1、Word文檔 肝位中焦與下焦之辯 關(guān)于肝臟的歸屬，歷來爭(zhēng)議較大。爭(zhēng)辯的焦點(diǎn)在于肝屬中焦還是下焦？自清代吳鞠通創(chuàng)立三焦辨證以來，肝屬下焦已成定論，現(xiàn)代中醫(yī)基礎(chǔ)理論（五版教材）亦將肝歸屬下焦。然而縱觀古今所論，全面考察肝的位置、形態(tài)、生理、病理，結(jié)合中醫(yī)診斷治療實(shí)際，肝臟當(dāng)屬中焦。當(dāng)然，肝屬下焦亦有其特定含義，應(yīng)當(dāng)辯證看待。 1.解剖部位，肝臟位居中焦。關(guān)于三焦部位的劃分，靈樞。營(yíng)衛(wèi)生會(huì)曰：上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈布胸中；中焦亦并胃中，出上焦之后，；下焦者，別回腸，注于膀胱。難經(jīng)。三十一難曰：上焦者，在心下，下膈，在胃上口；中焦者，在胃中，不上不下；下焦者，當(dāng)膀胱上口。楊玄操注云：自膈以上，

2、名曰上焦，自臍以上，名曰中焦，自臍以下，名曰下焦（難經(jīng)集注）。肝臟位于腹腔之中，右脅之下。依據(jù)三焦部位的劃分，肝位于中焦，勿容置疑。歷代醫(yī)家對(duì)肝臟的部位亦作了較為深化的探究和描述。素問。金匱真言論曰：腹為陰，陰中之陰，腎也；腹為陰，陰中之陽(yáng)，肝也。王冰注曰：腎為陰臟，位處下焦，以陰居陰，故為陰中之陰也。肝為陽(yáng)臟，位處中焦，以陽(yáng)居陰，故為陽(yáng)中之陰也。指明肝腎皆位于腹中，但肝位中焦，而腎居下焦。元代滑壽在十四經(jīng)發(fā)揮中指出：肝為藏，左三葉，右四葉其治在左。其臟在右脅右腎之前，并胃著脊之第九椎。明代趙獻(xiàn)可在醫(yī)貫中說：膈膜之下有肝，肝短葉中有膽附焉。李梴在醫(yī)學(xué)入門中云：肝之為臟，并胃著人之第九椎。上述記

3、載充分說明，肝位于腹中、右脅之下，與橫膜相連，其下有膽附著。這些熟悉與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肝臟位置的熟悉是全都的。 2.生理功能，肝膽脾胃相關(guān)。關(guān)于三焦的功能，靈樞。營(yíng)衛(wèi)生會(huì)概括為上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆。其中中焦如漚，即是對(duì)中焦受納腐熟水谷的形象概括，故此難經(jīng)。三十一難曰：中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷。肝的生理功能與中焦有關(guān)主要表現(xiàn)在： 2.1與飲食物的消化有關(guān)。中焦對(duì)飲食物的腐熟運(yùn)化作用，除指脾胃運(yùn)化水谷的作用外，還應(yīng)包括肝膽的作用。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，能夠促進(jìn)脾胃氣機(jī)升降，增加對(duì)飲食物的消化汲取，即素問。寶命全形論所說土得木而達(dá)。膽居肝之短葉下，其所藏膽汁與飲食物的消化、汲取有關(guān)。而

4、肝膽相為表里，膽汁為肝之余氣所化，膽汁的分泌與排泄賴肝之疏泄調(diào)整。故肝疏泄功能正常，則膽汁分泌與排泄正常，脾胃運(yùn)化正常，飲食物得以正常消化汲取；若肝失疏泄，氣機(jī)不暢，膽腑不利，膽汁分泌與排泄特別，脾胃運(yùn)化失常，而致口苦納呆、食不消化等癥。正如血證論。臟腑病機(jī)論所說：木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免。 2.2與氣機(jī)升降有關(guān)。中焦為氣機(jī)升降之樞紐，脾氣主升，胃氣主降，升降相因，相反相成。肝為陰中之陽(yáng)臟，其氣主升主動(dòng)。肝主疏泄，能夠調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)脾胃氣機(jī)的升降，共同維持全身氣機(jī)的協(xié)調(diào)平衡。若肝失疏泄，不論是疏泄太過，還

5、是疏泄不及，皆會(huì)影響脾胃氣機(jī)的升降，導(dǎo)致清氣不升或濁氣不降，消失肝脾不調(diào)或肝胃不和之證。正如清代李冠仙在知醫(yī)必辨中所說：人之五臟，惟肝易動(dòng)而難靜肝氣一動(dòng)，即乘脾土，作痛作脹，甚至作瀉；又或上犯胃土，氣逆作嘔，兩脅脹痛。 2.3與血液化生有關(guān)。血液化生，源于中焦，靈樞。決氣曰：中焦受氣，取汁，變化而赤，是謂血。氣血化生，不單指脾胃運(yùn)化，亦與肝的作用親密相關(guān)。這是由于：其一，肝主疏泄，助脾運(yùn)化，肝脾協(xié)調(diào)，飲食得化，氣血化生充分。故靈樞。營(yíng)衛(wèi)生會(huì)曰：中焦泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此。其二，肝臟化生血液。素問。六節(jié)藏象論云：肝者以生氣血。指出肝不僅能貯藏血液、調(diào)

6、整血量，而且能夠化生血液，即所謂氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化精血。（張氏醫(yī)通）可見，肝的疏泄與藏血功能與血液化生有關(guān)。肝主疏泄及藏血功能正常，則肝血充分；反之，肝失疏泄或肝不藏血，則致血虛不榮，從而消失種種病癥。 總之，飲食物的消化、氣血的化生、氣機(jī)的調(diào)整，皆是肝膽與脾胃共同作用于的結(jié)果。此即肝屬中焦在生理上的體現(xiàn)。 3.病理變化，肝病反映中焦。由于肝居中焦，在生理上與飲食水谷的受納、腐熟有關(guān)，因此肝臟病變多與脾胃有關(guān)，且多反映于中焦部位。肝臟功能失常，局部氣機(jī)不利，則見脅下脹滿不適。故靈樞。脹論曰：肝脹者，脅下滿而痛引小腹；靈樞。本臟亦云：肝偏傾，則脅下痛也。肝失疏泄，不僅導(dǎo)

7、致局部氣滯不暢，而且會(huì)影響中焦脾胃的功能，而致脾胃升降失常，消失濁氣在上，則生瞋脹；清氣在下，則生飧泄（素問。陰陽(yáng)應(yīng)象大論）等肝氣乘脾或肝氣犯胃之證。肝失疏泄，影響膽汁的分泌與排泄，可見脅脹口苦，納呆不饑，甚至黃疸等癥。如靈樞。本藏所說：肝大則逼胃迫咽，迫咽則苦膈中，且脅下痛。吳鞠通在溫病條辨。中焦篇中指出：肝之于膽，合而為一，膽即居肝之內(nèi)，肝動(dòng)則膽亦動(dòng)，膽動(dòng)則肝即隨。反之，脾胃有病，亦經(jīng)常累及肝膽。如脾胃濕熱，蘊(yùn)蒸肝膽，則見脅脹口苦，或目睛黃染。另外，肝藏血功能失常，亦會(huì)影響脾主統(tǒng)血功能，而導(dǎo)致月經(jīng)過多，甚或崩漏等癥。要之，肝臟病變，經(jīng)常累及脾胃，導(dǎo)致氣機(jī)失常，影響飲食物的消化汲取，或血液運(yùn)

8、行，消失中焦功能失常的種種病證。 4.臨床診法，肝病屬于中焦。臨床上在各種診病方法中，亦多將肝臟歸入中焦。如中醫(yī)寸口脈診，寸、關(guān)、尺三部分主上、中、下三焦相應(yīng)臟腑病變。盡管對(duì)于臟腑在詳細(xì)分屬部位上，內(nèi)經(jīng)、難經(jīng)、脈經(jīng)、景岳全書及醫(yī)宗金鑒等的熟悉有所不同，但對(duì)于肝膽脾胃的分屬部位是全都的，即認(rèn)為雙側(cè)關(guān)部主中焦病變。其中，左側(cè)關(guān)部主肝膽，右側(cè)關(guān)部主脾胃。素問。脈要精微論中的尺部診法，將尺部分為尺、中、上三部，分別主察下焦、中焦及上焦相應(yīng)臟腑的病變，并指出中附上，左外以候肝，內(nèi)以候膈；右外以候胃，內(nèi)以候脾；王叔和在脈經(jīng)。分別三關(guān)境界脈候所主第三中說：寸主射上焦，關(guān)主射中焦，尺主射下焦，肝部在左手關(guān)上是

9、也；醫(yī)宗金鑒。四診心法要訣中亦云：左關(guān)候肝、膽、膈；右關(guān)候脾胃，等等，皆指明肝屬中焦，其病變可從寸口脈關(guān)部或尺膚中部得以察之。此即肝屬中焦的切診依據(jù)。 望舌查苔，亦是中醫(yī)常用的診法之一。舌診分部，方法有二：一是以臟腑分，則舌尖屬心肺，舌中屬脾胃，舌根屬腎，舌邊屬肝膽，如筆花醫(yī)鏡所說：舌尖主心，舌中主脾胃，舌邊主肝膽，舌根主腎。一是以三焦分，則舌尖部屬上焦，舌中部屬中焦，舌根部屬下焦。不論何種方法，肝病皆從舌中部或舌邊部反映出來。因此，肝當(dāng)屬中焦，而非下焦。 5.正確熟悉肝屬下焦。 由上述可見，無(wú)論從解剖部位，還是生理功能、病理變化、臨床診斷上，肝都屬于中焦。那么，何以至今仍有肝屬下焦之說呢？溯

10、本澄源，可以看出，肝屬下焦是有其特定含義的。 肝屬下焦是由清代醫(yī)家吳鞠通提出的。他在溫病條辨。中焦篇中指出：溫病自口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃。肺病逆?zhèn)鳎瑒t為心包。上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也。中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦。吳氏所述，乃是依據(jù)溫?zé)岵〉陌l(fā)生進(jìn)展規(guī)律創(chuàng)立的三焦辨證綱領(lǐng)。三焦辨證是對(duì)溫?zé)嵝皻馇忠u人體后由淺入深、由表入里三個(gè)不同階段的概括。細(xì)研肝屬下焦之理，其依據(jù)主要是：在溫病后期，熱邪久羈，腎陰耗傷，導(dǎo)致肝陰虧虛，水不涵木，而致手足抽搐，甚或瘛疭等肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之證?？梢姼螌傧陆故菑?qiáng)調(diào)肝腎之陰的親密關(guān)系，其立論是有肯定依據(jù)的。然而應(yīng)當(dāng)指出，三焦辨證作為一種辨證方法，是對(duì)溫?zé)岵〉牟∫颉⒉⌒?、病位、病?shì)的整體性概括。其上、中、下三焦臟腑的分屬，不完全指臟腑的部位與功能，而是猶如六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證一樣，更重要的是借助六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦等生理名稱，而對(duì)疾病發(fā)病過程中不同階段的病理概括。它們僅反映了六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦的部分功能。 肝屬中焦與肝屬下焦，雖所指不同，但各有依據(jù)，不行以偏概全。在解剖、生理、病理上，肝無(wú)疑屬于中焦。獨(dú)在溫病辨證中