1、 護理查房 主講人：畢志英顱咽管瘤簡介定義：是胚胎期顱咽管的殘余上皮組織發(fā)生的良性先天性腫瘤。特點：多位于鞍上區(qū)，大多為囊性 約占顱內(nèi)腫瘤的5% 多見于兒童及青少年，男女指拉特克囊與原始口腔相連接的細長管道顱咽管瘤簡介 病因不清(1)先天性剩余學說 來源：殘存的鱗狀上皮細胞 (2)鱗狀上皮化生學說 來源：垂體細胞 鱗狀上皮細胞 顱咽管瘤簡介臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高2. 視力視野障礙3. 垂體功能低下4. 下丘腦損害顱咽管瘤簡介 輔助檢查血清內(nèi)分泌激素：如血T3、T4、FSH、LH、GH 等下降CT:鈣化灶（顯著特征） MRI：不規(guī)則囊性長T1，長T2邊界清楚，呈圓形、卵圓形或分葉狀顱咽管瘤簡介治療手

2、術治療（首選）頭部伽瑪?shù)吨委?放療化療中醫(yī)治療 顱咽管瘤簡介常見術后并發(fā)癥中樞性高熱 意識障礙 尿崩癥 癲癇 消化道出血 視力障礙 病史簡介床號：3姓名：徐春花性別：女年齡：67歲診斷：喘證 （中醫(yī)） 型呼衰、心功能不全、房顫、顱咽管瘤 術后、高血壓、糖尿?。ㄎ麽t(yī)）入院時間：2011年2月29日 病史簡介主訴：顱咽管瘤術后半年，呼吸困難2天現(xiàn)病史：患者呈深昏迷狀態(tài)，喉中痰鳴，喘憋，氣息急促，口唇紫紺。給予氣管插管接呼吸機輔助呼吸，SIMV+PC模式，f12次/分， 0250%， PEEP6cmH2O，院外帶人鼻飼管，尿管。持續(xù)心電監(jiān)護，血氧飽和度監(jiān)測，二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，苔膩，脈弦滑。高位風險評

3、分：防壓瘡11分，防誤吸12分，防血栓4分，防泌感18分，防拔管8分，防墜床16分。既往史：有高血壓、2型糖尿病10余年，有甲亢病史多年，半年前行顱咽管瘤手術后出現(xiàn)尿崩癥、肺部感染等并發(fā)癥。 “青霉素”過敏史。體檢：T37.4，P68次/分，R12次/分，BP160/87mmHg。雙瞳孔等大等圓，直徑約mm,對光反射遲鈍。雙肺呼吸音低，可聞及痰鳴音，雙肺底可聞及濕羅音。心律不齊，第一心音強弱不等。辯證：痰濁阻肺病情變化與診治2.29 氣管插管，呼吸機輔助呼吸，鎮(zhèn)靜3.01 低氧血癥合并代謝性堿中毒，高乳酸血癥，給 予補鉀，大量生理鹽水補液，胰島素泵入調(diào)整血糖，降低乳酸，地塞米松、單唾液酸四己糖

4、神經(jīng)節(jié)苷酯鈉防治腦水腫及腦保護治療。3.03 各種對癥處理鈉、鉀、血糖、白蛋白、糖皮質(zhì)激素3.14 間斷停呼吸機治療3.15拔除氣管插管 深度昏迷（2.29）鎮(zhèn)靜（3.01-3.04）意識不清（3.05-3.17）神志病情變化與診治 日期尿量體溫 鉀鈉TSH血糖2.29229037.4 4.4138 3.01300038.1 2.61400.00111.153.02350036.6 2.41546.63.03292035.8 4.561598.13.04235035.9 3.1156 9.23.05524036.0 2.7157 病情變化與診治 日期尿量體溫 鉀鈉血糖TSH3.06269036

5、.8 3.1157 6.403.07423036.6 4.91523.08428037.0 3.71545.33.09251036.6 4.21555.43.10301035.8 3.91443.11354036.0 4.3140 6.13.150.004下丘腦結(jié)構和功能下丘腦結(jié)構和功能1、調(diào)節(jié)功能下丘腦能調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活動 下丘腦也能調(diào)節(jié)體溫的正常 下丘腦還能調(diào)節(jié)水鹽平衡 2、感受功能3、傳導功能4、分泌功能5、水、無機鹽、血糖、體溫平衡調(diào)節(jié)垂體概述垂 體前 葉后葉中間部神經(jīng)部腺垂體神經(jīng)垂體垂體概述（一）垂體前葉細胞泌乳素細胞生長激素細胞促腎上腺皮質(zhì)激素細胞促性腺激素細胞促甲狀腺激素細胞P

6、RLGH ACTH TSHGnH垂體前葉細胞垂體概述神經(jīng)內(nèi)分泌軸下丘腦垂 體靶 腺腎上腺甲狀腺性 腺尿崩癥 尿崩癥：是指精氨酸加壓素（AVP，又稱ADH）缺乏（中樞性尿崩癥），或腎臟對AVP不敏感（腎性尿崩癥），致腎小管吸收水的功能障礙，從而引起多尿、煩渴、多飲與低比重尿和低滲尿為特征的一組綜合征。尿崩癥滲透壓感受器AVP的合成及釋放：視上核和室旁核 垂體柄 神經(jīng)垂體【病理生理】 下丘腦-神經(jīng)垂體病變 AVP合成及分泌減少 滲透壓感受器 尿量增多 多尿、低比尿 壓力感受器血容量感受器 AVP分泌增多 代償 失代償 抑 下丘腦口渴中樞 煩渴 制 飲水 多飲 尿量增加 尿崩癥尿崩癥【臨床表現(xiàn)】1、

7、起病急，主要表現(xiàn)為多尿、煩渴、多飲（喜冷飲）、尿清如水。 尿量多達510L/d，最多不超過18L/d。尿比重常在1.005以下。 2、如病變累及渴感中樞或昏迷病人，可致嚴重高滲癥候群而死亡?！局委煛咳グ奔訅核?、氫氯噻嗪、氯磺丙脲危重患者床旁交接班1、集體交班2、床旁交接：1）交班前的準備 2）位置 3）交接雙方3、接班者：由頭至腳交接和護理評估3、交接內(nèi)容：1）主要檢查陽性結(jié)果 2）治療4、注意事項5、物資清單6、傳張清單護理難點1、水電解質(zhì)失衡的護理2、濕疹性皮炎的護理3、導尿管的漏尿問題4、導管性相關性壓瘡5、胃腸蠕動慢（胃癱）6、患者肥胖翻身扣背A.滲透壓的變化 丘腦 垂體后葉 ADH腎

8、臟Na+的重吸收C.腎臟對水、鈉具有強大的調(diào)節(jié)作用，對鈉的調(diào)節(jié)可達到 “多進多排，少進少排，不進不排”，而腎保鉀作用不明顯呈“多進多排，不進也排”。（Na+,K+日需6-10g與3-4g）體液調(diào)節(jié)水的重吸收B.血容量的變化 腎小球旁細胞 腎素 醛固酮系統(tǒng)護理難點1、水電解質(zhì)失衡的護理1.1嚴密觀察意識的變化1.2嚴格記錄24小時出入量遵循“量出為入”的原則,進行補液。1.3低鈉血癥的觀察及護理：表現(xiàn)為疲乏、嗜睡、面色蒼白、厭食、惡心、嘔吐,尿量增多、尿比重下降,體溫低下等,重癥患者出現(xiàn)了抽搐癥狀?？估蚣に胤置诋惓＞C合征（SIADH）和腦耗鹽綜合癥（CSWS）是術后中樞性低鈉血癥的原因1.4高

9、鈉血癥的觀察及護理：當血清鈉150mmol/L時，應暫停輸注一切含鹽液體。表現(xiàn)為乏力、口渴、口唇干燥、皮膚彈性降低、尿少、易激動興奮等。停輸一切含鹽液體積極補液,靜脈輸入5%或10%葡萄糖溶液,注意補液的速度。鼓勵能經(jīng)口進食的患者經(jīng)口服白開水,不能口服的患者每2小時鼻飼蒸餾水或白開水200ml。必要時給予無鹽飲食。導 致 ACTH/ADH 分 泌 失 調(diào) ，ACTH 值過高引起腎小管滯鈉排鉀。醫(yī)源性多為補鹽過多，補液不足等引起。 治療可補充低滲水，同時使用皮質(zhì)醇激素減輕下丘腦損傷，注意補鉀。 根據(jù)具體病情補液量要適當，防止液體量急增，血鈉快速下降引起繼發(fā)性腦水腫。 血鈉糾正速度不能 超 過 0

10、.5 mmol/ h ，每 天 不 應 超過 12 mmol/L。 當尿量較多時，可使用 ADH，對降低血鈉有良好作用1.5低鈉血癥或高鈉血癥交替出現(xiàn)的觀察及護理：根據(jù)高鈉血癥和低鈉血癥的特點,同樣應密切監(jiān)測電解質(zhì)的變化,及時調(diào)整用藥及飲食。護理難點1、水電解質(zhì)失衡的護理2、濕疹性皮炎的護理3、導尿管的漏尿問題5、胃腸蠕動慢（胃癱）6、患者肥胖翻身扣背護理難點1、水電解質(zhì)失衡的護理2、濕疹性皮炎的護理3、導尿管的漏尿問題5、胃腸蠕動慢（胃癱）6、患者肥胖翻身扣背護理難點3、導尿管的漏尿問題：3.1原因分析：導尿管原因 3.1.1.氣囊內(nèi)注水過多或過少 3.1.2.導尿管刺激膀胱及尿道 3.1.3導尿管型號：選擇了較小型號的導尿管 3.1.4.導尿管橡膠老化 3.1.5. 導尿管堵塞：血凝塊或尿垢等堵塞3.2患者自身原因3.2.1. 老年患者，特別是女性或是長期臥床者，尿道括約肌較松弛，如用型號過小的尿管則易引起漏尿 。3.2.2. 膀胱痙攣 3.2.3導尿管受壓扭曲，或夾管時沒能及時開放排尿 3.2.4. 老年患者多數(shù)有習慣性便秘，排便費力引起腹內(nèi)壓增高，導致膀胱內(nèi)壓增高 護理難點處理正確選擇導尿管 如患者因橡膠尿管引起尿道刺激不能耐受而發(fā)生漏尿，則可選擇刺激性較小的硅膠尿管。 導尿技巧 有報道認為：1.氣囊注水量以10-12ml較適宜。2.插管后先注水3