1、血液透析濾過的臨床(Chuang)應用及護理第一頁，共三十六頁。 血液透析(HD)是終末期腎臟病患者有效的替代治療方法之一。從上個世紀60年代，血液透析應用于臨床，挽(Wan)救全球腎臟病患著近百萬。患者壽命的不斷延長，有的達到20年或更長。隨著透析時間的延長，患者透析相關并發(fā)癥的增加，嚴重影響患者了生活質(zhì)量和生存質(zhì)量。第二頁，共三十六頁。隨著透析技術(shù)的發(fā)展，衍生出HF,HDF,CVVH,CAVH,CVVHD,CVVHDF,HD+HP治療模式，大大改善了患者的生活質(zhì)量和(He)生存質(zhì)量第三頁，共三十六頁。血液透析濾過(HDF) 是血液透析和血液濾過兩種方式的組合，可清除血液中大部分毒素，以減(

2、Jian)少透析相關的并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量，是目前較為理想的透析技術(shù)，并廣泛應用于臨床，成為血液凈化骨干層護士必須掌握的專門技術(shù)。第四頁，共三十六頁。一(Yi)、血液透析濾過的基本原理 彌散 對流 通過以上方式清除溶質(zhì)。第五頁，共三十六頁。彌(Mi)散 溶質(zhì)從高濃度向低濃度擴散的過程 小分子物質(zhì)的清除方式， 血液中小分子物質(zhì)的彌散的效率 ，取決于溶質(zhì)的濃度梯度、膜孔的大小以及膜兩側(cè)的液體動力學、膜的面積第六頁，共三十六頁。對(Dui)流 當超濾時，水分依靠跨膜壓而被清除。水通過膜移動，同時會拖拉溶質(zhì)移動，這種現(xiàn)象叫對流。在HDF過程中， ，中分子物質(zhì)的對流的速率則取決于膜的通透性、濾過率

3、以及溶質(zhì)的篩漏系數(shù)。第七頁，共三十六頁。 與單純的血液透析和血液濾過相比，進行HDF時，血液動力學(Xue)穩(wěn)定，較少發(fā)生低血壓，單位時間內(nèi)清除效率更高。血液透析濾過已經(jīng)成為近年來臨床上被維持性血液透析患者推崇的理想的血液凈化治療模式。第八頁，共三十六頁。血液(Ye)動力學穩(wěn)定的原因1 、 血液透析濾過使用的是等滲液體，不影響細胞 外液中的鈉離子濃度，及滲透壓、組織間液和細胞外液較易回流，有利于血液再灌注和維持外周血管阻力。2 、相對低溫的置換液第九頁，共三十六頁。3 、 等滲的含鈉溶液直接回輸入靜脈回路中。4 、血管活性抑制劑被對(Dui)流清除，已有研究表明，在超濾率相似的情況下，血液透析

4、濾過性低血壓的發(fā)生率明顯低于血液透析患者，且血液透析濾過也有利于透析間期血壓的控制。第十頁，共三十六頁。二、血液透析濾過的適(Shi)應癥 1、適用于所有維持性血液透析患者 由于該治療方法對中分子的較明顯的清除效 果，大多數(shù)的維持性血液透析患者都應接受每月 12次的HDF治療。第十一頁，共三十六頁。2、血流動力學不穩(wěn)定的維持性血液透析患者 如低血壓、頑固性高血壓、透析間期(Qi)水分增長過多的患者；對血液透析耐受性較差的老年患者、心肌病變患者、糖尿病患者等。第十二頁，共三十六頁。3、神經(jīng)病變、視力(Li)模糊、聽力(Li)下降、皮膚瘙癢、 胸腔內(nèi)積液或腹水等患者。 4、藥物中毒、高磷血癥。第十

5、三頁，共三十六頁。三、血液透析濾過的臨床應(Ying)用（一）設備及物資準備 1.血液透析濾過器 血液透析濾過器是決定HDF治療效果的關鍵，必須使用高通量的透析器，具有很高的超濾系數(shù)(kuf20ml/mmHg.h)，截留分子量小于6萬道爾頓。第十四頁，共三十六頁。 選用的高通量透析器應具有以下特點(Dian)：理化性質(zhì)穩(wěn)定；生物相容性好，無毒性；不易吸附蛋白質(zhì)，對水分具有高通過性、高濾過率，如F60、F80、17R、14S等濾過器。第十五頁，共三十六頁。2.血液透析濾過機 血液透析濾過機與血液透析機除有相同監(jiān)護裝置外(Wai)，另有置換液泵和液體平衡裝置。血液透析濾過機可根據(jù)需要選擇血液透析、

6、血濾、血液透析濾過模式。第十六頁，共三十六頁。 因在HDF治療中對液體平(Ping)衡要求高，如果在治療時液體置換過量或不足，均可導致容量性循環(huán)問題，甚至危及生命。所以，血液透析濾過機需保持連續(xù)監(jiān)測液體平(Ping)衡的有效功能，以保正濾出液與置換液進出的平(Ping)衡.現(xiàn)代 化的血液透析濾過機還能夠在線生產(chǎn)超純透析液，作為置換液使用。第十七頁，共三十六頁。金(Jin)寶AK200HDF機第十八頁，共三十六頁。 3. 透析用水的準備 血液透析濾過用水必須達到規(guī) 定要求。 4. 在線生產(chǎn)的超純透析液（On-line置換液） 在線生成置換液的方法是指由反滲水和濃縮液（或粉末）通過透析機(Ji)的

7、比例泵配制生成的透析液，大部分進入血液濾過器膜外完成透析功能，第十九頁，共三十六頁。 少部分流經(jīng)機器內(nèi)(Nei)置的聚砜膜、雙聚合膜、或聚酰胺膜細菌過濾器，經(jīng)過12次濾過，形成無菌置換液后由置換液管路輸人體內(nèi)。5.專用置換液輸入管路 不同的血液透析濾過機配置有與之配套的置換液輸入管路。第二十頁，共三十六頁。（二）血(Xue)管通路 血液透析濾過的血管通路與血液透析相同，用動靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈留置導管。為了達到理想的治療效果，血流量要求較血液透析高，一般應大于250mlmin。第二十一頁，共三十六頁。（三）置換液(Ye)補充方法 1. 前稀釋法 是指置換液于濾器前的動脈端輸入。該方法的特點是血液

8、在進入濾器前已被稀釋，血液流量要求較低，濾過量穩(wěn)定，不易在濾過膜上形成覆蓋物，可延長濾器的使用壽命；輸入的置換液在經(jīng)過濾器時可通過超濾排除，因此輸入的置換液量不受限制，但成本增加，對溶質(zhì)的清除率低于后稀釋法。第二十二頁，共三十六頁。第二十三頁，共三十六頁。2. 后(Hou)稀釋法 是指置換液于濾器后靜脈端輸入，為穩(wěn)定期的維持性血液透析患者最常用置換液補充方式。其特點是清除率高，可減少置換液用量，輸入量小于或等于血流量的30%（46L/h)；缺點是血液流進濾器時水分大量被超濾，會因血液濃縮在濾過器膜上形成覆蓋物導致濾器凝血的可能性增加。第二十四頁，共三十六頁。第二十五頁，共三十六頁。3. 置換液

9、使用量 治療所需的置換液量計算方法：每周置換液交換量（L）= 每日蛋白質(zhì)攝入量（g）0.127/0.7（g/L）,其中，0.12為每克蛋白質(zhì)代謝所產(chǎn)生的尿素氮的克數(shù)，7為每周的天數(shù)，0.7為濾過液中平均尿素氮濃度。進行血液透析濾過時，利用后稀釋法輸入置換液，通常的補充量為50100mLmin。在治療的單元時間內(nèi)（通常為4小時），置換液輸入的總(Zong)量達應達到1224升。第二十六頁，共三十六頁。（四）抗凝方法 血液透析(Xi)濾過的抗凝劑可用普通肝素或低分子肝素，用量可參照普通血液透析(Xi)方法。第二十七頁，共三十六頁。四、血液透析濾過的(De)并發(fā)癥 除可能發(fā)生與普通血透相同的并發(fā)癥如

10、低血壓、出血、破膜漏血、凝血、空氣栓塞等外，由于HDF治療的特殊性還可能導致技術(shù)及置換液污染帶來的嚴重并發(fā)癥。1 、技術(shù)并發(fā)癥 出入量控制失誤、在超濾過程中丟失機體的有益的成分、置換液成分不當?shù)取?、置換液被污染 包括敗血癥、內(nèi)毒素休克。第二十八頁，共三十六頁。五、護(Hu)理要點 血液透析與血液透析濾過雖在治療方法上、治療效果方面有一定區(qū)別，但護理要點大多一致。（一）治療前準備 1. 患者的準備 包括：向患者講解進行該治療的目的，取得患者的配合；簽署治療同意書；如果濾器需要復用，應簽署濾器復用知情同意書，選擇舒適的臥位。第二十九頁，共三十六頁。 2. 治療前評估 包括：了解治療間期的體重及血

11、壓的變化情況，準確地評估干體重，為設置適當?shù)某瑸V量提供依據(jù)；評估患者降壓藥的使用情況，囑患者治療前停服降壓藥，以免導致低血壓，影響治療；了解是否(Fou)有出血傾向，為及時調(diào)整相應的抗凝處方提供依據(jù)；了解血管通路情況，內(nèi)瘺有無閉塞，靜脈置管有無感染及阻塞等。第三十頁，共三十六頁。3. 護士的準備 護士應按要求穿戴整齊，洗手、戴手套。4 . 機器的準備 利用機器語言提示完成機器準備，特別 是濾過裝置的準備，根據(jù)醫(yī)囑準確設置各項參數(shù)。5. 嚴格執(zhí)行三查七對，確保治療(Liao)的正確實施,保證患者治療安全。 第三十一頁，共三十六頁。3. 通路的護理 觀察通路處有無出血、血腫發(fā)生，保證通路的正確固定

12、及(Ji)治療所需的血流量。第三十二頁，共三十六頁。（二）治療中護理1. 治療過程中護士應加強巡視，密切監(jiān)測機器是否正常運轉(zhuǎn)、血管通路有無異常以及患者的生命體征的變化并記錄。2. 護士應重視患者治療中的主訴和要求，做好耐心解釋工作，緩解病人的緊張(Zhang)情緒和不安，滿足病人合理的需求。 第三十三頁，共三十六頁。（三）治療后護理1.飲食指導(Dao)：血液透析濾過在清除毒素和代謝產(chǎn)物的的同時還會丟失大量營養(yǎng)物質(zhì)，應指導(Dao)患者增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)(建議患者1.21.5g/kg/d)、維生素、微量元素及礦物質(zhì)的攝人。 2. 水平衡的要求 同普通血液透析 。 3. 通路護理 同普通血液透析 。第三十四頁，共三十六頁。（四(Si)）院內(nèi)感染的預防 1. 保證在線置換液的使用安全：定期更換外置的置換液細菌濾過器，嚴格按照廠家規(guī)定的使用壽命，一般使用100150次左右，或連續(xù)使用900小時后應立即更換；現(xiàn)用現(xiàn)配碳酸氫鹽濃縮液(B液),建議有條件的透析中心使用干粉筒，