1、2014屆護(hù)士定級(jí)查房 熱射病 12021/7/19 星期一目標(biāo)能夠積極配合熱射病的搶救和護(hù)理能夠熟悉熱射病的臨床表現(xiàn)如何預(yù)防夏天發(fā)生熱射病1234了解熱射病的病因及發(fā)病機(jī)制22021/7/19 星期一姓名：崔某某性別：男年齡：33歲主訴：頭暈惡心1天伴意識(shí)不清2小時(shí)入院時(shí)間：2015年7月28日19：50入院診斷：1.熱射病 2.多臟器功能衰竭病史回顧32021/7/19 星期一 2015-7-27-21：00 患者下班回家后感頭暈、惡心，無嘔吐，自行上床休息。2015-7-28晨患者在室外上班，約17:45左右被工友發(fā)現(xiàn)神志恍惚，全身發(fā)燙，繼而呼之不應(yīng)，有肢體抽搐，二便失禁，急呼120送入

2、我院急診。入急診時(shí)HR163次/分，T42.2，R31次/分。BP177/139mmHg，急查顱腦及肺部CT示：未見明顯異常。問題：病人出現(xiàn)什么情況？42021/7/19 星期一中暑 中暑是指人體在高溫或烈日下，引起體溫調(diào)節(jié)功能紊亂、散熱機(jī)能發(fā)生障礙，致使熱能積累所致的以高熱、無汗及以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的綜合征。52021/7/19 星期一熱衰竭在高氣溫或強(qiáng)熱輻射環(huán)境下，由于熱引起外周血管擴(kuò)張和大量失水造成循環(huán)血量減少，引起顱內(nèi)暫時(shí)性供血不足而發(fā)生昏厥的疾病。亦稱熱暈厥或熱虛脫。熱射病以“高熱、無汗、意識(shí)障礙”為典型表現(xiàn)。高溫環(huán)境下大量出汗仍不足以散熱或體溫調(diào)節(jié)功能障礙出汗減少致汗閉，造成體

3、內(nèi)熱蓄積。熱痙攣（又稱中暑痙攣） 大量出汗后口渴而飲水過多，鹽分補(bǔ)充不足，使血液中鈉、氯濃度降低而引起肌肉痙攣。中暑的分類請(qǐng)問：此患者屬于哪一類中暑？62021/7/19 星期一回顧病史 T38.9、P160 次/ 分、R17次/分、 BP134/44mmHg，神志昏迷，全身皮膚干燥，雙瞳孔無殊，頸軟，氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，自主呼吸存在，兩肺呼吸音粗，氣道內(nèi)可見淡血性液體噴出，心律齊，未見明顯病理性雜音，四肢肌張力偏高，肌力檢查不配合，雙巴氏征（-）。 2015-7-28-19:50入ICU入院診斷：1.熱射病 2.多臟器功能衰竭請(qǐng)問：什么是熱射?。?2021/7/19 星期一熱射病 熱射

4、病是指因高溫引起的人體體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào)，體內(nèi)熱量過度積蓄，從而引發(fā)神經(jīng)器官受損。 熱射病在中暑的分級(jí)中就是重癥中暑，是一種致命性疾病，病死率高。82021/7/19 星期一環(huán)境溫度過高 （溫度32）、濕度較大（60%）和無風(fēng)人體產(chǎn)熱增加 散熱障礙 汗腺功能障礙 體熱積蓄下丘腦體溫調(diào)節(jié)心輸出量呼吸頻率加快提高散熱體溫調(diào)節(jié)中樞失控心功能減退、心輸出量減少多臟器功能衰竭蛋白質(zhì)變性（T50 腦死亡發(fā)病機(jī)制92021/7/19 星期一 陰暑夏季因氣候炎熱而吹風(fēng)納涼，或飲冷無度，中氣內(nèi)虛，以致暑熱與風(fēng)寒之邪乘虛侵襲而為病。主要病狀有發(fā)熱惡寒、無汗、身重疼痛、神疲倦怠、舌質(zhì)淡、苔薄黃，脈弦細(xì)等。辨癥分型中醫(yī)

5、的角度 陽暑通常所說的中暑其實(shí)指的是“陽暑”，多是因盛暑烈日之時(shí)，不辭勞苦，以致熱毒傷陰，而出現(xiàn)頭痛，煩躁，肌體大熱，大渴，大汗，脈浮，氣喘等癥，即稱陽暑。102021/7/19 星期一熱射病的分類 多在高溫、濕度大和無風(fēng)天氣進(jìn)行重體力勞動(dòng)或劇烈體育運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)病?；颊叨酁槠剿亟】档哪贻p人，病死率較高。勞力性熱射病112021/7/19 星期一 在高溫環(huán)境下，多見于居住擁擠和通風(fēng)不良的城市老年體衰居民。表現(xiàn)皮膚干熱和發(fā)紅，病初表現(xiàn)行為異?；虬d癇發(fā)作，繼而出現(xiàn)瞻望、昏迷和瞳孔對(duì)稱縮小，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低血壓、休克、心律失常和心力衰竭，常在發(fā)病后24小時(shí)左右死亡。非勞力性熱射病122021/7/19 星期

6、一繼而體溫迅速升高，可達(dá)40以上，出現(xiàn)皮膚干熱，無汗、譫妄和昏迷，可有抽搐，脈搏加快，血壓下降，呼吸淺速等表現(xiàn)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、腦水腫、肺水腫、彌散性血管內(nèi)凝血及肝、腎功能損害甚至昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。早期表現(xiàn)頭痛、頭昏、全身乏力、多汗。臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)：高熱、無汗、意識(shí)障礙“三聯(lián)征”132021/7/19 星期一熱射病治療原則四早一支持早期快速降溫早期快速擴(kuò)溶早期抗凝早期改善微循環(huán)積極支持臟器功能142021/7/19 星期一急救流程昏迷患者早期插管，可保證氧供及防止誤吸。抽搐時(shí)用安定控制。 冰袋，酒精搽浴，使用冰鹽水灌胃或灌腸，冬眠療法，體溫降至37 。 盡快降溫早期插管 充分補(bǔ)液 補(bǔ)液以羥

7、乙基淀粉和生理鹽水為主，早期使用低分子肝素，防止DIC。若無尿，則需行CRRT 。152021/7/19 星期一四字決一、“搬”迅速將患者脫離高溫環(huán)境，搬到陰涼、通風(fēng)的地方，使其平躺，用扇子或電風(fēng)扇為他扇風(fēng)，解開其衣領(lǐng)褲帶，以利于患者散熱。二是“擦” 用冷水或稀釋的酒精幫患者擦身，也可用冷水淋濕的毛巾或冰袋、冰塊放在患者頸部、腋窩或大腿根部腹股溝處等大動(dòng)脈血管位置，幫助患者散熱。三是“掐” 如果患者昏迷不醒，可用大拇指按壓患者的人中、合谷等穴位。救醒后的患者必須在涼爽通風(fēng)處?kù)o臥休息，如果回到炎熱的環(huán)境會(huì)引發(fā)比之前更嚴(yán)重的后果。四是“服” 感到不適時(shí)，及時(shí)服用人丹、十滴水、藿香正氣水等解暑藥，并

8、多喝淡鹽水以補(bǔ)充流失的體液。如果出現(xiàn)昏迷不醒、高熱不退等情況應(yīng)立即撥打“120”送醫(yī)院進(jìn)行治療。162021/7/19 星期一中醫(yī)治療放血療法取穴部位：耳尖、大椎、曲池、十宣、曲澤、委中。 輕癥中暑，刺血后擠出數(shù)滴血，片刻諸癥即可消 失。 重癥中暑者每天可擠出數(shù)滴血，并給予清涼飲料，針后約10分鐘患者神志即可轉(zhuǎn)清，繼而熱退汗出，諸癥消失。172021/7/19 星期一適用于中暑輕證 用光滑平整的湯匙蘸食油或清水，刮背脊兩側(cè)，頸部，胸肋間隙，肩臂，胸窩及腘窩等處，刮至皮膚出現(xiàn)紫紅色為度。通過刺激人體使人自身產(chǎn)生抵抗能力，放痧通脈，有條件的最好是吸氧。中暑的病理機(jī)制是血氧不足，毛細(xì)血管收縮閉塞所致

9、。 刮痧療法182021/7/19 星期一 用風(fēng)油精把手涂濕或取食鹽一把，揉擦兩手腕、雙足心、兩脅、前后心等八處，擦出許多紅點(diǎn)，患者即覺輕松而愈，適用于先兆中暑或輕度中暑。擦藥療法192021/7/19 星期一病史回顧 2015-7-28-19:50入ICU時(shí)，測(cè)T38.9，醫(yī)囑予冰毯冰帽應(yīng)用，冰袋物理降溫,行CRRT治療。202021/7/19 星期一病史回顧 2015-7-29患者持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，呼叫能睜眼，不能點(diǎn)頭搖頭示意,T36.1、P56次/分、R12次/分、BP135/80mmHg（需要小劑量升壓藥支持），出現(xiàn)大便失禁，呈水樣便量約1100ml，考慮胃腸功能衰竭，予留置肛管。21

10、2021/7/19 星期一大便失禁的護(hù)理 1.保持肛周皮膚清潔：溫水清洗、凡士林油、四環(huán)素藥膏或氧化鋅軟膏、濕潤(rùn)燒傷膏等。 2.保持床單位清潔干燥。 3.留置一次性氣管插管，接保鮮袋，引流大便，固定妥善。觀察大便的性狀，色澤，量。 4.耳穴壓豆調(diào)節(jié)胃腸道功能。222021/7/19 星期一病史回顧 2015-07-30患者體溫正常，停用CRRT治療，停用鎮(zhèn)靜藥物，停用升壓藥，意識(shí)轉(zhuǎn)清后予拔除氣管插管，呼吸平穩(wěn)，氧飽和度100%。232021/7/19 星期一病史回顧 2015-7-31患者T37.0 血氧飽和度100，HR62次/分，心律齊，BP104/61mmHg，大便仍較稀，量30ml。2

11、42021/7/19 星期一病史回顧 2015-8-1患者神志清，能對(duì)答，體溫37.2，雙瞳孔無殊，鞏膜略黃染，頸軟，鼻導(dǎo)管吸氧，血氧飽和度100，兩肺呼吸音粗，心律齊，HR：71次/分，腸鳴音3-4次/分，四肢肌力V級(jí)，大便未解?；颊呱w征基本穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入消化內(nèi)科普通病房進(jìn)一步治療。252021/7/19 星期一體溫波動(dòng)回顧262021/7/19 星期一檢驗(yàn)指標(biāo)回顧 PH值 PCO2 (mmhg) PO2 (mmhg)全血乳酸(mmol/l)肌酐(umol/L)尿素氮(mmol/L) 鉀(mmol/l) Ca (mmol/L)7-287.3422.475.44.7129.37.313.91.

12、187-297.3732.875.91.072.74.314.51.127-307.3437.5187.01.7-4.71.107-317.4045.288.31.571.33.614.61.15272021/7/19 星期一護(hù)理問題1.體溫過高2.體液不足3.清理呼吸道無效 4.意識(shí)障礙5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)6.焦慮282021/7/19 星期一一、體溫過高（7-28）與體內(nèi)熱蓄積，機(jī)體散 熱機(jī)制受損有關(guān)目標(biāo)：體溫迅速將至38.5 后再降至正常護(hù)理問題292021/7/19 星期一護(hù)理措施：1.提供溫濕度適宜的休息環(huán)境，溫度在22-24，濕度在 50-60%。2.遵醫(yī)囑予持續(xù)冰毯冰帽亞低

13、溫治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體 溫變化，及時(shí)調(diào)節(jié)冰毯儀水溫。3.遵醫(yī)囑行CVVH治療，治療液溫度設(shè)置35-36 。4.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。5.遵醫(yī)囑予耳尖放血，藥物應(yīng)用，降低體溫。 評(píng)價(jià)：7-29患者體溫36.1，恢復(fù)正常302021/7/19 星期一護(hù)理問題二、體液不足（7-28）與水電解質(zhì)丟失有關(guān) 目標(biāo)：三天內(nèi)維持患者體液平衡,血壓和乳酸在正常范圍內(nèi)。312021/7/19 星期一1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率及CVP變化，有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。2.行CRRT治療維持水電解質(zhì)酸解平衡，控制液體的進(jìn)出量。3.協(xié)助醫(yī)生開通深靜脈，補(bǔ)充液體。4.準(zhǔn)確計(jì)入24h出入量。5.正確抽取動(dòng)脈血液，注意

14、血?dú)夥治黾把樗岬淖兓?.協(xié)助醫(yī)生測(cè)定心輸出量，及時(shí)監(jiān)測(cè)容量變化。護(hù)理措施：評(píng)價(jià):7-30 患者BP104/61mmHg，乳酸1.7mmol/l,CVP10cmH2O,體液相對(duì)平衡。322021/7/19 星期一護(hù)理問題三、清理呼吸道無效（7-28)與呼吸肌疲勞、疲乏，咳嗽無力有關(guān)目標(biāo)：患者呼吸道通暢332021/7/19 星期一護(hù)理措施：1.及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。2.床頭抬高30-45度，翻身時(shí)予扣背，以使呼吸道痰液松動(dòng)，便于吸出。3.霧化吸入，促進(jìn)排痰。4.觀察痰液的色、質(zhì)、量，加強(qiáng)氣道濕化。評(píng)價(jià)：7-30 患者兩肺呼吸音粗，未見痰鳴音，少量痰液自行咳出。342

15、021/7/19 星期一藥物治療：醒腦靜：作用：清熱解毒，涼血活血，開竅醒腦。 適用證：氣血逆亂，腦脈瘀阻所致中風(fēng)昏迷，偏癱口喎；外傷頭痛，神志昏迷；酒毒攻心，頭痛嘔惡，昏迷抽搐。 用法：一日一次靜脈滴注10-20ml，用5%葡萄糖注射液250ml稀釋后滴注。352021/7/19 星期一藥物治療：泮托拉唑：作用：抑制胃酸分泌，保護(hù)胃粘膜。 用法：溶解于0.9%氯化鈉注射液100ml中稀釋后靜脈滴注，要求1560分鐘內(nèi)滴完。 注意事項(xiàng)：1.本品抑制胃酸分泌的作用強(qiáng)，時(shí)間長(zhǎng)，故應(yīng)用本品時(shí)不宜同時(shí)再服用其它抗酸劑或抑酸劑。2.腎功能受損者不須調(diào)整劑量；肝功能受損者需要酌情減量。3.治療潰瘍時(shí)應(yīng)排除胃癌后才能使用本品，以免延誤診斷和治療。362021/7/19 星期一藥物治療：美洛西林鈉舒巴坦鈉：作用：屬青霉素類廣譜抗生素，通過干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合 成而起殺菌作用。用法：一日三次，每次3.75g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每次滴注時(shí)間為30-50分鐘。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)：如腹瀉、惡心、嘔 吐等。過敏反應(yīng)：偶有發(fā)生，常為皮膚反應(yīng)(例如皮疹、瘙癢) 。