例分別占總人數(shù)的67、66和65急性心肌梗死時診斷的高血糖，有近2/3相當比例是由于代謝紊亂引起的慢性高血糖，而不是由于應

4、激狀態(tài)引起的一過性高血糖 第八頁，共五十四頁。25個國家110個中心n=4961中心類型： 47% 醫(yī)院心內科病 45% 以門診部為根底的醫(yī)院 8% 門診部每中心觀察2-6周2003年2月到2004年1月Bartnik et al. Europ Heart J. 2004;25:1880歐洲心臟調查Euro Heart Survey第九頁，共五十四頁。歐洲心臟調查結論高達 2 / 3 的冠心病患者合并高血糖冠心病患者是糖尿病的高危人群Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090.第十頁，共五十四頁。中國心臟調查中國7城市52家醫(yī)院2005年6月1日8

5、月31日冠心病患者3513人穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死急性冠脈綜合征中國心臟調查組. 中華內分泌和代謝 2006;22:719.第十一頁，共五十四頁。已知糖尿病新診斷糖尿?。ń?jīng)空腹血糖診斷）新診斷糖尿病 （經(jīng)空腹血糖診斷）773接受OGTT檢查420已知糖尿病411,234急診入院2,279擇期入院3,513入組3,687篩選733561,490接受OGTT檢查入組人群Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.第十二頁，共五十四頁。中國心臟調查結論：OGTT對診斷冠心病患者血糖異常十分重要在冠心病患者中：53%合并糖尿病

6、， 24%屬于糖尿病前期 僅檢測空腹血糖，新診斷的糖尿病和糖尿病前期人群中80%被漏診Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.第十三頁，共五十四頁。中國心臟調查結果的意義與西方研究結果一致的是： 多數(shù)冠心病患者合并高血糖 冠心病患者合并的高血糖存在大量漏診 既往單純檢測FPG空腹血糖，大多數(shù)高血糖個體漏診與西方研究結果不一致的是：中國冠心病人群的高血糖比例更高中國患者負荷后高血糖的比例更高第十四頁，共五十四頁。冠心病合并高血糖的流行病學冠心病合并高血糖的診治原那么主要內容第十五頁，共五十四頁。冠心病患者合并高血糖診治中

7、國專家共識診療流程圖冠心病CAD已診斷糖尿病DM 未診斷糖尿病DM每個月至少檢測一次：空腹血糖與餐后2小時血糖每三個月檢測一次：HbA1c急性冠脈綜合征入院后病情穩(wěn)定時，常規(guī)行OGTT檢測出院三個月后，病情穩(wěn)定時，復查OGTT有DM病癥：一次測空腹血糖7.0mmol/L，可確診為DM無DM病癥：兩次測空腹血糖7.0mmol/L，可確診為DM空腹血糖7.0mmol/L，常規(guī)行OGTT檢測血糖異常血糖目標：6.1mmol/L靜脈應用胰島素咨詢內分泌科IFG：生活方式干預IGT：生活方式干預， 也可藥物干預， 如拜唐蘋，必要 時內分泌科會診血糖正常半年查一次OGTT穩(wěn)定型冠心病新診斷DM：內分泌科會

8、診第十六頁，共五十四頁。ESC/EASD新指南診療流程圖冠心病CAD與糖尿病DM主要診斷DM CAD主要診斷CAD DMCAD未明確ECG、心臟超聲、運動試驗CAD明確ECG、心臟超聲、運動試驗如為陽性結果應咨詢心內科DM未明確OGTT血糖和血脂HbA1c假設有心肌梗死或急性冠脈綜合征，應力求將血糖控制至正常水平DM明確篩查腎病假設血糖控制不佳HbA1c6.5%應咨詢糖尿病科正常隨訪異常咨詢心內科抗缺血治療無創(chuàng)性或有創(chuàng)性治療新診斷DM或IGT代謝綜合征咨詢內分泌科正常隨訪第十七頁，共五十四頁。牢記共識三個常規(guī)，盡早發(fā)現(xiàn)冠心病合并高血糖人群常規(guī)檢測空腹血糖當空腹血糖7mmol/L，常規(guī)檢測OGT

9、T能看出糖尿病者，常規(guī)檢測餐后2小時血糖第十八頁，共五十四頁。高血糖的診斷標準、危害與治療第十九頁，共五十四頁。主要內容血糖異常的診斷標準血糖異常的心血管危害冠心病合并高血糖的治療第二十頁，共五十四頁。Shaw JE, et al. Diabetologia 42:1050,1999Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998Genuth S ,et al. Diabetes Care. 2003;26(11):3160-7. 高血糖的診斷標準FPG

10、 (mmol/L)OGTT 2小時血糖 (mmol/L)7.07.8 11.1Combined Hyperglycemia6.15.6IFH-Isolated Fasting HyperglycemiaCHI-IFG Isolated Impaired Fasting GlucoseIFG+IGTIPHIsolated Post-ChallengeHyper-glycemiaI-IGTIsolated Impaired GlucoseToleranceNGT（血糖正常）第二十一頁，共五十四頁。簡單描述高血糖狀態(tài)糖尿病前期：5.6、7.8空腹血糖(FPG)：5.6mmol/L負荷后血糖(2hPG

11、)：7.8 mmol/L 糖尿?。?11= 18空腹血糖(FPG)：7 mmol/L負荷后血糖(2hPG)：11.1 mmol/L不同血糖單位之間的換算：mmol/L X 18 = mg/dl第二十二頁，共五十四頁。主要內容血糖異常的診斷標準血糖異常的心血管危害冠心病合并高血糖的預后第二十三頁，共五十四頁。心血管死亡率與餐后高血糖具有線性正相關關系Tuomilehto J. Unpublished data from DECODE4321043210患者人數(shù) (x1,000)0246810121416OGTT 2-hour 血糖 (mmol/L)相對危險DECODE研究第二十四頁，共五十四頁。

12、真正預測心血管死亡風險的是餐后血糖(The DECODE Study Group. Diabetes Care. 2003;26:688-696.風 險 比2hPGFPG以能看出糖尿病為參照，F(xiàn)PG和2hPG不同濃度區(qū)間心血管疾病死亡率危險比DECODE研究 第二十五頁，共五十四頁。Nakagami T, et al. Diabetologia 2004;47:38594. (n=6,817)DECODA研究 空腹血糖 (mmol/L)經(jīng)2小時血糖校正2小時血糖(mmol/L)經(jīng)空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡心血管死亡6.16.16.97.07.87.811.

13、011.1p=0.81p=0.83p0.001p7.0 10.0 HbA1c(%)7.5血壓(mmHg)130/80 140/90140 /90BMI(kg/m2)男性女性25 24 27 26 2726TC(mmol/L)1.11.10.90.9TG(mmol/L)1.52.22.2LDL-C(mmol/L)4.0中國糖尿病防治指南第二十九頁，共五十四頁。主要內容血糖異常的診斷標準血糖異常的心血管危害冠心病合并高血糖的治療第三十頁，共五十四頁。胰島素抵抗代謝改變在心血管疾病發(fā)生之前，應及早發(fā)現(xiàn)并處理高血糖，全面控制心血管危險因素，防治CVD！關注血糖心血管科醫(yī)師義不容辭的使命121Gestr

14、teGlukose-toleranz正常2345679101 1 Kardiovaskulres RisikoIGT心血管風險血糖(mmol/L)糖尿病82hPGFPG第三十一頁，共五十四頁。適合中國人的糖尿病治療第三十二頁，共五十四頁。健康教育藥物治療糖尿病監(jiān)測運動鍛煉飲食療法糖尿病治療的五大要素第三十三頁，共五十四頁。生活方式干預Eat foods low in fat & calories.If overweight,lose weight. Physical activityStop smoking!Limit alcohol to 1-2 drinks per day.第三十四頁，共

15、五十四頁。自我血糖監(jiān)測SMBG，Self Monitoring Blood Glucose)監(jiān)測工具反映血糖的即時變化治療工具促使患者及時調整飲食、運動療法及口服藥或胰島素劑量教育工具讓患者直觀感受到飲食、運動、藥物治療對血糖的影響第三十五頁，共五十四頁。自我血糖監(jiān)測頻率建議每日屢次注射胰島素或胰島素泵治療的患者，每日檢測34次血糖未達標或頻發(fā)低血糖者應監(jiān)測更屢次數(shù)，包括餐前、餐后血糖。必要時監(jiān)測夜間23點時血糖口服藥，每日1次胰島素注射或口服藥+每日1次胰島素治療未達標者，每日檢測2次第三十六頁，共五十四頁。自我血糖監(jiān)測頻率建議口服藥治療或每日1次胰島素注射血糖達標者，每日1次，每周1次血糖

16、譜目的是指導營養(yǎng)和運動治療，檢測餐后高血糖或預防低血糖口服藥+每日1次胰島素治療血糖達標者，每日1次，每周1次血糖譜目的同上非藥物治療者，每周1次血糖譜目的是指導飲食和運動治療，如果血糖持續(xù)高于目標值需開始藥物治療第三十七頁，共五十四頁。藥物干預心內科醫(yī)生應選擇什么樣的降糖藥？有效降低血糖，尤其是餐后血糖平安降糖不發(fā)生低血糖無心血管禁忌心血管收益第三十八頁，共五十四頁。多糖在腸道內的消化分解-淀粉酶雙糖酶-葡萄糖苷酶葡萄糖擴散毛細血管微循環(huán)系統(tǒng)微絨毛粘膜細胞第三十九頁，共五十四頁。餐后高血糖的形成食物中的絕大局部碳水化合物，如淀粉為復合糖，淀粉先后經(jīng)唾液及胰液-淀粉酶的作用分解為寡糖寡糖在小腸

17、上皮細胞刷狀緣處被-糖苷酶分解為葡萄糖，之后被吸收，這時便導致了餐后的血糖頂峰糖尿病患者餐后早期時相的胰島素分泌缺陷，不能有效地抑制此時肝糖原輸出，造成餐后血糖頂峰更為顯著第四十頁，共五十四頁。阿卡波糖延緩碳水化合物的吸收第四十一頁，共五十四頁。阿卡波糖抑制糖的分解、延緩糖的吸收競爭性抑制糖苷酶減緩葡萄糖吸收入血餐后血糖峰值降低第四十二頁，共五十四頁。阿卡波糖延緩碳水化合物的吸收3210消化/吸收加用拜唐蘋后 未用拜唐蘋十二指腸30cm空 腸120cm回 腸130cmClisold S. Drugs 1988;35:214-243Ruppin H et al. Gastroenterology

18、 1988;95:93-99第四十三頁，共五十四頁。阿卡波糖的藥代動力學特點對肝、腎影響小，無全身嚴重不良反響發(fā)生口服拜唐蘋后，僅12經(jīng)腸道吸收入血輕、中度肝、腎損傷的患者無需調整劑量與其他藥物的相互作用較少第四十四頁，共五十四頁。91% p=0.0226心肌梗死34% p=0.0059高血壓49% p=0.0326任一心血管事件Chiasson JL et al. JAMA. 2003 ，290:486-94. 拜唐蘋降低IGT人群心血管風險 STOP-NIDDM研究第四十五頁，共五十四頁。Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1):10-6.

19、 706050403020100發(fā)病危險 (%)心肌梗死任一心血管事件- 35%- 64%P=0.012P=0.0061拜唐蘋降低糖尿病患者心血管風險MeRIA7研究第四十六頁，共五十四頁。拜唐蘋的平安性單藥治療幾乎沒有低血糖的風險不被機體吸收，平安性好與磺脲類藥物、-受體阻滯劑、ACE抑制劑之間無相互作用主要的不良事件為輕到中度的胃腸道副反響小劑量起始給藥，逐漸加量可減輕胃腸道副作用 1. Mertes G. Diabetes Res Clin Pract 2001;52:193204. 2. Holman RR, et al. Diabetes Care 1999;22:29064. 3.

20、 Segal P, et al. Clin Drug Invest 2005;25:58995. 4. Lebovitz HE. Diabetes Rev 1998;6:13245. 5. May C. Diab Stoffw 1995;4:38. 6. Spengler, et al. Clin Drug Invest 2005;25:65159第四十七頁，共五十四頁。拜唐蘋不僅降低餐后血糖也顯著降低HbA1c與空腹血糖2.31.5HbA1c 的變化 (%)1.1空腹血糖餐后血糖00.51.01.501.02.03.04.0血糖水平的變化 (mmol/L)HbA1C1.Hara T, et al. Diabetes Care, 1996; 19(6): 642-646.2.Van de Laar F, et al. Diabet