1、 骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的臨床意義一、骨髓檢查的內(nèi)容與方法 1骨髓檢查的主要臨床應(yīng)用 （1）診斷造血系統(tǒng)疾病 骨髓象檢驗(yàn)對(duì)各種類(lèi)型白血病、再生障礙性貧血、巨幼細(xì)胞貧血、惡性組織細(xì)胞病、戈謝病、尼曼-匹克病、海藍(lán)色組織細(xì)胞增生癥、多發(fā)性骨髓瘤，也常通過(guò)復(fù)查骨髓象來(lái)評(píng)價(jià)療效或判斷預(yù)后。 （2）協(xié)助診斷某些疾病 如各種惡性腫瘤的骨髓轉(zhuǎn)移、淋巴瘤的骨髓浸潤(rùn)、骨髓增殖異常綜合征、骨髓增生性疾病、缺鐵性貧血、溶血性貧血、脾功能亢進(jìn)和原發(fā)性血小板減少性紫癜。（3）提高某些疾病的診斷率 利用骨髓液檢驗(yàn)瘧原蟲(chóng)、黑熱病原蟲(chóng)、紅斑狼瘡細(xì)胞及細(xì)菌培養(yǎng)、染色體培養(yǎng)、干細(xì)胞培養(yǎng)等，皆可提高陽(yáng)性率。 2檢查的適應(yīng)癥與禁忌癥（1）適

2、應(yīng)癥 外周血細(xì)胞成份及形態(tài)異常，如一系、二系或三系細(xì)胞的增多和減少；外周血中出現(xiàn)原始、幼稚細(xì)胞等異常細(xì)胞。不明原因發(fā)熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大。骨痛、骨質(zhì)破壞、腎功能異常、黃疸、紫癜、血沉明顯增加等?；熀蟮寞熜в^察。其他；骨髓活檢、造血祖細(xì)胞培養(yǎng)、染色體核型分析、微生物及寄生蟲(chóng)學(xué)檢查（如傷寒、瘧疾）等。（2）禁忌癥 由于凝血因子缺陷引起的出血性疾病如血友??；晚期妊娠的孕婦做骨髓穿刺術(shù)應(yīng)慎重。3骨髓標(biāo)本的采集 骨髓標(biāo)本大部分采用穿刺法吸取。骨髓穿刺部位選擇一般要從以下幾個(gè)方面考慮：骨髓腔中紅骨髓豐富；穿刺部位應(yīng)淺表、易定位；應(yīng)避開(kāi)重要臟器。臨床上常用的穿刺部位包括胸骨、棘突、髂骨、脛骨等處。髂骨后

3、上棘此處骨皮質(zhì)薄，骨髓腔大，進(jìn)針容易，骨髓液豐富，被血液稀釋的可能性小，故為臨床上首選的穿刺部位。 4骨髓涂片檢查 （1）普通光鏡低倍鏡檢驗(yàn) 判斷骨髓增生程度；估計(jì)巨核細(xì)胞系統(tǒng)增生情況；觀察涂片邊緣、尾部、骨髓小粒周?chē)袩o(wú)體積較大或成堆分布的異常細(xì)胞 （2）油鏡 選擇滿(mǎn)意的片膜段，觀察200500個(gè)細(xì)胞，按細(xì)胞的種類(lèi)、發(fā)育階段分別計(jì)算，并計(jì)算它們各自的百分率；仔細(xì)觀察各系統(tǒng)的增生程度和各階段細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量的變化 5骨髓象檢查的注意事項(xiàng) 確認(rèn)細(xì)胞不能單憑一、兩個(gè)特點(diǎn)下結(jié)論，應(yīng)綜合細(xì)胞大小、核質(zhì)比例、核的形狀、染色質(zhì)結(jié)構(gòu)、核仁、胞質(zhì)著色和顆粒等條件全面分析判斷；個(gè)系統(tǒng)的原始細(xì)胞雖各有特征，但極相

4、似，甚難鑒別，除應(yīng)做相應(yīng)的細(xì)胞化學(xué)染色協(xié)助區(qū)別外，也可根據(jù)伴隨出現(xiàn)的幼稚細(xì)胞或成熟細(xì)胞，推測(cè)原始細(xì)胞的歸屬；介于兩個(gè)階段之間的細(xì)胞，不論其來(lái)源如何，應(yīng)統(tǒng)一按成熟方向的下一階段計(jì)算；在特殊情況下，光學(xué)顯微鏡下各別介于兩個(gè)系統(tǒng)之間的細(xì)胞，甚難鑒別。如介于漿細(xì)胞與幼稚紅細(xì)胞之間的細(xì)胞，可歸于紅細(xì)胞。介于淋巴細(xì)胞與紅細(xì)胞之間的細(xì)胞亦歸為紅細(xì)胞；若確診為漿細(xì)胞性白血病、淋巴細(xì)胞白血病或紅白血病時(shí)，則應(yīng)將這些細(xì)胞隨確診而劃分其歸屬；實(shí)在難以確定類(lèi)型的細(xì)胞，可列為“分類(lèi)不明細(xì)胞”。應(yīng)通過(guò)細(xì)胞化學(xué)染色、骨髓病理、電鏡或集體讀片等方法弄清楚類(lèi)別，或作形態(tài)描述記錄、照像記錄、動(dòng)態(tài)觀察，以待進(jìn)一步明確。 5骨髓象的

5、分析與報(bào)告 包括骨髓有核細(xì)胞增生程度、粒細(xì)胞與有核紅細(xì)胞比例、粒系統(tǒng)細(xì)胞改變、紅系統(tǒng)細(xì)胞改變、巨核系統(tǒng)細(xì)胞改變、淋巴系統(tǒng)細(xì)胞改變、單核系統(tǒng)細(xì)胞改變和其他血細(xì)胞改變。二、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué) 1正常血細(xì)胞形態(tài)學(xué)（Wright染色）（1）粒細(xì)胞系統(tǒng)形態(tài)1）原始粒細(xì)胞 胞體直徑1018m，圓形或類(lèi)橢圓形。胞核較大，約占細(xì)胞的2/3以上,核染色質(zhì)呈細(xì)粒狀，排列均勻，無(wú)濃集，核膜較模糊。核仁25個(gè)，較小，清楚。胞質(zhì)量少，呈透明天藍(lán)色，繞于核周，無(wú)顆粒。2）早幼粒細(xì)胞 胞體直徑1220m，圓或橢圓形。胞核大，核染色質(zhì)較原粒粗糙，核仁可見(jiàn)或消失。胞質(zhì)量較多，呈淡藍(lán)、藍(lán)或深藍(lán)色，漿內(nèi)含紫紅色非特異性的天青胺藍(lán)顆粒。

6、3）中幼粒細(xì)胞中性中幼粒細(xì)胞 胞體直徑1018m，圓形。胞核橢圓形或一側(cè)開(kāi)始扁平，占細(xì)胞的2/31/2，染色質(zhì)聚集成索塊狀，核仁消失。胞質(zhì)量多，內(nèi)含中等量、大小較一致的特異的中性顆粒。嗜酸性中幼粒細(xì)胞 胞體直徑1520m，胞核與中性中幼粒細(xì)胞相似。胞質(zhì)內(nèi)充滿(mǎn)粗大、均勻、排列緊密、桔紅色的特異的嗜酸性顆粒。嗜堿性中幼粒細(xì)胞 胞體直徑1015m。胞核橢圓形，輪廓不清楚，核染色質(zhì)較模糊。胞質(zhì)內(nèi)及核上含有數(shù)量不多、排列零亂、大小不等的紫黑色特異的嗜堿性顆粒。4）晚幼粒細(xì)胞中性晚幼粒細(xì)胞 胞體直徑1016m，呈圓形，胞核明顯凹陷，但其凹陷程度一般不超過(guò)核假設(shè)直徑的一半。核染色質(zhì)粗糙，排列更緊密。胞質(zhì)量多

7、，染淺紅色，充滿(mǎn)中性顆粒。嗜酸性晚幼粒細(xì)胞 胞體直徑1016m，胞核在中央或偏一側(cè)，呈腎形或橢圓形。胞質(zhì)充滿(mǎn)著嗜酸性顆粒。嗜堿性晚幼粒細(xì)胞 胞體直徑1014m。胞核固縮呈腎形，輪廓模糊。胞質(zhì)內(nèi)及核上含有少量、分布不勻的嗜堿性顆粒。5）桿狀核粒細(xì)胞中性桿狀核粒細(xì)胞 胞體直徑1015m，圓形。胞核凹陷程度超過(guò)核假設(shè)直徑的一半，核徑最窄處大于最寬處13以上，形態(tài)彎曲成帶狀，核染色質(zhì)粗糙呈塊狀，核兩端鈍圓染深紫紅色。胞質(zhì)充滿(mǎn)中性顆粒。嗜酸性桿狀核粒細(xì)胞 胞體直徑1116m，圓形。胞核與中性桿狀粒細(xì)胞相似。胞質(zhì)充滿(mǎn)著粗大的桔紅色嗜酸性顆粒。嗜堿性桿狀核粒細(xì)胞 胞體1012m。胞核呈模糊桿狀。胞質(zhì)內(nèi)及胞核

8、上含有紫黑色、大小不勻、數(shù)量較少的嗜堿性顆粒。6）分葉核粒細(xì)胞中性分葉核粒細(xì)胞 胞體直徑1014m，圓形。胞核分葉狀，常分25葉，核染色質(zhì)濃集或呈較多小塊。胞質(zhì)豐富，漿內(nèi)分布著細(xì)小紫紅色中性顆粒。嗜酸性分葉核粒細(xì)胞 胞體直徑1116m，胞核多分為兩葉。胞質(zhì)充滿(mǎn)著粗大呈桔紅色嗜酸性顆粒。嗜堿性分葉核粒細(xì)胞 胞體直徑1012m，胞核可分34葉或分葉不明顯。胞質(zhì)嗜堿性顆粒呈紫黑色，大小不一，分布不均，常掩蓋在核上。2紅細(xì)胞系統(tǒng)形態(tài)1）原始紅細(xì)胞 胞體直徑1520m，圓形或橢圓形，邊緣常有鈍角狀或瘤狀突起。胞核圓形、居中或稍偏于一旁，約占細(xì)胞直徑的45，核染色質(zhì)呈顆粒狀，比原始粒細(xì)胞粗而密，核仁12個(gè)

9、，胞質(zhì)量少，深藍(lán)色，不透明，在核周?chē)Ｐ纬傻緟^(qū)。2）早幼紅細(xì)胞 胞體直徑1018m，圓形或橢圓形。胞核圓或橢圓形，占細(xì)胞2/3以上，核染色質(zhì)可濃集成粗密的小塊，核仁模糊或消失，胞質(zhì)量多，染不透明藍(lán)或深藍(lán)色，仍可見(jiàn)瘤狀突起及核周淡染區(qū)。3）中幼紅細(xì)胞 胞體直徑815m，圓形。胞核圓形或橢圓形，約占細(xì)胞的12，核染色質(zhì)凝聚成索條狀或塊狀，其中有明顯空隙，核仁消失。胞質(zhì)內(nèi)血紅蛋白形成逐漸增多，可呈嗜多色性。4）晚幼紅細(xì)胞 胞體直徑710m，圓形，胞核圓形，居中或偏位，占細(xì)胞12以下，核染色質(zhì)聚集成數(shù)個(gè)大塊或凝縮成紫黑色團(tuán)塊狀，胞質(zhì)量較多，淺灰或淺紅色。5）網(wǎng)織紅細(xì)胞 為晚幼紅細(xì)胞剛脫核的分化階段，

10、直徑89m，胞質(zhì)內(nèi)仍含嗜堿物質(zhì)，屬未成熟紅細(xì)胞。 6）紅細(xì)胞 正常紅細(xì)胞平均直徑7.2m，形態(tài)呈雙面微凹之圓盤(pán)狀，中央較薄，邊緣較厚，染色后呈淡紅略帶紫色，中央部分淡染，無(wú)核。3單核細(xì)胞系統(tǒng)形態(tài)1）原始單核細(xì)胞 胞體直徑1520m，圓或橢圓形。胞核較大，圓形、類(lèi)圓形。核染色質(zhì)纖細(xì)，呈疏松網(wǎng)狀，核仁13個(gè)。胞質(zhì)較豐富，呈灰藍(lán)色，不透明，邊緣不規(guī)則，有時(shí)可見(jiàn)偽足狀突出。2）幼稚單核細(xì)胞 胞體直徑1525m，圓形，不規(guī)則形。胞核圓或不規(guī)則形，呈扭曲折疊狀，核染色質(zhì)較原單核細(xì)胞粗糙疏松，呈絲網(wǎng)狀，無(wú)核仁。胞質(zhì)較多，染灰藍(lán)色，可見(jiàn)細(xì)小染紫紅色的天青胺藍(lán)顆粒。3）單核細(xì)胞 胞體直徑1220m，圓或不規(guī)則形

11、，胞核形態(tài)不規(guī)則并有明顯的扭曲折疊。核染色質(zhì)較細(xì)致，疏松呈絲網(wǎng)狀或條索狀。胞質(zhì)量多，染灰藍(lán)色和淡粉紅色，胞質(zhì)內(nèi)見(jiàn)細(xì)小的、分散均勻的灰塵樣紫紅色天青胺藍(lán)顆粒。4）巨噬細(xì)胞 單核細(xì)胞進(jìn)入組織內(nèi)變成巨噬細(xì)胞。4淋巴細(xì)胞系統(tǒng)形態(tài)1）原始淋巴細(xì)胞 胞體直徑1018m，圓或橢圓形。胞核大，位于中央或稍偏側(cè)，圓或橢圓形、核染色質(zhì)細(xì)致，呈顆粒狀，但比原粒細(xì)胞稍粗，排列勻稱(chēng)，核膜濃厚，界限清晰，核仁12個(gè)，胞質(zhì)極少，呈淡藍(lán)色，透明，核周界明顯，無(wú)顆粒。2）幼稚淋巴細(xì)胞 胞體直徑1016m，胞核圓或橢圓形，核仁模糊不清或消失，核染色質(zhì)仍較細(xì)致。胞質(zhì)較少，淡藍(lán)色，偶有少許天青胺藍(lán)顆粒。3）淋巴細(xì)胞大淋巴細(xì)胞，胞體圓

12、形，直徑1215m，胞核橢圓形稍偏一側(cè)，核染色質(zhì)排列緊密而均勻。胞質(zhì)較多，呈清澈的淡藍(lán)色，可有少量大小不等的天青胺藍(lán)顆粒。小淋巴細(xì)胞，胞體圓形，直徑69m，胞核圓形或有小切跡，核染色質(zhì)聚集緊密成大塊狀。胞質(zhì)量很少，頗似裸核，如可見(jiàn)，呈淡藍(lán)色，一般無(wú)顆粒。5漿細(xì)胞系統(tǒng)形態(tài)1）原始漿細(xì)胞 胞體直徑1418m，圓或橢圓形。胞核圓形，占細(xì)胞的2/3以上，核染色質(zhì)呈粗顆粒網(wǎng)狀，核仁25個(gè)。胞質(zhì)量多，染深藍(lán)色，不透明，核附近較淡染，無(wú)顆粒。2）幼稚漿細(xì)胞 胞體直徑1216m，多呈橢圓形。胞核圓或橢圓形，占細(xì)胞12，核染色質(zhì)較原始漿細(xì)胞粗糙緊密，開(kāi)始聚集，染深紫紅色，核仁消失。胞質(zhì)量多，染深藍(lán)色，不透明，近

13、核處有淡染色區(qū)，有時(shí)可有空泡及少數(shù)天青胺藍(lán)顆粒。3）漿細(xì)胞 胞體直徑815m，圓或橢圓形。胞核明顯縮小，較圓可占細(xì)胞1/3以下，偏于細(xì)胞一側(cè)，核染色質(zhì)濃密成塊，常排列成車(chē)輪狀，無(wú)核仁。胞漿豐富，染藍(lán)色或紅藍(lán)相混的藍(lán)紫色，有泡沫感，核的外側(cè)常有明顯的淡染區(qū)，漿內(nèi)常有小空泡，偶見(jiàn)少數(shù)天青胺藍(lán)顆粒。6巨核細(xì)胞系統(tǒng)形態(tài)1）原始巨核細(xì)胞 胞體較大，直徑1530m，圓形或不規(guī)則形。胞核較大，圓形，不規(guī)則，核染色質(zhì)呈粗大網(wǎng)狀，排列緊密，核仁23個(gè)。胞質(zhì)量較少，不均勻，邊緣不規(guī)則，染深藍(lán)色，無(wú)顆粒，核周著色淺淡。2）幼稚巨核細(xì)胞 胞體明顯增大，直徑3050m，外形常不規(guī)則。胞核不規(guī)則，有重疊或扭轉(zhuǎn)，核染色質(zhì)呈

14、粗顆粒狀或小塊狀，排列緊密，核仁可有可無(wú)，胞質(zhì)量增多，染藍(lán)色或淺藍(lán)色，近核處呈淡藍(lán)色或淺粉紅色，出現(xiàn)少量天青胺藍(lán)顆粒。3）巨核細(xì)胞顆粒型巨核細(xì)胞，胞體甚大，直徑4070m，有時(shí)可達(dá)100m，其形態(tài)不規(guī)則。胞核較大，形態(tài)不規(guī)則，核染色質(zhì)較粗糙，排列緊密呈團(tuán)塊狀，無(wú)核仁，胞質(zhì)極豐富，染粉紅色，夾雜有藍(lán)色，質(zhì)內(nèi)含有大量細(xì)小的紫紅色顆粒，常聚集成簇，但無(wú)血小板形成。產(chǎn)生血小板型巨核細(xì)胞，胞體巨大，直徑4070m，有時(shí)可達(dá)100m，胞核不規(guī)則，高度分葉狀，核染色質(zhì)呈團(tuán)塊狀。胞質(zhì)呈均勻粉紅色，質(zhì)內(nèi)充滿(mǎn)大小不等的紫紅色顆?；蜓“?。胞膜不清晰，多呈偽足狀，其內(nèi)側(cè)及外側(cè)常有血小板的堆集。裸核型巨核細(xì)胞，產(chǎn)生血

15、小板型巨核細(xì)胞的胞漿解體后，釋放出大量血小板，僅剩一胞核，稱(chēng)之為裸核。4）血小板 胞體很小，直徑僅24m，呈星形、橢圓形、逗點(diǎn)狀或不規(guī)則形。胞質(zhì)染淺藍(lán)色或淡紅色，中心部位有細(xì)小紫紅色顆粒，但無(wú)細(xì)胞核。2正常骨髓象 （1）骨髓增生程度 有核細(xì)胞增生活躍，粒/紅細(xì)胞比例為34：1。 （2）粒細(xì)胞系統(tǒng) 約占有核細(xì)胞的50%60%。其中原粒細(xì)胞小于2%，早幼粒細(xì)胞小于5%，中、晚幼粒細(xì)胞均小于15%，成熟粒細(xì)胞中桿狀核多于分葉核。嗜酸性粒細(xì)胞小于5%，嗜堿性粒細(xì)胞小于1%。 （3）紅細(xì)胞系統(tǒng) 幼紅細(xì)胞約占有核細(xì)胞的20%，其中原紅細(xì)胞小于1%，早幼紅細(xì)胞小于5%，以中、晚幼紅細(xì)胞為主，平均各約10%。

16、 （4）淋巴細(xì)胞系統(tǒng) 約占20%，小兒偏高，可達(dá)40%，原始淋巴和幼稚淋巴細(xì)胞極罕見(jiàn)。 （5）單核細(xì)胞和漿細(xì)胞系統(tǒng) 一般均小于4%，均系成熟階段的細(xì)胞。 （6）巨核細(xì)胞系統(tǒng) 通常在1.5cm3cm的片膜上，可見(jiàn)巨核細(xì)胞735個(gè)，其中原巨核細(xì)胞0，幼巨核細(xì)胞05%，顆粒巨核細(xì)胞10%27%，產(chǎn)生血小板巨核細(xì)胞44%60%，裸核8%30%。 （7）其它細(xì)胞 可見(jiàn)到極少量網(wǎng)狀細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞等骨髓成分。不易見(jiàn)到核分裂象，不見(jiàn)異常細(xì)胞和寄生蟲(chóng)。成熟紅細(xì)胞的大小、形態(tài)、染色正常。 3異常骨髓細(xì)胞形態(tài)變化特點(diǎn)及其意義 (1)胞體異常 1）大小異常 胞體比同期正常細(xì)胞明顯增大或縮小。如：巨幼紅細(xì)

17、胞，直徑2228m，見(jiàn)于巨幼紅細(xì)胞貧血、紅白血病、急性造血功能停滯；小型原始紅細(xì)胞一，直徑1012m，見(jiàn)于缺鐵性貧血及感染等；巨大型原始粒細(xì)胞，直徑1722m，見(jiàn)于急性粒細(xì)胞白血病；小型原始粒細(xì)胞。直徑812m，與淋巴細(xì)胞相似，見(jiàn)于急粒；大小不勻。 2）形態(tài)異常 幼稚細(xì)胞形態(tài)畸形顯著，不規(guī)則，多形性，瘤狀突起。如幼稚單核細(xì)胞，原始粒細(xì)胞、惡性組織細(xì)胞，見(jiàn)于急粒、急單、惡組。成熟的細(xì)胞，如紅細(xì)胞呈橢圓形、口形、球形、靶形、鐮刀形、淚滴形、盔形及不規(guī)則形等。 （2）胞核異常 1）數(shù)目的異常 正常時(shí)只有一個(gè)核的細(xì)胞在異常時(shí)變?yōu)槎鄠€(gè)核。見(jiàn)于各系統(tǒng)白血病細(xì)胞、嚴(yán)重貧血。 2）形態(tài)異常 畸形怪狀，極不規(guī)則

18、，可呈凹陷、分葉、切跡、折疊、扭曲、筆架狀，S、W、V形，腎形等。如白血病細(xì)胞、惡性異常組織細(xì)胞，變化顯著異常，各階段紅細(xì)胞的核本為圓形，異常時(shí)也可成為分頁(yè)或其它不規(guī)則狀，像晚功紅細(xì)胞核呈花瓣樣，中性粒細(xì)胞胞核分葉困難，出現(xiàn)粗桿狀、花生狀或眼鏡樣的PelgerHuet異常。 3）核染色質(zhì)異常 疏松、粗糙如巨幼紅細(xì)胞或巨幼樣粒細(xì)胞。 4）核仁異常 大小不一、數(shù)目增多、色澤改變等見(jiàn)于急性白血病的原始細(xì)胞、惡性組織細(xì)胞病的異常組織細(xì)胞。 5）異常核分裂 正帶血細(xì)胞核分裂數(shù)目約為15。在白血病、惡性組織細(xì)胞病易見(jiàn)異常核分裂，即分裂體大小不等，數(shù)目多少不一，形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂。 （3）胞質(zhì)異常 1）胞質(zhì)量異常 較正常減少或增多。 2）內(nèi)容物異常 出現(xiàn)Auer小體、Phi（）小體、中毒顆粒、空泡、Dohle體、Chediak-Higashi畸形、Alder-Reilly畸形、May-Hegglin畸形。紅細(xì)胞出現(xiàn)Cabot環(huán)、Howell-Jolly小體、嗜堿性點(diǎn)彩、變性珠蛋白小體。漿細(xì)胞可見(jiàn)Russel小體。 3）著色異常 如成熟的紅細(xì)胞出現(xiàn)嗜多色性紅細(xì)胞、嗜堿性紅細(xì)胞、高色素大紅細(xì)胞、低色素小紅細(xì)胞。常見(jiàn)于溶血性貧血、巨幼紅細(xì)胞性貧血、缺鐵性貧血。 4）顆粒異常 顆粒