1、體外循環(huán)手術(shù)后急性腎損傷臨床研究【摘要】目的觀察體外循環(huán)(PB)手術(shù)對腎功能的影響。方法回憶分析246例施行PB心內(nèi)直視手術(shù)后患者的臨床資料、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與腎功能相關(guān)指標(biāo)。根據(jù)2022年急性腎臟損傷網(wǎng)絡(luò)(AKIN)對于急性腎損傷(AKI)的定義，判斷患者的發(fā)病情況，并比擬AKI與非AKI患者的各項(xiàng)指標(biāo)。采用簡化的DRD公式評估2組患者術(shù)前的評估腎小球?yàn)V過率(eGFR)。結(jié)果246例中，22例發(fā)生AKI，總發(fā)病率8.9%；、期AKI分別為15例(6.1%)、5例(2.0%)、2例(0.8%)。與非AKI患者的各項(xiàng)指標(biāo)比擬結(jié)果顯示：AKI患者年齡偏大(P0.05)，而術(shù)前血壓、血紅蛋白、腎功能等指

2、標(biāo)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)；eGFR明顯低于非AKI患者(P0.05)；體外循環(huán)時間及升主動脈阻斷時間明顯較非AKI患者延長(P0.05)；術(shù)后24h內(nèi)尿量較非AKI患者顯著減少，而24h引流液量顯著多于非AKI患者(P0.05)。結(jié)論患者年齡大、PB及升主動脈阻斷時間長是PB手術(shù)后發(fā)生AKI的不利因素。術(shù)前評估eGFR可能有助于發(fā)現(xiàn)高危人群，利于及時采取有效措施防止AKI的發(fā)生。【關(guān)鍵詞】體外循環(huán)；腎功能；急性腎損傷Abstrat:bjetiveTinvestigatetheeffetsfardipulnarybypass(PB)nrenalfuntins.ethdsThelinia

3、ldataf246patientsundergingislatedPBereanalyzedretrspetively,binediththerelevantindexesfthEirsurgeryandrenalfuntins,exludinghypertensin,diabetes,hepatiandrenalinsuffiieny,andpreperativeadinistratinfdrugsfkidneytxiity.Thepatientsereassessedandlassifiedardingtthedefinitinfautekidneyinjury(AKI)bytheAute

4、KidneyInjuryNetrk(AKIN)tparetheparaetersangtheAKIandnn-AKIpatients.TheabbreviatedDRDequatinasadptedtevaluatetheestiatedglerularfiltratinrate(eGFR).Resultsfthe246patients,22hadAKI,iththeprevaleneratef8.9%,hihasrespetivelydistributedfrphase1t3attheperentagef6.1%,2.0%and0.8%,respetively.parisnsfallthei

5、ndexesinbthgrupsshedthattheAKIpatientserelderthannn-AKIpatients(P0.05),hilethereerensignifiantdifferenesinthelevelsfbldpressure,heglbinandrenalfuntinsbefretheperatininthetgrups(P0.05).TheAKIpatientsseGFRas81.719.3lin-1(1.732)-1,hihassignifiantlylerthannn-AKIpatients(109.528.2)(P0.05).Thepuptieandase

6、ndingartablkagetiefAKIpatientserelngerthanthsefnn-AKIpatients(P0.05).ithin24hursafterPB,drainagevluefAKIpatientsasrethanthatfnn-AKIpatients,hereasurinevluedereasedrearkably(P0.05).nlusinThedisadvantagesleadingtAKIinpatientsinludeldage,prlngedduratinfPBandasendingartablkage.DRDequatinasausefulstrateg

7、ytestiateGFRfrearlydetetinfthepatientsatriskandpreventinfAKI.Keyrds:ardipulnarybypass;renalfuntins;autekidneyinjury體外循環(huán)(ardipulnarybypass,PB)是心血管外科手術(shù)不可分割的一局部，近年來隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及PB技術(shù)和設(shè)備的不斷改良，PB術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降。但是，急性腎損傷(autekidneyinjury,AKI)作為PB術(shù)后常見的嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率各家報道不一(5.6%15%)1-3，而一旦發(fā)生AKI，患者病死率極高(20%60%)。因此，A

8、KI受到國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。2022年，急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)(autekidneyinjurynetrk,AKIN)對于AKI的診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展了修訂，是目前使用最廣泛的診斷標(biāo)準(zhǔn)4。本研究通過分析2022年1月至2022年12月徐州市中心醫(yī)院局部PB手術(shù)后AKI的發(fā)病情況，討論影響AKI的危險因素，為圍PB手術(shù)期預(yù)防AKI的發(fā)生提供根據(jù)。1資料和方法1.1臨床資料病例選自2022年1月至2022年12月在我院進(jìn)展的246例擇期行PB下心內(nèi)直視手術(shù)的患者。排除高血壓、糖尿并肝腎功能不全及術(shù)前應(yīng)用腎毒性藥物患者。其中，男144例，女102例，年齡370歲，平均年齡(34.520.4)歲。病種分布情

9、況見表1。表1患者病種分布情況略1.2手術(shù)方法及圍手術(shù)期處理全部病例均在氣管插管全靜脈復(fù)合麻醉及體外循環(huán)下行心內(nèi)直視手術(shù)。人工心肺機(jī)和膜式氧合器，轉(zhuǎn)流中溫度控制在3234。予以晶體停搏液心肌保護(hù)，中度血液稀釋。預(yù)充液主要是林格-乳酸鈉溶液，同時參加適量的血漿和白蛋白作為膠體液，晶膠比例11.5左右，保持足夠的膠體浸透壓，全身淺低溫PB。轉(zhuǎn)流時間為(8738)in，灌注壓為(9237)Hg(1Hg=0.133kPa)。術(shù)中每20in左右測血?dú)怆娊赓|(zhì)，使酸堿、血?dú)怆娊赓|(zhì)維持在正常范圍。根據(jù)術(shù)前呋塞米用量，術(shù)中應(yīng)用呋塞米1020g，使尿量維持于200600l。全組患者順利渡過手術(shù)。1.3檢測指標(biāo)檢測

10、指標(biāo)為收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血清尿素氮(BUN)、肌酐(Sr)、尿酸(UA)、K+、Na+、I-、血紅蛋白(Hb)、血細(xì)胞比容(Ht)和白蛋白(ALB)；術(shù)中常規(guī)記錄手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、升主動脈阻斷時間，術(shù)中出血量、輸血量；術(shù)后24h引流液量、尿量。腎功能在術(shù)后2448h復(fù)查。1.4術(shù)前腎功能的評估參照NKF-K/DQI指南，應(yīng)用簡化的腎臟疾病飲食調(diào)整研究(thedifiatinfdietinrenaldiseasestudy,DRD)公式評估術(shù)前的評估腎小球?yàn)V過率(estiatedglerularfiltratinrate,eGFR):eGFR=186Sr-1.154Age

11、-0.2030.742女性;其中eGFR的單位是lin-1(1.732)-1，Sr單位是g/dl1g/dl=88.4l/L，年齡(Age)單位是歲。1.5AKI的診斷按照2022年AKIN對于AKI的診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展表25。1.6統(tǒng)計學(xué)處理使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)展數(shù)據(jù)處理，所得數(shù)據(jù)以s表示，2組間資料比擬用t檢驗(yàn)。P0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1AKI的發(fā)病情況在246例手術(shù)患者中，有22例發(fā)生AKI，總患病率8.9%；、期AKI分別為15例(6.1%)、5例(2.0%)、2例(0.8%)。見表2。表2AKI分期標(biāo)準(zhǔn)及患病率略2.2AKI與非AKI患者術(shù)前臨床及生化指標(biāo)的

12、比擬AKI患者年齡(47.513.1)歲較非AKI患者(30.911.6)歲偏大(P=0.034)，而BUN、Sr、Hb等生化指標(biāo)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義P均0.05。見表3。表3AKI與非AKI患者術(shù)前臨床及生化指標(biāo)的比擬略注：1Hg=0.133kPa2.3AKI與非AKI患者術(shù)前腎功能評估的比擬AKI患者eGFR為(81.719.3)lin-1(1.732)-1明顯低于非AKI患者的(109.528.2)lin-1(1.732)-1，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。2.4AKI與非AKI患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比擬與非AKI患者體外循環(huán)時間(92.144.9)in相比，AKI患者的體外循環(huán)時間(1

13、28.531.7)in明顯延長(P0.05)。同時，AKI患者的升主動脈阻斷時間(103.824.3)in也明顯長于非AKI患者(76.819.5in,P0.05)。與非AKI患者術(shù)后24h內(nèi)尿量(1.50.2)lkg-1h-1相比，AKI患者術(shù)后24h內(nèi)尿量顯著減少(1.20.1)lkg-1h-1(P=0.033)；而AKI患者的術(shù)后24h引流液量(462.3138.3)l明顯多于非AKI患者(190.457.7)l(P=0.015)。其他指標(biāo)2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.表4AKI與非AKI患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比擬略3討論P(yáng)B應(yīng)用于心內(nèi)直視手術(shù)已有半個多世紀(jì)的歷史

14、，它促進(jìn)了心臟外科手術(shù)的開展，進(jìn)步了手術(shù)的成功率。但是，PB本身可能引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，AKI就是其中之一，而且是影響預(yù)后的獨(dú)立危險因素6。因此，及時有效地防治AKI至關(guān)重要。近年來對于PB術(shù)后發(fā)生AKI的原因進(jìn)展了廣泛的研究，但其機(jī)制尚不非常清楚。在PB過程中，血液成分與人工材料大面積接觸，激活了中性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞，引起各種炎癥介質(zhì)、趨化因子及蛋白酶的釋放與氧自由基的生成，造成組織損傷7。研究說明，PB后促炎癥細(xì)胞因子和抗炎癥細(xì)胞因子程度均升高，而促炎癥細(xì)胞因子程度與術(shù)后全身炎癥反響程度和腎功能改變存在親密關(guān)系8。加之隨著手術(shù)時間延長，PB過程中產(chǎn)生的細(xì)胞碎片與微氣栓隨之增多，進(jìn)一步激活凝血

15、系統(tǒng)而加重?fù)p傷。另外，低心排血量綜合征導(dǎo)致腎臟灌注缺乏9、紅細(xì)胞破壞導(dǎo)致血紅蛋白尿阻塞腎小管及缺血/再灌注損傷等均參與了AKI的發(fā)生。隨著近年來對于AKI的根底及臨床研究的不斷深化，對于AKI已有了全新的認(rèn)識。尤其是在AKIN的定義中，用“AKI取代了傳統(tǒng)常用的“急性腎功能衰竭(auterenalfailure,ARF)。其根本出發(fā)點(diǎn)是將對這一綜合征的臨床診斷提早，不要等到腎功能衰竭時才成認(rèn)它的存在，而要在GFR開場下降、甚至腎臟有損傷而GFR尚正常的階段將之識別并及早干預(yù)10。AKIN建議指出，血肌酐和尿量是目前惟一可靠的檢測指標(biāo)，這兩個指標(biāo)也是目前AKI分期的根據(jù)11。本組246例施行PB

16、心內(nèi)直視手術(shù)患者中，有22例到達(dá)AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，總患病率8.9%，與以往報道的患病率相當(dāng)1-3。在分期構(gòu)成中，AKI越嚴(yán)重，發(fā)病率越低。本研究中未發(fā)現(xiàn)需行腎臟替代治療的重癥患者。比擬AKI與非AKI患者術(shù)前臨床及生化指標(biāo)，我們發(fā)現(xiàn)，除了AKI患者年齡明顯大于非AKI患者外，其余指標(biāo)無明顯差異，此結(jié)果證實(shí)了年齡是發(fā)生AKI的危險因素12。比擬2組患者的eGFR，發(fā)現(xiàn)雖然2組患者的eGFR均大于60lin-1(1.732)-1這一慢性腎臟病(hrnikidneydesease,KD)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是AKI患者的eGFR較非AKI患者顯著降低。本研究結(jié)果提示，在術(shù)前血肌酐正常的情況下，評估eGFR可能有利于發(fā)現(xiàn)腎臟儲藏功能降低、AKI的易患人群，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，預(yù)防AKI的發(fā)生。圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比擬顯示，AKI患者的體外循環(huán)時間、升主動脈阻斷時間較非AKI患者均明顯延長，與此前的研究結(jié)果一致13?？梢奝B作為一種非生理性的循環(huán)狀態(tài)，隨著手術(shù)時間的延長，其對機(jī)體各器官功能的影響越明顯。因此，盡可能縮短手術(shù)時間對于防止AKI的發(fā)生也至關(guān)重要。對于術(shù)中血壓、出血量等指標(biāo)的比擬顯示，2組間無顯著差異，說明在手術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，根據(jù)血壓、出血量等隨時調(diào)整治療方案，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定可保證手術(shù)的順利進(jìn)展。在術(shù)后24h之內(nèi)，2組患者的尿量均在正常范圍，