1、血液凈化學(xué)揭陽市紅十字會醫(yī)院鄒俊林提要血液凈化的基礎(chǔ)理論血液透析裝置血液透析適應(yīng)癥和禁忌癥血液透析并發(fā)癥血液凈化的重要分支結(jié)語血液凈化的基礎(chǔ)理論.溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的基本形式彌散轉(zhuǎn)運(yùn) 溶質(zhì)依靠濃度梯度從高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)，稱此現(xiàn)象為彌散。溶質(zhì)的彌散轉(zhuǎn)運(yùn)能源來自溶質(zhì)的分子或微粒自身的不規(guī)則運(yùn)動（布朗運(yùn)動）。彌散過程遵守物理學(xué)中的Fick定律。溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的基本形式 對流轉(zhuǎn)運(yùn) : 溶質(zhì)伴隨含有該溶質(zhì)的溶劑一起通過半透膜的移動，即所謂溶質(zhì)牽引作用（solvent drag）。血液透析和血液濾過時(shí)，水分從血液側(cè)向透析側(cè)或?yàn)V液側(cè)移動（超濾）時(shí)，同時(shí)攜帶水分中的溶質(zhì)通過透析膜。超濾液中的溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)，就是通過對流的

2、原理進(jìn)行的.溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的基本形式吸附 ：通過正負(fù)電荷的相互作用或范德華（Van der Wassls）力和透析膜表面的親水性基團(tuán)選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物（如2-M、補(bǔ)體、炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等）。在血透中，選擇性地吸附于透析膜表面，使這些致病物質(zhì)被清除，從而達(dá)到治療目的。水的轉(zhuǎn)運(yùn) 超濾: 液體在水力學(xué)壓力梯度或滲透壓梯度作用下通過半透膜的運(yùn)動，稱超濾。臨床透析時(shí)，超濾是指水分從血液側(cè)向透析液側(cè)移動；反之，如果水分從透析液側(cè)向血液側(cè)移動，則稱反超濾。又稱“脫水量”。 酸堿平衡紊亂的糾正 每天因食物代謝產(chǎn)生50-100mEq的非揮發(fā)性酸，因腎功能障礙，不能排除體外，只能由體內(nèi)的堿基中和。體內(nèi)中和

3、酸性產(chǎn)物的主要物質(zhì)是碳酸氫鹽，HCO3濃度常降低，平均為20-22mEq/L左右。透析時(shí)常利用透析液中較血液濃度高的堿基彌散入血來中和體內(nèi)的酸性產(chǎn)物。血液透析示意圖.血泵血透機(jī)透析用水廢水200ml/min500ml/min 血液透析機(jī)的結(jié)構(gòu)和性能透析液供給監(jiān)控裝置（1）透析液除氣和流量調(diào)節(jié)（2）透析液溫度監(jiān)控 （3）自動配液系統(tǒng)（4）可變鈉透析 （5）超濾控制 （6）單純超濾 （7）消毒功能 （8）漏血檢測（9）電腦技術(shù)的應(yīng)用 血液透析機(jī)的結(jié)構(gòu)和性能體外循環(huán)監(jiān)控裝置血泵 肝素泵 空氣探測器靜脈壓監(jiān)護(hù) 動脈壓監(jiān)護(hù)空心纖維透析膜由8000-15000根空心纖維構(gòu)成，纖維膜由不同膜材料制成其內(nèi)徑約

4、200m，壁厚度不同，約為10m左右?？招睦w維捆成一束，外由透明塑料制成的封裹外殼。分三類：再生纖維素膜；改良纖維素膜化與合成的聚合物膜透析器的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)透析器清除率 150-180ml/min溶質(zhì)的吸附性能吸附2-MG）超濾系數(shù) 3-6ml/（hmmHg）， 透析器的壓力 ,500mmHg。血室預(yù)充容量 一般為50-100ml，透析器殘留血量 不超過1-2ml。透析用水處理裝置透析用水必須將自來水依次經(jīng)過濾（砂過濾器 除掉中大分子懸浮顆粒）除鐵（除鐵過濾器 ）軟化（軟化器主要由控制器（電腦）交換樹脂和鹽箱組成）活性炭（活性炭裝置） 反滲透處理，只有反滲水方可作為濃縮透析液的稀釋用水。符合 AA

5、MI透析用水標(biāo)準(zhǔn)急性腎功能衰竭適應(yīng)癥血液透析治療目的是：清除體內(nèi)過多的水分及毒素；維持酸堿平衡；為用藥及營養(yǎng)治療創(chuàng)造條件；避免多臟器功能障礙綜合征等并發(fā)癥的出現(xiàn)。急性腎功能衰竭適應(yīng)癥高分解代謝者每日血尿素氮上升超過或等于14.3mmol/L，肌酐超過或等于177mol/L，鉀上升1-2mmol/L，HCO3-下降大于或等于2mmol/L立即進(jìn)行透析。急性腎功能衰竭適應(yīng)癥HCO3-小于15mmol/L，CO2結(jié)合力小于13.4mmol/L(35Vol%)；有明顯水腫、肺水腫、惡心、嘔吐、嗜睡、躁動或意識障礙；誤輸血或其它原因所致溶血、游離血紅蛋白高于12.4mmol/L。慢性腎功能衰竭治療的目的

6、維持患者生命，恢復(fù)工作；對有可逆性急性加重因素的慢性腎功能衰竭患者，血液透析治療可幫助其渡過危險(xiǎn)期；配合腎移植。血液透析不僅可作為移植患者的術(shù)前準(zhǔn)備，而且可作為移植后出現(xiàn)急性腎功能衰竭及急慢性排斥或移植腎失敗的應(yīng)急措施。慢性血液透析適應(yīng)征口中有尿毒癥氣味，伴食欲喪失和惡心、嘔吐等；慢性充血性心力衰竭，腎性高血壓或尿毒癥性心包炎，用一般治療無效者；出現(xiàn)尿毒癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如個(gè)性改變、不安腿綜合征等。血液透析相對禁忌癥 (1）休克或低血壓25%小分子的清除率透析不充分的臨床表現(xiàn)食欲不佳,惡心或嘔吐周圍神經(jīng)病變虛弱無力、體力不佳反應(yīng)遲鈍心包炎腹水透析不充分的臨床表現(xiàn)透析間期體重增長過少或無法解釋體重

7、下降液體潴留高血壓實(shí)驗(yàn)室檢查：Kt/V1.2 URR65% 血漿白蛋白40g/L BUN18mmol/L Scr442umol/ LHct30%第二次透前BUN（CO2）KT/V和NPCR與充分性的關(guān)系.14.328.643.80.91.50.70.8D透析不充分KT/VCO2E透析適當(dāng)A未定蛋白攝入不足B未定過渡區(qū)C透析過度蛋白攝入過多0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 NPCR“干”體重的評估患者無全身水腫、頸靜脈恕張、心 力衰竭、肺水腫，血壓達(dá)到理想水平，透后感舒適胸部X線片示心影不大，肺野清晰，無胸水征，超聲心動圖示心臟大小正常，無心包積液；“干”體重的評估腹部B超無肝腫大、腹水超

8、聲波示VCD（下腔靜脈直徑/體表面積之比值） 8mm/m2VCD11.5mm/m2，透后血漿心鈉素HANP18pmol/ml若脫水過多透析后出現(xiàn)疲乏無力、肌肉抽搐、口渴、皮膚干燥、眼眶凹陷、頭暈及直立性低血壓，Kt/V值與死亡率的關(guān)系Held et al Kidney Int 1996.0.910.91-1.051.06-1.161.17-1.321.33+0.51.01.50.01.20N=463P=0.110.87P=0.26N=462N=4621.00(ref)P=0.01N=462P=0.010.740.69N=462Delivered Kt/V, QuintilesR R URR與死

9、亡率的關(guān)系Held et al Kidney Int 1996 1.51.00.067.00.5 RR 尿素降低比率，%， quintiles1.40P=0.01N=463P=0.77N=462N=462N=462N=462(ref)P=0.16P=0.020.740.841.000.97RR=0.93/0.1Kt/V平衡后Kt/V對血透患 者的影響Wolfe et al, AJKD 2000 .0.60.70.80.911.11.21.31.41.01.52.00.5 eKT/V (Daugirdas)。RR MortalityX-Kt/V的平均值鈣-磷乘積對血透患者死亡影響B(tài)lock et

10、 al, AJKD 1998 .R R2.01.51.00.014-4242-5253-6061-7273-132Ca*PO4 Product Quintile(mg2/dl21.06。1.001.081.131.34透析后血尿素氮的反跳J nephrol Dialy transplant vol 10 No3 2001.-40 -20 0 20 40 6020253035透析結(jié)束后時(shí)間(min)ABCDBUNmg/dl充分透析的障礙Sehgal et al, AJKD 1998 7050301011234567 8 9 1011 12 13 14 15 16 17 18 19 20 透析單位

11、比率（%）非依從性低劑量透析處方導(dǎo)管凝血血液透析常見并發(fā)癥.血液透析常見并發(fā)癥分類技術(shù)故障與意外透析過程中急性并發(fā)癥維持性透析患者并發(fā)癥血液透析通路并發(fā)癥失衡綜合征原因：1代謝產(chǎn)物清除過快，引起腦組織水腫；2腦細(xì)胞內(nèi)酸中毒3特發(fā)性滲透物質(zhì)（末明) 治療：輕度失衡綜合征可用高滲葡萄糖或3%鹽水40ml靜脈注射。嚴(yán)重者應(yīng)停止透析，癲癇樣發(fā)作時(shí)可靜脈注射安定5-10mg,5-10分鐘可重復(fù)一次，或用苯巴比妥類藥物失衡綜合征預(yù)防首次誘導(dǎo)透析時(shí)間2小時(shí)誘導(dǎo)透析BUN下降不超過30-40%對于嚴(yán)重水腫、酸中毒、血尿素氮過高或首次透析的患者，不宜采用大面積或高效透析器不宜在誘導(dǎo)透析時(shí)使用低鈉透析液增加透析頻

12、率透析相關(guān)低血壓發(fā)生的原因低血壓發(fā)生率25%-50%，超濾：低血壓多數(shù)與過量、過快脫水使血容量急劇下降有關(guān)。醋酸鹽透析，引起周圍血管擴(kuò)張和組織缺氧導(dǎo)致低血壓，透析機(jī)負(fù)壓裝置失靈，血管通路靜脈端不暢，使靜脈壓升高而致透析器正壓升高等透析相關(guān)低血壓發(fā)生的原因當(dāng)透析液鈉濃度低于血漿時(shí)，相比呈低滲性，在透析開始時(shí)因血鈉突然下降而特別明顯。醫(yī)護(hù)人員缺乏經(jīng)驗(yàn)，干體重不恰當(dāng)，有些患者為了多飲水而虛報(bào)體重其它：嚴(yán)重心臟病、嚴(yán)重貧血、出血、感染、疼痛、抗高血壓藥、腎上腺皮質(zhì)功能低下、生物相容性差透析器等透析過程中低血壓治療每次超濾量適當(dāng)，不超過體重4-5%，應(yīng)用碳酸氫鹽透析應(yīng)用血容量監(jiān)測系統(tǒng)、定期調(diào)整患者干體重

13、。低溫透析，溫度選用34-36為宜可調(diào)鈉透析改變透析方式，充分透析出血肝素化過程中引起各種內(nèi)出血，如上消化道、心包腔、顱內(nèi)出血及血性胸水等血路管道斷裂或分離，在使用血泵的情況下，由于動靜脈導(dǎo)管內(nèi)壓力較高，可引起導(dǎo)管壁破裂或?qū)Ч苓B接處松脫，造成大出血，特別注意心包填塞發(fā)熱透析開始后即出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱者，多為管道污染、殘留甲醛、消毒不徹底或預(yù)充血引起的輸血反應(yīng)透析1小時(shí)后 發(fā)熱多為致熱原反應(yīng)檢查透析用品的包裝是否完好及消毒有效期；嚴(yán)格無菌操作發(fā)熱應(yīng)作血培養(yǎng)；輕者靜推地塞米松5mg或靜滴琥珀酸鈉氫化可的松50-100mg，重者停止透析，予廣譜抗生素。血液透析的遠(yuǎn)期并發(fā)癥心血管系統(tǒng)：有高血壓、心力衰竭、

14、心包炎、冠心病、心律失常。是血透主要死因。EDTA報(bào)道占52.6%呼吸系統(tǒng)：感染，胸腔積液消化系統(tǒng)：結(jié)腸甜室病。胰腺疾病、胃十二指腸病變和腎源性腹水血液系統(tǒng)：貧血、血小板及凝血功能異常血液透析的遠(yuǎn)期并發(fā)癥腎性骨病：皮膚搔癢、自發(fā)性肌腱斷裂、生長受阻、骨痛和骨折化。骨變形 皮膚潰瘍和組織壞死 軟組織鈣化代謝及營養(yǎng)不良：蛋白、脂類、維生素內(nèi)分泌功能：性腺、甲狀腺血液透析的遠(yuǎn)期并發(fā)癥透析性腦病最初為語言遲鈍和停頓，表達(dá)能力減退，每于透析后加重，以后有癡呆、肌陣攣及癲癇發(fā)作、行為失常。透析相關(guān)性淀粉樣變性：無癥狀性溶骨性損害，腕管綜合癥，肌腱滑膜炎，肩周關(guān)節(jié)炎，破壞性骨關(guān)節(jié)病變伴囊腫，如腕、肩、股骨和

15、頸椎強(qiáng)直，以及病理性骨折等血液透析的遠(yuǎn)期并發(fā)癥繼發(fā)性腎囊腫發(fā)生率高，且可并發(fā)腎腫瘤，出血，結(jié)石及膿腫 繼發(fā)性高草酸血癥 如復(fù)發(fā)性結(jié)石、心肌病變、動靜脈內(nèi)瘺閉塞，肢體末梢潰瘍和肌張力低下、關(guān)節(jié)炎和腱鞘炎及牙周圍炎。免疫系統(tǒng) 病毒感染比正常人有更大的易感性。乙型、丙型病毒性肝炎是透析后肝炎最常見原因各種血液透析方式的應(yīng)用.各種血液透析方式的應(yīng)用普通血液透析（低通量透析）高通量透析及高效透析血液濾過和血液透析濾過單超和序貫透析每日透析及夜間透析普通血液透析透析器：超濾系數(shù)(Kuf)15ml/min高效透析(High-efficiency hemodialysis, HEF)：尿素清除率200ml/m

16、in高通量及高效透析的條件高通量透析器彌散和對流相結(jié)合提高血流量透析液流量碳酸氫鹽透析液高效、精確的超濾和定容裝置高通量及高效透析的優(yōu)點(diǎn)對中分子物質(zhì)的清除率高有利于改善貧血：清除抑制紅細(xì)胞生成的物質(zhì)提高生活質(zhì)量：食欲、瘙癢、體力、貧血等缺點(diǎn):低血壓發(fā)生率高出現(xiàn)反超現(xiàn)象血液濾過和血液透析濾過濾過器：生物相容性好，截留分子量高(60000)，濾過率高，不吸附蛋白，理化性質(zhì)穩(wěn)定原理：模擬腎小球，濾過清除血漿水和溶質(zhì)，補(bǔ)充置換液模擬腎小管重吸收單純超濾心血管系統(tǒng)的影響：CVP、CO、肺動脈壓下降，不影響心臟指數(shù)、周圍循環(huán)阻力靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)的變化：循環(huán)血漿容量下降，細(xì)胞外液和組織間液減少，總蛋白、血

17、紅蛋白含量增加。單純超濾臨床應(yīng)用水鈉潴留難治性心衰急慢性肺 水腫腎病綜合征嚴(yán)重水腫呼吸功能衰竭嚴(yán)重腹水每日血液透析(DHD)短時(shí)每日透析(SDHD) 每天透析1.5-2.5h，每周6-7天，用高血流量和透析液流量。也包括日間血透（HHD）長時(shí)間頻繁血液透析（LFHD）在夜間進(jìn)行，每天夜間透析8h，每周6-7天，還包括夜間透析（NHD）和長時(shí)間夜間（家中）透析每日透析臨床評估(綜述) .生活質(zhì)量降壓藥物93435344促紅素白蛋白39白蛋白44營養(yǎng)狀況150478222磷酸鹽失眠消失50%每日透析臨床評估(綜述) .13.2天/年6天/年10年以上55%0.280.0055.8-6.2萬/年明顯

18、心臟功能 住院率生存率血管通路經(jīng)濟(jì)費(fèi)用6.8萬/年明顯血液凈化的重要分支.血液凈化的重要分支連續(xù)性血液凈化血漿置換免疫吸附血液灌流血脂吸附人工肝裝置連續(xù)性血液凈化（ CBP）是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。其臨床應(yīng)用范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了腎臟替代治療領(lǐng)域，已經(jīng)從最初的治療目的提高重癥ARF的療效，擴(kuò)展到各種臨床上常見危重病例的急救，已走出腎臟替代治療的局限性，這一技術(shù)在國外重癥監(jiān)護(hù)病房普遍地得到使用。連續(xù)性血液凈化（ CBP)命名連續(xù)性動靜脈血液透析（CAVHD）、靜脈靜脈血液濾過（CVVH）動靜脈緩慢連續(xù)性超濾（AVSCUF），連續(xù)性動靜脈血液透析濾過（CAVHDF）靜脈靜脈緩慢連

19、續(xù)性超濾（VVSCUF）、連續(xù)性靜脈靜脈血液透析（CVVHD）、連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過（CVVHDF）。日間CRRT，高容量血液濾過（HVHF）。連續(xù)性高通量透析（CHFD）連續(xù)性血漿濾過吸（CPFA）。連續(xù)性血液凈化治療的目的 腎臟替代治療的指征是：威脅生命的指征（高血鉀，酸中毒，肺水腫）；尿毒癥并發(fā)癥；控制溶質(zhì)水平；清除液體；調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)平衡。連續(xù)性血液凈化治療的目的 腎臟支持治療的指征是：營養(yǎng)補(bǔ)充；充血性心力衰竭時(shí)清除液體；敗血癥時(shí)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的平衡；腫瘤化療時(shí)清除磷與尿酸；治療ARDS時(shí)的呼吸性酸中毒；MODS時(shí)的液體平衡。CBP防治MODS主要作用機(jī)制有效的清除循環(huán)中的炎癥介

20、質(zhì)，可清除血中的內(nèi)毒素；通過清除肺間質(zhì)水腫，改善微循環(huán)和實(shí)質(zhì)細(xì)胞攝氧力，從而改善了組織的氧利用，降低ARDS的死亡率；持續(xù)、穩(wěn)定調(diào)控氮質(zhì)血癥和水電解質(zhì)及酸堿平衡；為營養(yǎng)及代謝支持創(chuàng)造條件。CBP在非腎臟病應(yīng)用全身炎癥反應(yīng)綜合征急性呼吸窘迫征多器官功能障礙綜合癥心肺旁路,慢性心力衰竭乳酸酸中毒急性腫瘤溶解綜合征肝性腦病 血液灌流是血液藉助體外循環(huán)，引入裝有固定吸附劑的容器中（血液灌流器活性碳，樹脂），以吸附清除某些外源性或內(nèi)源性的毒物，過到血液凈化的一種治療方法，目前臨床上主要用于搶救藥物和毒物中毒血液灌流適應(yīng)證明確中毒史，對該食物有吸附能力嚴(yán)重臨床癥狀，昏迷，呼衰、心衰藥物和毒物血濃度已達(dá)致死

21、量，或雖未達(dá)到，但繼續(xù)吸收。該毒物后期才出現(xiàn)生命危險(xiǎn)百草枯未知成份、昏迷，經(jīng)一般治療無效有肝、腎病，估計(jì)有解毒功能障礙血液灌流的注意事項(xiàng)必須綜合性治療如洗胃、導(dǎo)瀉，吸氧、呼吸興奮劑、升壓、強(qiáng)心、補(bǔ)液、抗感染，必要時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)等只能清除毒物本身，不能糾正毒物已引起的病理生理的改變，有特異性解毒藥物，一定要使用。注意反跳，可繼續(xù)多次灌流免疫吸附ImmunoadsorptionIA是指高度特異性的抗原、抗體或有特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)(配基)與吸附材料(載體)結(jié)合，制成吸附劑當(dāng)全血或血漿通過這種吸附劑時(shí)，即可選擇性或特異性地清除相應(yīng)致病因子。 .分級純化廢物枸緣酸鹽緩沖液 pH7.0洗脫液pH2.2

22、血泵血泵免疫吸附柱 免疫吸附示意圖免疫吸附臨床應(yīng)用系統(tǒng)性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎皮肌炎結(jié)節(jié)性多動脈炎冷球蛋白血癥抗心磷脂抗體綜合征免疫吸附臨床應(yīng)用腎臟疾病肺出血-腎炎綜合征Wegener肉芽腫微型多動脈炎局限于腎臟的ANCA相關(guān)性血管炎癌癥并發(fā)的溶血性尿毒癥綜合征免疫吸附臨床應(yīng)用血液系統(tǒng)疾病血友病免疫性血小板減少性紫癜免疫性溶血性貧血伴有白細(xì)胞抗體的白細(xì)胞減少癥伴有免疫復(fù)合物的過敏性紫癜Rh血型不合免疫吸附臨床應(yīng)用神經(jīng)系統(tǒng) 疾病重癥肌無力格巴綜合癥內(nèi)分泌、代謝疾病胰島素抵抗性糖尿病、其它伴有抗精子抗體的不孕癥 惡性腫瘤:多發(fā)性骨髓瘤乳腺癌等免疫吸附臨床應(yīng)用腎(或其它器官)移植移植前：高PRA和CDC、再次移植。 一次性強(qiáng)化IA在48h內(nèi)手術(shù) 移植后：急性血管性排斥，強(qiáng)化IA聯(lián)合抗排斥藥物 ，可使排斥反應(yīng)逆轉(zhuǎn) IA治療的優(yōu)點(diǎn)自身的血漿被回輸，無需替代液防止傳染性疾病(肝炎，AIDS)吸附具有選擇性或特異性，血漿成分包括凝血因子等僅輕微下降不影響藥物治療價(jià)格合理？結(jié) 語IA是本世紀(jì)醫(yī)學(xué)上的最新成就之一,已成為血液凈化中領(lǐng)域的一朵奇葩，有廣闊的應(yīng)用前景。SPA-IA有效清除抗體和免疫復(fù)合物，已應(yīng)用于自身免疫性疾病或同種異體抗原(HLA,VIII因子等)致敏的病人，獲得了滿意的療效。結(jié)語提高吸附劑的選擇性和特異性是今后研究的課題，研究專病吸附柱或一個(gè)柱同時(shí)吸附多種致病因